Elka Stefanova Nemotorni problemi u PB Neke napomene ??? lečimo klasične motorne probleme u PB na granici smo da rešimo komplikacije • fluktuacije “on-off”, “diskinezije”, “wearing off” Prisutni su u 40-50/100 slučajeva gde bolest traje 10-15 godina Protektivna terapija ne samo za motorne simptome već i za nemotorne Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level ● ● bol dizestezija ● konstipacija difuzno preznojavanje urinarni temperaturna disregulacija seksualna disfunkcija ortostatska hipotenzija Nemotorni poremećaji u PB ● ● ● ● ● Mentalni problemi Poremećaji sna i spavanja • • • • • fragmentisano spavanje REM poremećaji spavanja RLS “Sleep” apneja ekcesivna dnevna pospanost Autonomne disfunkcije • • • • • • konstipacija urinarni problemi difuzno preznojavanje seksualna disfunkcija temperaturna disregulacija ortostatska hipotenzija Priamo studija 1,072 pacijenata sa PB NMS /po pacijentu = 7.8 (0-32) • zamor (58%), • anksioznost (56%), • bol u nozi (38%), • insomnia (37%), • urgencija mokrenja i nokturija (35%), • Hipersalivacija (31%) Barone i sar, ,2009 Top 10 simptoma u PB • nepokretnost • 28.5% • bol • 20.3% • sporost u pokretljivosti • 17.1% • insomnija • 15.4 • urgencija mokrenja • 8.9% • urinarna inkotinencija • anksioznost • učestalo mokrenje • pospanost • 8.9 • 8.9 • 8.1 • 7.3 Faza 1 Preklinička PB Premotorna PB Faza 2 Motorna PB Faza 3 Nemotorni simptomi kao početni u PB Nemotorni simptomi u uznapredovaloj PB Nemotorni simptomi u sklopu L-dopa izazvanim komplikacijama lečenja Nemotorni simptomi prekliničke (premotorne) karakteristike u PB ● ● ● ● konstipacija zamor REM sleep behavior apatija O restless depresija anksioznost Simptomi i znaci 3.5 godine pre PB • Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level • Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level Olfaktivna disfunkcija Poremećaj mirisnih funkcija U opštoj populaciji Ross et al. (2008): 2267 starijih osoba praćeno 8 godina i 35 je dobilo PB posebno ↑ rizik onih u donjih 25% na testovima mirisa prethode PB ~ 4 godine osobe sa incidentalnim Lewyjevim telima 10% hiposmičkih osoba razvija PB U familjarnim oblicima PB • PARK1/4, PARK2, PARK6, PARK8, i PARK9, (GBA) mutacijama +DA • Nemanifestni nosioci PARK2 i PARK8 = NE • Nemanifestni nosioci PARK6 mutatcija imaju = DA – preliminarni rezultati – male serije Poremećaji olfaktivne funkcije Konstipacija Konstipacija Prisutna kod 60-80% PB bolesnika, а kod velikog broja prethodi motornim simptomima i ≥ 10 god Muškarci sa < 1 u poređenju sa • onima sa ≥ 1 stolice dnevno imaju 2,7 puta veći rizik od PB (u poređenju sa onima sa ≥ 2 stolice dnevno, čak 4,1 puta) incidentalna Lewyjeva tela kod 30 od 245 ispitanika (12,2%) i /nižu frekvencu pražnjenja creva Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level Kako rešavati problem konstipacije? Ne -farmakološke mere Farmakološki tretman • Prekinuti antiholinergike • • dovoljan unos tečnosti Pokušati sa: • lactulose (20-60 g/d) • laksatives kao Napicosulfate (5-10 mg/d) • Ishrana • fizička aktivnost • ili macrogal (13.125-39.375 g/d) • prokinetička sredstva domperidone (3060 mg/d), tegaserod (6-12 mg/d) or mosapride (15-45 mg/d) • botulinum toxin A injekcije *u puborektalnom delu Poremećaji spavanja Poremećaji spavanja tipovi – Noćna akinezija – nokturia RBD RBD je prisutan u najmanje 30% obolelih od PB – fragmentisano spavanje – REM poremećaji spavanja 10-20% osoba koje imaju RBD, ali ne i PB, dobiće PB u narednih 5 godina Zašto kod nekih prethodi, a kod nekih ne? – RLS – “Sleep” apneja – ekcesivna dnevna pospanost U oko 20% onih sa RBD, ovaj poremećaj prethodi PB nekoliko godina (nucleus subceruleus et pedunculopontis) Ekscesivna dnevna pospanost 3 puta povećava rizik od PB Ustanovi uzrok I tip problema Noćni motorni problemi Poboljšaj noćnu motornu kontrolul Nocturia Tretiraj detrusor preterane aktivnostu +/ večernja doza DAs 24-hrstransdermalnu aplikaciju +večernja/noćna doza L-dopa (std. or CR ± COMT-I) + MAOB-I (jutarmnja doza 24 hrs efikasnost) Noćna konfuzija, halucinoza Kao PB-psihoza Noćna doza antipsihotika - Clozapine - quetiapine RBD Komorbiditiet RLS CLONAZEPAM 0.5 mg ChE-I Sleepapnea DEpresija Perform PSG amitriptylie Consider CPAP mirtazapine Večernja doza DAs - pramipexole (0.125-0.5 mg) - ropinirole (1-4 mg) Večernja doza L-dopa (std. or CR) Depresija Depresija i Parkinsonova bolest 20% pacijenata sa PB iskazuje žalbe na promene raspoloženja pre početka motornih simptoma 20 god, 3-6 god pre dijagnoze Depresivni pacijenti imaju 2.243.22 x veći rizik za razvoj PB vs. Nedepresivne kontrole • Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level U svim stadijumima bolesti od I-V Gonera et al., 1997; Nilsson et al., 2001; 2002; Lauterbach et al., 2004; Ishihara et al., 2006; Santamaria et al., 1986; Kostic et al., 1994; Leentjens et al., 2003; Shiba et al., 2000 Depresija i PB AntiParkinsonici i Antidepresivi Depresivni poremećaj i AntiParkT : N= 14991 subjekata Paralelna upotreba AP I ADep n= 1,029,737 tokom 5g Češće uzimaju AP-terapiju 2.57 (95% CI: 1.98-4.52) pacijenti sa depresijom u odnosu na pacijente sa osteoarthritisom Brandt-Christensen et al. Acta Psychiatr Scand 2007;115:466472 API i ADep veća učestalost prepisivanja: • Kontrola (RR: 2.1 [95% CI: 2.04-2.16]) • Na AntiDM (RR: 1.58 [95% CI: 1.51-1.65]) Pregled prevalencije depresije u PB 104 publikacije Major DD 51 ispunjava kriterijume Clinically relevant NS Pr NS Pr General pop. 4 8.1 5 10.8 MD u 17% of PB pts, General prac. 0 2 42.3 Minor depresija u 22%, Outpts 11 24 25 40.4 Distimija 13% Inpts 1 21.7 3 54.3 Nursing home 0 1 32.7 36 publikacije Klinički značajna depresija, a bez DSM = 35% NS = number of studies; Pr = prevalence PRODEST-PD Studija (n= 1016) The PRODEST-PD pokazala: 9.2% of PB pacijenata DSM-IV kriterijumi za MDD 28% of PB pacijenata podaci o depresiji 66% na antidepresivnoj terapiji 54% i pored terapije depresivni Pacijenti sa PB-depresija ne dobijaju adekvatnu terapiju Simptomatologija PB-depresije je je različita od (DSM-IV) Barone P, et al. 60th AAN Annual Meeting, Chicago, IL, USA, April 12-19, 2008, P05.145. Profil depresije u PB (?) Kako se ispoljava Veća ANKSIOZNOST, ALI NEMA/ILI sa manjim osećajem krivice ili samoptuživanja, osećaja gubitništva, ili kazne Disforija i pesimizam o budućnosti, tuga, iritabilnost, i suicidalne ideje Relativni nedostatak halucinacija i sumanutih ideja i objektivno niska suicidalnost Slika 1, 2 Depresija u PB: etiologija? Mayberg i sar. (1989) ukazuju na selektivni hipometabolizam glukoze u glavi kaudatusa i donjem orbitalnom regionu frontalnog režnja u PBD vs. PBND ekstenzivne veze sa ACCx, hipokampusom, amigdalama, jedrima akumbensa i septalne regije, talamusom, hipotalamusom, prednjom insulom, periakveduktalnom sivom masom i monoaminergičkim i holinergičkim jedrima moždanog stabla • Ovi nalazi ukazuju da disfunkcija neuronskih petlji koje povezuju BG sa donjim regionima frontalnog režnja uzrokuju poremećaj regulacije raspoloženja BG-talamokortikalne projekcije Bazotemporalne limbičke projekcije Monoaminergičke aferenc/eference Objašnjenje za depresiju u PB Slika 1, 2 Reakcija /hronična bolest Koincidencija PD-vezani uzroci • poremećaj u monoaminergičkim sistemima • DA • NE • 5-HT Zašto lečiti depresiju u PB? Depresija remeti fine motorne radnje (Kuhn et al., 1996) Depresija remeti kognitivne funkcije Depresija je primarni faktor koji negativno utiče na kvalitet života u PB Bolesnici sa depresijom imaju značajno veći kognitivni pad, pogoršanje ADL i pogoršanje motornih simptoma nego bolesnici sa minor ili bez depresije (Starkstein et al., 1992) • Težina bolesti i medikacija objašnjavaju – samo 17% varijabilitet u PDQ39 score – depresivnost ↑↑↑↑ 58.2% • Depresija je značajan faktor za stres negovatelja Anksioznost Koja terapija je dobra ?? • Ako ima depresije ima i anksioznosti • Ako vas često zove i traži pomoć • Ako ima neželjene efekte na mnoge lekove • ANKSIOZNOST • Ne postoje značajne preporuke za lečenje anksioznosti u PB • Klinički kontekst nema studije, ima puno lekova koji se koristi, ali ataksija,padovi i kognitivna disfunkcija su česti neželjeni efekti. Pragmatičan pristup PB-i Depresija PD-depresija suboptimalna motorna kontrola optimiziraj DA terapiju off-period depresija, anksioznosti, panični anapadi Perzistirajuća depresija i pored optimizirane DA terapije popravi fluktuacije utvrdi profil of depresivnih simptoma agitacija, insomnia L-dopa doza, koliko često upotrebi COMT-I ili MAOB-I dodaj/povećaj dozu DA-agonista DA-agonist dodaj MAOB-I Poewe and Seppi, 2008 CDS terapija TCAs imipramine desipramin e amitriptylin e mirtazapine nortriptylin e anksioznost, panični ataci attacks SSRIs fluvoxamin e - fluoxetine - paroxetine sertraline anhedonija, apatija SSRIs NA/5HT agents - venlafaxin - nefazodon e NA agensi reboxetine Demencija Kada se javlja?? • oko 50 godina 0% šansa da razviju demenciju • preko 80 god. 70% • 40- 50% PB pacijenata ima šansu da razvije demenciju u bilo kom stadijumu bolesti • javlja se u 2 od 5 pacijenata sa PB • 31% od PB pacijenata ima demencija • PB pacijenti imaju 6x veći rizik da razviju demenciju • 4% od svih degenerativnih demencija • PB i demencija veći mortalitet rizik 1.6-4.9 Demencija u PB Kako se ispoljava • teži problem od samih motornih poremećaja • 2-3 poena MMSE/god/ – progresivna kognitivna sporost, – poremećaji pažnje i egzekutivnih funkcija naglašene vizuospacijalne deficite, – psihijatriski poremećaji Holinergič ki deficiti znač ajno doprinose kognitivnom funkcionisanju u PB i DLT • Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level Pragmatična rešenja demencije u PB Imaging, biohemija, CSF VF, metabolička i endokrini pormećaj isključi sekundarne uzroke hronična CNS infekcije Revidraj postojeću terapiju stop antiholonergike amantadine Isključi TCA prepoznaj terapeutske targete Kognitivne disfunkcije psihoza Orthostatska hipotenzija smanji/discontinue sedatives, hypnotike depresija Dodaj ChE-I rivastigmine Klasa B - donepezil - galantamine - Poewe and Seppi, 2008 Autonomni poremećaji AutonomNi sImptomi Simptom + Doparesponse √ √ √ √ Neurogena bešika √ Ortostatska hipotenzija Znojenje No doparesponse √ Nausea Konstipacija - Dopa response √ √ √ Park and Stacy, 2009 Ortostatska Hipotenzija • ortostatska hipotenzija može da bude uzrok padova i posturalne nestabilnosti • Veoma rano PB pacijenti imaju dopaminergičku denervaciju srca prikazana na SPECT-u u odnosu na MSA pacijente • Pogoršava se sa trajanjem bolesti i sa dopaminergičkom terapijom • Slika MIBG Kriterijumi za OH Primer 1 • Pad sistolnog krvnog pritiska najmanje za 20 mm Hg • Pad dijastolnog za 10 mmHg – 3 min stajanja – 5 min stajanja – 10 min stajanja • posle 20 min pretho provedenog u ležećem stavu Ortostatska Hipotenzija anti HTN lekovi??? modifikacija ponašanja povišeni unos soli i tečnosti „head-up“ tilt FLUDROCORTISONE 0.1-0.3 mg/dnevno MIDODRINE 2.5-10 mg /dnevno u 4 dnevne doze erythropoietin ETILEFRINE 15-25 mg/dnevno BOl Predložena klasifikacija bola u PB Muskuloskeletalni bol PB hronični bol* • Centralni bol • Visceralni bol OH) Bol vezana za Fluktuacije ** • Diskinetički bol • “Off” period distonia • “Off” period generalizirani bol Noćni bolovi* • Bol / RLS or PLM/ *moguće poboljšanje na dopaminergičku terapiju; • Noćna akinezija ** poboljšanje na dopaminergička terapija Vratni bol “tip vešalice” ( više vezano za Oro-facijalni bol • Temporo-mandibularni zglob • Bruksizam • Žareći bol u ustima* Ekstremitetni bol ili abdominalni • Vezano za medikaciju • Periferni edem • Donji deo stomaka/retroperitonealna fibroza Bol Kako ga rešavatii? Kako ga rešavatii? Dnevnik Bol vezan za “off” Rana jutarnja distonija Levodopa CR pre spavanja Češće manje doze Baclofen sa jutarnjim lekovima Dodatak COMT inhibitora ili agoniste levodopaIR/+soda Rescue medication for prolonged off Apomorfih pri budjenju Bol vezan za diskineziju Redukovati dopaminergičku medikaciju Isključiti CR levodopa preparate Dati Amantadine FoKalna distonija Botulinum toxin injekcije MusKuloskeletalni problemi fizioterapija
© Copyright 2024 Paperzz
