DJEČJI VRTIĆ POPOVAČA A.Stepinca bb POPOVAČA Tel: 044/679-034, 684-661 Fax: 044/684-663 ZAHTJEV ZA UPIS DJETETA U DJEČJI VRTIĆ POPOVAČA Ur.broj: _________________ Dan prijema: _____________ Primio: _________________ 1. PODACI O DJETETU Ime i prezime djeteta: __________________ braće:_______sestara:_______ Datum rođenja:______________Mjesto rođenja:_______________________ Adresa stanovanja:______________________________________________ Telefon: __________________________________ 2. PODACI O RODITELJIMA MAJKA OTAC Ime i prezime Godina rođenja Zanimanje i stručna sprema Zaposlen (naziv i adresa poslodavca Telefon na poslu ili mobitel Ostvarujete li neko od prava prvenstva kod upisa Vašeg djeteta u dječji vrtić? Ako da, zaokružite koje a) b) c) d) e) f) g) djeca zaposlenih roditelja djeca roditelja invalida Domovinskog rata djeca s teškoćama u razvoju djeca samohranih roditelja djeca uzeta na uzdržavanje djeca u godini prije polaska u školu djeca iz obitelji s troje i više djece 3. ZDRAVSTENI STATUS DJETETA Da li je vaše dijete: a) dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim: - vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi(________ godine) - nalazom i mišljenjem specijalizirane ustanove______________________ - nalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka___________________________ b) dijete s posebnim potrebama (alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, febrilne konvulzije, neurorizična djeca i dr.) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 4. ODABIR PROGRAMA I OBJEKTA Zahtjev podnosim za upis djeteta u sljedeći program: a) cjelodnevni boravak (10-satni program) b) poludnevni boravak (5-satni program) c) program predškole (Mala škola) d) kraći program-igraonice (2,5-3 satni program) U Popovači, ________________ Potpis roditelja: _____________________ _____________________