MODELI I STRUKTURA ZDRAVSTVENIH SUSTAVA 1 Zdravstveni sustavi - Definicija WHO  “A health system is the sum total of all the organizations, institutions and resources whose primary purpose is to improve health” (WHO) 2 Zdravstveni sustavi - Osnovni ciljSvrha sustava zdravstvene zaštite je unaprjeđenje zdravlja ljudi osiguravanjem zdravstvenih usluga stanovništvu kako moderne, tako i tradicionalne medicine na efikasan način, a koje su u isto vrijeme dostupne i prihvatljive ljudima  3 Temeljne sastavnice zdravstvenog sustava Građani  Zdravstveni djelatnici  Ministarstvo zdravlja  Fondovi zdravstvenog osiguranja (HZZO, privatno zdravstveno osiguranje)  Zdravstvene ustanove  Farmaceutska industrija  Istraživanja  4 Izazovi suvremenih zdravstvenih sustava Zdravstvene potrebe građana više zdravstvenih usluga bolja zdravstvena zaštita stabilna baza resursa Izazovi zdravstvenog sustava bolji pristup Dostupnost zdravstvenih usluga nove tehnologije više osoblja više sredstava povećana produktivnost 5 Zdravstveni sustavi su pod stalnim pritiskom Očekivanja javnosti za što boljim i dostupnijim zdravstvenim sustavom, socijalno – demografske promjene, od kurativne medicine do medicine blagostanja, promjene u modelima bolesti i faktorima rizika, promjene u znanstvenim saznanjima ZDRAVSTVENI SUSTAVI Globalizacija sustava zdravstvene zaštite , pritisci na financijsku održivost sustava, participacija iz privatnih izvora financiranja, širenje svjesti o potrebi donošenja odluka zasnovanih na dokazima 6 OSNOVNI ELEMENTI I ODNOSI U FINANCIRANJU ZDRAVSTVENOG SUSTAVA Posredna institucija (fond) ili neposredna (proračun) Sabirač doprinosa Platitelj usluga (poreza) Financiranje (doprinosi, premije, porezi) Građani (osiguranici, pacijenti) 7 B A C Financiranje (plaćanje pružatelja) Pružatelji usluga (djelatnici u zdravstvenom sustavu, zdravstvene ustanove) OSNOVNI NAČINI FINANCIRANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE SU:  1. POREZI  2. DOPRINOSI SOCIJALNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA  3. PREMIJE PRIVATNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA  4. OSOBNI RAČUNI MEDICINSKE ŠTEDNJE  5. IZRAVNO PLAĆANJE ZDRAVSTVENIH USLUGA (“Out-of-pocket payments, user chargers”)  6. ZAJMOVI, POTPORE, DONACIJE 8 MODELI ZDRAVSTVENIH SUSTAVA 1. 2. 3. 4. 9 BEVERIDGEOV model (državno financiranje kroz poreze) BISMARCKOV model (socijalno zdravstveno osiguranje) TRŽIŠNI model (privatno financiranje zdravstvene zaštite) SEMAŠKOV model (Kuba, bivše socijalističke države, osim bivše Jugoslavije, SSSR) BEVERIDGEOV MODEL   Nastao u Velikoj Britaniji nakon II. Svjetskog rata (1948.), prema Lordu Williamu Beveridgeu Zdravstvo financira država iz državnog proračuna a sredstva se prikupljaju općim oporezivanjem građana  PRIKUPLJANJE SREDSTAVA KROZ POREZE  Izravni porezi - od pojedinaca, kućanstava, tvrtki  Neizravni porezi - od prodaje roba i usluga  FINANCIRANJE USLUGA DIREKTNIM TRANSFERIMA IZ PRORAČUNA PRUŽATELJIMA ZDRAVSTVENIH USLUGA Trend decentralizacije – prenošenje odgovornosti za financiranje iz nadležnosti centralnih vlasti na lokalne uprave  10 William Beveridge (1879.-1963.) BEVERIDGEOV MODEL  Prednosti:      opća pristupačnost zdravstvenih usluga visok stupanj pravednosti relativno lagano upravljanje efikasan (omogućava izravnu kontrolu proračunskih troškova državnoj administraciji) Primjer: skandinavske zemlje, Italija, Grčka, Portugal, Španjolska, Kanada,Velika Britanija, Irska, Island 11 BEVERIDGEOV MODEL  Nedostatci:    12 o sredstvima odlučuju političari pri donošenju proračuna, načelno 1x godišnje (kako bi o sredstvima za zdravstvo odlučivali liječnici???!!! – vječiti sukob liječniciekonomisti) Zdravstvo (često) nedovoljno politički moćno da se izbori za potrebna sredstva - iznos sredstava često ovisi o odnosu političke moći ministra zdravlja-zdravstva i ministra financija (karakteristike hrvatskog sustava posljednjih nekoliko godina) izloženost stalnom pritisku za privatnim financiranjem (dvorazinski sustav u odnosu na dostupnost i kvalitetu zdravstvene zaštite) BISMARCKOV MODEL       Socijalno zdravstveno osiguranje je obavezno Nastao u Prusiji (današnja Njemačka) 1883. godine, prema kancelaru Otto Von Bismarcku Funkcionira na načelima solidarnosti i uzajamnosti Osiguranici obavezno uplaćuju doprinos osiguranja Fondovi zdravstvenog osiguranja prikupljaju sredstva i plaćaju usluge Država plaća fondu zdravstvenog osiguranja zdravstvene usluge za zaštićene skupine stanovništva 13 Otto Van Bismarck (1815.-1898.) BISMARCKOV MODEL     Često u kombinaciji s drugim izvorima financiranja (država subvencionira) Stopu doprinosa utvrđuje vlada ili neka druga nevladina tijela Fond zdravstvenog osiguranja - neovisna, neprofitna, javna ili privatna organizacija čija je djelatnost strogo regulirana državnim propisima NEMA BESPLATNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (osnovna misao vodilja reforme zdravstvenog osiguranja iz 2009. godine) 14 BISMARCKOV MODEL  Prednosti sustava:       znatno veća samostalnost odlučivanja u sustavu transparentniji od Beveridgeovog modela u količini prikupljenih namjenskih sredstava veća resorna autonomnost u odnosu na Ministarstvo financija, odnosno transparentnost namjenskog trošenja zdravstvenog novca isključivo financiranje zdravstvene usluge, a ne parazdravstvenih potreba (rodiljne naknade i naknade za bolovanje) relativno visoka razina usluga relativno veće zadovoljstvo korisnika??  S obzirom da se financiranje u sustavu socijalnog zdravstvenog osiguranja temelji na plaćanju doprinosa proporcionalno prihodima, sustav omogućava ostvarivanje pravednosti u financiranju po principu financiranja prema mogućnostima  Kako nema značajnijih financijskih prepreka, sustav socijalnog zdravstvenog osiguranja uglavnom osigurava i pravednost u korištenju zdravstvene zaštite premda se nepravednosti u dostupnosti i kvaliteti mogu javiti prvenstveno u odnosu na one koji su isključeni ili nemaju pravo na zdravstveno osiguranje 15 BISMARCKOV MODEL  Nedostaci sustava:     Problemi se u financiranju putem socijalnog zdravstvenog osiguranja mogu javiti u situaciji porasta broja nezaposlenih i drugih skupina od kojih se ne mogu naplatiti doprinosi što dovodi do nedostatka sredstava u fondu za plaćanje zdravstvene zaštite “moralna opasnost” (engl. moral hazard) (pretjerano i nepotrebno korištenje zdravstvene zaštite uvjetovano samim postojanjem zdravstvenog osiguranja) Pretjerana ponuda i pretjerano korištenje usluga uzrok je prevelike zdravstvene potrošnje Kako bi se platili troškovi prekomjernog korištenja usluga, dolazi do stalnog povećanja doprinosa i makro-neefikasnosti sustava, stalnog porasta udjela zdravstvene potrošnje u bruto društvenom proizvodu  Porast izravnog sudjelovanja građana u plaćanju zdravstvene zaštite (participacija) u sustav socijalnog zdravstvenog osiguranja dovodi do nepravednosti u financiranju jer izravno plaćanje u većoj mjeri opterećuje skupine s nižim prohodima nego one s višim prihodima  Primjeri: Njemačka, Francuska, Nizozemska, Belgija, Austrija, Švicarska, Luxemburg 16 TRŽIŠNI MODEL     Naglasak na tržištu, privatnom osiguranju i osiguranim rizicima Temelji se na zakonima kapitalističkog društva “koliko platiš-toliko dobiješ” Financira se na osnovi premija = gotovinskih uplata putem kojih se pojedinci osiguravaju za određeni period SAD od 1966. i 1967. godine ima zdravstveno osiguranje za grupacije s povećanim rizikom – MADICARE za starije od 65 godina i MADICAID za siromašne (OBAMACARE) 17 TRŽIŠNI MODEL  Ovaj model koji se temelji na privatnom financiranju zdravstvenih troškova može biti: 1. OBVEZNO PRIVATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE postoji samo u Nizozemskoj – uvedeno reformom Ključni elementi:  Novo standardno osiguranje za sve  Osiguranici mogu mijenjati osiguratelja svake godine  Konkurencija između osiguratelja  Osiguratelji i osiguranici stimuliraju pružatelje usluga na poboljšanje  Mogućnost nadoknada osiguranicima s manjim prihodima 18 TRŽIŠNI MODEL 2. DOBROVOLJNO PRIVATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE Dodatno (dodatno i dopunsko) Alternativno Zamjensko    Modeli privatnoga zdrav. osiguranja izvan Europe  Prednosti:  • • Nedostatci:  • • •  19 Poticanje kvalitete i učinkovitosti Sloboda izbora za pacijente Visok stupanj nepravednosti Upitna kvaliteta Razdvajanje rizika Tipični za SAD (73% stanovništva) TRŽIŠNI MODEL 3. OSOBNI RAČUN MEDICINSKE ŠTEDNJE    Pojedinci uplaćuju štednju za zdravstvenu zaštitu na svoj račun (u obliku postotka od plaće) Prisutan u SAD-u i Singapuru Nedostatci: Teško administrativno provedivo  Makro neučinkovito  Ukida solidarno podnošenje rizika  Izrazito nepravedan  20 TRŽIŠNI MODEL 4. IZRAVNO PLAĆANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (plaćanje iz “džepa” pacijenata)    21 Izravno plaćanje pune cijene usluga (u privatnom sektoru) Formalno sudejlovanje građana osiguranika (participacija, suosiguranje, franšiza) Neformalno dodatno privatno plaćanje usluga u javnom sektoru SEMAŠKOV MODEL  Sustav socijalističkog zdravstvenog osiguranja  Nastao u Sovjetskom Savezu i zemljama istočne i srednje Europe - inačica Beveridgeovog modela  Socijalistička zajednica preko svojih državnih institucija (vlada, parlament, zdravstvene ustanove) dužna svojim građanima osigurati sve prava u vezi sa zdravljem besplatno i na najvišoj razini  Zdravstvene usluge se financiraju iz proračuna koji se puni iz poreza 22 Nikolaj Aleksandrovič Semaško (1874.-1949.) SEMAŠKOV MODEL  Prednosti:  Visoka dostupnost zdravstvenim uslugama  Dobra strukturiranost zdravstvenih usluga (geografska pokrivenost stanovništva )  Uspješno izvođenje javnih programa zdravstvene zaštite (vakcinacije, sistematski pregledi i sl.) 23 SEMAŠKOV MODEL  Nedostatci:         Neprilagođenost zdravstvene službe i zdravstvenih usluga potrebama bolesnika Nedovoljno financiranje zdravstvenih radnika i usluga po međunarodnim standardima Naglašena uloga bolničkog zbrinjavanja i specijalista umjesto vanbolničkih usluga i primarne zdravstvene zaštite Pojava sive ekonomije Ideološki nepopularan model u starim kapitalističkim zemljama, kao i u tranzicijskim Bolja dostupnost zdravstvenih usluga "posebnim-značajnim" grupama osiguranika (uglavnom ljudima iz vlasti) Nedovoljan obim zdravstvenih usluga To su bili neki od razloga zbog kojih su države Srednje i Istočne Europe kao i države nekadašnjeg SSSR-a prešle na drugačiji sustav osiguranja i izraženiju ulogu tržišta 24 RAZLIKA MEĐU MODELIMA – “NAJBOLJI IZBOR”    Smatra se da BEVERIDGEOV MODEL relativno najbolje korelira sa solidarnošću, postulatom koji suvremeno zdravstveno osiguranje treba obuhvatiti i garantira zdravstvenu zaštitu svima, uz rizik eventualno niže kvalitete BISMARCKOV MODEL garantira kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, al ne pokriva cjelokupnu populaciju Preporučeno rješenje je NAJBOLJA MOGUĆA KOMBINACIJA SUSTAVA koja omogućuje dostupnost kvalitete zdravstvene zaštite u okviru sigurnih i stabilnih financijskih izvora 25 HZZO U DRŽAVNOJ RIZNICI DA ILI NE?? 26 Utjecaj modela na funkcioniranje zdravstvene zaštite – otvorena pitanja    Sustav financiranja zdravstvene zaštite od presudnog značenja za funkcioniranje zdravstvenog sustava u cjelini Problem suvremenih zemalja - veliki rast zdravstvene potrošnje(7-10% godišnje) - izvori sredstava ograničeni Od 1970-tih godina primjenjuje se tzv. cost containment (ograničavanje troškova) metoda racionalizacije i smanjivanja troškova u zdravstvu  Dva pristupa:   uvođenje određene restrikcije prema pacijentu (uvođenje participacije i određenih ograničenja glede pristupa skupljim oblicima zdravstvene zaštite Različiti oblici smanjivanja zdravstvene potrošnje (potrošnja lijekova, kontrola izgradnje kapitalnih objekata u zdravstvu, kontrola bolesničkih kreveta i sl.)  zajedničko jednom i drugom pristupu jest potreba da se u prvi plan u smanjivanju zdravstvene potrošnje stavi preventiva, odnosno primarna zdravstvena zaštita.  Općenito se smatra da je kod ove razine zdravstvene zaštite najpovoljniji odnos troška i koristi ulaganja u zdravstvo 27 OSNOVNI PRINCIPI ZDRAVSTVENE POLITIKE Osnovni principi kojima bi trebale težiti zdravstvene politike u svrhu zadovoljavanja zdravstvenih potreba stanovništva u okviru dostupnih sredstava :  1.EFIKASNOST (EFFICIENCY)  28 2. PRAVEDNOST (EQUITY) Osnovni principi zdravstvene politike  Efikasnost kao ekonomski pojam je moguće definirati kao odnos outputa (učinaka-pokazatelja zdravstvenog stanja stanovništva, prihoda, koristi) prema inputima (resursima, ulaganjima, troškovima), ili, drugim riječima, kao uspješnost korištenja resursa.  Efikasan zdravstveni sustav maximalna kvaliteta (u smislu zdravstvenih ishoda) uz minimalne troškove s obzirom na postojeća (izdvojena) novčana sredstva  Makro-efikasnost (udio bruto društvenog proizvoda (BDP) koji se izdvaja za zdravstvenu zaštitu)  Mikro-efikasnost (sposobnost zdravstvenog sustava za korištenjem svih raspoloživih sredstava u cilju maksimiranja učinka (zdravstvenih ishoda) 29 Osnovni principi zdravstvene politike  PRAVEDNOST u financiranju zdravstvene zaštite  financiranje u skladu s mogućnostima pojedinaca  (princip vertikalne pravednosti)  Pravedan sustav financiranja zdravstva  (financiranje pozitivno povezano s mogućnošću plaćanja) 30 HVALA NA PAŽNJI! 31