Distal Koledoğa Sıkışmış(anklave) Taş Vaka: Murat Akaydın Sunum: Murat Akaydın ve Cüneyt Kayaalp Amaç • Distal koledoğa sıkışmış (anklave) taşın ayırıcı tanısındaki güçlükleri değerlendirmek ve tedavi seçeneklerini gözden geçirmek. Vaka (48,Erkek) • Şikayeti: Sarılık, karın ağrısı ve idrar renginde koyulaşma • Laboratuar: Total bilirubin 26.2 mg/dL (0.2-1.2) Direkt bilirubin 20.8 mg/dL (0-0.25) AST 297 U/L (15-39) ALT 558 U/L (10-50) GGT 1139 U/L (8-61) ALP 521 U/L (40-129) CA 19-9 >1000 U/mL (0-37) Radyolojik değerlendirme • USG (kurum 1): Safra kesesinde ve safra yollarında taş • USG (kurum 2): Safra kesesi cidarında kalınlaşma, taş ve koledokta genişleme. Tanı: kolanjiokarsinom, safra kesesi nekrozu Radyolojik değerlendirme • MRCP (kurum 2): İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarında genişleme, koledokta genişleme (çapı 18 mm), koledok distalinde 12 mm’lik tek taş ERCP • ERCP için üçüncü bir kuruma sevk edilmiş.Selektif koledok kanülasyonu yapılamamış ve hasta distal kolanjiokarsinom tanısıyla, ikinci kuruma geri gönderilmiş. • İşlem sonrası akut pankreatit atağı geçiren hastada, tabloya kolanjit eklenmiş. Kolanjit tedavisi • İntravenöz sıvı ve parenteral antibiyotik desteği ile acil biliyer dekompresyon planlanmış. • Öneriniz ne olur? A) Yeniden ERCP B) Cerrahi C) Perkütan biliyer drenaj Yapılan: Perkütan bilier drenaj • Dördüncü kurumda yapılan işlemde, intrahepatik safra yolları ve genişolduğu, koledok koledok 2/3 proksimali ileri derecede distalinde 3 cm’lik segmentin tamamen tıkalı olduğu gözlenmiş. • 10 F eksternal-internal bilier drenaj kateteri yerleştirilmiş. Klinik seyir • PTK-drenaj sonrasında, ikinci kurumda tekrar MRCP incelemesi yapılan hastada koledok distalinde 10 mm’lik taşa ait görünüm, proksimal koledok ve intrahepatik safra yollarında genişleme saptanmış. • Sarılığı açılan hastada, total bilirubin 3.3 mg/dL, direkt bilirubin 1.5 mg/dL, AST 86 U/L, ALT 89 U/L, CA 19-9 58 U/mL. Cerrahi • İkinci kurumda, laparotomi yapılmış; safra kesesinde çok sayıda taş ve koledok alt uçta sertlik palpe edilmiş. • Kolesistektomi yapılan hastanın koledoğu eksplore edilmiş ve ileri derecede geniş olan koledoktan bir adet taş çıkartılmış. • PTK kateteri yerinde bırakılarak koledoğa T tüp yerleştirilmiş. Postoperatif T-tüp kolanjiografi • Distal koledokta bakiye taş Yeniden ERCP • Yazar (MA) tarafından beşinci kurumda yapılan ERCP’de, papillanın mukoza pilisi altında gömük ve deforme olduğu görüldü. Selektif koledok kanülasyonu yapıldı. Papilla ön duvarı 12 mm kadar kesildikten sonra, koledoktaki taş, basketle kısmen kırılarak çıkartıldı. Balonla kalan küçük partiküller temizlendi. Yorum: Distal koledoğa sıkışmış (anklave) taş • Taşın distal koledoğa sıkışmış olması,ERCP esnasında papilin kanülasyonunu güçleştirmişti. • Tanıda ciddi yanılmaya neden olabilecek şekilde radyolojik ve biyokimyasal değerlendirmelere neden olmuştu. • Cerrahi olarak bir kısmı çıkartıldıktan sonra konumu gevşeyen taş, ERCP ile alınabilir olmuştu. Yapılan işlemlerin yeniden düşünülmesi • Başarısız ERCP sonrası PTK-drenaj en iyi seçenek. Ancak bunu sadece eksternal mi, yoksa eksternal-internal mi yapalım? • Kesin tedavi tamamen laparoskopik yapılabilir miydi? • Açık cerrahi sonrası koledoğa T-tüp koyulması gerekli midir? • Koledok eksplorasyonu sonrasında distal koledokta taş kalmadığından nasıl emin oluruz? • Kalan taş acaba radyolojik olarak PBD kılavuzluğunda parçalanıp, distale itilemez miydi? kateteri
© Copyright 2024 Paperzz
