U S TA N OVA Z A O B R A ZOVA N J E O D R A S L I H ADULT EDUCATION INSTITUTION P R I J A V N I C A U P I S N I C A u program cjeloživotnog obrazovanja u Ustanovi za obrazovanje odraslih ProgramPLUS OSPOSOBLJAVANJE ZA RADIESTEZISTU Ime i prezime polaznika: JMBG / OIB: Datum rođenja: Mjesto i država rođenja: Državljanstvo: Ime roditelja: Radni status: PODACI O STANOVANJU Mjesto, poštanski broj Ulica i broj Telefon GSM E-mail PODACI O ZAPOSLENJU (MOLIMO ISPUNITI VELIKIM SLOVIMA) Ime i naziv firme, obrta Klinika, Zavod Ustanova Ulica i broj Grad, poštanski broj Telefon / telefax OBAVIJESTI ŽELIM PRIMATI NA: (upisati x ili kliknuti željeno) adresu boravišta adresu zaposlenja RAČUN SLATI NA IME: Ime i prezime polaznika/ice ili naziv tvrtke: Adresa i mjesto polaznika/ice ili tvrtke Napomena 1/2 TROŠKOVE POLAGANJA I VERIFIKACIJE PLAĆAM: (upisati x ili kliknuti željeno) sam plaća (obavezno navesti OIB ustanove) Dana (popunio obrazac - potpis) ZAHTJEVU PRILAŽEM POTVRDU/PRESLIK: 1 2 3 O školovanju/završna svjedodžba Uvjerenja o osposobljavanju terapeuta Bioterapije po metodi Zdenka Domančića® 4 Domovnice ili drugog odgovarajućeg dokumenta Rodnog lista 5 Životopisa ZA PLAĆANJE OSPOSOBLJAVANJA ZA TERAPEUTA ŽELIM: (upisati x ili kliknuti željeno): a b c plaćanje gotovinom plaćanje doznakom plaćanje u ratama (50 % pri upisu, 25 % do završetka osposobljavanja, 25 % pri dodjeli Uvjerenja/Diplome) ISPUNJAVA USTANOVA PROGRAMPLUS 1 2 4 Datum prijema: Kontrola dokumenata: Datum: Osoba: Podaci o školovanju: Stručna sprema: Naziv ustanove: Jezik: 6 NAPOMENA: 3 Tajnik Ustanove U (mjesto) (datum) 2/2