66. dani dijabetologa Hrvatske R A ZG OVO R Edukacija, fizička aktivnost i samokontrola ključni čimbenici u liječenju šećerne bolesti Osim smjernica za liječenje dijabetesa tipa 2, nove smjernice o kojima se raspravljalo na 66. danima dijabetologa uključivat će i postupnike za dijagnostiku, edukaciju, samokontrolu, prehranu, fizičku aktivnost i rješavanje komplikacija dijabetesa. Više detalja o načinima edukacije o šećernoj bolesti koji se provode u Hrvatskoj, utjecaju tjelovježbe te indikacijama i metodi liječenja inzulinskom pumpom, rekla nam je prim. dr. sc. Manja Prašek, voditeljica ambulantnog programa za inzulinske pumpe i kontinuirano mjerenje glukoze Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac. S prim. dr. sc. Manjom Prašek razgovarala je Lea Rukavina, dr. med. MEDIX: Prim. Prašek, na simpo ziju ste održali predavanje o eduka ciji bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2. Što se edukacije tiče, na koje bi materijale liječnik trebao uputiti svog bolesnika i iz čega bi se sam trebao educirati? PRIM. PRAŠEK: U Hrvatskoj postoji odličan materijal za edukaciju koji je razvila radna skupina za dijabetes u Dusselfdorfu. Njihov se program temelji na razdvajanju bolesnika u skupine prema propisanoj terapiji, te stvaranju edukacijskih cjelina za takve skupine bolesnika. Tako bolesnik koji je samo na dijeti ima jednostavniji, ali istovremeno sveobuhvatan i strukturiran program, dok bolesnik na inzulinu ima više materijala i lekcija prema kojima se treba rukovoditi. Tvrtka Roche preuzela je te materijale i plasirala ih u nekoliko europskih zemalja, omogućivši edukaciju za sveobuhvatnu skrb dijabetičara. Materijali su zanimljivi jer imaju niz slikovnih prikaza kojima se do u jedinicu kruha prikazuje količina hrane koju bi bolesnik trebao pojesti i količina inzulina koju za pojedinu vrstu obroka treba primiti. Materijali su složeni prema temeljnom načinu edukacije bolesnika o prehrani, terapiji, ali i svim ostalim situacijama u kojima se mogu naći. Inzulinske pumpe najviše su indicirane kod djece, dok su kod odraslih indicirane za bolesnike s jakim hipoglikemijama, velikim oscilacijama šećera u krvi ili određenim problemima probave, ističe prim. dr. sc. Manja Prašek, voditeljica ambulantnog programa za inzulinske pumpe i kontinuirano mjerenje glukoze Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac u Zagrebu MEDIX: Na kongresu se govorilo i o važnosti tjelovježbe u bolesni ka s dijabetesom tipa 2. Koliko je tjelovježbe potrebno za značajniji utjecaj na regulaciju glikemije? PRIM. PRAŠEK: U tipu 2 šećerne bolesti tjelovježba, uz prehranu, predstavlja najvažniji dio liječenja. Bolesnike treba motivirati da se više kreću jer svi u organizam unosimo puno više hrane nego potrošimo svakodnevnim aktivnostima. Provedena je studija u kojoj su genetski predisponirani zdravi ljudi svaki dan prakticirali sat bržeg hodanja. U usporedbi s kontrolnom skupinom oni su za 10 godina odgodili pojavu šećerne bolesti. Idealno bi bilo da se svakodnevne aktivnosti obavljaju pješice, te da se u dnevni raspored uključi gimnastika, barem jutarnja. Osim toga se preporučuje odlazak na vježbanje barem triput tjedno po 45 minuta. To, na žalost, rijetko tko radi jer svi stalno govorimo da nemamo vremena, što nije točno. Minimum za svakoga je pola sata oštrog hoda dnevno. Navest ću slučaj pacijenta koji je 55 godina imao šećernu bolest tipa 1. Kad smo ga pitali kako uspijeva ostati u dobrom fizičkom stanju, rekao je da ima dekicu koju svaki dan za vrijeme dnevnika rasprostre ispred televizora i vježba. Osim što svakodnevno vježbanje pridonosi sagorijevanju kalorija, gubitku tjelesne težine i boljoj regulaciji glikemije, ono uzrokuje i dobro subjektivno osjećanje bolesnika. cije za šećernu bolest tipa 2 koji se organizira prema interesu liječnika, o čemu nas informiraju stručni suradnici tvrtke Roche. Nekoliko liječnika obiteljske medicine je nakon tečaja dobilo materijale i sada sami provode edukaciju bolesnika s dijabetesom tipa 2. Bitno je, dakle, da prije provođenja edukacije svojih bolesnika i liječnik prođe edukaciju o tome. Osim usmene edukacije koju MEDIX: Kako doći do spomenu dobije, bolesnik kupnjom pisanog MEDIX: Imate puno iskustva u materijala, priručnika, ipak mora i korištenju inzulinskih pumpi kod tih materijala? PRIM. PRAŠEK: Do tih se materi- sam dijelom financijski sudjelovati liječenja dijabetesa. Kojoj su skupi ni bolesnika one namijenjene? jala može doći nakon tečaja eduka- u trošku provedbe programa. M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 65 66. dani dijabetologa Hrvatske PRIM. PRAŠEK: Prednost inzulinske pumpe je što imitira rad gušterače. Kontinuirano proizvodi po malo inzulina, a prema potrebama bolesnika može se odrediti točna količina, koja iznosi između pola i jedne jedinice inzulina na sat. Bolesnik koji je prošao edukaciju može ovisno o obroku i vrijednosti šećera u krvi podesiti razinu inzulina na pumpi. Pumpe već mogu automatski određivati koju količinu inzulina treba otpustiti, a bolesnik pritiskom na tipku odobrava preporučenu dozu. Tehnološki je napredak omogućio i razvoj potkožnih senzora koji mjere razinu šećera u krvi i podatke odašilju u pumpu, koja bolesnika alarmira o porastu ili padu šećera. Kod nas su pumpe, s obzirom na financijsku situaciju, vrlo skupe. Ako želimo propisati inzulinsku pumpu, za što postoji stroga medicinska indikacija, kao ustanova smo je dužni platiti iz budžeta klinike. Kada se nabavi inzulinska pumpa, to se navede u otpusnom pismu i HZZO prema tome odobrava setove koji se mjesečno mijenjaju. U pumpi se naime nalazi inzulinska injekcija koja se mijenja svaka tri dana, a iz nje izlazi kateter koji ide pod kožu. Taj kateter sa špricom i iglicom stoji 1700 kn mjesečno. Pumpa stoji oko 20.000 kuna i traje pet godina, što bi trebalo biti dostupno, ali mjesečni trošak je preveliki. MEDIX: Koje su glavne indika cije za primjenu inzulinske pumpe? PRIM. PRAŠEK: Prva i osnovna indikacija za primjenu inzulinske pumpe su djeca. U Hrvatskoj je oko 200-injak pumpi do sada primijenjeno u djece, dok je tek 60-ak kod odraslih. Indikacije za odrasle su jake hipoglikemije. Događaju se dugogodišnjim bolesnicima s dijabetesom kod kojih su već oštećeni osjetilni živci koji bi trebali upozoriti na hipoglikemiju, pa ih bolesnik ne prepozna na vrijeme. Budući da kontinuirano otpušta male količine inzulina, pumpa ne može prouzročiti jaku hipoglikemiju, pa je odličan terapijski izbor za tu skupinu bolesnika. 66 Indikaciju za inzulinsku pumpu imaju i bolesnici s velikim oscilacijama šećera u krvi koje ne možemo drugačije regulirati, te bolesnici koji imaju problema s probavom. Kod problema s probavom, hrana dugo ostaje u želucu, pa ako si bolesnik prerano da inzulin, vrlo lako može pasti u hipoglikemiju. Dok hrana prođe kroz želudac, inzulin koji si je pacijent dao već prestane djelovati, pa dolazi do hiperglikemije. MEDIX: Kako kontrolirati bo lesnike s dijabetesom na pojedinoj terapiji? Kako često i na koji način? PRIM. PRAŠEK: Idealno je novootkrivenog bolesnika u početku kontrolirati češće – barem svaka tri mjeseca. Ako vidimo da je dobro reguliran i da je sve u redu, kontrole mogu biti i rjeđe. Obično kod dijabetesa tipa 2 liječnici obiteljske medicine prate bolesnika te ga šalju nama na kontrolu kad dođe do poremećaja u regulaciji glikemije. Ukoliko se radi o dijabetesu tipa 1, kontrole su, naravno, puno češće jer je i liječenje inzulinima zahtjevnije. Pacijenti nakon otkrivanja dijabetesa dolaze u dnevnu bolnicu, gdje prolaze petodnevnu edukaciju i laboratorijsku obradu, zatim se kontroliraju u dnevnoj bolnici nakon 3, 6 i 12 mjeseci, a poslije nastojimo da kontrole budu barem dvaput godišnje, u slučaju potrebe i loše regulacije znatno češće. Kod bolesnika s dijabetesom je vrlo važan grupni rad i međusobno druženje jer bolesnici na taj način kompariraju vlastite rezultate i uspjehe u liječenju te se na pozitivan način motiviraju. MEDIX: Je li u praćenju bolesni ka dovoljno određivati glikozilirani hemoglobin (HbA1c)? PRIM. PRAŠEK: Vrijednosti HbA1c daju uvid u prosjek glikemije u posljednja tri mjeseca, a ne objašnjavaju što se događa sa skokom šećera nakon obroka, koji uglavnom čini najveće oscilacije. Upravo nam kontinuirano trodnevno mjerenje glukoze u krvi kod bolesnika s istim vrijednostima hemoglobina ukazuje na razliku u dnevnim oscilacijama. Zbog toga je važno pogledati memoriju uređaja za određivanje glukoze u krvi, dnevnik koji bolesnik vodi, odrediti kolesterol i izmjeriti krvni tlak te barem jedanput godišnje prekontrolirati bubrežne funkcije i očnu pozadinu – fundus oka. MEDIX: Što je s liječenjem di jabetesa u ambulantama obiteljske medicine? PRIM. PRAŠEK: Zaprepastilo me da se broj dijabetičara u njihovim ambulantama učetverostručio otkad smo prije desetak godina provodili tečajeve za liječnike obiteljske medicine. Tada je broj dijabetičara po ambulanti iznosio oko pedeset, a danas sto pedeset do dvjesto. Znam da su liječnici obiteljske pretrpani poslom, ali treba nastojati uključiti patronažu i organizirati edukaciju bolesnika s dijabetesom u malim grupama, a mi ćemo pružiti maksimalnu potporu. Istovremeno nastojimo da se od HZZO-a i Ministarstva dobije mogućnost adekvatnog financiranja takve edukacije. MEDIX: Koliko se zna o genet skim čimbenicima kao uzroku nas tanka dijabetesa tipa 1, ali i tipa 2? PRIM. PRAŠEK: Šećerna bolest tipa 1 i tipa 2 se nasljeđuje. Poznati su i geni odgovorni za nastanak tipa 1 šećerne bolesti. No nije dovoljno nositi samo gen za dijabetes, potrebni su i vanjski faktori koji potaknu stvaranje protutijela. Ta protutijela „napadaju“ stanice gušterače koje proizvode inzulin (beta-stanice), unište ih i gušterača više ne proizvodi inzulin, pa ga bolesnici moraju odmah primati putem inzulinskih injekcija, odnosno Pen štrcaljka. Inzulin se još ne može uzimati u obliku tableta jer je to bjelančevina koju želučana kiselina razgradi, a problem je i u otpuštanju potrebne količine inzulina iz crijeva. Šećerna bolest tipa 2 također se nasljeđuje, a ispoljava se naročito u osoba koje su pretile i fizički neaktivne. M E D I X • S V I B A N J / L I PA N J 2 0 1 0 • G O D. X V I • B R O J 8 7 / 8 8