close

Enter

Log in using OpenID

Böbrek Fonksiyon Bozukluklarına Genel Bakış ve Tedavi

embedDownload
SON DÖNEME PROGRESYONDA
RİSK FAKTÖRLERİ
HİPERTANSİYON
(MRFIT* ÇALIŞMASI)
• 332.544 erkekte (35-57 yaş) SDBY gelişim riski
• Ort. 16 yıllık izlemde 814 hasta öldü / diyalize girdi
• Sistolik ve diyastolik K.B. bağımsız risk faktörü
• 120/80 mmHg’ya karşı  210/120 mm Hg
Risk = 22.1 kat
* Multiple Risk Factor Intervention Trial
Klag et al. NEJM, 1996
İyi Glisemik Kontrol
Komplikasyon İnsidansını
Azaltır
*
HbA1c’deki azalmaya göre riskte azalma (%)
Yoğun tedavi grubunda (Hedef HbA1c % 7), kontrol grubuna
(Hedef HbA1c % 9) göre; mikroalbüminüri gelişim riski % 39
azalmıştır.
Diyabetes mellitus
komplikasyonları
DCCT
(%9 %7)
UKPDS
(%8 %7)
Retinopati
-%63
-%21
Nefropati
-%54
-%34
Nöropati
-%60
-
Makrovasküler
hastalık
-%41
-%16
UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998;
*The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993
Diyabetik neropatide KŞ kontrolü Kılavuzlarda
A1C, AKŞ ve TKŞ hedefleri
Sağlıklı
ADA1
AACE3
IDF4
ADA/EASD5
TEMD6
4-61
<7.0†
≤6.5
<6.5
<7.0†
<6.5
AKŞ
mg/dl (mmol/dl)
<100
(<5.6)2
90-130
(5.0-7.2)
<110
(<6.0)
<110
(<6.0)
70-130
(3.9-7.2)
70-120
-
TKŞ**
mg/dl (mmol/dl)
<140
(7.8)2
<180
(<10.0)
<140
(<7.8)
<145
(<8.0)
<180
(<10.0)
<140
-
A1C* (%)
*DCCT referanslı tayinler: normal aralık %4–6; **öğünden 1–2 saat sonra; †ADA ve ADA/EASD kılavuzları anlamlı
hipoglisemiye yol açmadan mümkün olduğunca normal (<%6) glukoz düzeylerini önerir.1,5
AACE=Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği; ADA=Amerikan Diyabet Birliği; EASD=Avrupa Diyabet Araştırmaları
Birliği; IDF=Uluslararası Diyabet Federasyonu
1. ADA. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4–S41.
2. ADA. Diabetes Care 2006;30(suppl 1):S42–47.
3. AACE. Endocr Pract 2006;12(suppl 1):6–12.
4. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
5. Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.
6. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve Tedavi Kılavuzu. 2007
SON DÖNEME PROGRESYONDA
RİSK FAKTÖRLERİ
Proteinüri
0.5
0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
-3.5
<1
1-2.5
2.5-4
Proteinüri (g/gün)
Remuzzi NEJM, 1998
>4
SON DÖNEME PROGRESYONDA
RİSK FAKTÖRLERİ
• Tütün kullanımı
• Renin 
• Epinefrin 
• K.B.
• Renovasküler direnç 
• Proteinüri 
• GFR
• Diyetle ilgili faktörler
- Yüksek proteinli diyet
- Yüksek lipidli diyet
-Yüksek fosforlu diyet
Orth, 1997; Regalado, 2000
Brenner, NEJM 1982; Mailloux, AJKD, 1998
KBY /Akut Fonksiyon azalması
sebepleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Volüm eksikliği
Enfeksiyonlar
Radyokontrast ajanlar
NSAID kullanımı (COX-2 dahil)
Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B)
ACEi/ARA
CsA ve Tacrolimus
Üriner trakt obstrüksiyonu
Komplikasyonlar
Normal
Risk
faktörleri
taraması
Artmış risk
Risk
azaltımı
Hasar
taraması
Hasar
Tanı
Tedavi
(Komorbidite)
Progresyonu
yavaşlatma
GFR
Progresyon
saptanması
Komplikasyon
tedavisi
RRT hazırlık
Böbrek
yetmezliği
RRT
SDBY
Ölüm
BÖBREK YETMEZLİĞİNDE TIBBİ TEDAVİ
YAKLAŞIMLARI
Kronik Böbrek Yetmezliğinde
Aneminin Tanısı
 Hb < 12 g/dl
( kadın)
 Hb < 13 g/dl
(15 yaş üstü çocuklar ve erkekler)
GFR<60 ml/dk
Anemi
Dokulara oksijen sunumunun
ve kullanımının azalması
Kardiyak output artışı
Sol ventrikül hipertrofisi
Kalp büyümesi
Angina pektoris
Konjestif kalp yetersizliği
Yaşam kalitesinin azalması
Bilişsel ve mental işlevlerin
bozulması
Entellektüel performansın azalması
Seksüel fonksiyonun azalması
Menstruasyon bozuklukları
İmmünitenin bozulması
Gelişme geriliği
Kötü hasta rehabilitasyonu
Yaşam süresinin kısalması
Renal Anemi
İnflamasyon
Demir eksikliği
EPO eksikliği
B12 – folik asit
eksikliği
hiperparatiroidizm
ANEMİ
Malnutrisyon
Kan kayıpları
Al birikimi
BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1
Anemi tedavisi
A)Demir eksikliğinin tedavisi
B)Eritropoetin eksikliğinin yerine konulması
BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1
Demir eksikliğinin tedavisi
Demir tedavisi için KDIGO kılavuzu
önerileri 2.1.2
ESA veya demir tedavisi kullanmayan anemik hastalarda
ESA başlanmaksızın hemoglobin düzeyinin artırılması isteniyorsa ve
TSAT ≤% 30 ve ferritin ≤500 ng/ml demir tedavisi planlanır
(pre-diyaliz hastalarda 1-3 ay süreyle oral)
ESA tedavisi altında olan ve demir kullanmayan hastalarda
Hemoglobin düzeyinin artırılması veya ESA dozunun azaltılması isteniyorsa ve
TSAT ≤% 30 ve ferritin ≤500 ng/ml demir tedavisi planlanır
İDAME DEMİR DESTEĞİ İÇİN SABİT BİR ÖNERİ YOK
Parenteral Demir Preparatları
Demir Gluconat: Ferrlecit®
 Anaflaksi: çok nadir
 Labil kompleks  Max. doz: 62.5 mg (akut Fe toksisitesi)
Demir Sukroz: Venofer®,, Emfer, ferroven
 Anaflaksi: çok nadir
 Stabil kompleks  Max. doz: 500 mg
Demir Dextran: Cosmofer®
 Anaflaksi: 0.6% (USA: 30 ölüm 11/99 – 03/03)
 Stabil kompleks  Max. doz: 1000 mg
14 yaş altında kullanılmaz.
BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1
Eritropoetin eksikliğinin tedavisi
Eritropoezi Uyarıcı Ajanlar(ESA)
Eritropoezi stimüle eden ajanlar
EPOETİN DELTA VE OMEGA
 Endojen epoetin, epoetin alfa (EPREX , EPORON, DROOETİN )
Epoetin beta ( NEORECHORMON )
Darbopoetin Alfa (ARANESP)
Sürekli eritropoetin reseptör aktivatörü (C.E.R.A.)
MİRCERA
PEG’lenmiş dimerik modifiye peptidtir, eritropoetin ile yapısal benzerliği yoktur.
 Eritropoetin reseptörleri ve eritropoezi uyaran eritropoetin mimetik bir ajandır.
 Yarı ömrü ve eritropoetik aktivite süresi uzundur.
BİYO-BENZERLER ve KOPYA ESA’LAR
(EPOBEL)
 Epoetin alfa’nın patentinin sona ermesi ile HX575 ve epoetin zeta gibi
biyo-benzerleri kullanıma girmiştir.
KDIGO kılavuzunda başka neler
öneriliyor?
UYGULAMA YOLU
Hemodiyaliz
İV veya SC
Diyaliz öncesi ve PD
SC
ESA TİPİ
Kopya ESA’ları tercih etme
HEDEF HB
DÜZEYİ
<11.5 gr/dl (2C)
>13 gr/dl’den kaçınılmalı (1A)
KBY’de KONSERVATİF TEDAVİ
SON DÖNEME GİDİŞİN YAVAŞLATILMASI
Hiperfosfateminin tedavisi
KBY
PTH
S. Ca
S.Fosfor
Evre3
35-70
<9.5
<4.6
Evre4
70- 110
<9.5
<4.6
Evre5
150-300
<9.5
<5.6
BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-2
Kalsiyum- fosfor metobolizmasının düzeltilmesi
a)Fosfor bağlayıcı ajanlar
1)Kalsium içeren ajanlar
*kalsium asetat preparatları (phos-ex, phos-out, Anti
fosfat CA)
*kalsium karbonat preparatları (Anti-fosfat CC)
2) Alüminyum Hidroksit preparatları (Anti-fosfat Al)
3) Sevalemer HCl (Renagel, Renalemer)
b) D vitamini Preparatları
Kalsitiriol (Rocaltrol Calcicex amp)
Paricalsitol Colecalsiferol (Zemplar; amp ,cap)
Colecalsiferol (one Alpha ; amp,
cap)
Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin
Tedavisi
• Diyaliz
a- Hemodiyaliz
b- Periton diyalizi
• Transplantasyon
a-Kadavradan
b-Canlı Donörden
Uygun tedavi:
Diyaliz İçin Hazırlık
DİYALİZE BAŞLAMA KARARI
HEMODİYALİZ
PERİTON DİYALİZİ
Kalıcı Vasküler Giriş
Peritona Ulaşım
Olası diyaliz zamanından
en az 3 ay önce
Olası diyaliz zamanından
en az 1 ay önce
Diyalize Başlama Zamanı
DİYALİZE BAŞLAMA
ZAMANI
• Kontrolsüz
hipervolemi
• Perikardit
Üremiye bağlı ciddi, yaşamı
• Ensefalopati
tehdit edici ve irreverzibl özellik
• Nöropati
taşıyıcı komplikasyonların
• Kanama diyatezi
gelişme riskinin bulunması
• Malnütrisyon
• Şiddetli kusma,
GFH < 6-10 ml/dk
diyare
Türkiyede 2010 sonunda Böbrek
yetmezliği olan hastaların Tedavileri
Transplantasyon
12%
Periton Diyalizi
9%
Hemodiyaliz
79%
n=52111
Renal Transplantasyon
Beklenen Yaşam Süresi
Excerts from the USRDS, Am J Kid Dis 42 (6) 2003
Böbrek Nakli Kimlere
Yapılmaz?
• Kanserli hastalar (immunosupresif tedavi,
beklenilen yaşam süresi, en az 2 yıl hastalıksız
dönem)
• Kronik enfeksiyon (osteomiyelit, DM,TBC....)
• HIV, Aktif hepatit
• Böbrek dışı ciddi hastalıklar (kronik karaciğer
hastalığı, ilerlemiş kalp hastalığı....)
• Uyumsuzluk
• Psikiyatrik hastalık (MR, psikoz, madde
bağımlılığı....)
• İleri yaş
Türkiye’ de İlk Böbrek Nakli
Prof. Dr. Mehmet Haberal
• 1975 Canlıdan böbrek nakli
• 1978 Kadavradan böbrek nakli
Yıllara göre yapılan böbrek nakil
sayıları
Tx hasta sayısı
Number of Tx patients
665
729
830
2005
2006
475
2001
2004
370
2000
600
360
1999
2003
382
1998
549
364
193
1996
1997
215
1000
2002
2545
*
1710
1316
2000
1995
Yıl / Year
2010
2009
2008
0
2007
Sayı / Count
*
*
2362
2012 – 62 ruhsatlı merkez
3000
Renal Transplantasyon
Cerrahi Teknik
Yıllar içinde kadavradan nakil
oranları
Kadavra donör sayısı milyon nüfus başına
– Türkiye 1-2
– İspanya – ABD 35-40
2009
Bekleme listesinde hasta sayısı
Nakil olabilen hasta sayısı
ABD’de
90000
16829
Türkiye’de
20000
300-400
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
2 214 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content