preuzimanje - ProgramPlus

U S TA N OVA Z A O B R A ZOVA N J E O D R A S L I H
ADULT EDUCATION INSTITUTION
P R I J A V N I C A
U
P
I
S
N
I
C
A
u program cjeloživotnog obrazovanja u Ustanovi za obrazovanje odraslih
ProgramPLUS - Osposobljavanje terapeuta Bioterapije po metodi Zdenka Domančića
Ime i prezime polaznika:
JMBG / OIB:
Datum rođenja:
Mjesto i država rođenja:
Državljanstvo:
Ime roditelja:
Radni status:
PODACI O STANOVANJU
Mjesto, poštanski broj
Ulica i broj
Telefon
GSM
E-mail
PODACI O ZAPOSLENJU
(MOLIMO ISPUNITI VELIKIM SLOVIMA)
Ime i naziv firme, obrta
Klinika, Zavod
Ustanova
Ulica i broj
Grad, poštanski broj
Telefon / telefax
OBAVIJESTI ŽELIM PRIMATI NA: (upisati x ili kliknuti željeno)
adresu boravišta
adresu zaposlenja
RAČUN SLATI NA IME:
Ime i prezime polaznika/ice ili naziv tvrtke:
Adresa i mjesto polaznika/ice ili tvrtke
Napomena
1/2
TROŠKOVE POLAGANJA I VERIFIKACIJE PLAĆAM: (upisati x ili kliknuti željeno)
sam
plaća (obavezno navesti OIB ustanove)
Dana
(popunio obrazac - potpis)
ZAHTJEVU PRILAŽEM POTVRDU/PRESLIK:
1
2
3
4
o školovanju/završna svjedodžba
o polaženom tečaju I
o polaženom tečaju II
o polaženom tečaju III
5
6
7
8
o školovanju
da je pristupnik zaposlen
liječničkog pregleda
o bioterapeutskoj praksi/aktivnosti
ZA PLAĆANJE OSPOSOBLJAVANJA ZA TERAPEUTA ŽELIM: (upisati x ili kliknuti željeno):
a
plaćanje gotovinom
b
c
plaćanje doznakom
plaćanje u ratama
(50 % pri upisu, 25 % do završetka osposobljavanja, 25 % pri dodjeli Uvjerenja/Diplome)
ISPUNJAVA USTANOVA PROGRAMPLUS
1
2
3
4
5
Datum prijema
Kontrola dokumenata
Datum
Osoba
Podaci o priznavanju
o školovanju
potvrda ili rješenje da je pristupnik zaposlen
Priznavanje statusa
Provjera znanja
Provjera praktičnog dijela osposobljavanja
Komisija
1
2
3
6
NAPOMENA
Tajnik Ustanove
U
(mjesto)
(datum)
2/2
OVO JE ELEKTRONSKI FORMUL AR I MOŽE SE ISPUNITI U ADOBE ACROBATU.

Download Report