Prijava smrtnog slučaja (uslijed bolesti ili nesretnog slučaja) Generali osiguranje d.d. Bani 110, 10 010 Zagreb, Hrvatska Telefon: 01/ 4600 400 Telefax: 01/ 4600 600 Internet: www.generali.hr E-mail: [email protected] Broj štete: UGOVARATELJ OSIGURANJA Ime prezime / naziv tvrtke Broj police Adresa MBG/MB PODACI O OSIGURANIKU Ime prezime MBG Adresa Zanimanje PODACI O SMRTNOM SLUČAJU 1. Dan, sat i mjesto smrti 2. Uzrok smrti Bolest Nesretni slučaj 2.1. Ako je uzrok bolest - navesti bolest, od kada se osiguranik liječio, bolnicu i liječnika: 2.2. Ako je uzrok nesretni slučaj, ukratko opisati nesretni slučaj: 2.3. Sumnja se da je smrt posljedica samoubojstva? Da Ne 2.4. Sumnja da je smrt prouzročila treća osoba? Da Ne 3. Je li izvršena obdukcija? Ako da, kada i u kojoj ustanovi? Da Ne 4. Da li je o ovom smrtnom slučaju provedena istraga? Ako da, koji su je organi vodili? Da Ne PODACI O KORISNIKU OSIGURANJA 401-0102 Ime i prezime: MBG / MB Srodstvo s osiguranikom: Broj osobne iskaznice: Naziv banke: Broj računa: POPIS POTREBNE DOKUMENTACIJE UZ PRIJAVU SMRTNOG SLU»AJA • ORIGINALNA POLICA OSIGURANJA • SMRTNI LIST • OTPUSNO PISMO IZ BOLNICE, NALAZ MRTVOZORNIKA ILI OBDUKCIJSKI NALAZ • KOMPLETAN ZDRASTVENI KARTON • DOKAZ O NA»INU NASTANKA OSIGURANOG SLU»AJA (ZAPISNIK O O»EVIDU, PRESUDA I SL.) • PRAVOMO∆NO RJE©ENJE O NASLJE–IVANJU • POTVRDU O KORI©TENOM ILI NEKORI©TENOM POREZNOM IZDATKU TEMELJEM POREZNO PRIZNATIH PREMIJA ÆIVOTNOG OSIGURANJA POTVRDA UGOVARATELJA OSIGURANJA Naziv Adresa Telefon Za osiguranika Potvrujem da je: Zaposlen od Osiguran policom broj: I da je premija u iznosu od Za razdoblje od: do: PlaËena dana: Svojim potpisom potvrujem da sam na sva pitanja u ovom obrascu odgovorio/la potpuno i istinito i da je potpis valjan. (mjesto i datum) (æig i potpis odgovorne osobe)