İmplant üstü protezlerde oklüzyon Dt. Erhan DİLBER*, Doç. Dr. A. Nilgün ÖZTÜRK** *Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD. Konya **Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD. Konya Summary Implant dentistry continues to struggle with what are the appropriate occlusal concepts for implant-supported restorations. The biological and mechanical consequences of the loading environment leads to establishing and maintaining an implant interface in a wide variety of bone quality and quantity, implant and prosthesis designs. To the restorative dentist, the role of occlusion is more focused on extending the service life of the restoration and the connecting abutments than protecting the osseous integration of the implants. The purposes of this review are to discuss the importance of implant occlusion for implant longevity and to provide clinical guidelines of optimal implant occlusion and possible solutions managing complications related to implant occlusion. Key Words: implant, implant occlusion, implant longevity Diş ile implant arasındaki temel fark periodontal ligament (PDL)’in varlığıdır. Diş soketinin aksiyal yer değiştirmesinin ortalama değerleri 25-100 mm arasındayken implantlarda yaklaşık 3-5 mm’dir (1, 2, 3). PDL’den kaynaklı diş mobilitesi, iskelet çene deformasyonuna ya da doğal dişte torsiyona karşı uyum yeteneği sağlayabilir (1, 3, 4). Buna karşın implantlar PDL’in eksikliğine bağlı olarak bu avantajlara sahip değildir (Tablo 1). Yükleme altında, doğrusal olmayan ve karmaşık başlangıç fazıyla başlayan doğal dişin hareketini alveol kemiğin sıkışmasıyla oluşan ikinci hareket takip eder (1, 2). Buna karşın yükleme altındaki implant, başlangıçta doğrusal ve elastik olarak dönmektedir ve yükleme altındaki implantın hareketi kemiğin elastik deformasyonuna bağlıdır. Doğal dişte PDL’in sıkıştırılabilirliği ve şekil değiştirebilirliği adaptasyonunda farklılıklar sağlamaktadır. implantlarla kıyaslandığında kuvvetlerin Bu kinetik dezavantajlarına uyumlu olarak aşamalı yükleme tavsiye edilir (1, 5, 3). Doğal diş 56-108 mm arasında hızlıca hareket eder, lateral yüklemede kökün apikal üçlüsünde dönme yapar (1, 6), ve kök ekseni boyunca hızlıca dişteki lateral kuvvetleri azaltır (1, 7). Diğer taraftan, implant kademeli olarak hareket eder, benzer lateral yüklemede 10-50 mm ye kadar ulaşabilir. Buna ek olarak implantlarda herhangi bir rotasyon olmadan, implantları çevreleyen kemiğin tepesinde aşırı kuvvetlerin toplanmasına neden olur (1, 2). Richter (1998) enine yüklemelerin ve sentrik temasta klencing’in krestal kemikte en yüksek stresle sonuçlandığını belirtmiştir (8). PDL’in fonksiyonlarının varlığı ya da yokluğu açısından, dişle implant arasındaki okluzal kuvvetlerin erken fazı dikkate değer bir farklılık meydana getirmektedir (1, 3). İmplantlar bazal kemikle bir çeşit ankiloz oluşturup kemiğe osseoentegre olmaktadır. Çiğneme sırasında yatay kuvvetlerden kaçınılmalıdır çünkü yatay stresler, implantın zarar görmesine ya da implant etrafındaki kemiğin rezorbe olmasına neden olmaktadır (9). İmplant üstü oklüzyonda sentrikte serbestlik, dişlerin aksiyal yükleriyle uyumlu olarak ayarlanmalıdır (9). Tek ya da birçok implant uygulanmasının planlama fazında arkın tek ya da her iki tarafına, geçiciler yapılmalıdır. Bu geçiciler çokgen kuvvet prensibine göre bütün çiğneme kuvvetlerini doğru şekilde yönlendirmelidir (Şekil 1). implant gövdesinin (frontal ve sagital görünümden) uzun aksı, birbirine paralel olan çiğneme kuvvetlerini sağlamak için, oklüzyonu sağlayan elemanlarla uyumlu olmalıdır. Bu normdan herhangi bir sapma, implantın stabilizasyonuna zararlı olabilen yatay kuvvetlerin oluşmasına eğilim gösterir (9). Doğal dentisyondaki duruma benzer olarak, sentrikte serbestlik konseptine göre oklüzyonu planlamada, karşıt fonksiyonel kasplar için 2-3 mm’lik sahada sentrik platform oluşturulmalıdır (Şekil 2). Bu parametreye göre implanttaki temaslar ayarlanmalıdır (9). Eğer arkta tek bir implant varsa, karşıt dişin fonksiyonel kaspı, kuronu taşıyan abutmentin aksiyal merkezine mümkün olduğunca yakın temas etmelidir. Yanındaki doğal dişler maksimum interkuspidasyonda çeşitli şekillerde sentrik temasta olduğu halde, implantın okluzal yüzeyi konturlanmalı ya da sadece tek sentrik stop olacak şekilde ayarlanmalıdır (Şekil 3) (9). İmplant kuronunun abutmenti kendi meziyo-distal boyutundan daha meziyale ya da distale yerleşirse; karşıt fonksiyonel kasp, implantın aksiyal hattında tek bir yerde temas etmelidir (Şekil 4) (9). Lateral ve protruziv hareketler boyunca, implant üstü kuronun bütün diğer anatomik okluzal komponentleri temas etmemelidir. Örneğin, mandibuler molar bölgesindeki implant için, implantın uzun aksına uygun, sadece santral fossada sentrik stop sağlanabilir. Mandibulanın lateral çalışan ve protruziv hareketleri boyunca karşıt dişlerle kayma hareketinden kaçınmak için bukkal ve lingual kasplar kısaltılmalıdır (Şekil 5). Bütün balans temasları kaldırılmalıdır (9). İmplantta oklüzyon temelleri ve tipleri diş üstü restorasyonlardaki oklüzyon prensiplerinden kaynağını almaktadır. Üç okluzal konsept (balanslı, grup fonksiyon ve karşılıklı koruyuculu oklüzyon) klinik tecrübeler ve kavramsal teorilerle tespit edilmiştir (1, 10, 11, 12). Bütün bu konseptler, habitüel ya da sentrik oklüzyon boyunca maksimum interkuspidasyonda olabilir. Bilateral balanslı oklüzyonda bütün gezinmelerde, dişlerin tümünün teması sağlanmalıdır. Bu oklüzyon primer olarak tam protezlerde kullanılmaktadır (1, 13). Grup fonksiyon oklüzyonunda, lateral hareketlerde, çalışan taraftaki posterior dişlerin teması çalışmayan tarafta da temassızlık sağlanmaktadır. Bu oklüzyon ilk olarak, kanin dişin yerine posterior dişlerin lateral baskıları dağıtmasında kullanılmaktadır (1, 14). Karşılıklı koruyuculu oklüzyon; habitüel ya da sentrik oklüzyonda posterior dişlerin korunup, maksimum interkuspidasyonda posterior temasın olduğu ve bu esnada ön dişlerin hafif temasta ve bütün hareketlerde anterior rehberliğin sağlandığı bir durumdur. Bu okluzal plan, posterior dişlerde ağır lateral baskılardan kaçınarak, kaninin oklüzyonda anahtar olarak kullanıldığı bir konsepttir. Bu okluzal konseptler (balanslı, grup fonksiyon ve karşılıklı koruyuculu oklüzyon) implant destekli protezlerin modifikasyonlarına da uyumlanabilir (1, 15, 16, 12). İmplant koruyuculu oklüzyon, implant üstü protezler için kesinlikle önerilmektedir (1, 17). Bu konsept, implant üstü protezdeki okluzal yükleri azaltmak ve implantı korumak için dizayn edilmiştir. Bundan dolayı, okluzal temaslarda yük paylaşımının sağlanması, okluzal tablanın ve anatominin modifikasyonları, yük doğrultusunun ayarlanması, implant yüzey alanının arttırılması ve uygun olmayan biyomekaniğe sahip implantların okluzal temasların kaldırılması ya da azaltılması gibi faktörleri içeren geleneksel okluzal konseptler önerilir. Apikal doğrultudaki okluzal kuvvetlerin rehberliğindeki okluzal morfoloji, çapraz kapanışlı oklüzyondan yararlanım, dar okluzal tabla, kasp eğimlerinin azaltılması ve kantileverlerin meziyo-distal ve bukko-lingual boyutlarının azaltılması gibi faktörler implant oklüzyonunda önerilmektedir (16, 12, 18, 17, 19). İmplant oklüzyonunun temel prensiplerinde; 1. Sentrik oklüzyonda bilateral stabilizasyon 2. Okluzal temasların ve kuvvetlerin eşit olarak dağılımı 3. Geri pozisyonla sentrik oklüzyon arasında interferens olmaması 4. Sentrik oklüzyonda geniş serbestlik 5. Anterior rehberlik 6. Çalışan ve çalışmayan interferensler olmadan lateral gezinme hareketler vardır. Okluzal temasların eşit olarak dağılımı, bilateral okluzal stabiliteyi ve uygun kuvvet dağılımını sağlamaktadır (1, 20). Bu durum, her bir implanttaki kuvvet birikimini azaltıp erken temasların olasılığını azaltabilir. Buna ek olarak, sentrikte geniş serbestlik, kuvvetlerin elverişli dikey doğrultuda olmasını sağlayıp fonksiyon sırasında erken temasları azaltabilir. Weinberg’ (1, 21) sentrikte geniş serbestlik için 1.5mm’lik aralıksız düz fossa alanı sağlamıştır. Ayrıca, Gibbs ve ark. (22), anterior ya da kanin rehberliğinin, posterior rehberliğe göre çiğneme kuvvetlerini azalttığını tespit etmişlerdir. İmplant destekli karşıt arklı köprülerde anterior temasın olmadığı durumlarda, posterior implantlarda aşırı marjinal kemik kaybı oluştuğu rapor edilmektedir. Posterior implantlardaki olası yıkıcı kuvvetler, kanin ya da anterior rehberlikle azaltılabilmektedir. Anterior rehberliğe ek olarak, posterior bölgede kantileverlerin temas etmediği düz ve homojen çalışan taraf temasları uygun kuvvet dağılımını sağlamada ve anterior bölgeyi korumada tercih edilebilir (1, 16, 23). Çalışan taraf temasları, devrilme momentini azaltmak için mümkün olduğunca anteriorda sağlanmalıdır (1, 18). İmplant-üstü protez dizayn ederken, diş morfolojisi aksiyal yüklemede önemli bir faktördür. Vidalı implantlarda aksiyal yükleme, implant kemik arayüzü boyunca dağıtılabilir ve kortikal kemik baskılayıcı streslere iyi bir biçimde direnebilir (1, 24, 5, 25). Sentrik temasların etrafındaki düz alan, okluzal kuvvetleri apikal doğrultuda iletebilir. Weinberg (21), kasp eğimlerinin dönme momentini oluşturan en önemli faktörlerden birisi olduğunu iddia etmektedir. Okluzal tablanın boyutu düşünüldüğünde, implantın dağılımı, çapı ve doğal dişe olan uyumu önemli faktörlerdendir. Okluzal tablanın molarlar bölgesinde % 30-40 azaltılması tavsiye edilir, fakat implant çapından daha geniş boyutta olması kantilever etkisi ve tek implant üstü protezde olası dönme momenti oluşturabilir (1, 5, 25). Dar okluzal tabla, offset yükünün ihtimalini azaltır ve dönme momentini azaltan aksiyal yüklemeyi arttırır (1, 25, 19). Misch (19) ayrıca dar okluzal tablanın oral hijyeni arttıracağını ve porselen kırık riskini azaltacağını savunmuştur. Bukkal kemikte rezorbsiyon görülen posterior maksiller bölgede, doğal dişlerin pozisyonuyla kıyasen implantlar palatinale yerleştirilmeye zorlanmalıdır. Palatinale yerleştirilen implantlarda normal okluzal kontur, biyomekanik olarak zayıf ortamda (sert ısırış, zayıf kemik ve yetersiz kuron/implant oranı), önemli bukkal kantilever etkisi yapabilir. Bu durumda çapraz kapanışlı oklüzyondan yararlanma, bukkal kantileverden kaçınmayı ve aksiyal yüklemeyi arttırmayı sağlar (1, 5, 21). Parsiyel dişsiz bölgede doğal dişlerle implantlar arasındaki kuvvet dağılımı, seri ve aşamalı olarak yapılan okluzal ayarlamalarla sağlanabilinir (18). Dişin ilk hareketi boyunca önemsiz mobilitesine bağlı olarak (3-5 mm), doğal dişler (25-50mm) kolaylıkla intruze olurken implantlar yüksek ısırma kuvvetlerini abzorbe etmektedir. Misch (5, 19), yüksek ısırma kuvvetleri altında implant ve dişler arasındaki mobilite farkının kaldırılmasıyla okluzal ayarlamaların gerçekleşmesini savunmuştur. Bu yaklaşımla implantla diş arasındaki yükler eşit biçimde dağıtılacaktır. Yıllar boyunca doğal dişler mezial ve vertikal olarak yer değiştirirken implantlarin pozisyonları sabit kalmaktadır. Dişlerin pozisyonlarının değişimi implant üstüne gelen okluzal stresleri yoğunlaştırabilir. Pozisyon değişiminden dolayı implantlardaki aşırı yüklemeyi önlemek amacıyla, yeniden değerlendirme ve periyodik okluzal ayarlamalar zorunlu hale gelmektedir (1, 26, 19). Tek Diş Eksikliğinde İmplant Üstü Protezde Oklüzyon Tek implant oklüzyonu, implant üstüne gelen okluzal kuvveti azaltıp yanındaki doğal dişlere gelecek kuvvet dağılımını arttıracak şekilde dizayn edilir (1, 5, 18, 23). Bunu başarmak için doğal dentisyonda anterior ve lateral rehberlik sağlanmalıdır. Tek restorasyonda çalışan ve çalışmayan taraf temaslarından kaçınılmalıdır (1, 23). Sert ısırışta hafif temas ve MI’da hafif ısırışta temassızlık, implantlarla dişler arasındaki okluzal kuvvet dağılımı için mantıklı bir yaklaşımdır (18). Posterior sabit protezlerdeki gibi kasp eğimlerinin azaltılması, 1-1,5mm’lik düz alanda merkeze yakın temaslar ve daraltılmış okluzal tabla, posterior tek diş eksikliğindeki implantlarda uygundur (1, 21, 27). Tek üye molar implantlarda merkeze yakın temaslar, mekanik problemler ve implant kırıklarına sebep olan devrilme momentini azaltmaktadır. Proksimal temasların posterior bölgede arttırılması restorasyona ek stabilite sağlayabilir (1, 28). Full Ark İmplant Destekli Sabit Protezlerde Oklüzyon Karşıt çenede tam protez varlığında bilateral balanslı oklüzyon, doğal dişler varlığında genelde grup fonsiyon sağlanmalıdır. Yüzeyel anterior rehberlikle karşılıklı koruyuculu oklüzyon, karşısında doğal dişler varsa ayrıca tercih edilebilir (1, 16, 12, 29). Oklüzyon tipine bakmaksızın, gezinmeler boyunca okluzal kuvvetlerin homojen dağılımını sağlamak için, maksimum interkuspidasyonda ve sentrik ilişkide bilateral anterior-posterior eş zamanlı temaslar elde etmek gerekir (1, 16, 18). Kantileverlerde çalışan ve çalışmayan tarafta temaslardan kaçınarak, düzgün ve homojen lateral hareketler sağlanmalıdır (1, 18, 23 ). Okluzal temaslar için sentrik ilişkide ve MI’da geniş serbestlik (1-1,5 mm), fonksiyon süresince erken temaslar azaltılıp daha uyumlu vertikal kuvvetler sağlanmalıdır (1, 20, 30). Ayrıca çalışan taraf temaslarının anteriora alınması, posterior bölgede aşırı yüklemeyi azaltmaktadır (1, 12, 31). Mandibulada 15 mm’den daha kısa kantileverli implant üstü protezlerin uzun olanlara göre daha uzun ömürlü olduğu gösterilmiştir (1, 32). Diğer taraftan, mandibula ile kıyasen elverişsiz kemik kalitesi ve kuvvet doğrultusuna bağlı olarak, maksillada 10-12mm’den daha kısa kantilever tavsiye edilmektedir (1, 33, 32, 34). Wie (35) kanin koruyuculu oklüzyonun, bölgedeki stres birikimine bağlı olarak kanin bölgesindeki vida bağlantısında olası riski arttırdığını savunmaktadır. Overdenture’larda Oklüzyon Overdenture’larda, normal kretlerde bilateral balanslı lingualize oklüzyon tavsiye edilmektedir. Aşırı rezorbe olmuş kretlerde ise monoplane oklüzyon tavsiye edilmektedir (1, 36, 29, 37). Bilateral balanslı oklüzyonun overdenture’larda daha iyi stabilite sağladığına dair fikir birliği olmasına rağmen (23), diğer oklüzyon tiplerine kıyasen overdenture’larda bilateral balanslı oklüzyonun avantajları klinik çalışmalarla ispatlanmamıştır. Peroz ve ark. (38) klinik araştırmasında 22 geleneksel tam protez kullanan hastalarda, balanslı oklüzyonla kanin rehberlikli oklüzyonu kıyaslamıştır. Analog skala kullanarak yaptığı ölçümlerin sonucunda; protez retansiyonunda, estetik görünümünde ve çiğneme yeteneğinde kanin rehberliğinin balanslı oklüzyonla karşılaştırılabilir olduğunu bildirmiştir. Posterior İmplant Destekli Sabit Protezlerde Oklüzyon Doğal dişlerdeki ilk okluzal temas ve gezinmelerdeki anterior rehberlik implantlardaki olası lateral kuvvetleri azaltacaktır. Grup fonksiyonlu oklüzyondan sadece anterior dişlerin periyodontal olarak tehlikede olduğu durumda faydalanmalıdır (16, 12, 17). Lateral hareketlerde, posterior restorasyonlarda çalışan ve çalışmayan taraflarda interferenslerden kaçınılmalıdır (18). Kasp eğimlerinin azaltılması, 1-1,5mm’lik düz alanda merkeze yakın temaslar, daraltılmış okluzal tabla ve kantileverlerin kaldırılması gibi faktörler, posterior restorasyonlarda devrilme yüklemesini kontrol altına almak için önerilir (1, 21, 27). In vivo bir çalışmada, okluzal yüzeyin bukko-lingual genişliğinin %30 oranında daraltıldığında yumuşak yemekleri çiğnendiği zaman, posterior sabit restorasyonlarda devrilme momentinin azaldığı tespit edilmiştir (1, 39). İmmediat yükleme, ilk iyileşme fazı ve zayıf kemik kalitesi gibi elverişsiz yükleme koşularında, yumuşak beslenme ve okluzal yüzeyin bukko-lingual olarak azaltılması dikkate alınmalıdır. Wennerberg ve ark. (1, 40), maksillaya eklenilen implantların tripodizmi sağladığı ve klinik komplikasyonları ve aşırı yüklemeyi azalttığını savunmuştur. Aksiyal pozisyonlanmanın ve posterior implantlar arasındaki uzaklığın azaltılmasının aşırı yüklemeyi azalttığı düşünülmüştür (1, 41). Palatinale yerleştirilen posterior maksiller implantlarda çapraz kapanışlı oklüzyondan yararlanmak, bukkal kantilever etkisini azaltıp aksiyal yüklemeyi arttırabilir (1, 5, 21). İmplantın sayısı, aksı ve pozisyonu şüpheliyse, rijit ataçmanlarla doğal dişin implanta bağlanmasının, implantlara ek destek sağlayacağı düşünülmüştür (1, 42, 41). Klinik durumları özetleyen tablo aşağıda gösterilmiştir (Tablo 2). KAYNAKLAR 1. Kim Y, Oh T-J, Misch CE, Wang H-L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 26-35. 2. Sekine H, Komiyama Y, Hotta H, Yoshida K. Mobility characteristics and tactile sensitivity of ossointegrated fixture-supporting systems. In: van Steenberghe, D., eds. Tissue integration in oral maxillofacial reconstruction, 1986; 326–332. Amsterdam: Excerpta Medica. 3. Schulte W. Implants and the periodontium. International Dental Journal 1995; 45: 16–26. 4. Lindhe J, Karring T. Anatomy of perodontium. In: Lindhe, J., Kkarring, T. & Lang, N.P., eds. Clinical periodontology and implant dentistry. 3rd edition, Copenhagen: Munksgaaard. p:45-49, 1998. 5. Misch CE. Occlusal considerations for implant supported prostheses. In: Misch, C.E., eds. Contemporary implant dentistry. 1st edition. St. Louis: Mosby. p:705– 733, 1993. 6. Parfitt GJ. Measurement of physiological mobility of individual teeth in an axial direction. Journal Dental Research 1960; 39: 608–618. 7. Hillam DG. Stresses in the periodontal ligament. Journal of Periodontal Research 1973; 8: 51–56. 8. Richter EJ. In vivo horizontal bending moments on implants. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1998; 13: 232–244. 9. Santos JJr. Occlusion Principles and Treatment. Quitessence Publishing Co. 2007. 10. Pameijer JHN. Occlusion. In: Periodontal and occlusal factors in crown and bridge procedures. 1st edition, Vol. 85. Amsterdam: Dental Center for Postgraduate Courses, 1983. 11. Santos JJr. Concepts of occlusion. In: Occlusion: principles and concepts. St. Louis, Tokyo: Ishiyaku Euro America, Inc. p: 179–190, 1985. 12. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Ideal occlusion. In: Osseointegration and occlusal rehabilitation. 1st edition. Tokyo: Quintessence Publishing Company. p:315– 328,1989. 13. Stuart CE. Articulation of human teeth. In: Collum, B.B. & Stuart, C.E., eds. A research report. South Pasadana, CA: Scietificpress. p:91–123,1955. 14. Schuyler CH. Factors of occlusion applicable to restorative dentistry. J Prosthet Dent 1953; 3:772-782. 15. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. International Journal of Oral Surgery 1981; 10:387–416. 16. Chapman RJ. Principles of occlusion for implant prostheses: guidelines for position, timing, and force of occlusal contacts. Quintessence International 1989; 20: 473–480. 17. Misch CE, Bidez MW. Implant-protected occlusion: a biomechanical rationale. Compendium 1994; 15: 1330–1344. 18. Lundgren D, Laurell, L. Biomechanical aspects of fixed bridgework supported by natural teeth and endosseous implants. Periodontology 2000 1994; 4: 23–40. 19. Misch CE. Occlusal considerations for implant supported prostheses. In: Misch, C.E., eds Contemporary implant dentistry. 2nd edition. St. Louis: Mosby. p: 609– 628, 1999. 20. Beyron HL. Optimal occlusion. Dental Clinics of North America 1969 37: 537–5. 21. Weinberg LA. Reduction of implant loading with therapeutic biomechanics. Implant Dentistry 1998; 7: 277–285. 22. Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brehnan K, Walsh EK, Sinkewiz S, Ginsberg SB. Occlusal forces during chewing – influences of biting strength and food consistency. Journal of Prosthetic Dentistry 1981 46: 561–567. 23. Engelman MJ. Occlusion. In: Clinical decision making and treatment planning in osseointegration. 1st edition. Chicago: Quintessence Publishing Co. p: 169–176, 1996. 24. Reilly DT, Burstein AH. The elastic and ultimate properties of compact bone tissue. Journal of Biomechanics 1975; 8: 393–405. 25. Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. International Jour nal of Oral & Maxillofacial Implants 1997; 12: 360–370. 26. Dario LJ. How occlusal forces change in implant patients: a clinical research report. Journal of the American Dental Association 1995; 126:1130–1133. 27. Curtis DA, Sharma A, Finzen FC, Kao RT. Occlusal considerations for implant restorations in the partially edentulous patient. Journal of the California Dental Association 2000; 28: 771–779. 28. Misch CE. Endosteal implants for posterior single tooth replacement: alternatives, indications, contraindications, and limitations. Journal of Oral Implantology 1999; 25: 80–94. 29. Wismeijer D, van Waas MA, Kalk W. Factors to consider in selecting an occlusal concept for patients with implants in the edentulous mandible. Journal of Prosthetic Dentistry 1995; 74: 380–384. 30. Weinberg LA. Atlas of Crown and Bridge Prosthodontics; C.V.Mosby Co. U.S.A. p: 95-103, 1965. 31. Taylor TD. Fixed implant rehabilitation for edentulous maxilla. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1991; 13: 539. 32. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survival of fixed implantsupported prostheses related to cantilever lengths. Journal of Prosthetic Dentistry 1994; 71: 23–26. 33. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1989; 4: 241–247. 34. Rodriguez AM, Aquilino SA, Lund PS. Cantilever and implant biomechanics: a review of the literature, Part 2. Journal of Prosthodontics 1994; 3: 114-118. 35. Wie H. Registration of localization, occlusion and occluding materials for failing screw joints in the Branemark implant system. Clinical Oral Implants Research 1995; 6: 47–53. 36. Lang BR, Razzoog ME. Lingualized integration: tooth molds and an occlusal scheme for edentulous implant patients. Implant Dentistry 1992; 1: 204–211. 37. Mericske-Stern R, Assal P, Mericske E, Burgin W. Occlusal force and oral tactile sensibility measured in partially edentulous patients with ITI implants. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1995; 10: 345–353. 38. Peroz I, Leuenberg A, Haustein I, Lange KP. Comparison between balanced occlusion and canine guidance in complete denture wearers – a clinical, randomized trial. Quintessence International 2003; 34: 607–612. 39. Morneburg TR, Pröschel PA. In vivo forces on implants influenced by occlusal scheme and food consistency. International Journal of Prosthodontics 2003; 16: 481–486. 40. Wennerberg A, Jemt T. Complications in partially edentulous implant patients: a 5-year retrospective follow-up study of 133 patients supplied with unilateral maxillary prostheses. Clinical Implant Dentistry & Related Research 1999; 1: 49–56. 41. Belser UC, Mericske-Stern R, Bernard JP, Taylor TD. Prosthetic management of the partially dentate patient with fixed implant restorations. Clinical Oral Implants Research 2000; 11 (Suppl. 1): 126. 42. Rangert B, Gunne J, Sullivan DY. Mechanical aspects of a Branemark implant connected to a natural tooth: an in vitro study. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1991; 6: 177-186. Şekiller Listesi Şekil 1- İmplantlara gelen çokgen kuvvet konsepti (Santos 2007) Şekil 2- Molar dişlerde sentrikte serbestlik alanı (Santos 2007) Şekil 3- Maksimum interkuspidasyondaki dişlerin teması (Santos 2007) Şekil 4- Sentrik temasta implantın karşıt dişle ilişkisi (Santos 2007) Şekil 5- (W) Çalışan ve (B) balans hareketlerindeki eksentrik hareketlerde sentrikte serbestlik vardır. Sentrik temas sadece karşıt fonksiyonel kaspta sağlanmaktadır (Santos 2007). Bağlantı Diş İmplant Periodontal ligament(PDL) Osseoentegrasyon (Branemark et al. 1977), fonksiyonel ankiloz (Schroeder et al 1976) Proprioreseptör Periodontal mekanoreseptör Kemik algılaması Taktil his (Mericske-stern et al. Yüksek Düşük 25-100mm 3-5 mm Hareket fazları İki faz Bir faz: doğrusal ve elastik (Sekine et al. 1986) İlki: Doğrusal olmayan ve 1995) Aksiyal mobilite (Sekine et al. 1986; Schulte 1995) karmaşık İkincisi: Doğrusal ve elastik Hareket paterni İlki: immediat hareket (Schulte 1995) İkincisi: aşamalı hareket Lateral kuvvetlerde fulkrum Kökün apikal üçlüsü (Parfitt ekseni 1960) Yük taşıma karakterleri Şok absorbe etme Aşamalı hareket Krestal kemik (Sekine et al. 1986) Krestal kuvetlerde stres toplanması (Sekine et al. 1986) Stres dağılımı Aşırı yükleme PDL’ dekalınlaşma, mobilite, Vida gevşemesi ya da kırık, fremitus, ağrı abutmentte ya da protezde kırık, kemik kaybı, implant kırığı (Zarb&Schmitt 1990) Tablo 1- Dişle implantın karşılaştırılması(Kim et al. 2005) Oklüzal prensipler Klinik durum *Karşısında tam protez olduğunda bilateral balanslı oklüzyon *Karşısında doğal dişler olduğunda grup fonksiyonlu oklüzyon ya da yüzeyel anterior rehberlikli karşılıklı koruyuculu oklüzyon Ful-ark sabit protez *Kantileverde çalışan taraf ya da balans tarafında temas olmaması *Kantileverde infraoklüzyon(100mm) *Sentrikte serbestlik (1-1.5mm) Overdenture *Lingualize oklüzyonlu bilateral balanslı oklüzyon *Aşırı rezorbe olmuş kemiklerde monoplane oklüzyon *Doğal dentisyonlu anterior rehberlik *Tehlikeli kanin varlığında grup fonksiyonlu oklüzyon Posterior implant-üstü sabit protez *Merkezi temaslar, dar oklüzal tabla, düz kasplar, kısaltılmış kantileverler *Gerektiğinde çapraz kapanışlı oklüzyon *Yeterli destek varlığında dişle rijit bağlantı *Doğal dentisyonda anterior ya da lateral rehberlik Tek diş eksikliğinde implant üstü *Sert kapanışta hafif temas, hafif ısırmada temassızlık protez *Merkezi temaslar (1-1.5 mm lik düz alan) *Ofset temassızlığı, proksimal temasların arttıtılması Zayıf kalitede/greft uygulanmış *Daha uzun iyileşme süreci kemik *Diyet ve oklüzal temaslar/materyalleri baz alan progresif (kademeli) yükleme Tablo 2- Çeşitli klinik durumlarda okluzal prensipler (Kim et al. 2005) Yazışma adresi Dr. Erhan Dilber Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, 42079 Konya/Türkiye Tel: +903322231202 E-mail:[email protected]