CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA 1. OSOBNU INVALIDNINU 2. ZA DOPLATAK ZA POMOĆM I NJEGU ZA DIJETE Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju. U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka. 1. PODACI O DJETETU: IME PREZIME IME OCA I MAJKE DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA DRŽAVLJANSTVO OIB ili JMBG ADRESA PREBIVALIŠTA ADRESA BORAVIŠTA ŠKOLSKA SPREMA (završen razred) DA LI STE TRENUTNO KORISNIKOM NEKOG DRUGOG NOVČANOG PRAVA U CENTRU ZA SOCIJALNU SKRB ? DA LI STE TRENUTNO KORISNIKOM PRAVA NA DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU U DRUGIM SUSTAVIMA ? □ DA □ NE □ DA □ NE 1. MIROVINSKI SUSTAV 2. URED DRŽAVNE UPRAVE, SLUŽBA ZA DRUŠTVENE DJELATNOSTI DA LI STE KORISNIK OSOBE MIROVINE DA-NE DA LI STE KORISNIK OBITELJAKE MIROVINE DA-NE □ □ □ □ □ □ 1 2. R.br PODACI O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG DOMAĆINSTVA Navesti sve osobe koje žive u zajedničkom domaćinstvu. IME I PREZIME DATUM ROĐENJA SRODSTVO DRŽAVLJANSTVO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. PODACI O PRIHODIMA PODNOSIOCA ZAHTJEVA I ČLANOVA NJEGOVOG DOMAĆINSTVA R.br IME I PREZIME OSOBE KOJA OSTVARUJE PRIHOD VRSTA PRIHODA (plaća, mirovina i dr.) PROSJEČNI IZNOS PRIHODA (navesti cca.) 1. 2. 3. 4. 5. 4. PODACI O STANJU VLASNIŠTVA NA NEKRETNINAMA I POKRETNINAMA VEĆE VRIJEDNOSTI Tablicu popunjava podnositelj zahtjeva, a podaci se odnose na osobu koja je u potrebi za invalidninom i članove njegova obitelji. IME I PREZIME OSOBA R.br KOJE POSJEDUJU NEKRETNINE ILI POKRETNINE VRSTA NEKRETNINE (kuća, stan, građevinsko zemljište, poljoprivredno zemljište i dr.) 1. 2. 3. 4. 2 5. ZDRAVSTVENE TEŠKOĆE DJETEA Ukratko ih opišite svojim riječima ( da li govori, hoda, pelene, da li je uključeno u oblike rehabilitacije, koje, da li pohađa školu i dr.) 6. OPIS FUNKCIONIRANJA DJETETA DIJETE JE : ZA KRETANJE KORISTI : NEPOKRETNA ŠTAKE POKRETNA POLUPOKRETNA HODALICA INVALIDSKA KOLICA POMOĆ DRUGE OSOBE DIJETE JE ORIJENTIRANA U VREMENU I PROSTORU (prepoznaje ljude oko sebe, zna gdje se nalazi i koji je dan itd.) DA NE POTREBNA JE POMOĆ PRI HRANJENJU DA NE POTREBNA JE POMOĆ PRI OBLAČENJU DA NE NE POTREBNA JE POMOĆ PRI ODRŽAVANJU HIGIJENE DA POTREBNA DOKUMENTACIJA UZ OVAJ ZAHTJEV: 1. Uvjerenje o prebivalištu ili fotokopija osobne iskaznice ( za podnositelja i članove domaćinstva) 2. Rodni list (za dijete) 3. Kopija medicinske dokumentacije ( povijesti bolesti i sl) i to: - za dijete do 3 g: nalaz pedijatra,fizijatra, otorinolaringologa i okulista -za dijete 3-7-god: medicinska dokumentacija o primarnoj bolesti +nalaz logopeda + nalaz psihiloga - za dijete 7-21 god: med. Dokumentacija o primarnoj bolesti, na laz oftamologa, otorinolaringologa, psihologa i defektologa odgovarajućeg usmjerenja (Napomena: Ova dokumentacija je propisana i obvezna za postupak vještačenja. Za obrade kojih nemate zatražite uputnici kod liječnika opće medicine ili pedijatra koji vodi vaše dijete) 4. Potvrda o visini primanja u zadnja 3 mjeseca( za osobe koje ostvaruju plaću, ili drugo primanje) 5. Uvjerenje o prihodu iz porezne uprave za sve punoljetne članove kućanstva koji nisu u radnom odnosu 6. Uvjerenje iz zavoda za zapošljavanje (za nezaposlene članove domaćinstva) 7. U slučaju primanja ili davanja uzdržavanja (alimentacije) dokaz o istom 3 7. IZJAVA Suglasan/a sam da - ukoliko svjesno dajem neistinitu ili nepotpunu informaciju, mogu snositi zakonske i druge posljedice, - će se informacije koje sam pružio/la koristiti u postupku rješavanja mog zahtjeva, te će po potrebi biti provjerene iz drugih izvora Izjavljujem da su podaci koje sam dao/dala u ovom Zahtjevu istiniti i potpuni prema mojem saznanju i vjerovanju. Izjavljujem pod moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću da nisam sklopio/la Ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju. Sisak, ____________________ Potpis ____________________________ 8. PODACI O OSOBI KOJA PODNOSI ZAHTJEV U IME KORISNIKA: (kada se podnosi zahtjev za drugu osobu) IME I PREZIME SRODSTVO S OSOBOM ZA KOJU SE PODNOSI ZAHTJEV RODITELJ PARTNER DIJETE SKRBNIK DRUGO - ŠTO? ADRESA STANOVANJA TELEFON 4