Fotoğraf BURS BAŞVURU FORMU 1. Kişisel Bilgiler: Ad Soyad: Vatandaşlık Numarası: Doğum Yeri (İl/İlçe) : Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy) : Cinsiyet: Uyruk: Medeni Durum: 2. Eğitim Bilgileri: En son mezun olunan okul adı: Başvuruya Esas Eğitim Düzeyi: Devam Edilen/Edilecek Okul Bilgileri: Okul Tipi: Okul Adı: Bölüm: Çift Anadal / Yandal: Kayıt Yılı: Not Sistemi: Birinci / İkinci Öğretim: Sınıf: LYS Sıralama ve Puanı (Üniversiteye yeni kayıt yaptılanlar içindir): Genel Not Ortalaması: İlk ve ortaokul dDoktora Devlet Lise Vakıf/Özel 100’lük sistem Birinci Öğretim MYO Lisans Açıköğretim Ailemin Yanında Öğrenci İrtibat Bilgileri Cep Telefonu: Email: Sürekli İkametgah Adresi: Size ulaşamadığımız takdirde ulaşabilmemiz için bir yakınınızın Adı Soyadı: Telefon: Yakınlık Derecesi Yurtdışı 5’lik sistem 4’lük sistem İkinci Öğretim 3. İkametgah ve İletişim Bilgileri: Öğrenim sırasında ikamet şekliniz: Aile İrtibat Bilgileri: Ev Telefonu: Cep Telefonu: Email: Sürekli İkametgah Adresi: Y.Lisans Ailemden Uzakta 4. Aile ve Gelir Durum Bilgileri Babanızın; Adı Soyadı: Sağ mı? Gazi mi? Engelli mi? Çalışma Durumu: Çalışmıyor Çalışıyor Emekli Çalışıyor Emekli ve Çalışmıyor Çalışıyor Emekli Çalışıyor Emekli ve Öğrenim Durumu. Mesleği: Aylık net geliri. (Babanız vefat etmiş ise ve ona ait maaşı/emekli maaşını alıyorsanız bilgileri yukarıda ilgili alana giriniz.) Annenizin; Adı Soyadı: Sağ mı? Engelli mi? Çalışma Durumu: Öğrenim Durumu. Mesleği: Aylık net geliri. (Anneniz vefat etmiş ise ve ona ait maaşı/emekli maaşını alıyorsanız bilgileri yukarıda ilgili alana giriniz.) Anne – Baba beraber mi? Kardeş Bilgileri: Kardeş Sayısı: Okuyan Kardeş Sayısı: Çalışan Kardeş Sayısı: Çalışan kardeşlerin aylık toplam net gelirleri: Aile ile Oturan Kardeş Sayısı: Aile reisinin sorumlu olduğu kişi sayısı: Aile İkamet Durumu: Gelir getiren gayrımenküller var mı? Gayrımenküller ve aylık maaşlar dışında aileye gelir getiren bir kaynak var mıdır? Ev içinde bulunan elektronik aletler ve modelleri: Ailenin otomobili var mı? Araba modeli ve model yılı: 5. Diğer Bilgiler: Başka herhangi bir resmi ve / veya özel kuruluştan / kişiden burs veya kredi alıyor musunuz? Aldığınız kurum: Aldığınız miktar: Disiplin cezanız bulunuyor mu? Geçmiş dönem / yıl kaybınız oldu mu? Bedensel bir engeliniz var mı? (Evet ise açıklayınız.) Kira Lojman Ev Sahibi Evet / Aylık sağlanan gelir bedeli: _________ nHayır Evet / Aylık sağlanan gelir bedeli: _________ nHayır Önemli bir rahatsızlığınız var mı? (Evet ise açıklayınız.) Bir sivil toplum kuruluşuna üye misiniz? Üye iseniz adını yazınız: Üye değilseniz olmayı düşünür müsünüz? Referans: (Başvuru için sizi yönlendiren kişi veya kurumu belirtiniz) Belirtmek istediğiniz özel bir durum var ise paylaşınız: Tarih - İmza