HV Ime i prezime______________________________________________________ Datum_________________________ DRŽAVNI URED ZA OBNOVU I STAMBENO ZBRINJAVANJE ZAHTJEV ZA DAROVANJE STANA ILI KUĆE U VLASNIŠTVU REPUBLIKE HRVATSKE NA PODRUČJIMA POSEBNE DRŽAVNE SKRBI HRVATSKIM BRANITELJIMA TE ČLANOVIMA OBITELJI SMRTNO STRADALOG, ZATOČENOG ILI NESTALOG I UMRLOG HRVATSKOG BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA I. Stambeno smo zbrinuti na područjima od posebne državne skrbi u a) kući u državnom vlasništvu b) stanu u državnom vlasništvu na adresi : županija_________________________________, grad/općina__________________________________, naselje____________________ulica i kućni broj ______________________________________________________________, telefon____________________ , ako se radi o stanu naznačiti : kat__________ i broj stana ____________. II. Ovaj zahtjev podnosim kao a) hrvatski branitelj b) član obitelji smrtno stradalog, zatočenog ili nestalog i umrlog hrvatskog branitelja iz domovinskog rata Jeste li podnijeli zahtjev za stambeno zbrinjavanje Ministarstvu obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti? a) podnio sam zahtjev : _________________ godine(koje godine) b) nisam podnio zahtjev Jeste li podnijeli zahtjev za stambeno zbrinjavanje po Uredbi o darovanju stanova i kuća u vlasništvu Republike Hrvatske na područjima posebne državne skrbi, hrvatskim braniteljima te članovima obitelji poginulih, zatočenih ili nestalih hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata ("NN", br. 94/05, 153/05 i 142/06), Uredbi o darovanju stanova i kuća u vlasništvu Republike Hrvatske ("NN", br. 82/07) ili temeljem Zakona o područjima posebne državne skrbi ("NN", br. 86/08, 57/11 i 51A/13)? a) podnio sam zahtjev : _________________ godine (koje godine) br. ZEM 3 _____________ ZEM 4 _____________ b) nisam podnio zahtjev III. Ovime podnosim zahtjev za darovanje stana ili kuće u vlasništvu Republike Hrvatske na područjima posebne državne skrbi zbog mog stambenog zbrinjavanja zajedno sa sljedećim članovima svoje obitelji: Ime i prezime pod. zahtjeva/člana MBG OIB Prebivalište Srodstvo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Obr_ZEM3 - 21.11.2013. Stranica 1 IV. Ja i članovi moje obitelji nemamo u vlasništvu / suvlasništvu stambeni objekat a) DA ili b) NE V. Po zanimanju sam________________________________, a moja supruga/suprug___________________________________ Trenutno sam u statusu a) umirovljenika b) zaposlen na neodređeno vrijeme c) zaposlen na određeno vrijeme, privremeno, sezonski d) nezaposlen e) ostvarujem novčanu naknadu po Zakonu o socijalnoj skrbi Za točnost navoda jamčim pod kaznenom i materijalnom odgovornošću ________________________________________ Prilozi zahtjevu: 1. 2. 3. 4. 5. preslik osobnih iskaznica za punoljetne osobe preslik domovnice za maloljetne članove obitelji potvrda o prebivalištu nadležne policijske uprave za sve osobe na zahtjevu uvjerenja o matičnom broju (u slučaju da su priložene preslike novih osobnih iskaznica i ako na domovnici nema MBG-a) ovjerena izjava o vlasništvu/suvl. nekretnina i st. objekata (koju popunjava podnositelja zahtjeva za sebe i malodobnu djece, a koja je sastavni dio ovog obrasca) 6. izjava drugog supružnika i drugih punoljetnih članova obitelji o vlasništvu ili suvlasništvu 7. suglasnost odnosno rješenje ili drugi dokument o davanju u najam kuće/stana 8. potvrda porezne uprave iz mjesta trenutnog boravka i prebivališta te iz mjesta bivšeg prebivališta o prometu nekretnina od 1991. godine do dana podnošenja zahtjeva 9. potvrda o posjedu nekretnina iz Ureda za katastar u mjestu trenutnog boravka i prebivališta te iz mjesta bivšeg prebivališta 10. potvrda o vlasništvu iz Općinskog suda u mjestu trenutnog boravka i prebivališta te iz mjesta bivšeg prebivališta 11. uvjerenje o nekažnjavanju nadležnog općinskog suda (za sve punoljetne članove obitelji) 12. potvrde o plaćenim režijama (voda, struja, komunalna naknada i dr.) Stranica 2 I Z J A V A Ja, ___________________________________________________ MBG: ______________________________________ OIB: ______________________________________ za sebe i svoju malodobnu djecu: 1. _________________________ MBG:______________________ OIB: __________________ srodstvo _____________ 2. _________________________ MBG: ______________________ OIB: __________________ srodstvo _____________ 3. _________________________ MBG: ______________________ OIB: __________________ srodstvo _____________ 4. _________________________ MBG: ______________________ OIB: __________________ srodstvo _____________ 5. _________________________ MBG: ______________________ OIB: __________________ srodstvo _____________ 6. _________________________ MBG: ______________________ OIB: __________________ srodstvo _____________ s prebivalištem u grad/općina _______________________________, naselje____________________________________ ulica i kbr. ________________________________________________________________________________________ pod materijalnom i kaznenom odgovornošću potvrđujem da nemamo u vlasništvu drugi useljivi stambeni objekt ili isti nismo prodali, darovali ili na bilo koji drugi način otuđili nakon 8. listopada 1991. na području Republike Hrvatske te da s navedenim članovima obiteljskog domaćinstva prebivam u dodijeljenom stanu ili kući čije darovanje tražim. Upoznat sam s činjenicom da ću snositi posljedice raskida ugovora ako podaci u izjavi nisu točni. ______________________________________ potpis podnositelja zamolbe Sukladno članku 31. Zakona o područjima posebne državne skrbi ("Narodne novine", br. 86/08, 57/11 i 51A/13), u postupcima koji se vode po ovome Zakonu ne plaćaju se upravne pristojbe u cijelosti te javnobilježničke pristojbe u dijelu koji je prema posebnim propisima prihod državnog proračuna. Stranica 3 Podatke u nastavku popunjava službena osoba : Broj HFP predmeta ____________________ Broj APN predmeta ____________________ Broj ZEM predmeta ____________________ Stranica 4