3/31/2014 Septik Şok Yönetiminde Güncel Klavuzlar Dr Bülent Karapınar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Ağır Sepsisin Dünya Çapında Çocuk Ölümündeki Rolü: WHO: “Mortalitenin En Başta Gelen Nedenleri; – – – – Ağır sepsis Ağır diare Ağır malaria Ağır kızamık,” • 1.7 milyar dolar/yıl • Çocuklarda sepsisten ölüm, kanserden ölümlerden daha fazla !! 1 3/31/2014 SEPSİS •Taşikardi+ Taşipne •+ İnfeksiyon şüphesi 1. ANTİBİYOTİK BAŞLA 2. SIVI VER 3. İNOTROP BAŞLA 2 3/31/2014 Ev Bazlı YD Bakımı ve Sepsis Yönetiminin Mortaliteyi Azaltması (Bang et al 1999, The Lancet) 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% Neonatal Sepsis Mortalite Hızı 8,00% 6,00% 4,00% •Apne,taşipne,beslenme güçlüğü,ısı değişikliği ya da diaresi olan YD’ a oral co-trimoksazol ve IM gentamisin verildi •Maliyet 5$/bebek •Mortalite hızındaki azalma anlamlı 2,00% 0,00% önce Pre sonra Post Septik şokta, etkin antimikrobiyal tedavi başlanmadan önceki hipotansiyon süresi sağ kalımı belirler Crit Care Med 2006 Her bir saatlik gecikme mortaliteyi %7,6 arttırıyor 3 3/31/2014 İnfeksiyon Kaynak Kontrolü Debridman Drenaj Erken Agresif İnfeksiyon Kaynağının Kontrolü- - < 12 saat (Grade 1D) Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013 Septik Şok Nasıl Tanımlanır? Anormal perfüzyon Kapiller dolum zamanı>2 sn Flash kapiller dolum VEYA Hipotansiyon 4 3/31/2014 Pediatrik Septik Şok-- Sağkalım Uygun resüsitasyon sağlanamayan, Kapiller dolum zamanı≥2 sn devam ettiği ve Normal kan basıncının sağlanamadığı her saat mortalite % 40 artar Han et al Pediatrics 2003 Çocukların kardiak rezervleri sınırlı Yaş Bazal KN 2x YD 140 280 1 yaş 100 200 Erişkin 70 140 5 3/31/2014 Kapiller dolum zamanı KN/SKB Sıvı Resüsistasyonu KN KDZ KB İNTRAVASKULER VOLÜM KAYBI (-)20cc/kg (-) 40cc/kg (-) 60cc/kg 6 3/31/2014 SCCM, AHA, PALS septik şok yönetiminde bir rehber geliştirdi Erken hedefler N KN Kapiller dolum zamanı <2 sn N KB Zaman duyarlı ! 1. ANTİBİYOTİK BAŞLA 2. SIVI VER 3. İNOTROP BAŞLA 7 3/31/2014 Sıvı yanıtlılığı kardiak yanıtlılıkla ilişkilidir Atım volümü Sıvı yanıtsızlığı Sıvı yanıtlılığı Önyük 8 3/31/2014 Sıvı yanıtlılığı kardiak yanıtlılıkla ilişkilidir Sıvı yanıtsızlığı Atım volümü Normal kalp Sıvı yanıtlılığı Kalp yetmezliği Önyük Çok fazla sıvı verebilir miyim? (gerekirse furosemid ver) • Karaciğeri palpe et • Ralleri dinle • MAP-CVP’i kontrol et 9 3/31/2014 Perfüzyon Basıncı Perfüzyon basıncı = MAP - CVP PB = 65 Perfüzyon Basıncı Perfüzyon Basıncı = MAP - CVP PP = 30 10 3/31/2014 Hemodinamik Amaç CO=MAP-CVP/SVR SIVI YÜKLEMESİNE İKİ FARKLI YANIT Örnek1 Bazal Örnek 2 +10.dk +20.dk Bazal +10.dk +20.dk Sıvı tipi: Ringer laktat İnfüzyon hızı: 500ml/30dk Klinik sonuç: MAP 75 mmHg MAP 65 MAP 70 MAP 75 MAP 65 MAP 67 MAP 60 Basınç güvenlik sınırı: CVP:15 mmHg CVP 12 CVP 13 CVP 14 CVP 12 CVP 14 CVP 15 Devam Dur Devam Dur Başarılı sıvı uygulaması Başarısız sıvı uygulaması 11 3/31/2014 Kan Basıncını normale getirmeyi hedefleyen tedavi ve yan etkileri Başlangıç hemodinamikleri Tedavi Sonuçlar 1. ANTİBİYOTİK BAŞLA 2. SIVI VER 3. İNOTROP BAŞLA 12 3/31/2014 Hedefe Yönelik Tedavi Nedir? O2 gereksinimi ve dağılımı arasındaki dengeyi düzeltmek için sıvı resüsitasyonu, vazoaktif ajan, O2 kullanımı Hedefler: Kapiller dolum zamanı < 2 sn Normal nabız Sıcak ekstremiteler Normal mental durum Normal kan basıncı İdrar atılımı > 1ml/kg/hr ScvO2 > 70%, CI 3,3-6,0 L/dk/m2 (Grade 2C) Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013 Hedefe yönelik erken resüsitasyon ile mortalitede 10 kat azalma (Booy R, Arch Dis Child 2001)(Pollard AJ Arch Dis Child 1999) 13 3/31/2014 Erken hedefe yönelik tedavi ile pediatrik septik şok sonuçlarında iyileşme 100% 90% Yoğun Bakım 80% 70% 60% Erken hedefe yönelik tedavi 50% Mortalite 40% 30% 20% 10% 0% 1968 Univ Minn 1985 NCMC 1999 U.S. 2000 St Mary's U.K. 2001 Vietnam Destekleyici O2± endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon Santral venöz ve arteryel kateterizasyon Sedasyon, paralizi (entübeyse) Kristalloid CVP <8 mmHg Kolloid 8-12 mmHg <65 mmHg MAP Vazoaktif ajanlar >90 mmHg >65 ve <90 mmHg <%70 ScvO2 Hematokrit >%30 oluncaya dek ert transfüzyonu >%70 >%70 İnotropik ajanlar Hayır Hedefe ulaşıldı <%70 Evet Hastane yatışı Rivers E, et al. N Engl J Med 2001 14 3/31/2014 Soğuk Şok Sıcak Şok Kalp hızı Taşikardi Taşikardi Perifer Soğuk Sıcak Nabızlar Zayıf Sıçrayıcı Cilt Benekli, soluk Flaş Kapiller dolum zamanı Uzamış >2 sn Kısalmış <1 sn Mental durum Değişmiş Değişmiş İdrar atılımı Oligüri Oligüri Soğuk Şok 15 3/31/2014 Starling Eğrisi daha fazla sıvı Vazodilator Inotrop Atım hacmi Sıvı bolusu Sol Ventrikül Diyastol Sonu Hacmi Sıcak Şok 16 3/31/2014 TRAVMA Hemen Mortalite % 7 (NY 2002) İnme İNME 3 saat 6 aylık mortalite %8 (Kanada 1998) 17 3/31/2014 Miyokard İnfarktüsü 90 dakika 1 yıllık mortalite % 8 (Kanada, 1998) Ağır Sepsis/ Septik Şok Ağır Sepsis/ Septik Şok Standart yok 30 günlük mortalite %46 (Henry Ford Hospital, 2001) 18 3/31/2014 The New ACCM/PALS/AHA Guidelines for Hemodynamic Support of Septic Shock Time Dependent Improvement in Outcomes with Early Goal Directed Therapy Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013 0. dk 5.dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 cc/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 2.PIV ile birlikte inotrop başla Şok geri dönmüyor 15.dk Sıvı dirençli şok: İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk Şok geri dönmüyor 60.dk Katekolamin dirençli şok: mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2>%70’e ulaş N Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2. ScvO2 <%70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ dl tut 2. Hipotansifse norepinefrin düşün 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veYA levosimendan eklemeyi düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok 1. Sıvı & Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2. Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensin düşün 3. ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün Şok geri dönmüyor Israrlı katekolamin dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO 19 3/31/2014 0. dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla Bebek ve çocuklarda hemodinamik desteğin basamak tedavisi 5.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 cc/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 2.PIV ile birlikte inotrop başla Şok geri dönmüyor 15.dk Sıvı dirençli şok: İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk Şok geri dönmüyor 60.dk Katekolamin dirençli şok: mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2>%70’e ulaş N Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2. ScvO2 <%70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ dl tut 2. Hipotansifse norepinefrin düşün 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veYA levosimendan eklemeyi düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok 1. Sıvı & Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2. Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensin düşün 3. ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün Şok geri dönmüyor Israrlı katekolamin dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO 0. dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla 0-5 dk 5.dk 15.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 cc/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı Yüksek akımlı O2 desteği ver İV/ İO damar yoluAntibiyotik sağla başla Sıvı dirençli şok: İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin 2.PIV ile birlikte inotrop başla Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk Şok geri dönmüyor 60.dk Katekolamin dirençli şok: mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2>%70’e ulaş N Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2. ScvO2 <%70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ dl tut 2. Hipotansifse norepinefrin düşün 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veYA levosimendan eklemeyi düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok 1. Sıvı & Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2. Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensin düşün 3. ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün Şok geri dönmüyor Israrlı katekolamin dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO 20 3/31/2014 0. dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla 5-15 dk 5.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 cc/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 2.PIV ile birlikte inotrop başla Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe, perfüzyon Antibiyotik başla Dopamin: şok: İV/ düzelene dek devam et Sıvı ≥ dirençli 60 cc/kg, (akciğerde raller ve 10mcg/kg/dk 15.dk İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, 2.PIV Epinefrin:ile birlikte gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ 0.05-0.3mcg/kg/ dk Sıcak şok: Santral nörepinefrin inotrop başla Dopamin: hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 10mcg/kg/dk 60.dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk dirençli şok: Ketamin+Katekolamin atropin mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2>%70’e ulaş Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ dl tut 2. Hipotansifse norepinefrin düşün 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veya levosimendan eklemeyi düşün N Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2. ScvO2 <%70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok 1. Sıvı & Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2. Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensin düşün 3. ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün Şok geri dönmüyor Israrlı katekolamin dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO 0. dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla 15-60 dk 5.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 cc/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 2.PIV ile birlikte inotrop başla Antibiyotik başla Dopamin: Sıvı dirençli şok:başla İV/ Sıvı dirençli şok İV/ İO inotrop 10mcg/kg/dk 15.dk İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, Epinefrin: gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sedasyon için İV/İO/İM Sıcak atropin-ketamin kullanarak 0.05-0.3mcg/kg/ dk şok: Santral nörepinefrin Dopamin: Santral yolu aç Gerekiyorsa havayolu sağla Dopamin 10mcg/kg/dk Epinefrin: 60.dk 0.05-0.3mcg/kg/ Katekolamin dirençli şok: Soğuk şok: Santral yolla dopamin, 10dkmcg/ kg/ dk Ketamin+ atropin mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla dirençliyse epinefrin Epinefrin Sıcak şok: Santral nörepinefrin 0,05-0,3 mcg/kg/dk CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2>%70’e ulaş N Kan Basınçlı Soğuk Şok Birincil hedefler: Adrenalin titre et ScVO2>% 70 tut Hb > 10 g/ dl tut İkincil hedefler: Vazodilatator ekle (nitroprussid, nitrogliserin, milrinon) Sıvı desteği ver Levosimendan düşün Kan Basınçlı Soğuk Şok Birincil hedefler: Adrenalin titre et ScVO2>% 70 tut Hb > 10 g/ dl tut İkincil hedefler: Norepinefrin ekle 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veya levosimendan eklemeyi düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok Birincil hedefler: Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut İkincil hedefler: Vazopressin/ terlipressin düşün ScVO2 <%70 ise dobutamin, düşük doz adrenalin ekle Şok geri dönmüyor Israrlı katekolamin dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/Hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO 21 3/31/2014 0. dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla 60. dk 5.dk 15.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 cc/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, ≥ 60 cc/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla Katekolaminlere dirençliAntibiyotik şok başla Sıvı dirençli şok: İV/ Mutlak adrenal yetmezlik riski atropin-ketamin varsa, hidrokortizon başla İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM kullanarak santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla .Soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin 60.dk 2.PIV ile birlikte inotrop başla dirençli şok: Ketamin+Katekolamin atropin mutlak adrenal yetmezlik varsa hidrokortizon hedefle başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve riski ScVO2>%70 Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2>%70’e ulaş N Kan Basınçlı Soğuk Şok Kan Basınçlı Soğuk Şok Kan Basınçlı Sıcak Şok 1. Sıvı& adrenalin titre et 1. Sıvı & adrenalin titre et 1. Sıvı&noradrenalin titre et N Kan Basınçlı Soğuk Şok Kan Basınçlı Soğuk Şok Kan Basınçlı Sıcak Şok hedefler: Birincil hedefler: Birincil hedefler: ScVO2>% 70,Birincil Hb > 10 ScVO2>% 70 , Hb > 10 g/ ScVO2>% 70 tut Adrenalin titre et Adrenalin titre et ScVO2>% Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut Hb > tut 70 tut Hb > 10 g/ dl tut ScVO2>% 70 tut g/ dl tut dl 2. Hipotansifse 10 g/ dl tut İkincil İkincil hedefler: İkincil hedefler: hedefler: Vazodilatator Norepinefrin ekle ScVO2 Vazopressin/ terlipressin düşün 2. ScvO2 <%70 ise 2. Hipotansifse norepinefrin vazopressin/ terlipressin ekle (nitroprussid, nitrogliserin, <%70 ise Dobutamin ekle Milrinon, ScVO2 <%70 ise dobutamin, enoksimon ve levosimendan eklemeyi düşük doz adrenalinanjiotensin ekle Sıvı yükle ve milrinon) düşün veya düşün Sıvı desteği ver düşün Levosimendan düşün Vazodilatator ekle 3. ScVO2 <%70 ise 3. ScVO2 <%70 ise düşük (nitrovazodilatorler, Dobutamin, Milrinon, Israrlı katekolamin dirençli şok: milrinon, imrinon & enoksimon veya doz adrenalin düşün Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 cm H20 varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter kateteri tak, PICCO izle, FATD,Doppler eklemeyi US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle diğer) ver levosimendan Hedef CI>3.3 & <6 ml/ m2/ dk Levosimendan düşün Şok geri dönmüyor düşün Refrakter şok: ECMO ACCM Rehberine Uyum, Kaynak Kontrolü İmmunsupressiflerin Kesilmesi Sağkalımı İyileştirir ACCM Rehberine uyum Uygun antibiyotik/ Kaynak kontrolü İmmunsupresif kesimi Karapınar B,Lin JC,Carcillo JA Crit Care Med 2004 22 3/31/2014 Adherence to PALS Sepsis Guidelines and Hospital Length of Stay 126 Septik Şok / Boston Çocuk Hastanesi Acil Servis (2009 – 2011) 5 Bileşene de uyum sadece %19 Rehbere tam uyum hastanede kalış süresini %57 azaltıyor. Paul R et al. Pediatrics 2012 ACCM Rehberinin Erken Uygulanması Sağkalımı İyileştirir Han ve ark Pediatrics 2003 Sağ kalım (%) 100 80 60 40 20 0 ACCM-PALS Rehberi ile uyumlu resüsitasyon (n=27) ACCM-PALS Rehberi ile uyumlu olmayan resüsitasyon (n=64) 23 3/31/2014 ZAMAN ÇOK ÖNEMLİ !!! 1. İnfeksiyon şüphesi taşikardi=SEPSİS anormal kapiller dolum zamanı= ŞOK 2. Sepsis ve septik şok antibiyotiklere, sıvı resüsitasyonuna ve inotroplara zaman duyarlı bir şekilde yanıt verir (tedavisiz geçen her saat mortalite 2 kat artar) 3. ACCM/AHA/PALS hemodinamik destek rehberlerine uyulması, uygun antibiyotik tedavisi/kaynak kontrolü sağlanması, immunsupresiflerin sonlandırılması sağkalımı iyileştirir 24
© Copyright 2024 Paperzz
