postupnik za dijagnostiku i liječenje gastroezofagusnog refluksa u

POSTUPNIK ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
GASTROEZOFAGUSNOG REFLUKSA U DJECE*
________________________________________________________
Gastroezofagusni refluks (GER) je nevoljno vraćanje želučanog sadržaja u jednjak. To je u
svim dobnim skupinama fiziološka pojava koja se može javiti više puta dnevno i ukoliko traje
kratko ne uzrokuje patološke promjene na sluznici jednjaka, pa ni simptome bolesti.
Fiziološki GER se ne liječi.
Ako agresivni činitelji tijekom GER-a nadvladaju obrambene mehanizme zaštite i uzrokuju
oštećenje sluznice jednjaka i/ili simptome bolesti govorimo o gastroezofagusnoj refluksnoj
bolesti (GERB). Ona iziskuje liječenje.
U daljnjem se tekstu navode simptomi GER-a koji bitno ovise o dobi djeteta, simptomi
GERB-a, terapijske mogućnosti i smjernice za dijagnostiku i liječenje u raznim kliničkim o.
*
sastavljeno prema: Peršić M, Tješić-Drinković D, Barbarić I, Despot R, Hegeduš-Jungvirth M, Jelić N,
Kolaček S, Mišak Z, Omerza L, Pinotić Lj, Radman D, Senečić-Čala I, Vuković J, Žaja Franulović O.
Preporuke Hrvatskog društva za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu: Postupnik za
dijagnostiku i liječenje patološkog gastroezofagealnog refluksa u djece, u tisku.
Tablica 1 . Simptomi GER-a s obzirom na dob
DOJENČE
VEĆE DIJETE
Regurgitacija
Žgaravica ( goruščica)
Zastoj na težini
Regurgitacija s ponovnim gutanjem hrane
Problemi hranjenja – poremećaj sisanja i/ili Gorko-kiseli («metalni») okus u ustima
gutanja
Nemir,
iznenadni,
(iritabilnost)
kratkotrajni
plač Disfagija
Dugotrajna štucavica poslije hranjenja
Bolovi u grudnom
retrosternalni bolovi
košu
(nekardijalni
Tablica 2. Simptomi i znakovi GERB-a po organskim sustavima
PROBAVNI SUSTAV
DIŠNI SUSTAV
OSTALO
o Bljuckanje
o Apnoični napadaji
o Epizode cijanoze
o Disfagija ili odbijanje
hrane
o Kronični kašalj
o Nemir, plač
o Promuklost, stridor
o Apnea ili ALTE (SIDS)
o Noćni napadaji
otežanog disanja
o Erozija zubne cakline
o Povraćanje
o Zastoj na tjelesnoj
težini
o Bol (retrosternalna ili u
epigastriju)
o Goruščica
o
«kolike»
o Hematemeza, melena
o Ponavljajući wheezing
-bronhoopstrukcije
o Hrkanje
o Kronični sinusitis
o Laringitis
o Ezofagitis
o Recidivirajuće upale
pluća
o Ezofagealne strikture
o recidivirajuće upale uha
o Barettov ezofagitis
o Anemija zbog
nedostatka željeza
o Hipoproteinemija
o Tortikolis i
opistotonična izvijanja
(Sandifer – Sutcliffe
sindrom)
Tablica 3. Stupnjevi liječenja GERB-a
o Promjene načina života (položaj ležanja, način prehrane, vrsta odjeće...)
I. stupanj
o Izbjegavanje lijekova koji smanjuju tlak u donjem ezofagealnom
sfinkteru (npr. eritromicin)
o Supresori lučenja želučane kiseline: antagonisti histaminskih receptora
II.
(ranitidin, cimetidin, famotidin) i inhibitori protonske pumpe (omeprazol,
stupanj
pantoprazol, lanzoprazol)
o Prokinetici
(cisaprid,
betanekol,
metoklopramid,
domperidon
i
eritromicin)*
III.
o Operacija: Nissenova fundoplikacija
stupanj
*dvojben učinak
Hodogrami postupanja u različitim kliničkim situacijama:
Odabir postupnika ovisi o dobi djeteta i kliničkoj slici. Stoga je u racionalnom pristupu
dijagnostici GER-a, odnosno GERB-a korisno razlikovati slijedeće kategorije bolesnika:
1. tipični simptomi GER-a, a bez pridruženih komplikacija u dojenčadi i
male djece
2. povraćanje i slabije napredovanje dojenčadi i male djece
3. sumnja na ezofagitis
4. retrosternalna bol kao moguća posljedica GER-a
5. neuobičajena prezentacija GER-a
1.
Dojenčad i mala djeca
BLJUCKANJE (učestale regurgitacije)
Uredan tek i
napredovanje,
uredan status???
ne
GERB?
da
Nekomplicirani GER
Ispitivanje nije potrebno
POSTUPNIK
BR.2
Mjere I. stupnja – zgušnjavanje hrane i dr.
2-4 tjedna
Poboljšanje
Praćenje
djeteta
Nema uspjeha
ili pogoršanje
GERB?
2.
Dojenčad i mala djeca
POVRAĆANJE I SLABIJE NAPREDOVANJE NA TEŽINI
Adekvatan kalorijski
unos ???
da
ne
Savjet i praćenje
djeteta
Laboratorijske pretrage:
KKS
Acido bazni status
Elektroliti
Urea
Novorođenački skrining
Rtg gornjeg dijela probavnog
trakta
da
Dijagnostika
specifičnog stanja
Patološki nalaz
ne
Mjere I. stupnja – zgušnjavanje hrane i dr.
Nema poboljšanja
Gastroenterolog
Dijeta*: hidrolizat ili elementarni dojenački pripravak 2-4 tjedna
poboljšanje
Nema poboljšanja
Postupak
dokazivanja alergije
24-satna pH-metrija
Uredan nalaz
Nije GERB?
Preispitati dijagnozu
*ove pripravke mogu u RH trenutno propisivati samo
Patološki nalaz
Antagonisti H2
receptora
Inibitori protonske
pumpe
bolnički subpspecijalisti
Neuspjeh
terapije
POSTUPNIK BR.
3
3.
Sumnja na ezofagitis
Pozitivna anamneza i status
Endoskopija +
biopsija
Uredan nalaz
Patološki nalaz
Ezofagitis
Dijagnostika drugih
uzroka smetni
Drugi poremećaji:
Crohnova bolest
Eozinofilni ezofagitis
Drugo
Erozivni ezofagitis
Strikture
Barretov ezofagitis
Liječenje osnovne bolesti
2. Stupanj
terapije
4-6 tj.
Ponovljena
endoskopija
Promjena terapije
Kirurška terapija
da
Erozivni ezofagitis
ne
2. Stupanj
terapije
4. Retrosternalna bol
RETROSTERNALNA BOL
Anamneza i status
Isključenje drugih
uzroka boli
Promjena načina života (prehrana…)
inhibitori protonske pumpe (Antagonisti H2 receptora ili
inhibitori protonske pumpe
Poboljšanje
Nastavak
terapije 8-12 tj.
Gastroenterolog
da
Brzi relaps
nakon prekida
terapije
ne
Praćenje
Nema poboljšanja ili
pogoršanje
POSTUPNIK 3:
Endoskopija +
biopsija
5.
Neuobičajena prezentacija GER-a
Kronična bolest dišnog sustava – perzistentna
astma
CNS ili kongenitalni deformiteti grudnog koša
Ruminacija
Apnea, ALTE, SIDS
24-satna pHmetrija
Uredan nalaz
Patološki nalaz
Razmotri druge
uzroke
2. Stupanj
terapije
1-6 mj.
Poboljšanje
Bez promjena
GERB?
Prestanak terapije nakon 6-12
mj.
Kliničko praćenje
Ponovna kompletna
obrada s endoskopijom

Download Report