"Persönliche Impfkontrolle" für Schülerinnen/Schüler

"Lična kontrola vakcina" 8. školske godine
"Persönliche Impfkontrolle" 8. Schuljahr
Potpuno popuniti dole navedene podatke:
Untenstehende Personalien sind vollständig auszufüllen:
Dijete
Roditelji/staratelji
Schülerin/Schüler
Eltern/Erziehungsberechtigte
Prezime/ime
Prezime/ime
Name/Vorname
Name/Vorname
datum rođenja
ulica
Geburtsdatum
Strasse
razred
pošt. broj/mjesto
Klasse
PLZ/Ort
škola/-mjesto
tel.
Schulhaus/-Ort
zdravstveno osiguranje (KK)
Name der Krankenkasse
Vakcine koje preporučuje savezni zavod za zdravstvo (BAG) treba prvo da križićem obilježi školski
ljekar/ka, a potom roditelji/staratelji:
Impfungen gemäss Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) sind zuerst durch die Schulärztin/den Schularzt und danach
durch die Eltern/Erziehungsberechtigten auszufüllen:
Za školskog ljekara/ku
Für Schulärztin/Schularzt
Vakcine protiv
(*/kombinovane vakcine)
Impfung gegen
(*/ Kombinierte Impfung)
Školski ljekar/ka
preporučuje
Von der
Schulärztin/vom
Schularzt
empfohlen
Za roditelje/staratelje/učenika/cu
Für Eltern/Erziehungsberechtigte/SchülerIn
Da, saglasni da
školski ljekar/ka
vakciniše
Ja, einverstanden:
Impfung durch
Schulärztin/Schularzt
difterija, tetanus, crni kašalj i dječija
paraliza*
Diphtherie, Starrkrampf, Keuchhusten
und Kinderlähmung *
difterija, tetanus i crni kašalj*
Diphtherie, Starrkrampf und Keuchhusten
Ne,
ne vakcinisati**
Nein
keine Impfung **
Ne, vakcinisanje
kod privatnog
ljekara/ke
Nein, Impfung
durch Privatärztin/
Privatarzt
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difterija, tetanus i dječija paraliza*
Diphtherie, Starrkrampf und
Kinderlähmung *
difterija i tetanus*
Diphtherie und Starrkrampf *
dječija paraliza / Kinderlähmung
vodene ospice, zaušnjaci i rubeola*
Masern, Mumps und Röteln *
vodene ospice / Masern
Hepatitis B /hepatitis B (žutica)
humani papiloma virus (HPV) /
Humane Papillomaviren (HPV)
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HPV-vakcina će biti posebno organizovana (izvan redovne
školske nastave). Informacije putem škole.
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Die HPV-Impfung wird separat (nicht während der oblig.
Schuluntersuchung) organisiert. Informationen durch Schule.
Bosnisch-Kroatisch-Serbisch 8. Schuljahr, Version 27.05.2013
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Vodene ospice (kozice, varićele)
Preporučuje se vakcina protiv vodenih ospica svim
osobama starijim od 11 godina, koje ih do sada nisu
prebolovale.
Vakcine protiv vodenih ospica označiti križićem samo ako ih
vaše dijete do sada nije prebolovalo:
Windpocken-Impfung bitte nur ankreuzen, falls Ihr Kind bisher nicht
an Windpocken erkrankt ist:
Windpocken (Wilde/spitze Blattern, Varizellen)
Die Windpocken-Impfung ist allen Personen ab dem Alter von 11
Jahren empfohlen, welche bisher nicht an Windpocken erkrankt
sind.
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Pečat/potpis školskog ljekara/ke:
**/ razlog odbijanja (neobavezno):
Stempel/Unterschrift Schulärztin/Schularzt:
**/ Grund der Ablehnung (fakultativ):
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Datum/potpis roditelja/staratelja:
Datum/Unterschrift Eltern/Erziehungsberechtigte:
Vakcinisanje obavljeno datuma: ________________
Ako je vakcinisanje obavljeno na više datuma, molimo, navesti svaki datum izvršene vakcine:
Impfung(en) durchgeführt am folgenden Datum:
Falls mehr als ein Impfdatum: Bitte zu jedem Datum die durchgeführten Impfungen aufführen:
Potpis školskog ljekara/ke:
Unterschrift Schulärztin/Schularzt:
Bosnisch-Kroatisch-Serbisch 8. Schuljahr, Version 27.05.2013
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