İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi,2013;17(Ek2):4-5 1.BOZYAKA HEMATOLOJİ SEMPOZYUMU KALITSAL TROMBOFİLİ NEDENLERİ VE YÖNETİMİ Uzman Dr. Bahriye Payzin İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği Kalıtsal trombofili, 40 yaş altında venöz tromboemboli (VTE) atağı ortaya çıkan ve özellikle cerrahi, hareketsizlik, uzun yolculuklar ya da östrojen kullanımı gibi iyi tanımlanmış risk faktörü bulunmayan hastaların yarısına yakınında saptanır. Kalıtsal trombofilisi olan hastalarda sıklıkla ailesel tromboz öyküsü bulunur. Sinus ven trombozu veya mezenterik venler gibi sık rastlanmayan bölgelerde tromboz ortaya çıkması, tekrarlayan trombozlar, kumadin tedavisi sırasında deri nekrozunun görülmesi gibi durumlarda kalıtsal trombofiliden kuşkulanmalıdır. Kalıtsal trombofili iki kategoride incelenebilir. İlki antitrombin (AT ), protein C (PC) ve protein S (PS) gibi endojen antikoagülan proteinlerin fonksiyonlarında azalma, ikincisi faktör V Leiden (FV leiden) ve protrombin G20210A (FIIG20210A) gibi prokoagülan yolakların fonksiyonlarında artış ya da FVIII, FIX ve FXI gibi prokoagülan proteinlerin düzeylerinde artış ile ortaya çıkar. Hiperhomosisteinemi kalıtsal ve kazanılmış faktörlerin kombinasyonu sonucu görülür. Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTFR) gen mutasyonlarının en yaygın olanları MTHFRC677T ve MTHFRA1298C gen polmorfizmidir. Kazanılmış homosistein artışı metotreksat, teofilin, siklosporin, birçok antikovülzan ilaçlar ve son dönem böbrek yetmezliği, ağır karacier yetmezliği ve hipotiroidi nedeniyle ortaya çıkabilir. Homosistein düzeyindeki artış (>15 mmol/L) arteryel tromboz (miyokard infarktüsü, inme, perifer arter hastalığı) ve VTE riskinde artış ile birliktedir. Homosistein artışı folatla birlikte B12 vitamini ve B6 vitamini verilmesi ile azaltılabilir. Bununla birlikte son randomize çalışmalar vitamin tedavisi verilmesinin rekürrens kardiovasküler olay ya da inme ve rekurrens VTE riskini azaltmadığını ortaya koymuştur. Bu negatif sonuçlu çalışmalar ve genel populasyonda hiperhomositeinemi insidensinin azalması (örneğin buğday ununa folik asit eklenmesi) tarama testi yapılma isteğinde hızlı bir düşüşe yol açmıştır. Tromboz öyküsü olan bir hastanın, tromboz atağı sırasındaki yaşı, tromboz bölgesi, o sıradaki potansiyel risk faktörleri (cerrahi, travma, gebelik, uzun süren hareketsizlik, östrojen kullanımı), ailede tromboz öyküsü varlığı dikkatlice sorgulanmalıdır. Seçilmemiş VTE’li hastalarda kalıtsal trombofili taramasının VTE rekurrensi tahminine katkısı gösterilmemiştir. İlk VTE atağında trombofili taramasının sonuçları tedavi süresini etkileyecekse veya östrogen kullanımına karar verilecekse tarama testinin endikasyonu vardır. İlk tromboz atağı 40 yaşın altında görülen hastalar, serebral ve mezenterik venler gibi sık rastlanmayan bölgelerde trombozu ortaya çıkanlar, iki veya daha fazla birinci derece akrabasında nedensiz gelişen tromboz öyküsü olanlarda tarama yapılması uygundur. Önceki tromboz atağında kışkırtıcı bir neden olmayan ve gebelik sırasında ya da östrojen tedavisi sırasında tromboz gelişen kadınlar sadece klinik öykü temelinde tromboprofilaksi için yeterlilik kazanır. Bu durumlarda trombofili tarama testleri uygun değildir. İkinci trimestirde birden fazla düşük ya da intrauterin ölüm öyküsü olanlarda tarama testi yapılması uygundur. Tarama testinin zamanı önemlidir. Akut trombotik olay sırasında doğal antikoagülan düzeyleri azalır. Heparin AT 4 düzeyini, kumadin gibi K vitamini antagonistleri de PC ve PS düzeylerini düşürür. Bu yüzden test akut olaydan sonra ve kumadin tedavisi durdurulduğu zaman yapılmalıdır. Gebelik sırasında düşen PS düzeyi PS eksikliği tanısını zorlaştırır. Diğer aile bireylerinin araştırılması kazanılmış eksikliğin dışlanmasını sağlar. Tarama testi öncesi INR testi kumadin etkisini, APTT heparinin etkisini dışlamak için rutin yapılır. Fonksiyonel testler AT, PC ve PS için, immunolojik test serbest PS ve bağlı PS tayini için kullanılır. FII G20210A gen mutasyonu için ve modifiye APC duyarlılık oranının kullanıldığı APCR testi pozitif ise FV Leiden gen mutasyonu için DNA testi yapılır. Hiperkoagülabilitesi olan ya da olmayan hastalardaki tromboz tedavisi arasında birkaç istisna dışında fark yoktur. Ağır AT eksikliği olan hastalarda genellikle standart ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılır ve bazılarında terapötik antikoagülasyona ulaşmak için yüksek dozlara çıkılır. Bazılarında ise DMAH ya da standart heparin kullanılırken AT konsantresi de vermek gerekebilir. Homozigot PC veya PS eksikliğinde görülen yeni doğandaki purpura fulminansta PC veya PS konsantresi verilir. PC ya da PS eksikliğine bağlı kalıtsal trombofilide görülen VTE’de heparin ya da DMAH ile tam bir antikoagülasyona erişilmeden varfarine geçilmemelidir. Bundan sonra düşük dozlarda varfarin başlanmalı ve ancak ardışık iki gün INR terapötik değere ulaştığında heparin ya da DMAH kesilmelidir. Major cerrahi veya hastalığa bağlı uzamış immobilite gibi iyi tanımlanmış geçici risk faktörüne bağlı oluşan VTE tedavisinin süresini trombofilinin varlığı etkilemez. Bu hastalar en az 3 ay antikoagülan tedavi alır. FV Leiden veya FII G20210A heterozigot mutasyonunun varlığı rekurrens üzerine etkili değildir. Tersine AT, PC, PS eksikliği olan hastalar ve homozigot/çift heterozigot FV Leiden veya FII G20210A mutasyonu olanlarda rekürrens riski yüksektir ve daha uzun süre antikoagülan tedavi almaları gerekir. Gebelik sırasında gelişen VTE tedavisi üzerine trombofilinin bir etkisi yoktur. Bu hastalara gebelik sırasında tedavi dozunda heparin, DMAH ya da fondaparinuks verilir. Geçmişte nedensiz veya rekurrens VTE öyküsü olan, homozigot/çift heterozigot FV Leiden veya FII G20210A mutasyonu olan hastalar ve AT,PC ya da PS eksikliği olan kadınlar gebelik sırasında heparin ya da DMAH profilaksisi almalıdır. Postpartum 4-6 hafta DMAH ya da varfarin ile tedavi sürdürülmelidir (DMAH ve varfarinin anne sütünde antikoagülan etkisi saptanmadığından güvenle verilebilir). OKS alımında VTE gelişen kadınlarda trombofilinin varlığı söz konusu ise gebelikte ve postpartum dönemde antikoagülan profilaksi yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1) Baglin T, Gray E, Graves M.Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010; 149:209-20. 2) Crowther MA, Kelton JG. Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: a qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med. 2003 ;138:128-34. 5
© Copyright 2024 Paperzz
