„CAMELIJA“ OSIGURANJE DD BIHAĆ 77 000 BIHAĆ, 5. Korpusa 3, Služba šteta: BIH-77000 BIHAĆ, Jablanska 301. IDN: 4263232820000 , Reg.kod Kantonalnog suda Bihać broj U/I-82/94 br.reg.ul. 1-366-00 Transakcijski račun :1610350003810008 kod RAIFFEISEN BANK DD 3385002200704879 kod UNICREDIT BANKE DD tel: 00387 - 37 - 301-243 , 301-244; Fax: 00387 – 37 – 301-258. E-mail: [email protected] , web stranica : www.camelija-osiguranje.com Obrazac: AO-1 Prijava za utvrđivanje štete pričinjene motornim vozilima iz osnova automobilske odgovornosti Saobracajna nezgoda se dogodila: Dana ___________ godine u __________ sati, u mjestu ___________________ Ulici (relacija): _____________________________________________________. O Prezime i ime ___________________________________, kontakt telefon _________________________, Š Adresa ______________________________________________________________________________, Vlasnik T Reistarski broj vozila _____________________, Marke: __________________, Tip: _______________, Broj sasije:_____________________________, Broj motora: ________________________, E Snaga u kw : _____________, Zapremina u ccm: ________________, Broj vrata: _________________, Ć Predeno km: _____________, Boja vozila: __________________, Godina proizvodnje: ______________, Polica osiguranja od AO broj: _________________, Vrijedi od: _______________ do __________________, E N Izdata od: __________________________________. Vozač I Prezime i ime __________________________________, kontakt telefon:__________________________, Adresa : _____________________________________________________________________________, K Broj vozacke dozvole : ___________________, Kategorija: __________________, vrijedi do:____________. Dokazi o krivici: a) Da li je i kojoj policijskoj stanici štetni događaj prijavljen: _____________________________________________________, b) Navesti ime i adresa svjedoka : _______________________________________________________________________, U slucaju da je vozilo vozilo je nepokretno / izgorilo u paljevini Gdje se vozilo nalazi: __________________________________________________________________________________, U koje vrijeme se moze pogledati vozilo: ________________________________________, Da li je ovo prvo ostecenje vozila:_____________________________________________. Prezime i ime: ____________________________________________, kontakt telefon: _________________, Adresa: ________________________________________________________________________________, Š T Vlasnik Registarska oznaka vozila: _________________, Marke: _________________, Tip: ____________________, E T Polica osiguranja od AO broj: _______________, Vrijedi od: ______________, do _____________________, N I Izdata od: _________________________________________________. K Prezime i ime: _____________________________________________, kontak telefon:__________________, Vozac Adresa: ________________________________________________________________________________. POVRIJEĐENA LICA Strana 1 DETALJNO OPISATI POD KOJIM JE OKOLNOSTIMA DOŠLO DO SAOBRAĆAJNE NEZGODE SKICA SAOBRAĆAJNE NEZGODE (Kod skice događaja označiti: položaj vozila u momentu kontakta, smjerove kretanja vozila, nazive ulica, saobraćajne znakove) NAPOMENA: Prilikom podnošenja odštetnog zahtjeva potrebno je priložiti slijedeća dokumenta: kopija saobraćajne dozvole ( potvrde o registarciji vozila, vozačke dozvole, polise osiguranja, potvrda o izvršenom uviđaju s/n, zapisnik o alkotestu, punomoć). U ____________, dana __________ 20______ godine. Potpis podnositelja zahtjeva _____________________ Strana 2