nefros
Časopis Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske • Zagreb • Godina III • Broj 2 • Besplatan primjerak
Humanitarna akcija
"Doniranje organa - životni hat-trick"
Razgovor s Ivanom Klasnićem
Sadržaj
Izdavač:
Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih
bubrežnih bolesnika Hrvatske
Kruge 48, 10000 Zagreb,
tel./fax: 01/6157738, mob: 099/2308962
e mail: [email protected]
web: www.dijaliza.hr
MB: 3289931
Broj računa:
2390001-1100132423
kod Hrvatske poštanske banke
Medicina
Razgovor s Ivanom Klasnićem................................................ 4
Humanitarna akcija „Doniranje organa-životni hat-trick“........... 8
Imunosupresijska terapija....................................................10
Protokolne biopsije bubrega.................................................16
Novosti u liječenju bubrežne anemije – Mircera®.....................18
Mjerenje brzine pulsnog vala (PWV) na bolesnicima u ambulanti za
arterijsku hipertenziju KBC Zagreb.........................................22
Uredništvo:
Glavni urednik:
Stjepan Mihalić, ing.
Aktivnosti
Izvršna urednica:
Zrinka Mach-Medved, ing.
Tiskovna konferencija “Održite svoj tlak normalnim”................26
Svjetski dan bubrega obilježen u Poglavarstvu grada Zagreba....27
Mjerenje tlaka i šećera na Narodnom trgu...............................28
Saborski zastupnici kontrolirali zdravlje..................................29
Zagrepčani obilježili Dan bubrega..........................................29
Dan bubrega u Virovitici......................................................29
Dubrovački svjetski dan bubrega...........................................30
Svjetski dan bubrega u Čakovcu............................................30
Svjetski dan bubrega obilježen u Varaždinu.............................31
Split – svjetski dan bubrega.................................................31
Urednički savjet:
Doc. dr. sc. Radivoje Radić, dr. med.
Marija Stjepović
Josip Sokol, dipl. oecc.
Ivan Leko
Gordana Kalebić
Zoran Šuša
Lektura:
Drago Štajduhar
Fotografije:
Večernji list (Tino Jurić), Medix
Pitanja čitatelja
Grafičko oblikovanje i organizacija tiska:
Studio "dizajn Kovač"
[email protected]
Na pitanja odgovaraju doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
i dr.sc. Mladen Knotek.........................................................32
Transplantacijski program u RH od 01.01.2009. do 31.03.2009.
Izvješće o kadaveričnim darivateljima i eksplantacijama za razdoblje od 1.1.2009. do 31.3.2009.
Dar. - darivatelji (organi + tkiva)
Or. - darivatelji samo organa
O+T - darivatelji organa i tkiva
Tk. - darivatelji samo tkiva
Mon. - monoorganski darivatelji
NHB - darivatelji nekucajućeg srca
Bub. - bubreg
Src. - srce
Jet. - jetra
Guš. - gušterača
Plu. - pluća
Crij. - crijeva
Kos. - kosti
Rož. - rožnice
Val. - srčane valvule
Eksplantirani organi i tkiva
Medicinski centar
Dar.
Or.
O+T
Tk.
Mon.
NHB
Bub
Src
Jet
Guš
Plu
KB "DUBRAVA”
2
1
1
0
0
0
4
1
2
0
2
0
0
2
0
KB "SESTRE MILOSRDNICE”
8
6
2
2
0
0
13
3
7
2
4
0
0
8
0
KB OSIJEK
3
1
2
0
0
0
6
1
3
2
0
0
0
4
0
KBC RIJEKA
2
2
0
0
0
0
4
0
2
0
0
0
0
0
0
KBC ZAGREB
1
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
OPĆA BOLNICA "DR. J. BENČEVIĆ” SLAVONSKI BROD
1
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
OPĆA BOLNICA VARAŽDIN
4
3
1
0
0
0
8
2
4
1
3
0
0
1
0
ŽUPANIJSKA BOLNICA ČAKOVEC
1
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
22
16
6
2
0
0
41
7
21
5
9
0
0
15
0
Ukupno:
Dobiveno iz "Eurotransplant”
Ukupno:
Medicinski centar
Transplantirano u "Eurotransplant”
Ukupno:
Crij Kos Rož Val
13
13
0
0
13
0
7
1
5
0
0
0
0
0
0
13
13
0
0
13
0
7
1
5
0
0
0
0
0
0
Bubreg
Srce
Jetra
Gušterača
Pluća
7
1
7
1
4
7
1
7
1
4
Uvodnik
Dragi čitatelji,
u suradnji s Hrvatskim društvom za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, u Zagrebu
smo Svjetski dan bubrega obilježili u Saboru, Poglavarstvu grada Zagreba i na Trgu bana
Jelačića, ali isto smo učinili i u ostalim gradovima u kojima su aktivne naše udruge,
poput Dubrovnika, Splita, Zadra, Rijeke, Čakovca, Varaždina, Virovitice i Osijeka. I ovoga
puta se pokazalo da su neke udruge vrlo aktivne, a da nekima, što zbog objektivnih ili subjektivnih razloga, treba dobar vjetar u leđa. Uskoro obilježavamo Nacionalni dan darivanja i presađivanja organa i tkiva, kao i Svjetski dan hipertenzije, pa je ovo ujedno poruka
svima koji to žele i mogu, udrugama ili pojedincima, da nam se pridruže jer ćemo zajedno
lakše ostvariti svoja prava, ali i upoznati javnost s problemima kroničnih bubrežnih bolesnika i učestalošću bubrežnih bolesti te promovirati transplantacijski program i značaj
darivanja organa nakon smrti. O tome se govorilo i na tiskovnoj konferenciji povodom
Svjetskog dana bubrega, gdje je rečeno da je Hrvatska jedina zemlja u Europi u kojoj osobe na predijalizi i transplantirane, a koje imaju anemiju, još uvijek unatoč stalnim prepiskama s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje i
Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi nemaju pravo na eritropoetin. Kada je riječ o transplantacijama, uz pohvalu
napretka suradnje s Eurotransplantom govorilo se o mogućem povećanju broja transplantacija, kada bi se osiguralo da
sve bolnice u kojima je moguće utvrditi smrt mozga to uredno dojave Ministarstvu. Nadamo se da će MZSS na sugestiju
stručnih liječničkih društava i udruga bolesnika motivirati bolnice na obavljanje i ovog nimalo lakog posla.
Da ovaj uvodnik ne bude samo kritika, za ovu godinu Zajednici su od MZSS-a odobrena financijska sredstva za Ljetni
kamp za djecu i mlade kronične bubrežne bolesnike, a u gradu Zagrebu je kamp ušao u proračunski program socijalne
politike za sljedeće četiri godine. Vesela vijest za sve sudionike (i velike i male) prošlogodišnjeg kampa, uz želju da
ove godine bude još bolje.
Kako šećer dolazi na kraju, tako u ovom broju imamo ekskluzivan intervju s Ivanom Klasnićem, našim proslavljenim
nogometnim reprezentativcem i jedinim profesionalnim nogometašem s presađenim bubregom.
Ivan Klasnić je, uz Hrvatski nogometni savez, stručna liječnička društva i udruge bolesnika, promotor humanitarne
akcije “Doniranje organa – životni hat-trick”. Cilj ove humanitarne akcije je poboljšati skrb o bubrežnim bolesnicima,
ali i o svim kroničnim stanjima koja su rizična za bubrežnu bolest, na prvom mjestu o hipertenziji i dijabetesu.
Osim mjera primarne prevencije, cilj akcije je razvijati svijest o doniranju organa nakon smrti. I, što je posebno
značajno za bolesnike na dijalizi i transplantirane, upoznati kronične bubrežne bolesnike ali i sve ostale kako je
kvalitetan život moguć i uz transplantiran bubreg. A tu se ponovo vraćamo na primjer našeg Ivana Klasnića, koji je
dokazao da se strpljenjem, vjerom i snagom može i s presađenim bubregom živjeti jednakim životom kakvim žive
zdrave osobe.
Pokrovitelji ove humanitarne akcije, koja će uskoro prerasti u zakladu, su Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi i
Grad Zagreb. Uključene su i velike novinske kuće, te neke TV mreže, čime je osiguran adekvatan medijski prostor.
Ovoj plemenitoj akciji mogu se priključiti i svi drugi koji žele činiti dobro i pomoći onima kojima je pomoć najpotrebnija, ali i pridonijeti prevenciji, s ciljem da budemo što zdravija populacija.
Stjepan Mihalić
Transplantacije u RH za razdoblje od 1.1.2009 do 31.3.2009.
Tranasplantacije kadaveričnih darivatelja
Transplantacijski centar
B S J G P B+G B+J G+J KB "DUBRAVA”
0 3 0 0 0 0 0 0 KB "MERKUR”
7 0 21 0 0 3 0 0 KB OSIJEK
5 0 0 0 0 0 0 0 KBC RIJEKA
4 0 0 0 0 0 0 0 KBC ZAGREB
25 2 2 0 0 0 0 0 0 3 0 0 Ukupno:
Registar nedarivatelja: 2270 osoba od 2005. godine
Lista čekanja za transplantaciju – 31.03.2009.
Bubreg: 334
Bubreg + gušterača: 1
Bubreg + jetra: 1
Srce: 19
Jetra: 52
Izvor: MZSS
41 5 23 0 Razgovor s Ivanom Klasnićem
IVAN
KLASNIĆ
Razgovor s napadačem hrvatske
nogometne reprezentacije i francuskog
prvoligaša Nantesa i trenutno jedinim
profesionalnim nogometašem koji aktivno
igra s presađenim bubregom.
Hrvatski nogometni reprezentativac Ivan
Klasnić, prvi je igrač s transplantiranim
bubregom u povijesti koji je nastupio na
europskim prvenstvima.
Prema izboru njemačkog časopisa
“Kicker”, Ivan Klasnić je 2007. godine
proglašen čovjekom godine. On je ujedno od
1999. godine tek peti nogometaš u čije je
ruke otišla ova nagrada, koja se inače
dodjeljuje trenerima ili dužnosnicima.
ZMM. Kada ste doznali da ste bubrežni bolesnik i
zbog čega su Vam bubrezi zatajili?
IK. Problemi su se počeli javljati nakon operacije
slijepog crijeva. Ja još uvijek vodim spor s liječnicima iz nogometnog kluba Werder koji nisu primijetili
moje zdravstvene probleme, krivo su me liječili, a
moji bubrezi su i dalje propadali.
ZMM. Je li ikad na sistematskim pregledima, kojima ste sigurno kao vrhunski sportaš bili podvrgnuti, neki nalaz ukazivao na bolest bubrega?
IK. Ne. Nitko mi iz kluba o tome nije govorio.
Upravo zbog takvog propusta sada tužim liječnike
iz kluba. Da se na vrijeme otkrila bolest, možda ne
bi došlo do kroničnog zatajenja bubrega ili bi se to
dogodilo puno kasnije.
ZMM. Odlazak na transplantaciju nije jednostavan čin, jer ne mora uvijek uspjeti. Jeste li Vi i vaša
obitelj bili zabrinuti da Vam tijelo neće prihvatiti
donirani organ?
IK. Moja obitelj je bila šokirana, ali zbog dijagnoze kroničnog zatajenja bubrega, a ne zbog
nefros / travanj 2009.
Razgovor vodila Zrinka Mach-Medved
transplantacije, za koju smo svi vjerovali da će biti
uspješna.
ZMM. Nakon koliko vremena je Vaše tijelo odbacilo donirani organ? Svi smo s divljenjem i ponosom
pratili Vašu dostojanstvenu borbu, koja može krasiti
samo istinske sportaše. Tada su se u Vama sigurno
sukobljavali brojni osjećaji? Ja također imam presađeni bubreg, pa Vas mogu razumjeti i pretpostaviti
kako ste se osjećali.
IK. Situacija je bila prilično loša i neizvjesna.
Moje tijelo nije prihvatilo mamin bubreg, tako da je
odmah došlo do odbacivanja transplantiranog organa. Morao se vrlo brzo pronaći novi donor, kako ne
bih završio na dijalizi.
ZMM. Koliko je prošlo vremena između dviju
transplantacija?
IK. Između dviju transplantacija prošlo je 6 tjedana. Prva transplantacija je obavljena u Bremenu
25. siječnja, a druga u Hannoveru, 23. ožujka 2007.
Ovaj put donor je bio moj otac Ivan.
Razgovor s Ivanom Klasnićem
ninzima počeo nakon par mjeseci, a na bundesligaške terene vratio sam se 24. studenoga, u utakmici
protiv Leverkusena.
(Napomena ZMM. Ivan je vrlo skroman, pa nije
spomenuo da je na toj utakmici dao dva pogotka i
asistirao te bio proglašen igračem utakmice.)
ZMM. Transplantirane bolesnike zanima što pijete od lijekova protiv odbacivanja organa jer, obzirom na vaš profesionalni uspjeh, sigurno misle kako
to nisu lijekovi koje oni piju, nego neki drugi, “čarobni pripravci”.
IK. Od imunosupresivne terapije pijem Kortizon
od 2 mg, Prograf 2 x 2,5 mg, Cellcept 2 x 500 mg.
Obzirom da imam povišen krvni tlak, uzimam i lijek
za snižavanje tlaka.
ZMM. Dakle, liječite se na isti način kao i ostali
bolesnici. Zanima me uzimate li kakve dodatke prehrani, vitamine ili minerale.
IK. Ne, samo ovu, od nefrologa propisanu terapiju.
ZMM. Jeste li morali promijeniti način prehrane?
IK. Ne. Ja jedem sve isto kao i prije. Povremeno
odem u fast food na hamburger, pojedem ćevape,
počastim se čipsom. Znam da to nije preporučljivo i
da nije zdravo, ali ovakvu prehranu ne jedem svaki
dan, nego ponekad i samo u iznimnim situacijama.
Znam i da je to prehrana puna soli koja nije dobra
za bubreg i povišeni krvni tlak.
ZMM. Koliko često idete na kontrole i gdje?
IK. Bio sam jučer (22. ožujka), a inače na kontrolu idem jednom mjesečno, kod svog nefrologa u
Bremenu jer njemu vjerujem.
ZMM. Kakvi su Vam bubrežni nalazi i krvna slika?
IK. Kreatinin mi je 200 mmol/L, a hemoglobin se
kreće između 120 i 130 g/L.
ZMM. Koliko ste se oporavljali nakon druge transplantacije?
IK. Iz bolnice sam izašao nakon tjedan dana.
Oporavak je uredno prošao, pa sam s laganim tre-
ZMM. Razmišljate li uopće o tome da ste transplantirani, ili živite potpuno jednako i dinamično
kao i prije transplantacije?
IK. Ja sam zaboravio na to da sam transplantiran. Živim normalnim životom. Kad poželim, odem
u restoran brze prehrane, pojedem pizzu, ćevape,
čips. Znam da to nije baš jako dobro, ali povremeno si to priuštim. Sigurno moram paziti što jedem.
Znam da ne smijem jesti hranu koja je slana, jer nije
dobra za bubreg i tlak. Moram piti puno tekućine, a
ušlo mi je u naviku, i to mi je stalno u glavi, da ujutro i navečer u 9 sati moram popiti lijekove protiv
odbacivanja.
ZMM. Imate li problema s tjelesnom težinom.
Mnogi bolesnici se nakon transplantacije udebljaju.
IK. Nemam problema s kilažom. Mogu jesti što
hoću i kad hoću, ali se neću udebljati. Imam 80
kilograma i, bez obzira koliko pojedem, ne dobivam
na težini.
ZMM. Blago Vama. Sad bi Vam većina transplantiranih osoba pozavidjela. Naravno da nemate problema s kilama kad ste fizički vrlo aktivan što bi
trebali biti svi koji to mogu.
travanj 2009. / nefros
Razgovor s Ivanom Klasnićem
ZMM. Iz tiska znamo da ste od početka bili uvjereni kako ćete nastaviti nogometnu karijeru. Koliko
Vam je vjera i želja da se vratite na zeleni travnjak
pomogla tijekom liječenja?
IK. Nisam bio siguran da ću moći nastaviti s profesionalnim nogometom, ali sam vjerovao da ću to
ipak ostvariti. Naravno, da nije bilo moje obitelji i
njihove velike potpore, ne znam da li bih imao snage ponovo zaigrati.
Bio sam nervozan zbog neigranja i želio sam
započeti s treninzima i utakmicama što prije. Jer
jednom kad zaigraš nogomet, želiš zauvijek igrati.
Danas znam da je bilo dobro da je oporavak trajao
toliko vremena.
ZMM. Nogomet je grub sport. Zar se ne bojite da
bi Vas netko u žaru igre mogao ozlijediti?
IK. Ne razmišljam o tome, a imam i poseban
štitnik za presađeni bubreg, koji mi je napravljen
u Bremenu.
ZMM. Vašim primjerom pomažete brojnim mladim
ljudima koji bi nakon transplantacije željeli živjeti
nefros / travanj 2009.
bez ikakvih ograda, kako se kaže: “punim plućima”.
Vaš primjer je jedan od najsvjetlijih i zbog toga je
cijela nacija ponosna. Što biste poručili ljudima koji
čekaju na presađivanje bubrega?
IK. Ako se baviš sportom, možeš zaboraviti na
bolest barem na tren. Treba misliti da život ide dalje, ne misliti na bolest nego na transplantaciju koja
će biti uspješna, a nakon nje, da ćeš imati normalan
život. Oni koju su transplantirani trebaju redovito
piti lijekove i piti puno tekućine. To im treba postati
navika.
ZMM. Znate li možda kakva je situacija po pitanju transplantacije u Njemačkoj? Znate li koliko se u
Njemačkoj čeka na bubreg?
IK. I u Njemačkoj se dugo čeka na transplantaciju. Fratar koji je mene i moju suprugu vjenčao čekao
je 5 godina na transplantaciju. Bolje je ako je ikako
moguće, što prije ih transplantirati.
(Napomena ZMM. U Hrvatskoj na transplantaciju bubrega čeka oko 350 osoba. Od toga je desetero djece.)
Razgovor s Ivanom Klasnićem
trebao upisati na transplantacijsku listu kao donor
za života. Kada bi tako svi razmišljali, liste čekanja
za transplantaciju bi se smanjile.
ZMM. Vjerujemo da će velik broj sportaša i javnih
osoba krenuti Vašim plemenitim koracima i spremno
se aktivno uključiti u razne programe udruga koje
skrbe o bolesnoj djeci, kojoj bi upravo transplantacija mogla potpuno promijeniti život. Ne bi li bilo
prekrasno kada bi se organizirali posjeti toj teško
bolesnoj djeci u ljetnim kampovima? Ne bi li bilo lijepo kada bi im se pokazalo kako briga za njih nema
granica, kao što niti želja za životom nema prepreka, baš kao što ste vi to pokazali?
IK. Ja podržavam takve akcije i vrlo rado ću se
uključiti, a to sam i pokazao kad sam prošle godine
posjetio njemačku kliniku UKE (KfH-Bubrežne bolesti) koja se nalazi u Hamburgu i specijalizirana je
za liječenje djece i mladih koji imaju probleme s
bubrezima i koji mjesecima ili godinama čekaju na
donora bubrega, a u međuvremenu su svakodnevno
podvrgnuti višesatnoj dijalizi.
ZMM. Nedavno je u Hrvatskoj započela humanitarno zdravstvena akcija “Doniranje organa – životni hat-trick”. Neobično smo sretni što ste se u tu
akciju i Vi uključili. I pristali biti promotorom svih
aktivnosti. Smatrate li da bi i ostale javne ličnosti,
slijedeći Vaš primjer, trebale više pridonositi svojim sudjelovanjem u takvim aktivnostima za osvješćivanje javnosti o potrebi transplantacije organa i
spašavanja života, ali i zbog davanja optimističnih
poruka vlastitim primjerom – kvalitetan život je i
dalje itekako moguć…? Možete li i svoje prijatelje
i kolege iz reprezentacije potaknuti da se uključe u
tu akciju?
IK. Treba svatko sam za sebe odlučiti želi li se
uključiti u ovakve akcije, bez obzira bio javna osoba
ili netko “običan”. Ali svatko bi trebao razmisliti da
i za života može biti donor, u koliko ima dva zdrava bubrega, jer s jednim može živjeti normalno i
time spasiti nekom život. Ako nekome nešto fali, a
drugi može dati, zašto mu ne bi dao bubreg kad se
normalno može živjeti s jednim? Svatko mora razmišljati da je bolje nekome spasiti život. Tako je ne
samo s bubregom, nego i s jetrom. Svaki čovjek bi se
ZMM. I, za kraj, dva sportska pitanja. Jeste li
ikad razmišljali da na kraju nogometne karijere zaigrate u nekom hrvatskom klubu?
IK. Ne, za sada o tome nisam razmišljao.
ZMM. Koliko dugo se još planirate profesionalno
baviti nogometom?
IK. Ne znam, da Vam iskreno kažem, dok ide, ide.
Dragi Ivane, zahvaljujemo Vam na razgovoru, još
jednom Vam čestitamo na ovom uspjehu i primjeru
i želimo Vam još bezbroj hat-trickova u sportskom i
privatnom životu.
travanj 2009. / nefros
Humanitarna akcija
"Doniranje organa - životni hat-trick"
usrećuje darovanog
usrećuje obitelj darovanog
pokazatelj donorove iskrene humanosti
i ljubavi prema životu
Sve što može poslužiti
živomu, grijeh je pokopati
Ivan Pavao II
Hrvatski reprezentativac
Ivan Klasnić
e-mail: [email protected] • www.akcija-ivanklasnic.com
Žiro-račun Humanitarne akcije: 2484008-1105048755 - RBA
Humanitarna akcija u organizaciji:
Hrvatskog reprezentativca Ivana Klasnića
i Hrvatskog nogometnog saveza
Hrvatskog društva za hipertenziju
Udruge za promicanje i unapređenje
zdravstvene kulture - INFO
Hrvatskog društva za nefrologiju,
dijalizu i transplantaciju
Gradskog poglavarstva grada Zagreba
Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi
Republike Hrvatske
Medijski pokrovitelji:
Akcija uz potporu:
dizajn
KovaË
Medicina
IMUNOSUPRESIJSKA
TERAPIJA
Prim. mr. sc. Zvonimir Puretić, dr. med.
P
red kraj boravka u majčinoj utrobi, čovjek
je naučio razlikovati “svoje” od stranoga.
Od tada započinje njegova sposobnost
za borbu protiv, primjerice, patogenih
mikroorganizama, stanica presađenih
organa i dr. Ovu sposobnost nazivamo urođenom imunošću. Glavni nositelji imunosne obrambene reakcije
u čovjeka jesu mali limfociti, stanice iz reda bijelih
krvnih tjelešaca, promjera 7-12 mikrona (mikron je
tisućiti dio milimetra). Postoje dvije vrste tih stanica.
Takozvani T-limfociti nositelji su stanične imunosti,
a B-limfociti stvaraju protutijela. Nakon ulaska stranog materijala u organizam, dolazi u tih limfocita do
niza biokemijskih, strukturnih i funkcijskih promjena.
T-limfociti izravno onemogućuju i uklanjaju strani
materijal, a B-limfociti im pritom pomažu stvaranjem
protutijela (humoralna imunost).
Osim ako je darovatelj jednojajčani blizanac, presadak organa primatelju je strano tkivo protiv kojeg će
se njegov organizam manje ili više intenzivno boriti
(ovisno o mnogim činiteljima), s konačnim ciljem uništenja. Ta borba može biti rana i žestoka ili polagana
i manje burna. Može nastupiti i nekoliko godina nakon transplantacije. Osim limfocita i protutijela, u tom
zbivanju sudjeluju i brojni drugi mehanizmi i činitelji,
odnosno mnoge molekularne strukture, razni stanični
tipovi, faktori stimulacije i supresije, sustav zgrušavanja i dr. Sudjeluje gotovo čitav naš organizam.
Pod pojmom imunosupresijske terapije podrazumijevamo primjenu svih pripravaka i postupaka
kojima slabimo obrambene snage organizma primatelja, a u svrhu što dužeg očuvanja funkcijskih
sposobnosti presatka. Pritom je od najveće važnosti
načelo neugrožavanja života bolesnika od mnogih
pogibeljnih infekcija ili drugih komplikacija nekri-
10
nefros / travanj 2009.
tične imunosupresijske terapije. Racionalna terapija
prema definiciji jest primjena pravog lijeka u pravo
vrijeme, dovoljno dugo i u primjerenoj dozi. Na prvom je mjestu ljudski život, a zatim presadak! Naime, za odbačeni ili nefunkcionirajući bubreg postoji
u svako doba nadomjesna terapija u vidu jednog od
postupaka dijalize, bolesnik ostaje na životu te se
postupno priprema za novu transplantaciju.
IMUNOSUPRESIJSKI PRIPRAVCI
Osnova imunosupresije danas su kalcineurinski
inhibitori (ciklosporin ili takrolimus) koji se gotovo redovito kombiniraju sa steroidima i mikofenolat
mofetilom ili mikofenoličnom kiselinom. Doze kalcineurinskih inhibitora, a i mikofenolat mofetila,
određuju se prema koncentracijama lijekova u krvi,
kako bi se smanjile nuspojave. Uvijek je važan i individualni pristup u optimizaciji doza, a referentne
vrijednosti vrijede za prosjek.
CIKLOSPORIN A
Ovaj pripravak metabolički je produkt gljivice
Tolypocladium inflatum, a kao imunosupresiv primijenjen je prvi put 1978. godine. Djelovanje u
imunosnom sustavu sastoji se, uz ostalo, u kočenju
činitelja koji potiče stvaranje zrelih limfocita skupine T, sposobnih za razaranje strane stanice, tzv.
citotoksičnih T-limfocita.
Uvođenjem ciklosporina A u imunosupresijsku
terapiju uvelike su poboljšani rezultati preživljavanja presađenih organa. U suvremenoj transplantaciji
Medicina
bubrega, ciklosporin A rabi se gotovo u svim protokolima, primjerice:
a) u kombinaciji s nižim dozama kortikosteroida,
b) u okviru istodobne trostruke terapije (ciklosporin
+ mikofenolat mofetil + kortikosteroidi), u kojoj
su smanjene doze pojedinačnih sastavnica.
Suvremeni pripravci zaštićenog naziva sa stabilnom resorpcijom iz probavnog trakta jesu Sandimmun Neoral i Equoral. Proizvode se u obliku kapsula od 25, 50 i 100 mg, te otopine (100mg/ml) za
peroralnu primjenu.
Od nuspojava ciklosporina A potrebno je u prvom
redu spomenuti oštećenje bubrega (akutno ili kronično), oštećenje jetara, poremećaje središnjeg živčanog sustava (drhtanje prstiju, grčevi, vrtoglavica,
smetnje u govoru) te povišen krvni tlak. Rijetko se
javlja zadebljanje sluznice desni, povišen šećer u
krvi i pojačana dlakavost.
žavanje ravnoteže izmjene tvari, rasta i života pod
različitim uvjetima. Godine 1960. sintetski pripravci
kortizola prvi put su upotrijebljeni u pokušaju suzbijanja reakcije odbacivanja bubrežnog presatka u
ljudi. Od tada su sintetizirani brojni vrlo moćni kortikosteroidi. Sastavni su dio imunosupresijskih protokola u gotovo svim transplantacijskim centrima u
svijetu. Njihovo osnovno djelovanje u obrambenom
sustavu jest smanjivanje broja stanica i protutijela odgovornih za imunosnu reakciju. U upotrebi su:
prednison, prednisolon i metilprednizolon. Daju se
u početnoj dozi od 0,5-2 mg/kg tjelesne mase dnevno, uz postupno smanjivanje. U slučaju akutne krize
odbacivanja, a zbog vrlo pogodnih farmakokinetičkih osobina, propisuje se 10 mg/kg tjelesne mase
metilprednizolona dnevno u infuziji tijekom nekoliko dana (tzv. “bolus”).
Doziranje ciklosporina izuzetno je složeno. Zahtijeva veliku stručnost i iskustvo, zbog mnogih činitelja koji mogu utjecati na veličinu djelotvorne
doze. Ti su činitelji: funkcijsko stanje presatka, jetara, eventualne nuspojave, međudjelovanja s ostalim
lijekovima te koncentracija lijeka u krvi. Nuspojave
uglavnom ovise o dozi, te se njihov intenzitet smanjuje snižavanjem doze.
Nuspojave u neposrednoj postoperativnoj fazi
mogu biti: otežano cijeljenje rane, tj. stvaranje
ožiljka, krvarenje iz probavnog sustava, upala gušterače, psihičke smetnje, povećana sklonost infekcijama. Pri dugotrajnoj terapiji postoji mogućnost
gubitka koštane i mišićne mase, razvoja mrene i
povišenog očnog tlaka, poremećaja u izmjeni tvari
(šećerna bolest, povišene masnoće), a u djece može
doći do zaostajanja u rastu. Zbog povećanja teka
mnogi bolesnici pretjeraju u hrani, posebice visokokalorijskoj, što dovodi do gojaznosti.
TAKROLIMUS
AZATIOPRIN
Ovo je noviji imunosupresiv koji se rabi u transplantaciji bubrega, ali u transplantaciji jetara ili kombiniranoj transplantaciji bubrega i jetara. Ima sličnosti
s ciklosporinom (jednako tako pripada u kalcineurinske
inhibitore, ima drugi vezni protein, selektivno djelovanje na T pomoćničke limfocite). Manje je toksičan za
jetra i bubreg. Zaštićeno ime je Prograf. Jači je imunosupresiv od ciklosporina A, posebice u kombinaciji s
mikofenolat mofetilom. Nuspojave su: neurotoksičnost,
hipertenzija, hiperglikemija, nefrotoksičnost.
Azatioprin je jedan od prvih imunosupresiva, koji
je još 1962. godine primijenjen u humanoj transplantaciji bubrega. Farmakološki je svrstan u tvari
koje koče rast tumora, tj. antimetabolite. Osnovna
mu je osobina da remeti strukture jezgre odgovorne
za reprodukciju stanica koje se brzo umnažaju. Na
taj način nastaju funkcijski i biološki manje vrijedne ili potpuno nesposobne stanice. Obzirom da su
limfociti stanice koje se brzo stvaraju, posebice u
situaciji imunosne reakcije odbacivanja, azatioprin
znatno smanjuje njihov broj i kvalitetu. Na taj način biva intenzitet reakcije ublažen. Danas se rjeđe
primjenjuju – u oko 10% bolesnika s transplantiranim organom, obzirom na neselektivno djelovanje
na limfocite.
KORTIKOSTEROIDI
Odavno je poznato da kora nadbubrežne žlijezde
u čovjeka luči tvari – hormone koji su nužni za odr-
travanj 2009. / nefros
11
Medicina
MIKOFENOLAT MOFETIL ili
MIKOFENOLNA KISELINA
Ovaj pripravak, pod zaštićenim imenom CellCept®, odnosno Myfortic®, tek je desetak godina u
uporabi. Temeljno mu je djelovanje slično onome
azatioprina, ali je ciljano, tj. selektivno. Djeluje
tako što koči rast B- i T-limfocita iz već senzibiliziranih limfocita, dakle onih koji su došli u dodir
sa stanicom presatka. Mikofenolat-mofetil, odnosno
mikofenolna kiselina, ne izaziva oštećenje jetara, a
i manje djeluje na koštanu srž. Ovi pripravci mogu
se kombinirati s alopurinolom, a mogu se primijeniti
i samo uz ciklosporin A. Time se isključuje potreba
12
nefros / travanj 2009.
liječenja kortikosteroidima. Mikofenolat mofetil indiciran je u prevenciji odbacivanja presatka organa i
u liječenju upornog odbacivanja u bolesnika podvrgnutih transplantaciji bubrega.
Glavne nuspojave ovih lijekova jesu: proljev, povraćanje, mučnina, pad broja bijelih krvnih tjelešaca
u perifernoj krvi, infekcije i sepsa. U mikofenolne
kiseline proljev se rjeđe javlja.
M–TOR INHIBITORI
U novije imunosupresive pripadaju m-TOR inhibitori: sirolimus (Rapamune) i everolimus (Certi-
Medicina
can). Oni inhibiraju signal proliferacije stanica
protiv presatka. Ovo su lijekovi s manje izraženom
imunosupresijskom aktivnosti, ali povoljni su u bolesnika koji su imali ili dobili neku tumorsku bolest.
Njihova se primjena preporuča nekoliko mjeseci nakon transplantacije (utječu na sporije zacjeljivanje
rana). Uvjet je i primjena u bolesnika koji dnevno ne
luče više od 2 grama bjelančevina u urinu. Pouzdani
su u dugotrajnom liječenju bolesnika koji nisu imali
češće reakcije odbacivanja.
NOVIJI IMUNOSUPRESIVI U ISTRAŽIVANJU
Belatacept (anti-B7 protutijelo – selektivni blokator kostimulacije T- i B-stanica) može pridonijeti
smanjenju doze ili primjene kalcineurinskih inhibitora.
U istraživanju su još neki imunosupresivi, ali do
njihove primjene treba proći dosta vremena.
PROTUTIJELA
Mogu biti selektivna za aktivirane limfocite, kao
antitimocitni globulin ili kao monoklonska antitijela, više selektivna, ali umjereno imunosupresivna.
ANTITIMOCITNI GLOBULINI
Ako kuniću ubrizgamo ljudske limfocite, on će
za neko vrijeme stvoriti protutijela protiv tih limfocita. Složenim metodama laboratorijske obrade
dobiva se zatim iz seruma životinja otopina bogata
protutijelima protiv ljudskih limfocita. Ona djeluju
na obrambeni sustav tako da se vežu na T- i B-limfocite, razaraju ih te se oni uklanjaju krvotokom.
Indikacije za primjenu tih pripravaka jesu prevencija i terapija akutnog odbacivanja, posebice ako
izostane reakcija na visoke doze kortikosteroida.
Takvi pripravci su Thymoglobuline® i ATG-Freseniusa®. Daju se u infuziji, nekoliko sati kroz centralni
venski kateter. Prije primjene tih pripravaka, nužno
je učiniti kožni test na podnošljivost. Poliklonska
antitijela, poput antitimocitnog globulina ili ATG
Freseniusa®, daju se u oko 10-20 % bolesnika s jače
izraženim akutnim reakcijama odbacivanja nakon
transplantacije bubrega, a rjeđe u indukciji transplantacije.
MONOKLONSKA PROTUTIJELA
Danas je standard u indukcijskoj terapiji (razdoblje neposredno prije transplantacije) primjena protutijela protiv receptora interleukina–2 (daklizumab
ili baziliksimab). Ova kimerična ljudska i mišja protutijela imaju prednost pred monoklonskim protutijelima, zbog manje toksičnosti. U nekim zemljama
primijenjuje se i alemtuzumab – Campath-1H® (humanizirano anti-CD52, panlimfocitno monoklonsko
protutijelo).
PROTUTIJELA PROTIV RECEPTORA INTERLEUKINA-2
Daklizumab i basiliksimab su specifična monoklonska protutijela koja blokiraju mjesta na stanicama presatka, a za koja se vežu lučevine aktiviranih
T limfocita – citokini. Oni blokiraju mjesta djelovanja limfocita u imunosnoj reakciji. Zaštićena imena
su Zenapax i Simulect. Daju se na perifernu venu,
u kratkoj infuziji prije završene operacije (odnosno
prije spajanja žila presatka na vlastite žile primatelja) i 14 odnosno 4 dana nakon transplantacije. Oni
sprječavaju akutno odbacivanje presatka. Vrlo se dobro podnose. Primjenom ovih protutijela povećava se
preživljavanje presađenog bubrega, ali mogu izazvati
posttransplantacijske infekcije, posebice citomegalovirusnu infekciju (CMV), te se nakon transplantacije preporuča davanje profilakse infekcije – valganciklovira (Valcyte®), kroz 3-6 mjeseci peroralno.
POSEBNOSTI U IMUNOSUPRESIJSKOM LIJEČENJU
U nesrodnih davatelja s malom podudarnošću ili
u stanju pozitivne križne probe, koristi se rituksimab (protutijelo protiv CD20+ B limfocita), uz plazmafereze.
U kroničnoj nefropatiji alografta (kroničnom odbacivanju presatka) danas se primjenjuje i fotofereza (izvantjelesna fotokemoterapija s ultraljubičasto
aktiviranim 8-metoksi psolarenom), koja još traži
svoju opravdanost.
travanj 2009. / nefros
13
Medicina
ZAKLJUČNA RAZMIŠLJANJA
Inače se u kroničnoj nefropatiji alografta (kroničnom odbacivanju presatka) primjenjuju inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima ili blokatori
angiotenzinskih receptora (npr. enalapril, ramipril,
odnosno telmisartan), antiagregacijski agensi (aspirin), kao i nezasićene masne kiseline (Omega 3)
te i hvatači kisikovih radikala. Učinak nije uvijek
očekivan.
Zbog nuspojava imunosupresijskih lijekova, nove
tendencije su rano isključivanje kortikosteroida (nakon 3-6 mjeseci) ili kasno isključivanje u stabilnih
bolesnika (6 mjeseci do 2 godine). Moguće je i potpuno isključivanje steroida, uz novija antitijela koja
se primjenjuju u indukciji (prije transplantacije), ili
uz novije imunosupresive. Zbog nefrotoksičnosti je
moguće i kasno isključenje Ciklosporina A ili takrolimusa, iako se ovo rjeđe primjenjuje.
U svih bolesnika bi u početku trebalo primijeniti četverostruku terapiju: blokator interleukina-2
(Zenapax® ili Simulect®), kalcineurinski inhibitor
(Neoral® – Equoral® ili Prograf®), kortikosteroide
i mikofenolat mofetil, odnosno mikofenolnu kiselinu (CellCept® ili Myfortic®). Ubrzo se doze lijekova
smanjuju ili se neki lijekovi ukidaju, kao npr. kortikosteroidi, da se izbjegnu toksične nuspojave lijekova, a i nadalje omogući dugogodišnje preživljavanje
presatka bubrega.
Idealna imunosupresijska tvar koja bi spriječila
imunološke reakcije odbacivanja i proizvela imunotoleranciju morala bi biti bez nefrotoksičnosti i
drugih nuspojava, te pogodna za trajnu, peroralnu
imunosupresiju. Takva još ne postoji.
SAVJETI BOLESNICIMA KOJI PRIMAJU
IMUNOSUPRESIJSKU TERAPIJU
Prim. mr. sc. Zvonimir Puretić, dr. med.
(u suradnji s prim. Sigmundom Thuneom, dr. med.)
Iz dosadašnjeg prikaza uočljiv je relativno velik
broj neželjenih i štetnih nuspojava imunosupresijske terapije.
14
nefros / travanj 2009.
U najužoj suradnji s bolesnikom, liječnik takve
komplikacije mora spriječiti ili svesti na najmanju
moguću mjeru. Ako nastupe, mora ih što prije ukloniti ili ublažiti. Liječnik će to postići kod svakog
pojedinog bolesnika racionalnom imunosupresijskom i eventualno drugom potrebnom terapijom,
uz obvezatni detaljni pregled prilikom ambulantne
kontrole. Pri tome će uvijek imati na umu poznatu
uzrečicu da su “sve sheme samo za pametne ljude”.
To, drugim riječima, znači da je svaka imunosupresijska shema fleksibilna i da se može mijenjati
prema trenutačnom stanju i kliničkim nalazima bolesnika.
Uočljiva je velika opasnost od infekcija koje
mogu prouzročiti najrazličitiji, inače za ostalu populaciju, rijetki uzročnici. Bolesnik koji prima imonosupresive mora izbjegavati sva mjesta i prostorije
za koje se pretpostavlja da bi mogle biti izvorom
bilo kakve zaraze. To, zapravo, znači izbjegavanje
većih skupova ljudi, posebice zimi, kada haraju kapljične infekcije; izbjegavanje nečistih i neurednih
sanitarnih čvorova, kupanja u bazenu, rijeci ili jezeru, ako postoje naznake da je voda nečista ili zagađena. Ne valja boraviti na mjestima gdje su moguće
nagle i odviše velike promjene temperature zraka, u
prostorijama s ispušnim plinovima, parama, jetkim
kemikalijama ili bilo kojim nadražujućim plinovitim
sredstvima.
Osobna higijena mora biti vrhunska, pri čemu
valja redovito paziti na pojavu eventualnih promjena na koži (gljivice, alergijske reakcije, krvavi podljevi, novotvorine itd.). U kasnu jesen obvezatno se
valja cijepiti protiv gripe, koja u imunosuprimiranih
bolesnika može imati fatalnih posljedica.
Boravak na moru tijekom ljetnih mjeseci je dopušten, s time da se ne preporuča dugotrajno izlaganje izravnim sunčevim zrakama, jer sadržavaju
mnogo ultraljubičastog svjetla (opasnost od fotodermatoza, raka kože). Treba pokriti glavu i boraviti
na zaštićenu mjestu u hladu. Ne treba ugrijan skakati u hladnu vodu, niti konzumirati ledena pića!
Za vrijeme sparnih i vrućih dana, valja uzimati više
tekućine, jer je povećan njezin gubitak kroz kožu i
pluća.
Prehrana mora biti raznovrsna, lako probavljiva, s dosta voća i povrća, uz izbjegavanje oštrih
Medicina
Kada je u krvi povišena mokraćna kiselina, treba
izbjegavati iznutrice. Alkohol i nikotin nisu dopušteni, a crna kava s kofeinom jedino u manjim količinama.
Tjelesna aktivnost u vidu rekreacije (plivanje,
lagano trčanje, hodanje, umjereno planinarenje)
je preporučljiva, radi prevencije promjena na mišićno-koštanom sustavu, srčano-žilnom sustavu, te
radi izrazito pozitivnog psihološkog efekta. Prema
tome, potrebno je obratiti pažnju na izravne fizičke utjecaje koji bi mogli djelovati na presadak. Ne
smije se pretjerivati! Dizanje utega i desetoboj su
zabranjeni! O vrsti i opsegu aktivnosti uvijek je potrebno posavjetovati se sa svojim liječnikom.
Za žene su obvezatni redoviti ginekološki pregledi, barem jednom godišnje, zbog mogućnosti
razvoja zloćudnih genitalnih tumora. Ostale specijalnosti bit će zastupljene prema potrebi, odnosno
nahođenju liječnika.
Novi lijekovi uzimaju se samo nakon konzultacije, jer u mnogo njih dolazi do interakcije s ciklosporinom, koja pojačava ili slabi djelovanje.
i ljutih začina te životinjskih masnoća. Količinu
ugljičnih hidrata (kruh, krumpir, tjestenina), osobito onih koji brzo prelaze u krv (bijeli kruh, sve vrste
slastica, čokoladni pripravci), treba smanjiti kako
bi se izbjegla gojaznost i netolerancija na ugljične hidrate (šećerna bolest). Kortikosteroidi mogu
do enormnih razmjera povećati tek, pa bolesnici
ustaju noću i obiljem hrane iz hladnjaka taže glad.
Nije rijetkost da neki tijekom godinu-dvije nakon
transplantacije nakupe 20 do 40 kg viška tjelesne
mase. O mogućim posljedicama (zamašćenje jetara, gušterače, srčanog mišića, šećerna bolest, visok
krvni tlak, slaba ventilacija pluća, oštećenja mišićno-koštanog sustava, itd.) valja razmisliti! Ovdje je
presudna samodisciplina. Utažiti glad može se hranom koja sadržava vrlo malo kalorija, a u “upornim”
slučajevima bit će potrebna psihološka pomoć. Preporuča se umjereno ograničiti uzimanje kuhinjske
soli, posebice kada je povišen krvni tlak. Ovdje valja znati da kortikosteroidi zadržavaju sol, a time i
vodu u organizmu.
U posttransplantacijskom razdoblju neobično je
važan pozitivan stav prema sebi i novonastaloj situaciji, s vjerom u ono što donosi budućnost. Ne valja
strahovati nad svakim nalazom. Analiza rezultata
pretraga stvar je u prvom redu liječnika, koji preuzima sve brige, dileme i odluke. Potrebno je radovati se sreći koju donosi novi život. Psihičko stanje,
naime, uvelike utječe na zdravlje odnosno bolest, a
čovjek može u velikoj mjeri sam utjecati na raspoloženje i odnos prema životu s “novim” bubregom.
U slučaju akutnih pogoršanja zdravstvenog stanja
(akutno odbacivanje, infekcije i dr.) postoje moćni
pripravci i postupci koji će pomoći da se bolesnik u
potpunosti rehabilitira. Ako nastupe kronične komplikacije, primjerice, kronično odbacivanje ili povrat osnovne bubrežne bolesti u presadak, može se,
uz odgovarajući režim i izvjesna ograničenja, godinama živjeti kvalitetno, bez povratka na dijalizu.
Potrebno je prisjetiti se da znanost i tehnologija
kroče nezaustavljivo naprijed. U ovome času ispituje se najmanje desetak novih imunosupresijskih
pripravaka. A prava budućnost tek je pred vratima:
zdravlje i kvalitetan život za sve kronične bubrežne
bolesnike – bez dijalize i imunosupresije.
travanj 2009. / nefros
15
Medicina
Protokolne
biopsije bubrega
N
apredak transplantacijske medicine
doveo je do sve boljeg preživljavanja
transplantiranog bubrega. Ovo se
osobito odnosi na kratkoročno preživljavanje bubrega. S uvođenjem u
rutinsku uporabu sve jačih imunosupresivnih lijekova, učestalost epizoda akutnog odbacivanja se
smanjila, a sve veći problem su postali štetni učinci imunosupresivnih lijekova na bubreg. Uz protokole imunosupresivnog liječenja,
koji se sastoje od protutijela
(antitimocitni imunoglobulin, daklizumab ili basiliksimab), kalcineurinskog
inhibitora (ciklosporin
ili takrolimus), mikofenolata (mikofenolat
mofetil ili mikofenolat
natrij) i steroida, učestalost epizoda akutnog
odbacivanja bubrega u
prvoj godini nakon transplantacije je ispod 20%,
a u nekim centrima i ispod
10%. Imunosupresivni lijekovi imaju brojne neželjene
učinke. Zajednički učinak
svih imunosupresiva je
smanjenje otpornosti organizma na infekcije i tumore. To proizlazi iz njihove osnovne namjene – sprječavanja organizma u odbacivanju presađenog organa. Neke
druge nuspojave su specifične za
pojedine imunosupresivne lijekove,
odnosno skupine lijekova. Tako npr. ciklosporin dovodi do povišenja arterijskog tlaka,
pojačane dlakavosti, neuroloških smetnja, porasta
masnoća u krvi, zadebljanja zubnog mesa.... Takrolimus može potaknuti razvoj šećerne bolesti,
16
nefros / travanj 2009.
pogoršati arterijsku hipertenziju i uzrokovati neurološke smetnje. Na žalost, i ciklosporin i takrolimus, premda ključni za kratkoročan uspjeh transplantacije, mogu dovesti do kroničnog oštećenja
bubrega. Mikofenolat izaziva probavne tegobe,
dovodi do smanjenja broja leukocita u krvi.... Kortikosteroidi pogoršavaju regulaciju šećera u krvi,
izazivaju arterijsku hipertenziju, dovode do oštećenja kostiju i usporavaju zarastanje rana. Zbog
ovakvih neželjenih učinaka imunosupresivnih
lijekova, posljednjih godina sve su češći
pokušaji smanjivanja imunosupresije.
To se može postići ili smanjenjem
doze pojedinih lijekova, ili njihovim ukidanjem. Lijekovi koji
se najčešće ukidaju su kortikosteroidi. Smanjivanje
imunosupresije ima potencijalni dugoročno koristan
učinak, jer smanjuje rizik
od infekcija, tumora i
drugih neželjenih učinaka (arterijska hipertenzija, prekomjerne masnoće, dijabetes...), ali
povećava rizik od odbacivanja. Što ranije otkrivanje epizode odbacivanja
je vrlo važno, jer se tada
može na vrijeme liječiti i na
taj način spriječiti propadanje bubrežnog tkiva. Jednako
tako, rano otkrivanje kroničnih
štetnih učinaka ciklosporina ili
takrolimusa na bubreg može služiti za prilagodbu imunosupresije, s
ciljem da se taj štetni učinak zaustavi.
Praćenje bubrežne funkcije pomoću određivanja kreatinina u krvi nije dovoljno precizno, jer
mnogi poremećaji presađenog bubrega (slično kao
i vlastitih bubrega) prekasno dovode do porasta
Medicina
sljednja protokol biopsija izvodi godinu dana nakon transplantacije, a u drugima se u jedno- ili
dvogodišnjim razmacima nastavljaju i dalje.
kreatinina. Štoviše, neke epizode akutnog odbacivanja se niti ne manifestiraju porastom kreatinina
(tzv. supkliničko odbacivanje), a potrebno ih je
liječiti jer dovode do propadanja transplantiranog
organa. Jedini pouzdan uvid u stanje presađenog
bubrega može se dobiti patohistološkom analizom
tkiva bubrega dobivenog biopsijom. Za razliku od
biopsija koje se poduzimaju u slučaju poremećene funkcije presađenog bubrega (indikacijske biopsije), protokolne biopsije se obavljaju prema
unaprijed utvrđenom planu (protokolu), neovisno
o funkciji bubrega. Cilj protokolne biopsije je što
ranije otkrivanje akutnog (pretežno supkliničkog)
i kroničnog odbacivanja, povrat osnovne bubrežne
bolesti i pravovremeno dijagnosticiranje štetnih
učinaka lijekova na bubreg. Prilagodba imunosupresivnog liječenja prema nalazu biopsije trebala
bi dovesti do bolje funkcije i dugotrajnijeg preživljavanja transplantiranog bubrega. Protokolne
biopsije bubrega se u raznim centrima izvode različitom učestalošću. U našem centru pacijentima
predlažemo da se učine jedan, tri, šest i dvanaest
mjeseci nakon presađivanja. Rizik od epizode akutnog odbacivanja najveći je u prvih 6 mjeseci, a
već od trećeg mjeseca nakon presađivanja mogu
biti prisutne promjene izazvane kalcineurinskim
inhibitorima (ciklosporinom ili takrolimusom). U
KB Merkur su protokol-biopsije osobito važne, jer
u sve većeg broja pacijenata primjenjujemo protokole s brzim ukidanjem steroida. Prema statistici
našeg transplantacijskog centra, učestalost kliničkog i supkliničkog odbacivanja je podjednaka
(otprilike 15%), a potonje možemo otkriti jedino
protokolnim biopsijama. U nekim se centrima po-
Biopsija presađenog bubrega je relativno jednostavan postupak. Izvodi se u lokalnoj anesteziji,
pod kontrolom ultrazvuka. Da bi se povećala točnost dijagnoze, potrebno je uzeti dva uzorka tkiva.
Ljudski bubreg ima oko 1 000 000 glomerula (kroz
njih se filtrira krv). Biopsijom se dobije u prosjeku tek 20-tak glomerula. To znači da je biopsijom
uzeta masa bubrežnog tkiva minimalna. Nažalost,
biopsija je povezana i s mogućnošću komplikacija. U oko 1-2% slučajeva nastaje krvarenje koje
najčešće prestane spontano, ali ponekad zahtijeva
kiruršku intervenciju, ili transfuziju krvi. Rizik od
krvarenja veći je u ranom razdoblju nakon presađivanja, osobito ako je prisutan poremećaj funkcije
presađenog bubrega. Nakon biopsije potrebno je
četiri sata ležati, a potom se slijedećih 24 sata
preporuča mirovanje. Nakon proteka četiri sata
kontrolira se krvna slika i urin, kako bi se isključilo krvarenje. U našem centru (KB Merkur) biopsije
bubrega se izvode ambulantno i pacijent se, ako
nema komplikacija, četiri sata nakon biopsije otpušta kući. Ukoliko se radi o indikacijskoj biopsiji
zbog sumnje na akutno odbacivanje, patohistološki nalaz se dobiva nakon nekoliko sati. Nalaz protokolne biopsije se dobiva obično drugog dana.
Biopsija bubrega je najprecizniji način kojim
se može utvrditi stanje presađenog bubrega. U
slučaju poremećene funkcije bubrega, ako se isključe mehanički problemi u otjecanju mokraće i
problemi s bubrežnim krvotokom, biopsija je obavezan i neophodno što hitniji postupak, kako bi
se pravovremeno postavila točna dijagnoza i započelo liječenje problema koje je dovelo do oštećenja bubrežne funkcije. Kod pacijenta sa stabilnom
funkcijom presađenog bubrega, protokolne biopsije predstavljaju korisno pomoćno sredstvo kojim je
moguće dodatno individualizirati imunosupresivno
liječenje.
dr. sc. Mladen Knotek, nefrolog
član transplantacijskog tima i voditelj odsjeka za
nadomjesno bubrežno liječenje; Odjel za nefrologiju
Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur Zagreb
travanj 2009. / nefros
17
Medicina
Novosti u liječenju bubrežne anemije
– Mircera®
B
ubrežni bolesnici imaju povećanu
potrebu za eritropoezom zbog skraćenog preživljavanja eritrocita (60
do 90 umjesto 120 dana), gubitka
krvi i hemolize. Oštećeni bubrezi ne
mogu na smanjenu masu eritrocita odgovoriti povećanim stvaranjem i lučenjem eritropoetina, zbog
čega koncentracija ovoga hormona u plazmi ostaje
neprimjereno niska u odnosu na težinu anemije.
Pravovremeno započinjanje liječenja bolesnika
s kroničnim zatajenjem bubrega je jedan od glavnih činitelja preživljavanja, prije i nakon početka
liječenja dijalizom. Danas u Hrvatskoj ne postoje
pouzdani podaci o broju bolesnika s kroničnim
zatajenjem bubrega (stadiji 1-4), ali se zna da
između 30 i 40 % bolesnika započne dijalizu bez
prethodne redovite skrbi nefrologa. To je podatak koji nas treba zabrinuti, jer se primjerenim
konzervativnim liječenjem takvih bolesnika može
značajno usporiti ili čak zaustaviti napredovanje
kronične bolesti bubrega. Uz bolju organizaciju
otkrivanja, praćenja, skrbi i liječenja, neki kronični bubrežni bolesnici mogu izbjeći, a veći dio
odgoditi liječenje dijalizom, kvaliteta života im
može biti bolja, a pobol, smrtnost i troškovi liječenja manji. Ovo se posebno odnosi na najčešće
bolesti suvremenog društva, odnosno na šećernu
bolest i arterijsku hipertenziju.
Visoka učestalost bolesti različitih organskih
sustava, a posebno srca i krvnih žila, u bolesnika
s kroničnim zatajenjem bubrega glavni je pretkazivač smrtnosti. Poseban problem u kroničnih
bubrežnih bolesnika predstavlja anemija. Povezanost bubrežne anemije i smrtnosti bolesnika je
18
nefros / travanj 2009.
dokazana velikim epidemiološkim studijama. Anemija je neovisan činitelj rizika za razvoj srčanožilnih bolesti u bolesnika na dijalizi, ali i u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu
započeli liječenje dijalizom. Sličnom riziku izloženi su i pacijenti s transplantiranim bubregom. U
bolesnika u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja
bubrega, anemija je povezana s hipertrofijom lijeve klijetke i zatajenjem srca. Ispravljanje anemije
u tim skupinama bolesnika dovodi do smanjivanja
hipertrofije lijeve klijetke i smanjivanja učestalosti srčanožilnih komplikacija. Kako u većine bolesnika s kroničnim zatajenjem postoji relativan
manjak eritropoetina, bubrežnu anemiju treba liječiti lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu.
Primjena tih lijekova poboljšava kvalitetu života,
podnošenje napora i radnu sposobnost bubrežnih
bolesnika, a velik broj istraživanja potvrdio je
učinkovitost lijekova koji stimuliraju eritrocitopoezu u prevenciji i liječenju komplikacija izazvanih anemijom. Najznačajnije smanjenje smrtnosti
u liječenih bolesnika s anemijom vidi se tijekom
prve godine po započinjanju dijalize, nakon čega
pozitivan učinak predijaliznog liječenja anemije
slabi zbog ostalih činitelja povezanih sa zatajenjem bubrega (sekundarni hiperparatiroidizam,
arterijska hipertenzija, pothranjenost, kronična
upala...).
Posebno treba naglasiti potrebu liječenja anemije lijekovima koji u kroničnih bubrežnih bolesnika (stadiji 1 do 4) koji su potencijalni kandidati za transplantaciju bubrega stimuliraju eritrocitopoezu. U takvih bolesnika prioritet mora biti
izbjegavanje transfuzije, radi sprječavanja razvoja
senzibilizacije koja značajno smanjuje mogućnost
Medicina
za pronalaženje odgovarajućeg davatelja bubrega
i za uspješnu transplantaciju. Osim teškog pronalaženja davatelja, senzibilizirani bolesnici imaju i
povećanu učestalost akutnih odbacivanja nakon
transplantacije, ali i kraće preživljavanje presatka
bubrega.
Anemija je prisutna i u 15 do 20% bolesnika nakon transplantacije bubrega,
jer veliki dio
bolesnika trajno ima bubrežnu funkciju koja ih
svrstava u drugi ili treći stadij kroničnog zatajenja bubrega. Primjena lijekova koji stimuliraju
eritrocitopoezu poboljšava oksigenaciju tkiva i
funkciju svih organskih sustava, podiže kvalitetu života, podnošenje napora i radnu sposobnost
bubrežnih bolesnika.
Lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu imaju ulogu nadomještanja funkcije eritropoetina,
glikoproteinskog hormona koji luče peritubularne endotelne stanice bubrega. Eritropoetin
je najvažniji regulator stvaranja eritrocita. Pod
njegovim utjecajem povećava se broj eritroidnih
matičnih stanica, koje se pretvaraju u normoblaste. Glavni poticaj za izlučivanje eritropoetina
je hipoksija, a 85 do 90% eritropoetina u ljudi
nastaje u peritubularnim endotelnim stanicama
kapilara kore i vanjske srži bubrega, kao i u stanicama proksimalnih tubula bubrega. U bubrežnih
bolesnika anemija odnosno hipoksija imaju slab
utjecaj na stvaranje i lučenje eritropoetina, čija
se koncentracija u plazmi može povećati samo
za 5 umjesto do 100 puta, kako
je to u zdravih osoba. Nemogućnost značajnijeg stvaranja
eritropoetina u bolesnika s
kroničnim zatajenjem bubrega
glavni je uzrok anemije. Ipak, za
bolesnike s kroničnim zatajenjem
bubrega značajna je i ta mala koncentracija endogenog eritropoetina, jer nakon obostrane nefrektomije dolazi do bitnog smanjenja
srednjih vrijednosti hemoglobina.
Bubrezi s vrlo malom ekskretornom
funkcijom, ili čak bez nje, mogu značajno pridonositi stvaranju eritropoetina.
Utvrđeno je da serum bolesnika s
kroničnim zatajenjem bubrega in vitro ometa
eritropoezu, a klinička istraživanja utvrdila su da
nekoliko mjeseci nakon početka liječenja dijalizom
veljača 2009. / nefros
19
Medicina
dolazi do porasta hemoglobina, uz istovremeni pad
koncentracije eritropoetina u serumu. Do poboljšanja anemije došlo je zbog uklanjanja ili smanjenja
koncentracije uremijskih toksina koji ometaju eritropoezu, dok smanjenje koncentracije eritropoetina može biti posljedica daljnjeg smanjenja endokrine funkcije bubrega zbog napredovanja bubrežne bolesti i/ili bolje oksigenacije tkiva. Značajnu
ulogu u ometanju eritropoeze u bubrežih bolesnika
ima i sekundarni hiperparatiroidizam. Moguće je
da visoka koncentracija parathormona u plazmi
bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega ometa
eritropoezu ili pridonosi anemiji bubrežnih bolesnika, uzrokujući fibrozu koštane srži.
Uvođenje u kliničku praksu rekombiniranog
ljudskog eritropoetina, a kasnije i drugih lijekova koji stimuliraju eritrocitopoezu, pridonijelo je
značajnom smanjenju pobola i smrtnosti bubrežnih bolesnika i uvelike im unaprijedilo kvalitetu
života. Danas su dostupni različiti lijekovi koji
stimuliraju eritrocitopoezu. Nažalost, u Hrvatskoj,
za razliku od zemalja Europske unije, ali i drugih
zemalja u okruženju, lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu još su uvijek dostupni samo bole-
20
nefros / travanj 2009.
snicima koji se liječe dijalizom (hemodijalizom ili
peritonejskom dijalizom). Nadamo se da će višegodišnji napori Hrvatskog društva za nefrologiju,
dijalizu i transplantaciju, kao i udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika, konačno uroditi
plodom i da će lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu biti odobreni za primjenu i u bolesnika s
transplantiranim bubregom.
Daljnja istraživanja s ciljem unaprjeđenja liječenja anemije u bolesnika s kroničnim zatajenjem
bubrega dovela su do otkrića lijeka C.E.R.A. (od
engl. Continuous erythropoietin receptor activator, odnosno kontinuiranog aktivatora receptora
za eritropoetin), poznatijeg pod tvorničkim imenom Mircera®. Tvar (metoksi polietilen glikol-epoetin beta) ima molekularnu masu od oko 60 kDA.
Lijek se od ostalih tvari koje stimuliraju eritropoezu razlikuje po načinu vezanja na receptore,
zbog čega ima značajno duži poluvijek života od
ostalih eritropoetina, što omogućuje rjeđu uporabu. To je postignuto vezanjem lizina iz molekule
eritropoetina s metoksi polietilen glikolom butanoične kiseline. Mircera® omogućava postizanje
ciljnih vrijednosti hemoglobina u 97,5% bolesnika koji su u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja
bubrega, a lijek su primali pokožno, kao i u 93,3
% hemodijaliziranih bolesnika (5. stadij kroničnog
zatajenja bubrega), u kojih je lijek primijenjen intravenski. Porast hemoglobina u bolesnika koji su
liječeni tim lijekom je postupan, što bitno smanjuje rizik neželjenog porasta hemoglobina, koji
je veći od 20 g/l u mjesec dana. Tijekom terapije
održavanja, odnosno kada se postigne ciljna koncentracija hemoglobina, Mircera® se primjenjuje
jednom mjesečno, intravenskim ili potkožnim putem, što omogućava stabilnu koncentraciju hemoglobina bez obzira na dob i spol bolesnika, popratne bolesti i stadij zatajenja bubrega. Mircera®
među lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu
ima najduže vrijeme poluživota (134 sata), što
znači da joj je kada se daje intravenski vrijeme
poluživota (5 sati) 27 puta duže od epoetina alfa
(Eprex®) i 6 puta duže (21 sat) od darbepoetina
alfa (Aranesp®). Dugi poluživot omogućava Mirce-
Medicina
mia; RUBRA: Targeting sustained haemoglobin in
Dialysis with IV and SC C.E.R.A. administration).
Među inače rijetkim nuspojavama, najčešća ali
predvidiva komplikacija koju je moguće spriječiti
i liječiti je arterijska hipertenzija. Do danas nakon
primjene Mircere® nisu zabilježeni slučajevi aplazije crvene loze posredovane antieritropoetinskim
protutijelima (engl. Pure red cell aplasia, PRCA).
ri® da u odnosu na ostale lijekove koji stimuliraju
eritrocitopoezu mnogo češće aktivira receptore za
eritropoetin i potiče njegovu sintezu i izlučivanje. Učinkovitost lijeka je podjednaka, bez obzira
daje li se intravenski ili potkožno. U bolesnika s
kroničnim zatajenjem bubrega i anemijom, nakon
intravenskog ili potkožnog davanja Mircere® broj
retikulocita, koji je mjerilo eritropoetinske aktivnosti, postiže vršnu vrijednost nakon 8 dana, a
na početne vrijednosti vraća se nakon 21 dana.
Izuzetne farmakodinamske i farmakokinetičke
značajke eritropoetina omogućavaju održavanje
stabilne koncentracije ciljnih vrijednosti hemoglobina, bez obzira na način davanja lijeka, koji
se bolesnicima može davati jednom mjesečno. To
vrijedi i za one bolesnike s kroničnim zatajenjem
bubrega i anemijom koji su prethodno liječeni
drugim lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu, a lijek su primali jednom, 2 ili 3 puta tjedno.
Sigurnosni profil Mircere® odgovara onome ostalih lijekova koji stimuliraju eritropoezu, što su na
velikom broju ispitanika dokazala brojna istraživanja III. faze (MAXIMA: Maintenance of haemoglobin excels with IV administration of C.E.R.A.;
PROTOS: Patients receiving C.E.R.A. once a month for the maintenance of stable haemoglobin;
STRIATA: Stabilising haemoglobin targets in dialysis following IV C.E.R.A. treatment of anae-
Mircera® zbog svojih farmakoloških značajki,
a posebno zbog jednostavnog doziranja, postupnog postizanja i relativno laganog održavanja
ciljnih vrijednosti hemoglobina bez obzira na put
primjene i na učestalost davanja, predstavlja terapiju izbora u liječenju anemije kod bolesnika
s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu na
dijalizi (stadiji 1 – 4), bolesnika na peritonejskoj
dijalizi i bolesnika s transplantiranim bubregom.
Lijek je moguće primijeniti jednom mjesečno, što
osigurava bolju suradljivost bolesnika, poboljšava
kvalitetu života i smanjuje neugodu povezanu s
primjenom lijeka. Potkožna primjena lijeka je jednostavna i nije bolna, te ga bolesnici mogu sebi
davati sami, što je posebno važno kada se radi o
bolesnicima u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja
bubrega, bolesnicima koji se liječe peritonejskom
dijalizom i pacijentima koji usprkos transplantiranom bubregu imaju bubrežnu anemiju. Ciljne
vrijednosti hemoglobina i njihovo održavanje u
rasponu između 110 i 120 g/l pomoću intravenske
primjene, a bez povećanja doze lijeka u odnosu
na potkožno davanje, čini Mirceru® vrlo pogodnom i za liječenje anemije u hemodijaliziranih
bolesnika. Zbog relativno jednostavnog održavanja koncentracije hemoglobina u ciljnom intervalu, uz primjenu lijeka jednom u četiri tjedna,
liječenje bubrežne anemije pomoću Mircere® bitno smanjuje opterećenje zdravstvenih djelatnika
(posebno medicinskih sestara) u centrima za dijalizu. U posljednje vrijeme lijek je postao dostupan
i u većim hrvatskim centrima za dijalizu.
Doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
Zavod za dijalizu, Klinički bolnički centar Zagreb
travanj 2009. / nefros
21
Medicina
Mjerenje brzine pulsnog vala (PWV)
na bolesnicima u ambulanti za
arterijsku hipertenziju KBC Zagreb
U
svjetskim smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije (ESG/ESC)1, 2, 3 iz
2007. godine prvi put se uz klasične
parametre oštećenja ciljnih organa
(hipertrofija lijeve klijetke, zadebljanje stjenke karotidne arterije) spominje blagi porast
serumskog kreatinina, mikroalbuminurija i brzina
pulsnog vala (PWV).
Uz pouzdanost dotadašnjih parametara, godinama se postavljalo pitanje postoji li bolji način određivanja rizika za nastanak oštećenja ciljnih organa,
te postoji li bolja procjena uspješnosti liječenja.
Također godinama postoje pitanja kako pravilno i
točno izmjeriti arterijski tlak u bolesnika4, kako izbrisati ili barem smanjiti prisutnost fenomena bijele
kute, kako eliminirati sve nedostatke mjerenja bra-
22
nefros / travanj 2009.
hijalnog tlaka, te još mnoga druga pitanja koja su
postavljali ne samo specijalisti koji se bave arterijskom hipertenzijom, nego i liječnici opće medicine.
Uz mnoge načine mjerenja brahijalnog tlaka
(među kojima je kućno mjerenje arterijskog tlaka –
KMAT – jedno od najprihvatljivijih i vjerojatno najtočnijih), bili su prisutni problemi u mjerenju: pseudohipertenzija, nepravilno mjerenje tlaka, fenomen
bijele kute te glavno pitanje – je li brahijalan tlak
prava i točna mjera za postavljanje dijagnoze hipertenzije, posebice zbog spoznaje da krutost arterija
utječe na izmjerene kliničke vrijednosti arterijskog
tlaka (pseudohipertenzija-Oslerov manevar)4? U posljednjem je desetljeću u čitavom svijetu naglo poraslo zanimanje za krutost arterija, čime se povećao
i broj istraživanja koja idu u tom smjeru. Tako se
Medicina
pojavila nova metoda za mjerenje ne samo brahijalnog tlaka, već i centralnog tlaka u aorti te krutosti i
elastičnosti arterija – brzina pulsnog vala (PWV).
Pulsni val se temelji na činjenici da se val širi
krvnim žilama koje su više ili manje zahvaćene aterosklerotskim procesom te posljedično tome krutije
ili elastičnije, i odbija se od periferije (malih krvnih
žila koje određuju ukupan periferni vaskularni otpor)
natrag prema srcu. Odbija se brže ako su one kruće,
tj. više zahvaćene aterosklerotskim procesom. Srce
je zato više opterećeno, jer se krv vraća u kasnoj sistoli (afterload) i smanjuje punjenje srčanih arterija
u dijastoli, što dovodi do razvitka kardiomiopatije,
koronarne bolesti i cerebrovaskularnog inzulta, te je
prisutna povećana turbulencija krvi koja dovodi do
endotelne disfunkcije i aterogeneze, uz povećanu
pulsatilnost koja dovodi do rupture plaka5. Krutost
arterija dovodi do preuranjenog vraćanja valova i,
dok u mladoj i rastezljivoj arteriji normalna brzina PWV-a iznosi 8 m/s, u starijoj i krutoj je brzina
povećana (12 m/s), što je ujedno prihvaćeno kao
granična vrijednost patološkog nalaza PWV-a1, 2, 3.
Naravno, postoje mnoge studije koje dokazuju
važnost i uspješnost primjene PWV u procjeni kardiovaskularnog rizika6. Jedna od njih je ASCOT studija7, koja pokazuje kako je rizik od inzulta smanjen
upotrebom različitih antihipertenziva koji su različito snižavali centralni arterijski tlak, dok su periferni
brahijalni tlak snižavali jednako.
Ovdje spominjemo i naše iskustvo mjerenja PWVa u Zavodu za nefrologiju i arterijsku hipertenziju
Kliničkog bolničkog centra Rebro. KBC Rebro nam je
ljubazno ustupio na korištenje uređaj Arteriograph
(jedan od tri trenutno prisutna uređaja za mjerenje
PWV u svijetu i noviji od preostala dva, Complior i
SphygmoCor8, 9) koji smo počeli upotrebljavati u ambulanti za nefrologiju i hipertenziju. Pregledavali
smo bolesnike koji su dolazili na ambulantnu kontrolu, uz nekolicinu bolničkih bolesnika, te smo im
uz obvezno brahijalno mjerenje tlaka mjerili i PWV.
Svakom bolesniku smo obvezno ukratko objasnili o
kakvoj vrsti mjerenja se radi te smo naišli na njihovo
odobravanje i suradnju. Sama tehnika mjerenja nije
komplicirana. Prije početka mjerenja se metrom izmjeri udaljenost jugulum-simfiza, što nam služi kao
aproksimativna mjera dužine aorte, na nadlakticu
bolesnika se postavi manžeta (koje su prisutne u tri
veličine) te se spoji na Arteriograph. On podatke infracrvenim zrakama šalje na računalo, koje pri zavr-
šetku snimanja ispiše konačan nalaz. Samo mjerenje
nam daje mnogo podataka: vrijednosti sistoličkog i
dijastoličkog arterijskog tlaka uz frekvenciju, MAP
(mean arterial pressure) koji se dobije proračunom
odnosa sistoličkog i dijastoličkog tlaka te nam služi kao prediktor KV rizika10, PP (pulse pressure) koji
je razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka u
mmHg i, ako je razlika veća od 60, ukazuje na postojanje kardiovaskularnog rizika10, te Aix-augmentacijski indeks – njegove su optimalne vrijednosti negativne, dok svako povećanje Aix-a govori o smanjenoj
elastičnosti arterija i njihovoj povećanoj krutosti
izazvanoj endotelnom disfunkcijom. Dokazano je da
10%-tni porast Aix-a povećava rizik od CV smrtnosti
za 28%11, pa time Aix ukazuje na moguće KV događaje i bez samih faktora rizika12. ED (ejection duration)
je trajanje ejekcije lijevog ventrikla. RT (return time)
je vrijeme koje je potrebno pulsnom valu da prođe
put od korijena aorte do bifurkacije aorte i natrag,
te je kraće što je aorta kruća. PWVao – brzina pulsnog vala u aorti – izračunava se dobivanjem brzine
puta pulsnog vala između dvije točke (korijen aorte
– bifurkacija aorte) te je veća ako je stjenka aorte rigidnija i više zahvaćena aterosklerotskim procesom.
Naravno, povećanje brzine pulsnog vala pretkazuje
i nepovoljan KV i bubrežni ishod u budućnosti, što
nam služi kao sjajan zaseban parametar i prediktor
bolesti13, 14, 15 te kao odličan skrining16 bolesnika u
kojih se još nisu pojavili simptomi KV i bubrežnih
bolesti: SBPao – sistolički arterijski tlak na korijenu aorte, DRA (diastolic reflection area) koji nam
daje podatke o kakvoći punjenja koronarnih žila u
dijastoli – što je on veći punjenje je bolje, DAI (diastolic area index) – što je on veći bolje je punjenje
koronarki u dijastoli, EHRC score – sam softver nakon unošenja vrijednosti kolesterola, težine, visine
i podataka o pušenju izbaci vrijednosti u postocima
koje se odnose na rizik mogućeg nastanka fatalnih
kardiovaskularnih događaja u narednih deset godina.
Svi ti podaci nam pokazuju u kakvom stanju su naši
ispitanici, koliko je prisutan veliki rizik od nastanka
KV i bubrežnih bolesti u idućih nekoliko godina, te
im kao liječnici s puno većom sigurnošću nego ranije možemo ukazati na nalaze i preporučiti određenu
terapiju i način života. Nakon mjerenja, svatko od
njih je dobio svoju verziju nalaza, kako bi te nalaze
vidjeli i liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te
kako bi eventualno i njih potaknuli na edukaciju,
sve u svrhu proširivanja nove metode mjerenja ar-
travanj 2009. / nefros
23
Medicina
terijskog tlaka. Kao i svaka dijagnostička pretraga,
tako i PWV ima određenih mana. Jedna od njih je da
bolesnici s poremećajem srčanog ritma ili bolesnici
s velikim opsegom nadlaktice znaju imati nedovoljno jasne nalaze, no pažljivim snimanjem i odabirom
odgovarajuće veličine manžete i ti problemi se mogu
prilično smanjiti. Osobe kojima smo snimali PWV su
po našem odabiru većinom bili bolesnici s primarnom arterijskom hipertenzijom, dok je manji broj
imao jedan od sekundarnih uzroka hipertenzije. Tako
smo svakodnevnim snimanjem ubrzo došli do broja
od 200 snimljenih bolesnika, čije podatke i nalaze
obrađujemo, što ćemo ubrzo i objaviti.
Naravno, svjesni smo tehničkih ograničenja, točnije, još uvijek velike nedostupnosti uređaja. Sve
preporuke ESH i ECS se odnose samo na one centre
koji su u mogućnosti nabaviti uređaj i kojima nije
teško mjeriti parametre navedene u tekstu, ali se nadamo kako ćemo i time pridonijeti javljanju svijesti
o važnosti pravodobnog dijagnosticiranja ugroženosti od nastanka kardiovaskularnih bolesti, a ne više
samo dijagnosticiranja postojanja bolesti. Nalaz PWV
sadrži mnogo u prethodnom tekstu opisanih podata-
24
nefros / travanj 2009.
ka koji nam služe za potpuniju sliku o našem pacijentu, a imamo i priliku vidjeti kako određene vrste
antihipertenziva koje propisujemo različito djeluju
na centralni arterijski tlak bolesnika17, 18. Usto, mjerenje vremenski traje samo nekoliko minuta duže od
klasičnog, ambulantnog mjerenja tlaka, a izbjegavamo lažne nalaze kojih u brahijalnom mjerenju tlaka
nažalost ima. Bitno je našim pacijentima dati šansu
za promjenu životnih navika te ih na vrijeme upozoriti na povećan rizik obolijevanja od KV i bubrežnih
bolesti19, 20, što je ovom metodom moguće. Jednako
tako, bolesnici na dijalizi moći će dobiti potpunije
i točnije nalaze o svojem trenutnom stanju, jer PWV
nam daje šansu za provjeru stanja svih glavnih krvnih žila i njihovog eventualnog oštećenja arterijskim
tlakom i, posljedično tome, bolje kontrole terapije,
što je u tih bolesnika itekako bitno. Zbog svega navedenog, očekujemo da će kroz nekoliko idućih godina mjerenje PWV postati standardnim članom redovitog dijagnostičkog algoritma1, 2, 3 u svih bolesnika s
povećanim kardiovaskularnim i renalnim rizikom.
dr. Vedran Premužić,
Hrvatsko društvo za hipertenziju
Medicina
1. Mancia G i sur. 2007. ESH/ESC Guidelines for Management of Arterial Hypertension. J Hypertens
2007;25:1105-87.
2. Mancia G i sur. 2007. ESH/ESC Practice Guidelines for Management of Arterial Hypertension. J
Hypertens 2007;25:1751-62.
3. Laganović M, Fodor Lj, Premužić V. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje hipertenzije
ESH/ESC 2007. – što nam donose novo? Medicus
2008;16(2):159-166.
4. Željković-Vrkić T, Premužić V, Jelaković B. Mjerenje arterijskog tlaka. Medicus 2008;16(2):147157.
5. London G M, Marchais S J, Guerin A P, Pannier
B. Arterial stiffness: patophysiology and clinical
impact. Clin Exp Hypertens 2004;26(7-8):68999.
6. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R i sur. Aortic
stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive
patients. Hypertension 2001;37(5):1236-41.
7. Williams B, Lacy P S, Thom S M i sur. Differential impact of blood pressure-lowering drugs
on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery
Function Evaluation (CAFE) study. Circulation
2006;113(9):1213-25.
8. Baulmann J, Schillings U, Rickert S i sur. A new
oscillometric method for assessment of arterial stiffness: comparison with tonometric and piezo-electronic methods. J Hypertens 2008;26(3):523-8.
9. Rajzer M W, Wojciechowska W, Klocek M i sur. Comparison of aortic pulse wave velocity measured by
three techniques: Complior, SphygmoCor and Arteriograph. J Hypertens 2008;26(10):2001-7.
10.Kim E J, Park C G, Park J S i sur. Relationship
between blood pressure parameters and pulse
wave velocity in normotensive and hypertensive subjects: invasive study. J Hum Hypertens
2007;21(2):141-8.
11.Chirinos J A, Zambrano J P, Chakko S i sur.
Aortic pressure augmentation predicts adverse cardiovascular events in patients with established coronary artery disease. Hypertension
2005;45(5):980-5.
12.Nürnberger J, Keflioglu-Scheiber A, Opazo Saez A
M, Wenzel R R, Philipp T, Schäfers R F. Augmentation index is associated with cardiovascular
risk. J Hypertens 2002;20(12):2407-14.
13.Guérin A P, Pannier B, Métivier F i sur. Assessment and significance of arterial stiffness in
patients with chronic kidney disease. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2008;17(6):635-41.
14.Laurent S, Katsahian S, Fassot C i sur. Aortic
stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke
2003;34(5):1203-6.
15.Pannier B, Guérin A P, Marchais S J i sur. Stiffness of capacitive and conduit arteries: prognostic
significance for end-stage renal disease patients.
Hypertension 2005;45(4):592-6.
16.Lemos M M, Jancikic A D, Sanches F M i sur. Pulse
wave velocity – a useful tool for cardiovascular
surveillance in pre-dialysis patients. Nephrol Dial
Transplant 2007;22(12):3527-32.
17.Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness and stroke in hypertension: therapeutic implications for
stroke prevention. CNS Drugs 2005;19(1):1-11.
18.Nichols W W, Denardo S J, Wilkinson I B i sur.
Effects of arterial stiffness, pulse wave velocity,
and wave reflections on the central aortic pressure waveform. J Clin Hypertens (Greenwich)
2008;10(4):295-303.
19.Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness: a new
surrogate end point for cardiovascular disease? J
Nephrol 2007;20 Suppl 12:S45-50.
20.Guerin A P, Blacher J, Pannier B i sur. Impact
of aortic stiffness attenuation on survival of
patients in end-stage renal failure. Circulation
2001;103(7):987-92.
travanj 2009. / nefros
25
Aktivnosti
Tiskovna konferencija
“Održite svoj tlak normalnim”
O
vogodišnji Svjetski dan bubrega obilježen je pod motom “Održite svoj
krvni tlak normalnim”. Dio je to globalne javnozdravstvene akcije kojom
se želi javnost upozoriti na nagli porast broja bubrežnih bolesnika u svijetu. Tim povodom je 11. ožujka u Hrvatskom novinarskom domu
održana tiskovna konferencija koju su organizirali
Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) i Hrvatsko društvo za hipertenziju
(HDH) Hrvatskog liječničkog zbora.
Na konferenciji za novinare su sudjelovali: predsjednik Hrvatskog društva za aterosklerozu, akademik Željko Reiner, predsjednik Hrvatskog društva za
nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, prof. dr. sc.
Dragan Ljutić, predsjednik Hrvatskog društva za hipertenziju, doc. dr. sc. Bojan Jelaković, pročelnik
Zavoda za dijalizu KBC Zagreb, prof. dr. sc. Petar
Kes, pročelnik Zavoda za nefrologiju i dijalizu KBC
Rijeka, doc. dr. sc. Sanjin Rački, te predstavnici hrvatskih udruga bubrežnih bolesnika.
Svjetski dan bubrega obilježen je istovremeno u
više od 60 zemalja diljem svijeta.
Cilj obilježavanja Svjetskog dana bubrega je bilo
podizanje svijesti o važnosti dobre regulacije krvnog
tlaka i šećerne bolesti, najvećih čimbenika rizika u
razvoju bubrežnih bolesti. Naime, povišen krvni tlak
može dovesti do teških oštećenja bubrega i smatra
se vodećim uzročnikom nastanka kronične bolesti
bubrega.
Od bolesti bubrega u svijetu boluje više od 500
milijuna ljudi, što znači da svaka deseta odrasla
osoba ima neku od bolesti bubrega. Oko 1,5 milijun
26
nefros / travanj 2009.
ljudi u svijetu živi zahvaljujući umjetnom nadomještanju bubrežne funkcije, dok se na presađivanje bubrega prosječno čeka oko sedam godina.
Prema podacima Hrvatskog registra nadomještanja bubrežne funkcije, godišnje oko 500 novih bolesnika treba dijalizu ili transplantaciju. Oko 4000
kroničnih bubrežnih bolesnika liječi se jednim od
oblika nadomjesnog bubrežnog liječenja. Procjenjuje se da u Hrvatskoj oko 150 000 osoba ima kroničnu
bubrežnu bolest, s time da su vodeći uzročnici šećer
i povišen arterijski tlak.
Kronične bubrežne bolesti se mogu otkriti na dva
jednostavna i jeftina načina: mjerenjem bjelančevina u mokraći i određivanjem serumskog kreatinina.
Jedan od glavnih znakova kronične bubrežne
bolesti, osim povišenog krvnog tlaka, je i bubrežna anemija koja nastaje zbog manjka eritropoetina,
hormona koji se luči u bubrezima i jetrima.
Ovaj hormon regulira proizvodnju eritrocita, crvenih krvnih zrnaca. Prema riječima prof. dr. sc. Petra Kesa, pročelnika Zavoda za dijalizu KBC Zagreb,
ostali simptomi kronične bubrežne bolesti su brzo
umaranje, bljedilo, žućkasta boja kože, zatim gubitak apetita, mučnina, oticanje lica i drugi.
Na žalost, eritropoetin nije na listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za bolesnike na predijalizi, kao i za transplantirane, a koji
imaju anemiju.
Oštećenje bubrega se od početka bolesti do dijalize razvija kroz pet stadija, ali često od prvog do
četvrtog stadija bolesnik nema vidljive simptome
bolesti, pa se zato i kasno javlja liječniku, upozorio
je predsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju prof. Dragan Ljutić. Istaknuo
je, međutim, kako krajnji cilj nije liječenje, nego
sprječavanje nastanka bubrežnih bolesti.
Akademik Željko Reiner, predsjednik Hrvatskog
društva za aterosklerozu, smatra da se u Hrvatskoj
općenito konzumiraju prevelike količine soli u hrani.
Prema jednom istraživanju, dnevno unosimo od 12
do čak 16 grama soli, iako je dnevna doza koju preporuča Svjetska zdravstvena organizacija svega pet
do šest grama po osobi. Kako 10 dag kruha sadrži
Aktivnosti
otprilike 1 gram soli, to znači da s pola kilograma
kruha kojega pojedemo unosimo maksimalno dopuštenu dnevnu količinu soli.
Stručnjaci upozoravaju da osobe s visokim tlakom moraju znati da će kroz određeno vrijeme imati
oštećene bubrege.
Doc. dr. sc. Bojan Jelaković je pojasnio da je prevencija kod kroničnih bubrežnih bolesnika vrlo važna,
pa bi stoga trebali povećanim kretanjem smanjiti prekomjernu tjelesnu masu, ali i smanjiti unos kuhinjske
soli. Važno je redovito uzimati lijekove za snižavanje
krvnog tlaka i izbjeći stres koliko je to moguće.
Sa solju treba biti oprezan, jer prevelike količine
natrija iz soli utječu na povećanje krvnog tlaka i na
razvoj krvožilnih bolesti.
Zrinka Mach-Medved, ing
Svjetski dan bubrega obilježen
u Poglavarstvu grada Zagreba
Svjetski dan bubrega obilježen je i u Poglavarstvu grada Zagreba. Na Tiskovnoj konferenciji koju
je moderirao dr. Zvonimir Šostar, pročelnik Ureda za
zdravstvo, rad, socijalnu zaštitu i branitelje, sudjelovali su predsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju,
dijalizu i transplantaciju prof. dr. sc. Dragan Ljutić,
koji je govorio o Svjetskom danu bubrega i o kroničnoj bubrežnoj bolesti, dopredsjednik HDNDT-a doc.
dr. sc. Sanjin Rački, koji je izvijestio o trenutnom
stanju u transplantacijskom programu u Hrvatskoj i u
Eurotransplantu, predsjednik Društva za hipertenziju
doc. dr. sc. Bojan Jelaković, koji je govorio o štetnosti prekomjernog unosa soli u prehrani i prevenciji,
te tajnica Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Zrinka MachMedved, koja je prezentirala projekt “Edukativno-rekreativni kamp za djecu i mlade s kroničnom bubrežnom bolešću”. Projekt kampa se provodi već drugu
godinu, a uvršten je u program socijalne politike
Grada Zagreba za naredne četiri godine. Prezentiran
je i časopis “Nefros”, jedini časopis namijenjen kroničnim bubrežnim bolesnicima, članovima njihovih
obitelji i zdravstvenom osoblju, koji Zajednica izdaje
već tri godine, a uz Ministarstvo zdravstva i socijalne
skrbi ga sufinancira i Grad Zagreb.
Nakon tiskovne konferencije zaposlenici Poglavarstva su mogli izmjeriti krvni tlak i šećer u krvi te
na licu mjesta od prisutnih liječnika dobiti savjet,
edukativni materijal i saznati mnogo o dijabetesu i
krvnom tlaku kao najvećem riziku za kronične bubrežne bolesti. Ovakvom akcijom želi se ohrabriti ljude da se suoče s bolešću i poticati ih na prevenciju.
Zaposlenici Poglavarstva su bili vrlo zainteresirani te su strpljivo čekali da doznaju kakav im je tlak i
šećer. Izvršeno je 180 mjerenja, a kao najhrabriji je
prvi mjerenju pristupio dr. Zvonimir Šostar.
Zrinka Mach-Medved, ing
travanj 2009. / nefros
27
Aktivnosti
Mjerenje tlaka i šećera na Narodnom trgu
U četvrtak, 12. ožujka, već drugu godinu zaredom je u Zadru obilježen Svjetski dan bubrega,
u organizaciji gradske Udruge dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika.
Akcija je održana pod pokroviteljstvom Grada
Zadra, čije je dužnosnike predvodio gradonačelnik
dr. Živko Kolega, te djelatnici gradskog Odjela za
zdravstvo i socijalnu skrb. Uz njih se kao jedan
od sponzora posebno angažirala tvrtka Turisthotel d.d., a kao glavne nositelje cijele akcije valja
istaknuti učenike trećih razreda srednje medicinske škole “Ante Kuzmanić”, koji su vrijedno odradili svoju zadaću.
Ovakvim se akcijama nastoji potaknuti javnost
da povede malo više računa o svome zdravlju, te
preventivnim mjerama smanjiti broj bubrežnih
bolesnika.
Akcija je bila više nego uspješna. Valja naglasiti da smo i ove godine, kao i prethodne, otkrili
novooboljele koji imaju visoke krvne tlakove i vrlo
visoke razine šećera te su ih naše učenice i njihovi mentori uputili na daljnju obradu.
Akcija je izazvala veliko zanimanje građana,
tako da je izvršeno 555 mjerenja.
Najviši zabilježen izmjeren tlak je iznosio 200/140 mmHg, pa zatim 210/100 mmHg,
195/100 mmHg…, što su izuzetno velike vrijednosti koje ukazuju da se nešto opasno događa u
organizmu. Tako visok krvni tlak naročito pogađa
bubrege, a može dovesti i do moždanog i srčanog
udara. Također želimo istaknuti da je od ukupno
obavljenih mjerenja krvnog tlaka u 47 osoba zabilježen tlak iznad vrijednosti 160/95 mmHg, što
znači da oko 10% naših sugrađana ima povišen ili
visok tlak. Dosta tih visokotlakaša je pod terapijom, ali ima i novootkrivenih.
Što se razine šećera tiče, tu su podaci zabrinjavajući. Računajući postotak osoba koje imaju
visoke razine šećera, uzeli smo u obzir da su ljudi
prije toga doručkovali, popili kavu, pa smo isključivo brojali one s vrijednošću šećera oko i iznad 9
mmol/l, iako je normalna vrijednost do 6 mmol/l.
Njih ima preko 10%.
Najviša izmjerena razina šećera u krvi je 25,1
mmol/l, što može dovesti do kome, zatim 20,2
mmol/l, 18,8 mmol,16,8 mmol/l, i naniže. Od
ukupno obavljenih mjerenja, u čak 57 slučajeva je
zabilježen previsoki šećer, znači preko 9 mmol/l.
Moramo uzeti u obzir da šećer u krvi dolazi do
svoje maksimalne razgradnje sat nakon uzimanja
hrane, zbog čega su najmjerodavniji pokazatelji
oni kod mjerenja šećera natašte. Ali bez obzira
na to, zabilježene vrijednosti su vrlo alarmantne i
takve osobe odmah upućujemo specijalistima. Valja naglasiti da se i kod visokotlakaša i kod izmjerenih visokih razina šećera ističe populacija ljudi
rođenih 40-tih godina prošlog stoljeća. Ispada da
je to najugroženija populacija, barem po podacima koje smo mi ovom prigodom prikupili.
Još jednom želimo istaknuti važnost prevencije zdravlja. Iznad navedeni podaci su nas iskreno
iznenadili jer je, u odnosu na prošlu godinu, vidljivo da je broj oboljelih u porastu i da bi javnost
trebalo što više upućivati da se okrene svome
zdravlju.
Znači, pripaziti na prehranu, jesti hranu sa što
manje začina, posebno šećera i soli, jer zdrav čovjek ima tisuću želja, a bolestan samo jednu.
Ne dopustite sebi da spadnete na tu
“samo jednu želju”!
Agata Verbič, predsjednica udruge
28
nefros / travanj 2009.
Aktivnosti
SABORSKI ZASTUPNICI KONTROLIRALI ZDRAVLJE
U sklopu javnozdravstvene akcije kojom su
Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, Hrvatsko društvo za hipertenziju i
Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih
bubrežnih bolesnika obilježili Svjetski dan bubrega, krvni tlak i razinu šećera u krvi mjerili su i
saborski zastupnici.
Za povišene krvne tlakove naši su saborski zastupnici okrivili vođenje sjednica, žustre rasprave,
visoke tenzije i politički stres, a neki i prehranu.
Sudjelujući u akciji provedenoj u Saboru, predsjednik Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Stjepan Mihalić istaknuo je da se ovakvim akcijama građane
želi upozoriti na važnost redovite zdravstvene
kontrole, usput ih pozivajući da smanje unos soli u
organizam te da redovito kontroliraju krvni tlak.
Zrinka Mach-Medved, ing
Zagrepčani obilježili Dan bubrega
Pod šatorom na zagrebačkom Trgu bana Josipa Jelačića je 12. ožujka, povodom Svjetskog
dana bubrega, u vremenu od 12 do 16 sati za
građanstvo organizirana javnozdravstvena akcija
besplatnog mjerenja šećera u krvi i krvnog tlaka. Tom prigodom je zainteresiranima podijeljen
edukativni materijal i pružene su im informacije
o važnosti dobre kontrole krvnog tlaka i šećera, o
bolestima bubrega te o mogućnostima prevencije. Akciji se odazvao veliki broj pretežno starijih
Zagrepčana.
Zrinka Mach-Medved, ing
Dan bubrega u Virovitici
Obilježavajući Svjetski dan bubrega, Udruga
dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Virovitičko-podravske županije je 12.
ožujka provela javnozdravstvenu akciju ispred
Florine cvjećarnice na Cvjetnom trgu u Virovitici. Volonteri udruge dijelili su prigodne letke
kojima su građane informirali o kroničnim bubrežnim bolestima i važnosti doniranja organa,
a za to vrijeme je zdravstveno osoblje Odijela
dijalize Opće bolnice Virovitica građanima mjerilo krvni tlak i razinu šećera u krvi. Kako bi
se što više građana odazvalo akciji, udruga je
akciju najavila i u lokalnim medijima.
Predsjedništvo udruge
travanj 2009. / nefros
29
Aktivnosti
DUBROVAČKI SVJETSKI DAN BUBREGA
Dubrovačka udruga dijaliziranih prigodnim je
mjerenjima krvnih tlakova i šećera u krvi u prostorima Dubrovačko-neretvanske županije i Poglavarstva grada Dubrovnika obilježila Svjetski dan
bubrega. Prema dogovoru, u vremenu od 11-12
sati mjerenja su obavljana u prostorima Županije. Odaziv je bio i veći od očekivanog, kako su
izjavili sami sudionici mjerenja, njih 30-40. Izrazito zadovoljstvo nam je predstavljalo to što je
prvi sudionik bio dožupan, a posljednja sudionica
sama županica Mira Buconić. Slične akcije planiramo organizirati i prigodom obilježavanja za nas
bitnih datuma tijekom godine.
Od 12 do 13,45 sati akcija je nastavljena u
prostorima poglavarstva grada Dubrovnika, gdje
je odaziv bio još veći. Akciji se odazvalo 70-ak
zaposlenika ali, nažalost, ne i gradonačelnica.
Možemo se pohvaliti činjenicom da su ljudi bili
ugodno iznenađeni brojem mjerenja, posebno šećera u krvi, jer kad su druge udruge imale slične
akcije svi zainteresirani “ne bi došli na red” za
mjerenja. Ovom su prigodom članovi udruge i volonteri podijelili i promotivni materijal vezan uz
Svjetski dan bubrega, ali i uz doniranje organa,
tako da je akcija bila “višenamjenska”.
Rezultati mjerenja? Može se reći gotovo odlični, osim nekoliko registriranih dijabetičara. Zabilježeno je i nekoliko ekstremno visokih tlakova i
njihovim je “vlasnicima”, zna se, predloženo da
posjete svoga liječnika i od njega potraže pravi
savjet.
Marija Stjepović
SVJETSKI DAN BUBREGA U ČAKOVCU
Udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Međimurske županije je Svjetski dan
bubrega odlučila proslaviti radno. U auli novog
bolničkog paviljona, uz uobičajeno mjerenje krvnog tlaka i šećera u krvi te podjelu edukativnog
materijala i donorskih kartica, ove smo godine u
promociji išli i malo dalje. U akciju smo uključili i
sam politički vrh naše županije i grada.
Gospodin Branko Šalamon, gradonačelnik grada Čakovca, nije samo pohvalio naš trud u osvješćivanju sugrađana o važnosti doniranja organa
nakon smrti, već je i sam podijelio nekoliko donorskih kartica te time poslao jasnu poruku o plemenitosti čina doniranja organa nakon smrti.
Marija Lesinger
30
nefros / travanj 2009.
Aktivnosti
SVJETSKI DAN BUBREGA OBILJEŽEN U VARAŽDINU
Povodom Svjetskog dana bubrega, 12. ožujka, u
organizaciji naše udruge je u holu Internog odjela
Varaždinske bolnice održana akcija mjerenja krvnog tlaka i šećera u krvi, koji danas predstavljaju
najveći rizik za razvoj bubrežnih bolesti.
Akciji se odazvao velik broj građana, a prilikom mjerenja primijećeno je da u starijoj dobnoj skupini ima dosta osoba koje imaju povišene
vrijednosti. Takvi građani upućeni su da se jave
svojim liječnicima. Članovi naše udruge i medicinsko osoblje odgovorili su na brojna pitanja o
bubrežnim bolestima, dijalizi, transplantaciji i
darivanju organa.
O svim tim temama, kao i o aktivnostima naše
udruge, govorili smo na Varaždinskoj televiziji, a
emitirana je i reportaža i na Radio Varaždinu.
Prilikom ove akcije dijeljene su i donorske kartice te promidžbeni materijali koji promiču darivanje organa. Pristanak na darivanje organa nakon
smrti istaknut je kao jedna od najhumanijih i najplemenitijih gesta koje čovjek može činiti za spas
drugog čovjeka. Darivanje organa nedjeljivo je vezano uz eksplantaciju i transplantaciju organa.
Treba spomenuti da Varaždinska bolnica od
2003. godine djeluje kao eksplantacijski centar, a
po uvedenom sustavu rada i djelovanja, te ostvarenim dosezima, na prvom je mjestu u Hrvatskoj
među županijskim bolnicama, bolja čak i od nekih
kliničkih bolničkih centara.
Josip Sokol
SPLIT – SVJETSKI DAN BUBREGA
Povodom obilježavanja 4. svjetskog dana bubrega, Udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika Splitsko-dalmatinske županije organizirala je 12. ožujka javnozdravstvenu akciju koja se
tijekom popodneva održala u Trgovačkom centru
Joker u Splitu. Akciju smo proveli u suradnji s
medicinskim osobljem KBC-a Split, čija su četiri
liječnika mjerili krvni tlak, a medicinska sestra
mjerila razinu šećera u krvi. U akciji su sudjelovale farmaceutske tvrtke “Roche”, sa svojim edukativnim materijalima, i “Salvus” iz Donje Stubice,
čijim se aparatićima i trakicama mjerio šećer u
krvi. Akcija je naišla na jako dobar odaziv građanstva i izvršeno je preko 250 mjerenja. Pored
medicinskog osoblja koje je obavljalo stručni dio
posla, predsjednik udruge Miro Bogdanović, dopredsjednik Pave Todorić te ostali članovi udruge
dijelili su edukativne materijale, brošure i letak
koji smo tiskali posebno za tu prigodu.
Akcija je najavljena putem medija koji su je
adekvatno popratili, tako da smo vrlo zadovoljni
njezinim učinkom.
Marina Bogdanović, tajnica udruge
travanj 2009. / nefros
31
Pitanja čitatelja
U ovom broju na vaša pitanja odgovaraju doc. dr.sc. Nikolina BašićJukić iz Zavoda za dijalizu KBC Zagreb i dr. sc. Mladen Knotek,
voditelj odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje Odjela za
nefrologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur iz Zagreba
1. Zanima me koji su simptomi odbacivanja
transplantiranog bubrega i do kada se čeka
s vađenjem istog?
S.R.
Odbacivanje presađenog bubrega može nastupiti u različitim stadijima nakon transplantacije,
pa i nakon zatajivanja funkcije presatka, odnosno povratka na liječenje dijalizom. Simptomi
odbacivanja presatka mogu uključivati visoku
temperaturu, hipertenziju, bolove u presatku,
tvrd i otečen presadak, pojavu krvi u mokraći,
naglo smanjivanje volumena mokraće… U eri suvremene imunosupresije, akutno odbacivanje se
najčešće otkriva na temelju laboratorijskih nalaza
(porast kreatinina), jer imunosupresija sprječava razbuktavanje žestoke reakcije odbacivanja.
Nakon povratka na dijalizu treba imunosupresiju
postupno ukidati kako ne bi došlo do akutnog
odbacivanja, kada je neophodno napraviti graftektomiju. Treba naglasiti da nije potrebno vaditi
svaki presadak, jer nakon prestanka funkcioniranja u njemu dolazi do razvoja fibroze (stvaranja
ožiljenog tkiva).
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
2. Postoji li naprava-uređaj koji se nosi da se
ne bi išlo na dijalizu. Nešto je, kao, napravljeno u Americi i košta 500 dolara. Je li to
još jedna novost koja nije točna?
Joca
Potraga za “idealnim” načinom nadomještanja bubrežne funkcije je u tijeku i više skupina
istraživača testira različite aparate kojima se vrši
dijaliza. Navedeni aparati pokušavaju nadomjestiti aparate za hemodijalizu, nose se na leđima ili
vuku na kolicima uz sebe, ali niti jedan do sada
nije uspio u potpunosti zamijeniti hemodijalizu ili
32
nefros / travanj 2009.
peritonejsku dijalizu. Radi se
o testnim modelima koji još
uvijek nisu dostupni za široku
uporabu. Kako
je učinkovitost
takve dijalize
značajno manja od klasične
hemodijalize,
postupak je potrebno provoditi tijekom dužeg vremenskog razdoblja.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
3. Mojem sinu je utvrđena dijagnoza dijabetička nefropatija. Ima 13 godina i već 10 godina je dijabetičar. Jako sam zabrinuta, pa
bih željela da mi kažete kakva je to bolest i
može li se izliječiti. Liječen je 2,5 mjeseca
na klinici u Sarajevu i ima nekih pomaka,
ali me interesira koliko traje liječenje i postoji li neki lijek koji se može nabaviti da se
liječenje ubrza.
Vezira Pilav
Dijabetes melitus (šećerna bolest) je sistemska
bolest, što znači da pogađa čitav organizam. Postoje dva tipa bolesti. Vaš sin vjerojatno ima bolest tipa I, koja se javlja u mlađoj životnoj dobi.
U starijoj životnoj dobi se javlja dijabetes tipa II,
koji danas u razvijenim zemljama predstavlja najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega. Bolest
sporo napreduje, a njezin tijek je moguće usporiti
dobrom regulacijom šećera u krvi (inzulin, dijeta,
tjelovježba). Potrebno je dobro regulirati krvni
Pitanja čitatelja
tlak, koristiti ACE inhibitor/blokator receptora za
angiotenzin II, regulirati masnoće u krvi, smanjiti
unos soli, osigurati unos dovoljne količine tekućine. Od dijagnoze šećerne bolesti do razvoja završnog stadija kroničnog zatajenja bubrega obično
prođe dvadesetak godina. Šećerna bolest tipa I
sa završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega
najbolje se liječi kombiniranom transplantacijom
bubrega i gušterače.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
4. Smije li se piti alkohol ako pacijent ide na
dijalizu?
Ivana
Alkohol se bolesnicima na dijalizi ne preporučuje, zbog mogućeg interferiranja s čitavim nizom
lijekova koji se troše u prevenciji sekundarnih
komplikacija bubrežne bolesti.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
5. Moj otac, koji 3 puta tjedno ide na hemodijalizu, nedavno je dobio nešto slično alergiji
po tijelu (što i svrbi), a preporučeno mu je
mazati se samo hidratantnim mlijekom. To
mu, na žalost, baš ne pomaže, pa me zanima
imate li preporuku za kakvu medicinsku kremu i je li moguće da takav osip (poput malih
ranica) nastaje kao posljedica hemodijalize?
TT
Promjene na koži u bolesnika na dijalizi najčešće su posljedica visokog fosfora i razvoja sekundarnog hiperparatiroidizma (poremećen rad
paratiroidne žlijezde). Naravno da u diferencijalnoj dijagnozi promjena na koži mogu doći u obzir
i sve ostale kožne bolesti, zbog čega je potrebno
promjene pokazati liječniku. Liječenje treba započeti strožim režimom prehrane, sa smanjenim
unosom fosfata, boljom kontrolom sekundarnog
hiperparatiroidizma (upotreba lijekova koji vežu
fosfor, vitamina D), povećanjem doze isporučene
dijalize te, po potrebi, operativnim zahvatom kojim se odstranjuju paratiroidne žlijezde. Potrebno
je napraviti dijagnostičku obradu.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
6. Imam jedno pitanje koje nije vezano za
dijalizu, ali možda mi vi možete odgovoriti. Moja mama je prije 25 godina izvadila
bubreg. I sada su na pregledima ustanovili
da ima veliku količinu bjelančevina (6,4) i
preporučena joj je biopsija. Pošto ima visok
tlak (150/115), jedan doktor joj je preporučio tablete Tarka, Gopten 4 mg, 240mg
Verapamil, Atoris 10mg navečer, ali od tih
tableta joj je slabo. Do sada je pila Tritace
10 mg, Alopurinol i Indomicen. Mene zanima koje tablete biste vi preporučili dok ne
bude išla na biopsiju. Hvala.
Neo2008
Postojanje samo jednog bubrega predstavlja
kontraindikaciju za biopsiju. Prilikom biopsije
bubrega su moguće različite komplikacije, koje
nekada mogu dovesti do potrebe za operativnim
odstranjenjem bubrega (primjerice obilnije krvarenje). Kombinacijom lijekova treba pokušati
smanjiti proteinuriju. Niste naveli razlog vađenja
prvog bubrega i ostale promjene u mokraći, osim
povišenih bjelančevina. Poznavanje navedenih parametara bi možda moglo pridonijeti dijagnozi.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
7. Što je bitno prilikom utvrđivanja podudaranosti bubrega? Je li bitna samo krvna grupa
ili…?
Anita
Za određivanje podudarnosti između davatelja
i primatelja određuje se podudarnost u krvnim
grupama i podudarnost u HLA antigenima. Bolja
podudarnost se povezuje s boljim preživljavanjem
presatka i primatelja, zbog potrebe za manje intenzivnom imunosupresijom.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
8. Čekam transplantaciju i imam puno pitanja
u glavi! Pregleda li se bubreg prije same
transplantacije je li ispravan?
Anita
Svaki potencijalni davatelj prolazi čitav niz laboratorijskih i radioloških testova, s ciljem utvr-
travanj 2009. / nefros
33
Pitanja čitatelja
đivanja kvalitete organa koji se transplantiraju.
Za procjenu funkcije bubrega važne su vrijednosti
ureje i kreatinina, te nalaz sedimenta mokraće. Od
radioloških pretraga je značajan nalaz ultrazvuka,
koji pokazuje morfološke karakteristike organa.
Završna procjena se vrši neposrednim pregledom
organa pred samu transplantaciju. U slučaju sumnje u kvalitetu organa, radi se tzv. nulta biopsija,
kojom se procjenjuje histološka slika bubrega i
na temelju koje se tada donosi završno mišljenje
o transplantaciji organa. Obavljaju se i različiti
drugi testovi, kako bi se otkrila eventualna bolest
davatelja koja bi se s transplantiranim organom
mogla prenijeti primatelju.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
9. Nakon koliko vremena poslije transplantacije se može planirati trudnoća i o čemu to
ovisi? Kakva terapija se preporuča u tom
razdoblju planiranja?
Ana
Trudnoća se može planirati dvije godine po transplantaciji, u slučaju urednog funkcioniranja presatka. Imunosupresijska terapija se reducira u
dogovoru s nefrologom, a neki lijekovi se moraju
zamijeniti, zbog mogućeg štetnog djelovanja na
plod. Prije trudnoće je potrebno obaviti ginekološki pregled. Osobito je važna dobra regulacija
krvnog tlaka.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
10. Koliko dugo djeca čekaju transplantaciju
bubrega?
Mat
Eurotransplant definira djecu kao osobe koje
su dijalizu započele prije 16. godine, ili koje su
prijavljene na listu čekanja prije 16. godine, a s
dijalizom su započele do 17. godine života. Prema
pravilima Eurotransplanta, djeca imaju prednost u
odnosu na odrasle pacijente na dijalizi, tako da
im se dodjeljuju dodatni bodovi na listi čekanja,
u ovisnosti o dobi i o podudarnosti tkiva.
dr. sc. Mladen Knotek
34
nefros / travanj 2008.
11. Zanima me treba li prije transplantacije
bubrega odstraniti policistične bubrege ili
ne? A ako se ne odstrane, postoji li mogućnost da novi bubreg bude napadnut policistozom?
Vitomir Božić
Prije transplantacije nije nužno odstranjivanje
policističnih bubrega. Oni se odstranjuju u slučaju ranijih čestih infekcija, sumnje na tumor,
ili ako u trbušnoj šupljini nema dovoljno mjesta
za presađeni bubreg. Policistična bolest bubrega
uzrokovana je genskim poremećajem i ne može se
proširiti na presađeni bubreg.
dr. sc. Mladen Knotek
12. Na hemodijalizi sam i zanima me koji je
optimalan protok krvi i optimalan protok
vode (dijalizat)?
Nikola Koloski
Parametri dijalize propisuju se individualno
za svakog pacijenta, s ciljem isporuke adekvatne
doze dijalize. Uobičajeni protok krvi je >300 ml/
min, uz protok dijalizne otopine od 500 ml/min.
dr. sc. Mladen Knotek
13. Kako se postavljaju igle za dijalizu, obje u
venu ili jedna u venu i jedna u arteriju? Kako
prepoznati arteriju od vene, jer sam vidjela
da na mjestu gdje su igle postavljene nema
dijela gdje se može napipati pulsiranje arterije, pa ne znam kako ću je prepoznati?
Irena
Arteriovenska fistula predstavlja izravni spoj
arterije i vene. “Sazrijevanjem” fistule, venski
dio se proširi i zadeblja, kako bi mogao prihvatiti
protok većeg volumena krvi pod tlakom većim od
uobičajenog venskog tlaka. Igle (“fistuline”) se
uvijek postavljaju u venski dio fistule. Idealno bi
bilo iglu kojom se krv dovodi u uređaj za dijalizu
postaviti u smjeru dotoka krvi u venu (dakle, niže
na ruci pacijenta), a iglu kojom se pacijentu vraća pročišćena krv postaviti prema gore (u smjeru
kretanja krvi u ruci pacijenta).
dr. sc. Mladen Knotek
Pitanja čitatelja
14. Koji se čajevi i hrana posebno preporučuju
nakon transplantacije bubrega?
Dado
Nakon presađivanja se ne preporučaju nikakvi
posebni čajevi. Štoviše, brojne tvari mogu utjecati na metabolizam lijekova u organizmu, pa mogu
promijeniti koncentracije imunosupresivnih lijekova. U ranom razdoblju nakon presađivanja, kada
je razina imunosupresije najviša, ne preporuča se
svježe voće i povrće. Kasnije, nakon što prođe
nekoliko mjeseci od presađivanja, ako je funkcija
bubrega dobra, nema nikakvog ograničenja u prehrani. Ukoliko je prisutan povišen arterijski tlak,
potrebno je smanjiti unos soli.
dr. sc. Mladen Knotek
15. Upravo mi je prošlo 6 mjeseci od transplantacije. Pijem Sandimun Neoral od 100
mg, CellCept 1 g ujutro i navečer, te 10
Decortina ujutro. U doglednoj budućnosti
planiram imati dijete, pa me zanima smetaju li ove tablete koje pijem u trudnoći i
hoću li ih morati mijenjati? Zanima me i
koliko treba proći vremena da bih uopće
mogla raditi na tome i kakvih ste iskustava
imali s trudnoćama?
Ana Ivanović
Premda je moguća uspješna trudnoća i rađanje zdravog djeteta i uz kombinaciju lijekova koje
Vi uzimate, uobičajeno je zamijeniti CellCept (ili
Myfortic) Imuranom, s kojim postoji više iskustva
u trudnoći. CellCept (ili Myfortic) je potrebno prekinuti 6 tjedana prije planirane trudnoće. Trudnoća transplantirane osobe, u odnosu na trudnoću
zdrave žene, povezana je s većim rizikom od rađanja mrtvorođenčeta (1-3%), spontanog pobačaja
(10-15%), prijevremenog poroda (u oko 50% slučajeva) i od rađanja bebe smanjene porođajne težine (u oko 50% trudnoća). Nakon poroda, dijete
nadoknadi zastoj u rastu. Uz imunosupresiju koja
se sastoji od ciklosporina ili takrolimusa, azatioprina (Imuran) i steroida, nije značajno povišen
rizik od malformacija ploda. Za vrijeme trudnoće,
transplantirane pacijentice češće od zdravih osoba razviju arterijsku hipertenziju ili preeklampsiju (poremećaj obilježen povišenim arterijskim
tlakom, nakupljanjem tekućine i oštećenjem bubrega s izlučivanjem bjelančevina urinom). Rizik
od komplikacija tijekom trudnoće, kao i rizik od
pogoršanja bubrežne funkcije, raste ukoliko je
funkcija presađenog bubrega prije trudnoće lošija.
Trudnoću je potrebno planirati 1-2 godine nakon
presađivanja, u uvjetima stabilne funkcije presađenog bubrega i uz redovitu kontrolu nefrologa
nadležnog transplantacijskog centra i ginekologa.
dr. sc. Mladen Knotek
16. Prije dva mjeseca bio sam na transplantaciji
bubrega koja je izvršena s neživoga davatelja
s kojim sam podudaran u svih 6 HLA lokusa.
UZV bubrega i krvni nalazi su potpuno uredni, kreatinin 95, ureja 4,3. Zanima me je li
potrebno raditi protokolarne biopsije bubrega i mogu li one štetiti “novom” bubregu?
Ivan
Vi imate vrlo malen rizik od epizode akutnog odbacivanja. Uz suvremeno imunosupresivno liječenje,
jedan od najvažnijih problema nakon transplantacije
bubrega je štetan dugoročni utjecaj imunosupresivnih lijekova na bubreg. U transplantacijskom centru
moje ustanove (KB Merkur) pacijentima predlažemo
protokolne biopsije, jer se time postiže najtočniji
uvid u stanje tkiva bubrega, čime se može dodatno
individualizirati imunosupresivno liječenje. Biopsije
bubrega su povezane s malim rizikom od krvarenja
iz mjesta uboda. Rizik od oštećenja funkcije bubrega zbog biopsije je minimalan.
dr. sc. Mladen Knotek
17. Što poslije transplantacije bubrega, kome
se obratiti?
Joso
Nakon presađivanja bubrega morate se redovito kontrolirati u centru gdje ste transplantirani.
Prema dogovoru s transplantacijskim nefrologom,
dio kontrola može se obavljati i kod nefrologa u
matičnoj bolnici, odnosno dijaliznom centru. Presađivanje bubrega nije samo čin operacije, nego
proces koji započinje pripremom za presađivanje i
koji traje dokle god presađeni bubreg funkcionira.
dr. sc. Mladen Knotek
travanj 2009. / nefros
35
MANJE SOLI - VI©E ZDRAVLJA
OPASNOST ZVANA
KUHINJSKA SOL
Smanjenje unosa kuhinjske soli na manje od 6 grama dnevno donosi:
• niæi krvni tlak
• 31% manje vjerojatnosti za moædani udar
• 24% manje vjerojatnosti za srËane bolesti
• duæi i kvalitetniji æivot
ODLU»ITE SAMI! • ODLU»ITE ODMAH!
UKLJU»ITE SE U AKCIJU!!!
WASH
World Action on Salt & Health
CRASH
Hrvatska akcija za smanjenje prekomjernog
unosa kuhinjske soli

Punkcija ciste nefrostoma biopsija bubrega

Priprema i odabir primatelja bubrega

Transplantacija bubrega - Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i

Dodatna izjava o zdrastvenom stanju teške bolesti

pdf , Hrvatski, Str. 508

Priručnik za život s bolesnim bubrezima

Transplantacija solidnih organa- Obavijest za primatelje

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

Priručnik za bolesnike

KARCINOM PLUCA.pdf

преузмите pdf документ

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4