kayıt talep dilekçesi

T.C.
BATMAN VALI Lidi
BATMAN HALK SAGLIK MUDURLUGU
AILE HEKIMLIGI KAYIT ILEMLERI TALEP DILEKQESI
TALEP EDILEN ILEM •
III AILE HEKIMI ILK KAYIT
( Sistemde kaydi olmayanlar ye Yeni Doganlar icin 2 nusha duzenlenerek, asli TSM'ne gonderilecek, diger nusha Aile Hekiminde kalacaktir)
II AILE HEKIMI ZORUNLU DE6ISIKLIK
III AILE HEKIMI DE6ISTIRME(
( iL Ici Oc AYINI DOLDURMAMI$ OLAN GOCLER - 11 disi gtic - Hatali Kayit durumlannda 2 nusha duzenlenerek TSM'ne gondenlecekt
Haien kayitli oldugu Aile Hekiminde 3 ayini doldurarak, Aile Hekimini degistirmek isteyenler ioin 2 nusha duzenlenerek TSM'ne grindenlecektir.)
A - BASVURU YAPAN KIS! TARAFINDAN DOLO IRULACAK,
Miiracaat Eden Kisi ye Adres Bilgileri
Adi Soyadi .... ..... ....
MAHALLE I KCY :
Yazmi oldugum bilgilerin dogrulugunu
onayliyor ve bundan dolayl olabilecek
sorumlulugu kabul ediyorum.
CADDE/SOKAK:
Ev Telefonu
Cep Telefonu
APARTMAN :
.
EV NO:
HALEN BALI OLDLIdU AILE HEKIMI
...... ............... . ..... .
Adl Soyadi
Aile Hekimli§i Nosu
il/ilce
VARSA TERCIH EDILEN AILE HEKIMININ
Adi Soyadi
... ......... ... .
Aile Hekimligi Nosu...
il/ilce
AILE HEKIMI DEGIORMIXDBNL.,,„„..,,,,:.
❑11 ici-goc ❑ Uyumsuzluk
❑Mevcut AH'ne ulasun zorlugu
❑11 disi goc
S.NO
Aile Fertleri
Cinsiyet
Adi Soyadi
(E/K )
/ 20...
Imza:
❑
❑Hatali Kayit
Dogum Tarihi
TC Kimlik No
/
Tarih :
1
..../..../ .......
2
..../..../ .......
3
..../..../ .......
5
..../..../ .......
6
..../..../ .......
Diger
Ozellik*
Imza
_
..../..../ .......
7
r
8
..../..../ .......
..../..../ .......
9
10
*Ozellik boliimilne; ki§ilerin bebek, gebe, &drill vb.dururnlart belirtilecektir.
BOO - M
7
L
Kase, Imza
Yukanda kimlik bilgileri bulunan kisi/kisilerin kaydunn tarafima uktanlmasmda sakinca yoktur.
Yukanda kimlik bilgileri bulunan kisi/kisilerin uygun aile hekimine kaydedilmesinde sakmea yoktur.
Gerekce Belirtiniz :
U BOL
M ILG LI TOPLUM SA
t
'
72
Nolu Aile Hekimi
Tarih: .../..../ 20....
-
EVRAK SIRA NO-
UYGUNDUR
TOPLUM SA6L161 MERKEZI SORUMLU HEKIMI
Kase, Imza
Tarih: ..../..../2010
Tercih formunun teslim ahnma tarihi
Tercih edilen hekime kilinin kayit tarihi
•
•
/
/
/
/
KAYIT GOREVLiSt
Adi Soya!'
Tarih: ..../.../2010
Imza

Download Report