Osoba je dužna dati točne i istinite podatke

OBRAZAC 1
Zaokružite razlog popunjavanja
A) PRIJAVA PREBIVALIŠTA
B) ODJAVA PREBIVALIŠTA
C) PRIJAVA BORAVIŠTA
D) PRIJAVA PRIVREMENOG ODLASKA IZVAN REPUBLIKE HRVATSKE
1. Osobni identifikacijski broj i/ili matični broj građana
2.
Ime i prezime
3.
Rođeno prezime
4.
Imena roditelja
5.
Rođen(a)
Dan, mjesec i godina
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Država
(za rođene u inozemstvu)
Mjesto
Državljanstvo
(ukoliko osoba ima i državljanstvo neke druge države)
Nacionalna pripadnost
(ukoliko se osoba želi izjasniti o svojoj nacionalnoj pripadnosti)
Zanimanje, školska ili stručna sprema
Mjesto i
adresa
odakle
dolazi
Mjesto i
adresa
na koju se
prijavljuje
Grad ili općina
Naselje
Ulica ili trg i kućni broj
Država
(za osobe koje dolaze iz inozemstva)
Grad ili općina
Naselje
Ulica ili trg i kućni broj
Broj članova kućanstva na čiju
kat
površina stana
broj stana
se adresu osoba prijavljuje
Ime i prezime ili naziv i sjedište stanodavca te osobni identifikacijski broj i/ili matični broj stanodavca
Mjesto i adresa prebivališta s koje se osoba
odjavljuje radi iseljavanja iz Republike Hrvatske
Zemlja i mjesto u koje se useljava:
Mjesto i adresa prebivališta koju napušta radi
privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske
Zemlja i mjesto izvan Republike Hrvatske u koje privremeno odlazi,
na koje vrijeme i razlog odlaska
Mjesto i adresa za kontakt beskućnika
Ime i prezime ili naziv i sjedište fizičke ili pravne osobe koja daje
suglasnost za prijavu adrese za kontakt te njihov OIB i/ili MBG
13.
14.
15.
…………………………………………………….
(mjesto i datum podnošenja prijave)
…………………………………………………….
(potpis podnositelja zahtjeva)
Napomena:
13. popunjavaju osobe koje odjavljuju prebivalište zbog iseljavanja iz Republike Hrvatske
14. popunjavaju osobe koje prijavljuju napuštanje prebivališta zbog privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske
15. popunjavaju beskućnici koji prijavljuju adresu za kontakt
Osoba je dužna dati točne i istinite podatke
IZJAVA
kojom ja _______________________________________________________________,
(ime i prezime)
rođen-a _______________________________________________________________,
(datum i mjesto rođenja)
OIB i/ili MBG___________________________________________________________,
(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matični broj građana)
pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da sam se nastanio-nastanila* /
privremeno boravim** u mjestu_____________________________________________,
(grad ili općina)
naselje ________________________________________________________________,
(naselje u sastavu grada ili općine)
na adresi _______________________________________________________________,
(ulica ili trg te kućni broj)
u stanu/kući koje sam ja vlasnik***/suvlasnik***,
koje je vlasnik**** ______________________________________________________,
(ime i prezime stanodavca)
OIB i/ili MBG___________________________________________________________,
(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matični broj stanodavca)
Upoznat sam da je za davanje netočnih i neistinitih podataka u izjavi predviđena novčana
kazna od 500,00 do 5000,00 kuna.
Identitet osobe koja daje izjavu utvrđen je uvidom u _____________________________
______________________________________________________________________
(popunjava službena osoba)
Mjesto i datum davanja izjave
_____________________________
Potpis osobe koja daje izjavu
___________________________
*
podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalište
** podcrtava osoba koja prijavljuje boravište
*** podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalište/boravište u vlastitom stanu/kući
**** ispunjava osoba koja koja prijavljuje prebivalište/boravište kod stanodavca

Download Report