Brošura o reumatoidnom artritisu Šta je reumatoidni artritis? Reumatoidni artritis je hronično upalno reumatsko oboljenje koje prije svega zahvata zglobove ali ne rijetko i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu tzv. sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Upala pocinje u sinovijalnoj membrani - opni koja oblaže unutrašnjost zgloba i koja obezbjeñuje stvaranje zglobne tečnosti i ishranu zglobne hrskavice. Kao posljedica dolazi do stvaranja panusa – umnoženog tkiva upaljene sinovijske membrane koje ima zloćudne osobine. Naime panus tokom bolesti "razjeda" zglobnu hrskavicu, zglobne okrajke kostiju, ali i sve ostale strukture zgloba. Najznačajniji simptomi i znaci bolesti su bol, dugotrajna jutarnja ukočenost i deformacije zglobova. Koliko se često reumatoidni artritis javlja? To je široko rasprostranjena bolest, a prisutna je u skoro svakog stotog stanovnika na zemaljskoj kugli. Češće se javlja u žena a naročito u periodu izmeñu četvrte i šeste decenije života. Koji su uzroci nastanka ove bolesti? Uzrok bolesti je još uvek nepoznat. Pretpostavlja se da kod genetski predisponirane jedinke pod uticajem faktora spoljne sredine bakterija ili virusa dolazi do pojave bolesti. Medjutim direktnih dokaza za ovu tvrdnju još uvijek nemamo. Kada govorimo o ulozi nasljednog faktora treba istaći sklonost oboljevanju osoba sa specifičnim genskim obilježjima kao što je šifra HLA DR 4 (odredj eno mjesto na mapi gena). Naučna otkrića na ovom polju su se umnožavala pa je logično nastala i atraktivna ideja o mogućoj genskoj terapiji ove bolesti. Takoñe, utvrñeno je i da ukoliko je bolest prisutna u jednog blizanca postoji 30% vjerovatnoće da će se kroz koju godinu ispoljiti i u drugog. Osim toga, značajna uloga u progresiji bolesti se pripisuje i stresnim situacijama i lošim navikama kao što je pušenje. Kada smo pomenuli važnost hormonalnih faktora odnosno češće oboljevanje žena, postoji i povecan rizik za ispoljavanje ovog oboljenja u prva tri mjeseca posijle poroñaja. Kako nastaje upala zglobova? Pretpostavlja se da u zglobu odnosno u sinovijalnoj membrani dolazi do reakcije izmeñu stranog agensa - antigena/deo neke bakterije ili virusa/ i najznačajnijih ćelija imunološkog sistema jedinke T i B limfocita. U sadejstvu sa drugim imunološki aktivnim ćelijama /makrofagi i fibroblasti/ dolazi do stvaranja supstancija koje omogućuju njihovu dalju komunikaciju a istovremeno i započinju proces upale. One se nazivaju citokini a medju u njima su najznač ajniji TNF alfa i interleukin 1*. Oni i brojni drugi faktori podstiču upalu, širenje i stvaranje novih krvnih sudova, otok tkiva, lokalno nagomilavanju ćelija, što sve zajedno, kao krajnji ishod ima stvaranje tzv. granulacionog tkiva - panusa i trajno oštećenje zgloba. Sa boljim poznavanjem mehanizama oštećenja tkiva u reumatoidnom artritisu počela su i ispitivanja tzv. bioloških lijekova, kojima bi se moglo djelovati na najvažnije ćelije i procese upale u terapijske svrhe. Šta je odlika početka bolesti? Tipično, reumatoidni artritis počinje podmuklo, sa sporim razvojem simptoma i znakova, što može trajati nedeljama pa i mjesecima. Najčešće prve tegobe koju osjete oboljeli su jutarnja ukočenost jednog ili više zglobova, praćeni bolom prilikom pokreta. Broj zahvaćenih zglobova je različit, ali je obično veći od pet. U početku broj zahvaćenih zglobova može biti i manji, ali se kasnije umnožava. Koji su zglobovi najcešce zahvaceni? Kao po pravilu mali zglobovi šaka i stopala. Nešto rjeñe laktovi, koljena i skočni zglobovi, a još rjeñe ramena i kukovi. Veoma je bitno da je zahvatanje zglobova simetrično. Jutarnja ukočenost, koja traje duže od 1h, predstavlja možda i najznačajniju odliku bolesti koja reumatoidni artritis razlikuje od drugih upalnih reumatskih bolesti. Mogu biti prisutni i opšti simptomi upalnee bolesti: gubitak apetita, tjelesno propadanje i povišena tjelesna temperatura. Kako prepoznati bolest? Ako osjećate bolove prvenstveno u malim zglobovima šaka i stopala i jutarnju ukočenost dužu od jednog sata već nekoliko nedelja i pored primjene antireumatika kao što je ibuprofen ili diklofenak obavezno potražite pomoć vašeg ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nakon što ste ljekaru objasnili tegobe, ljekar će pri pregledu posebnu pažnju obratiti na znake upale zglobova - artritisa. Od pet klasičnih znakova upale najč ešće se registruju otok zgloba i poremeć aj funkcije što je uz prisutan bol sasvim dovoljno za dijagnozu artritisa. Naročito značajan podatak je postojanje simetričnog artritisa – odnosno postojanja artritisa na istim zglobovima npr. obje ruke ili oba koljena. Znaci artritisa mogu postojati na sitnim zglobovima šaka, ručja, lakatnim zglobovima, koljenima, člancima... Bol pri pasivnim pokretima zgloba, smatramo mogućim znakom upale u zglobu. U uznapredovaloj bolesti mogu se naći deformiteti i ograničenja pokreta zgloba. Posebno značajan znak za ranu dijagnozu bolesti je bol u malim zglobovima prstiju šake pri rukovanju ili znak stezanja.* Treba napomenuti da definitivnu dijagnozu bolesti treba da postavi reumatolog koji potom i započinje terapiju Šta podrazumjevamo pod vanzglobnim manifestacijama bolesti? Iako su zglobovi uvijek u fokusu pregleda, treba reći da brojni drugi organski sistemi takoñe mogu biti zahvaćeni. Ove manifestacije javljaju se uglavnom kod seropozitivnih (bolesnika sa reumatodnim faktorom), češće u muškaraca. Najčešće vanzglobne manifestacije su sljedeće: - - Reumatoidni čvorići, kao najkarakterističnija manifestacija javlja se u oko 20-30% oboljelih. Najčešće se javljaju na ekstenzornim stranama ruku i laktova.* Oštećenje srca i pluća - moguća je zahvaćenost plućne maramice, fibroza pluća, a simptomi mogu oponašati razne druge plućne bolesti. Očne manifestacije, zahvaćena je rožnjača i konjuktiva oka – keratokonjuktivitis, bolesnik može imati osećaj suhoć e očiju, uz bol i crvenilo zahvaćenog oka*. Od brojnih drugih navodimo i moguće neurološke tegobe, uvećanje slezene uz smanjenje broja leukocita (Felty-jev sindrom), što može biti praćeno brojnim infektivnim komplikacijama. Oko 10-15% bolesnika razvije tzv. sekundarni Sjogrenov sindrom, češće kod osoba ženskog pola, koji karakteriše hroničnu upalu pljuvav nih i suznih žlijezda. Ovo rezultira smanjenim lučenjem pljuvačke i suza*. Moguća je suhoć a i iritacija gotovo svih sluzokoža. Šta se vidi na radiografijama kostiju i zglobova? jukstaartikularna osteoporoza, znak RA*zglobnih - Smanjenje koštaneranigustine okrajaka kostiju, - Otok okolozglobnog mekog tkiva* - Pojava koštanih cista i uzura (defekata kostiju)* - Potpuno srašćivanje zglobnih površina – afunkcija zgloba (ankiloza)* Šta je reumatoidni faktor? tzv. To je antitijelo prema sopstvenim antitijelima iz klase imunoglobulina M. Predstavlja obilježje bolesti jer je pozitivan u oko 70% bolesnika. Danas se zna i primjenjuje u kliničkoj praksi i odredjivanje još jednog antitijela prema tzv. cikličnom citrulisanom peptide (CCP-RA) koje je prisutno u krvi gotovo stoposto oboljelih. Kakva je prognoza i tok bolesti? Tok RA često nije lako predvidjeti. Na osnovu praćenja kliničkih, laboratorijskih i radioloških karakteristika bolesti zapaženo je sljedeće: - odreñeni stepen invaliditeta, unutar 10 godina od početka bolesti, prisutan je u oko dve trećine oboljelih. - prosječna dužina života je kod oboljelih muškaraca kraća za oko 7 godina u odnosu na zdrave, dok je kod žena očekivano skraćenje dužine života 3 godine. - u velikim studijama, koje su obuhvatile više od 5000 oboljelih u četiri centra, pokazano je da je mortalitet ovih bolesnika gotovo dva puta veći od populacije zdravih osoba a najčešći uzroci smrti su manifestacije rane ateroskleroze (šlag i infarkt srca). - naročito su ugroženi bolesnici sa izraženijim znacima bolesti, vanzglobnim manifestacijama, manjim funkcionalnim kapacitetom, nižim socioekonomskim statusom i lošijom edukacijom. Jednom riječi može se zaključiti da reumatoidni artritis dovodi do invalidnosti i skraćuje život oboljelih. Kakve su mogućnosti za izljec enje reumatoidnog artritisa? Danas nažalost još uvijek nikakve. S obzirom da još uvijek ne znamo uzrok bolesti ne postoji ni terapija koja bi ovaj uzrok otklonila.Meñutim mnogo više napretka je postignuto na polju poznavanja razvoja bolesti pa nije ni čudo što nam iz tih saznanja potiču i najveća dostignuća u terapiji reumatoidnog artritisa danas.Cilj ljekara reumatologa je da bolesnicima omogući što komforniji život, uz maksimalno smanjenje bola, smanjenje stepena deformiteta zglobova, odnosno sprječavanje ili smanjenje stepena invaliditeta i naravno pun životni vijek. Koje su odlike terapije ove bolesti? U osnovi terapija se može podijeliti na nefarmakološku koja obuhvata program dozirane fizičke aktivnosti, dijetu, redukciju stresa, dobro poznavanje sopstvene bolesti i farmakološku koja je bazirana na upotrebi lijekova. Postoje tri različite grupe lijekova koji se uobičajeno koriste u terapiji reumatoidnog artritisa najčešće istovremeno zbog meñusobnog potenciranja korisnih efekata. Tu je grupa dobro poznatih nesteroidnih antinflamatornih lijekova, zatim glukokortikoidi, kao i posebna grupa lijekova koji su u stanju da promjene tok same bolesti normalno na bolje.. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi Najstariji lijek iz ove grupe je svakako Aspirin, koji je ekonomičan i efikasan, ali i poznat po neželjenim efektima, prije svega na sluzokožu želuca. Iz tih razloga razvijene su nove klase ovih lijekova, koji ne remete sintezu faktora zaštite sluznice želuca (prostaglandina), a i dalje imaju tražene efekte. Doza se individualno odreñuje, veća je ukoliko je i aktivnost bolesti izraženija, ali treba voditi računa i o neželjenim efektima.. Glukokortikoidi Ovi lijekovi takoñe djeluju antiupalno, ali u stanju su i da modulišu stepen imunološkog odgovora. Osim sistemskog davanja, mogu se davati i lokalno u vidu injekcije u sam oboljeli zglob. Zbog svog brzog dejstva, kao i smanjenja tegoba, mogu se koristiti kao tzv. terapija premoštavanja, dok drugi lijekovi ne počnu da djeluju, ali i kao kontinuirana terapija kod oboljelih koji nemaju dobru kontrolu bolesti. I ovi lijekovi ubrzo po uzimanju dovode do umanjenja subjektivnih tegoba. Meñutim posebno treba naglasiti brojne neželjene efekte tokom hronične primjene i malih doza kao odraz jatrogenog hiperkorticizma (uvećanje tjelesne težine, karakteristično nagomilavanje masnog tkiva u predjelu vrata i lica, kao i trupa, ali ne i na ekstremitetima (Kušingoidni izgled), smanjenje koštane gustine osteoporoza, povećanje vrijednosti krvnog pritiska)*. Stoga se zaista može reći da su glukokortikoidi u reumatoidnom artritisu "dobre sluge ali zli gospodari". Iako se smatra da ovi lijekovi ne utiču na tok bolesti, neke skorije studije ukazuju da bi u malim dozama mogli usporavati razvoj erozivnih promjena na zglobovima. Takodje treba napomenuti da se glukokortikoidi mogu davati lokalno u zglob putem intraartikularnih injekcija radi smirivanja upale. Priprema za iIntraartikularna primjenu lijeka – zglob ramena Da li se zaista može uticati na tok reumatoidnog artritisa? Može. Lijekovi koji mogu da mjenjaju tok bolesti imaju ogroman značaj jer osim što ublažavaju simptome, mogu i značajno promjeniti tok same bolesti, odnosno usporiti progresiju zglobnih promjena. Pošto je sasvim jasno da zglobne promjene nastaju već rano u početku bolesti, danas insistiramo na ranoj i agresivnijoj terapiji lijekovima iz ove grupe. U ovu grupu lijekova spadaju: - metotreksat - hlorokvin sulfasalazin soli zlata citotoksični agensi – azatioprin, ciklofosfamid, ciklosporin A leflunomid Koji se od pomenutih lijekova najčešće danas upotrebljava? Svakako metotreksat. Ubraja se u tzv. lijekove prve linije u liječenju RA, obzirom na relativno brz početak dejstva (4-6 nedelja), jednostavnu primjenu (1025mg jednom nedeljno uz 1 tbl Folne kiseline sutradan), relativnu pristupačnost i dobre rezultate liječenja. Ograničenja se odnose na bolesnike sa oštećenjem jetre, poremećajem funkcije bubrega, smanjenim brojem uobličenih elemenata krvi (obzirom na potencijalno toksične efekte na koštanu srž). Ozbiljni neželjeni efekti su rijetki, a pominju se plućna fibroza, oštećenje jetre, već pomenuti efekti na koštanu srž. Neophodna je tokom terapije kontrola krvne slike i enzima jetre u početku dvonedeljno a kasnije na 6 do 8 nedelja. U slučaju porasta vreijdnosti enzima jetre AST i ALT na vrijednosti više od trostrukih normalni treba obustaviti lijek. Metotreksat danas možemo primjeniti i u kombinaciji sa hlorokvinom, sulfasalazinom i leflunomidom. Šta se podrazumjeva pod pojmom biološke terapije reumatoidnog artritisa? Posebno treba napomenuti grupu bioloških lijekova, koji su nastali razumjevanjem procesa koji se dešavaju u samoj bolesti i koji imaju za cilj, da modifikuju dejstvo pojedinih biloških produkata (citokina), koji se oslobañaju tokom promjenjenog imunološkog odgovora. Do sada je već sintetisan veći broj ovakvih lijekova kao npr. inhibitori TNF-alfa ( etanercept, infliximab, ili adalimumab kao jedan od najnovijih predstavnika ove grupe) i interleukina 1(anakinra) i monoklonsko antitijelo usmjereno ka B limfocitima – rituksimab i T limfocitima - abatacept. Postoje ozbiljna klinička ispitivanja koja su dokazala kliničko i radiografsko usporenje progresije bolesti kod ovako liječenih bolesnika. Neželjeni efekti bili su rijetki, a najčešći problemi su se odnosili na burne lokalne reakcije na mjestu aplikacije lijeka, prilikom potkožne primjene i reakcije u toku infuzije. Smatra se da ovakvi bolesnici moraju češće da se kontrolišu u smislu razvoja infekcija, obzirom na uzimanje lijekova koji slabe imunološki odgovor. Treba posebno istaći da su biološki lijekovi napravili pravu revoluciju u liječenju reumatoidnog artritisa jer u velikog broja bolesnika skoro potpuno mogu uvesti bolest u mirnu fazu-remisiju. I na kraju na koji još način može da se doprinese olakšanju tegoba bolesnika sa ovom hroničnom i potencijalno onesposobljavajućom bolešću? Procedure fizikalne terapije su sastavni deo liječenja bolesnika sa reumatoidnim artritisom kako u aktivnoj tako i u fazi smirene bolesti -remisije. Primarni cilj je očuvanje funkcije zglobova u najvećem mogućem stepenu. U okolnostima kada nepovratno doñe do oštećenja prije svega velikih tzv. nosećih zglobova kukova i koljena ortopedska hirurgija putem ugradnje vještačkih zglobova sve više omogućuje ovim bolesnicima kvalitetan život.