Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı Ulusal Arbovirus ve Viral Zoonotik Hastaliklar Ünitesi Hanta Virus Analiz İstem Formu ………….......….....…..Halk Sağlığı Müdürlüğü Sayfa No:1/2 Epi Numarası : ....../20...../............-..... HASTA BİLGİLERİ T.C.Kimlik No Adı ve Soyadı Cinsiyeti Baba Adı Yaşı ( )E ( )K ( )E ( )H ( )E ( )H ( )E ( )H ( )E ( )H İlçesi Adresi İli Telefonu Avcılık ( ) Çiftçilik ( Sağlık Çalışanı ( Madencilik ( ) ) Hayvancılık ( ) Memur ( ) ) Mesleği Ev Hanımı ( Çocuk ( ) Ev Hanımı ise çiftçilik/hayvancılıkla uğraşıyor mu? ( ) Öğrenci ( ) )E ( )H Diğer (Belirtiniz): Şikayet Başlama Tarihi Hastaneye Başvuru Tarihi Numune Alma Tarihi ve saati HASTANIN ŞİKAYETLERİ Ateş Baş ağrısı Yaygın Vücut Ağrısı ( )E ( )H ( )E Bulantı ( )E ( )H ( )E ( )H ( )E ( )H Kusma ( )H ( )E ( )H ( )E ( )H Halsizlik İshal Karın Ağrısı ( )E ( )H Boğaz ağrısı Döküntü Üşüme titreme Diğer (Belirtiniz): EPİDEMİYOLOJİK HİKAYE Evin Türü Müstakil ( ) Apartman ( ) Evde tavan arası boşluğu, bodrum, ahır ( veya odunluk gibi ilave yapılar var mı? ( )E )H Evin etrafında yeşillenmiş yeşillendirilmiş alan veya Son iki ay içinde il dışı seyahat öyküsü ( )E ( )H Bu ilave yapıların temizliğinin kim tarafından yapıldığını Seyahat öyküsü varsa hangi illere seyahat edilmiştir? belirtiniz………………………………………… (Belirtiniz)………………………….. F04/MRLDB.02/00 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı Ulusal Arbovirus ve Viral Zoonotik Hastaliklar Ünitesi Hanta Virus Analiz İstem Formu ( )E ( )H Evin herhangi bir odasında fare veya ( çıkartısı ( )E Ev çevresinde fare )H Sayfa No:2/2 ( Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vakaların varlığı ( )E )H Çevresinde benzer şikayetleri olan başka vaka var ise adı soyadı ve adresi:…………….. HANTA VİRÜS RENAL SENDROM VAKA BİLDİRİM ÇİZELGESİ (Arka yüz) FİZİK MUAYENE Ateş (> 38 °C) ( )E ( )H Bilinç bozukluğu ( )E ( )H Batında hassasiyet ( )E Hipotansiyon Taşikardi ( )E ( )H ( )E )H )E ( )H ( )E ( )H ( )E ( )H Ekimoz ( )H ( )E ( )H Epistaksis ( ( Hepatosplenomegali Oligüri veya anüri Makülo döküntü papüler ( )E ( )H Akciğer dinleme bulguları (belirtiniz)………………….. Diğer (belirtiniz)…………….. LABORATUVAR BULGULARI Trombosit değeri: Lökosit değeri: Üre değeri: İdrarda protein Kreatinin değeri: ( )E ( )H ( )E ( )H Albumin değeri: VERİLEN TEDAVİ Trombosit süspansiyonu ( ( )E ( Taze Donmuş Plazma )E Albumin )H ( )H ( ) Diğer (Belirtiniz):…………………………………. SONUÇ Sevk ( ) Salah ( ) Şifa ( ) Eks Eks Olmuşsa Tarihi ….…../..…../200… VAKANIN TAKİP EDİLDİĞİ SAĞLIK KURULUŞU BİLGİLERİ Sağlık Kuruluşunun Adı: Adı Soyadı Muayene Eden Hekimin Telefonu İmzası NOT: Bu form http://thsk.saglik.gov.tr/ adresinde bulunan Numune Alma El Kitabı ve Test Rehberindn belirtilen testlerden seçilerek SUT/THSK koduyla birlikte satırlara yazılarak doldurulacaktır. Adres: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Refik Saydam Yerleşkesi,Sağlık Mahallesi Adnan Saygun Caddesi No: 55 06100 Sıhhiye/ANKARA TEL: 0312 565 …… Faks: 0312 565 54 55 F04/MRLDB.02/00