(A Grubu Hekimler İçin ) Ek-1 HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü) ARTVİN İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında İlimiz ……………… İlçesi ……………….. Aile Sağlığı Merkezinde ………………..No’lu Aile Hekimi olarak göreve başladım. Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken …………………………tarihinde askerlik görevi/doğum izni için aile hekimliği görevimden ayrıldım. …………………tarihi itibariyle askerlik görevimi/doğum iznimi tamamlayarak ………………… de görevime tekrar başlamış bulunmaktayım. Askerlik dönüşü/Doğum sonrası bir defalık tercih hakkım bulunmaktadır. .../…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. …./…/2015 Gereğini arz ederim. ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Aile Hekimliği Sözleşmesinin Askerlik/Gebelik Nedeniyle Fesih Edildiğini Gösterir Onaylı Belge 5-Askerlik/Doğum sonrası kamu görevine başlama tarihini gösterir Göreve Başlama Belgesi 6- 2 Adet Fotoğraf (B Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-a HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında, İlimiz ……………. İlçesi ………………… Aile Sağlığı Merkezinde ………………..No’lu Aile Hekimi Uzmanı olarak görev yapmaktayım. …/…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. …./…/2015 ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4.Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2015’e ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak) 5- Aile Hekimleri için hâlihazırda görev yaptığı bölgede (yıllık, mazeret ve hastalık izinli geçirilen günler hariç) fiilen 1 (Bir) yıllık görev süresini doldurduğunu gösterir belge 6- 2 Adet Fotoğraf (B Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-b HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN Artvin İli …………………………... İlçesi…………..…………….………………….’de Aile Hekimi Uzmanı olarak görev yapmaktayım. İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum. Bu nedenle …/…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılabilmem için gereğini arz ederim. …./…/2015 ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2015’e ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak) 5-Kadrosu ve pozisyonu pilot ilde diğer kamuda çalışan aile hekimi uzmanları için kurumlarından alacakları muvafakat yazısı. 6- 2 Adet Fotoğraf (C Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-a HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında İlimiz ……………. İlçesi ………………… Aile Sağlığı Merkezinde ………………..No’lu Aile Hekimi olarak görev yapmaktayım. …/…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. ADRES VE TELEFON …./…/2015 : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2015’e ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak) 5- Aile Hekimleri için hâlihazırda görev yaptığı bölgede (mazeret ve hastalık izinli geçirilen günler hariç) fiilen 1 (Bir) yıllık görev süresini doldurduğunu gösterir belge 6- 2 Adet Fotoğraf (C Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-b HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN 11 Ocak 2010 tarihi itibariyle ilimizde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ……………… İlçesi ……………….. Aile Sağlığı Merkezinde ………………..No’lu Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken ……………………………tarihinde askerlik görevi/doğum izni için aile hekimliği görevimden ayrıldım. …………………tarihi itibariyle askerlik görevimi/doğum iznimi tamamlayarak…………………..’de görevime tekrar başladım.Pilot ilde aile hekimi iken askerlik dönüşü/doğum sonrası bir defalık tercih hakkını kullanmadım. …./…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. …./…/2015 ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2015’e ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak) 5-İdareciler için idari görevinden ayrılmasının uygun görülmediğini gösterir yazılı resmi belge 6- 2 Adet Fotoğraf (C Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-c HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında …………………. İli ……………….. İlçesi ……………….. Aile Sağlığı Merkezindeki ………………..No’lu Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken ……………………………kararı/Atama ve Nakil Yönetmeliği kapsamında; …./…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen Ek Yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. …./…/2015 ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2015’e ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak). Aile Hekimi için görev yaptığı İlde/Bölgedeki Mahkeme Kararı Belgesi 5- 2 Adet Fotoğraf (D Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-a HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN Artvin İli ……..………… İlçesi…………..……………………….’de Sağlık Bakanlığına bağlı Tabip/Uzman Tabip olarak görev yapmaktayım. 11 Ocak 2010 tarihi itibariyle Artvin ilinde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum. Bu nedenle …/…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılabilmem için gereğini arz ederim. …./…/2014 ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2015’e ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak) 5-Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikasının onaylı örneği (sertifikası olanlar) 6-1.Aşama Uyumu Eğitim Sertifikası olmayanlar taahhütname formu 7-İl Sağlık Müdürlüğü ile KHB Genel Sekreterliği’nden başvuru yapan hekimler kendi kurumlarından alacakları Muvafakat belgesi 8-2 Adet Fotoğraf (D Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-b HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürlüğü ) ARTVİN Artvin İli …………………….. İlçesi…………..……………..Bakanlığına bağlı ……………Kurumunda Tabip/Uzman Tabip olarak görev yapmaktayım. 11 Ocak 2010 tarihi itibariyle Artvin ilinde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum. Bu nedenle …/…/2015 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılabilmem için gereğini arz ederim. …./…/2015 ADRES VE TELEFON : Dr:……………………….. T.C. Kimlik No: İmza:……………………... EKLER: 1-Başvuru Formu 2-Aile Hekimi Bilgi Formu. 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 4-Diğer kamuda çalışan Tabip/Uzman Tabip için kurumlarından alacakları muvafakat name 5-Sağlık Bakanlığı dışındaki kamu kurumlarında çalışan hekimler kadrosunun bulunduğu kurumdan alacakları onaylı Hizmet Cetveli 6-Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikasının onaylı örneği/Taahhütname yazısı 7- 2 Adet Fotoğraf EK -2 ARTVİN İLİ AİLE HEKİMLİGİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Sağlık Bakanlığı Bünyesinde Çalışan Hekimler İçin) Artvin İli ……………………… ilçesinde ………………………… olarak görev yapmaktayım. Artvin İlinde uygulanmakta olan aile hekimliği uygulamasında görev almak istiyorum. 1 Adı ve Soyadı 2 T.C. Kimlik No 3 Sicil No 4 Hizmet Puanı 5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğumu ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. Tarih – İmza Adres : ……………………………………………………. ……………………………………………………………... Tel : …………….......... EK -3 ARTVİN İLİ AİLE HEKİMİ BİLGİ FORMU Adı ve Soyadı T.C. Kimlik No Doğum Yeri ve Tarihi Mezun Olduğu Üniversite Mezuniyet Yılı Varsa Uzmanlık Dalı Görev Yeri Görev Yeri Adresi : : : : : : : : FOTOĞRAF Varsa Aldığı Sertifikalı Eğitimler (Kurs, Seminer, Yüksek Lisans, Doktora vb) Eğitimin Adı Eğitimi Veren Kurum Eğitim Türü Yılı ve Süresi İLETİŞİM BİLGİLERİ Ev Telefonu İş Telefonu GSM E-posta Adres Maaşını Aldığı Banka ve Şubesi Maaş Hesabı Hesap Numarası : : : : : : : İmza …. / .... / 2015 EK-4 GÖREV BELGESİ Adı ve Soyadı T.C. Kimlik No Doğum Yeri ve Tarihi Mezun Olduğu Üniversite Mezuniyet Yılı Varsa Uzmanlık Dalı Görev Yeri Görev Yeri Adresi : : : : : : : : Yukarıda açık kimliği belirtilen …………..……………………………………………11 Ocak 2010 tarihi itibariyle ilimizde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ………………..…. İlçesi …………………………………… Aile Sağlığı Merkezi ……………………No’lu Aile Hekimliği Biriminde, mazeret ve hastalık izinli geçirilen günler hariç olmak üzere hâlihazırda görev yaptığı bölgede fiilen 1 (bir) yıllık görev süresini doldurmuştur. Halen sözleşmeli Aile Hekimi olarak görev yapmaktadır. İş bu belge adı geçenin isteği üzerine düzenlenmiştir. Tarih. …./…./……. İmza EK-5 HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜNE ARTVİN Artvin ili ………………………………………………………………………………………..de ……………… Hekim olarak görev yapmaktayım. Aile Hekimliği 1.Aşama Uyum Eğitimi almak için Halk Sağlığı Müdürlüğü Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Hizmetleri Birimine müracaatta bulundum. Ancak Aile Hekimliği Ek yerleştirmesi yapılacağından katılabileceğim ilk Aile Hekimliği 1.Aşama Uyum Eğitimine katılarak Sertifikamı alacağımı ve İl Halk Sağlığı Müdürlüğüne elden teslim edeceğimi ve zaruri haller dışında yerleştiğim Aile Sağlığı Merkezi bölgesinde ikamet edeceğimi ,beyanımda ki bilgilerimde yerleşmeme engel teşkil edecek herhangi bir durum tespit edildiği taktirde Aile Hekimliği Yerleştirme işlemlerinin iptal edilmesini kabul ve taahhüt ederim. …/…/2015 Adı Soyadı İmza T.C KİMLİK NO : KURUM SİCİL NO : GÖREV YERİ : İŞ TELEFON NO : CEP TELEFON NO :