CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK SISAK, IVANA MEŠTROVIĆA 21 ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA DJETETA S POTEŠKOĆAMA U RAZVOJU Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na Vas i članove obitelji te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju. U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka. POD MATERIJALNOM I KAZNENOM ODGOVORNOŠĆU DAJEM SLIJEDEĆE PODATKE: 1. PRAVO KOJE SE TRAŽI: (podcrtaj) 1. DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU 2. OSOBNA IVALIDNINA 3. STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA 4. SKRB IZVAN VLASTITE OBITELJI KAO : a) STALNI SMJEŠTAJ b) TJEDNI SMJŠTAJ c) PRIVREMENI SMJEŠTAJ d) CJELODNEVNI BORAVAK e) POLUDNEVNI BORAVAK f) POVREMENI BORAVAK U KOJOJ USTANOVI: _______________________________________________ 5. INTEGRACIJA 2. PODACI O DJETETU: IME I PREZIME IME OCA I MAJKE DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA ADRESA PREBIVALIŠTA ADRESA BORAVIŠTA DIJETE ŽIVI S OBA RODITELJA DIJETE BORAVI U USTANOVI: TRAJANJE BORAVKA: PRIHODI DJETETA, IZNOS: DIJETE ŽIVI S JEDNIM RODITELJEM predškolskoj školskoj socijalne skrbi Mirovina Uzdržavanje(alimentacija) OSTALO zdravstvenoj Dječji doplatak 3. ZDRAVSTVENO STANJE DJETETA: (opisat i zdravstvene poteškoće): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. PODACI O RODITELJU/PODNOSITELJU ZAHTJEVA: IME I PREZIME DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA ADRESA PREBIVALIŠTA ADRESA STANOVANJA BROJ TELEFONA/MOBITEL BRAČNI STATUS ZAPOSLEN DA NE GDJE? PRIHOD RODITELJ OSTVARUJE PRAVO NA : RAD S POLOVICOM PUNOG RADNOG VREMENA: - DA - NE DOPUST DO OSME GODINE DJETETOVA ŽIVOTA: - DA - NE DA LI KOJE OD NAVEDENIH PRAVA OSTVARUJE DRUGI RODITELJ-navedi 5. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA DJETETA: IME I PREZIME 1 2 3 4 5 6 7 8 SRODSTVO DATUM ROĐENJA STATUS zaposlen-nezaposl, umirovljenik,učenik i dr PRIHOD 6. IMOVNO STANJE KUĆANSTVA STAMBENI STATUS NAČIN GRIJANJA VRSTE ENERGENATA KOMUNALNA INFRASTRUKTURA kuća u vlasništvu/suvlasništvu stan u vlasništvu/suvlasništvu u kući/stanu roditelja zaštićeni najamoprimac podstanar bespravno korištenje stana/kuće centralno drvo, ugljen struja plin ostalo priključak struje priključak na vodovodnu mrežu odvodnja (kanalizacija) odvoz smeća NEKRETNINE U VLASNIŠTVU KORISNIKA ILI ČLANOVA OBITELJI DA LI STE PRODAVALI NEKRETNINE AKO DA, KOJU I KAD VRIJEDNOST OTUĐENE NEKRETNINE U HRK UŠTEĐEVINA I IZNOS drugo hidrofor kuća/stan u vlasništvu/suvlasništvu u kojoj živite kuća u vlasništvu/suvlasništvu u kojoj ne živite kuća za odmor poslovni zemljište ostalo prostor DA NE 7. DA LI JE RANIJE PROVOĐENO VJEŠTAČENJE ZDRAVSTVENOG STANJE DJETETA? NE DA , navesti kada i gdje-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. DA LI DIJETE I NJEGOVA OBITELJ OSTVARUJE NEKA PRAVA ILI SOC. USLUGE U OVOJ SLUŽBI? NE DA, (koje)----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Svojim potpisom potvrđujem da su svi podaci navedeni u zahtjevu u cijelosti točni. Upoznat sam - da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske posljedice -da sam dužan/na o svom promjenama koje utječu na ostvarivanje prava (prihodi, imovina, broj i status članova kućanstva, promjena prebivališta i sl) odmah izvijestiti ovu službu. Suglasan/na sam da se informacije koje sam pružio /la koriste u ovom postupku rješavanja mojega zahtjeva te ovlašćujem Centar da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti za druge svrhe u djelokrugu svojega rada ili rada nadležnog ministarstva te prema potrebi pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonskim odredbama. Datum ________________ Potpis podnositelja __________________________________ DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA OSTAVRIVANJE PRAVA: 1. Rodni list za dijete 2. Uvjerenje o prebivalištu ili kopija osobne iskaznice za sve članove domaćinstva ( za djecu kopija rodnih listova) 3. Potvrda o redovitom školovanju djeteta ( ukoliko je uključeno u školovanje ) 4. Potvrda o ostvarenom prihodu za zadnja tri mjeseca za oba roditelja (plaća, mirovina, novčana naknada H ZZZ-a, porodna naknada, prihod od samostalnog obavljanja djelatnosti i sl) 5. Dokaz o iznosu uzdržavanja koje prima dijete od drugog roditelj ( ako ima) 6. Potvrda Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje o korištenju prava na rad s polovicom punog radnog vremena/dopusta do osme godine djetetova života (ako koristi) 7. Potvrda nadležnog liječnika da je roditelj osposobljen za pružanje specifične njege izvođenjem medicinsko tehničkih zahvata prema djetetu ( ukoliko traži priznavanje prava na status roditelja njegovatelja s toga osnova-čl.77a, st.1 Zakona) 8. Presuda o razvodu braka, tužba za razvod braka ( ako ima) 9. Smrtni list za preminulog roditelja (ako ima) OBVEZNA MEDICINSKA DOKUMENTACIJA: 1. ZA DIJETE DO NAVRŠENE 3. GODINE ŽIVOTA: -nalaz neuropedijatra -nalaz fizijatra -nalaz otorinolaringologa -nalaz oftamologa 2. ZA DIJETE OD NAVRŠENE 3. DO 7. GODINE ŽIVOTA: -medicinska dokumentacija o primarnoj bolesti -nalaz logopeda -nalaz psihologa 3. ZA DIJECU I MLADEŽ OD NAVRŠENE 7. DO 21.GODINE ŽIVOTA : -med. dokumentacija o primarnoj bolesti -nalaz okuliste -nalaz ORL -nalaz psihologa -nalaz defektologa