ZAHTJEV ZA PROMJENU UGOVARATELJA OSIGURANJA UGOVOR BROJ: DOSADAŠNJI UGOVARATELJ OSIGURANJA Fizička / Pravna osoba Ime i prezime / Naziv: Adresa prebivališta / sjedišta: Kontakt telefon: OIB: NOVI UGOVARATELJ OSIGURANJA - Fizička osoba NOVI UGOVARATELJ OSIGURANJA - Pravna osoba Ime i prezime: Naziv poslovnog subjekta: Adresa prebivališta: Adresa sjedišta: Kontakt telefon: Kontakt telefon: OIB: OIB: Datum rođenja: Podaci o osobi ovlaštenoj za zastupanje društva Mjesto rođenja: Ime i prezime: IBAN računa: Funkcija: Naziv banke: Adresa prebivališta: Izvor sredstava: □ plaća □ nasljedstvo □ ušteđevina □___________ Obavezno priložiti ispunjen Obrazac 2: UPITNIK ZA KLIJENTE - POSLOVNE SUBJEKTE Promjenom po ovom zahtjevu sva prava i obveze iz navedenog ugovora o osiguranju preuzima novi ugovaratelj osiguranja. Prema Zakonu o porezu na dohodak (NN 177/04 i 73/08, čl. 14. st. 1.4 i 1.5) poslodavac-pravna osoba je prilikom promjene ugovaratelja osiguranja na svojeg zaposlenika dužna uplatiti poreze i doprinose kao na plaću. __________________ ____________________________ ________________________ _____________________ potpis osiguranika pečat i potpis dosadašnjeg ugovaratelja pečat i potpis novog ugovaratelja datum podnošenja zahtjeva PROSTOR ZA OVJERU (ispunjava djelatnik Merkur osiguranja d.d./agencije za zastupanje koji je izvršio identifikaciju stranaka) Ime i prezime odgovorne osobe Pečat Ureda/Prodajnog mjesta i potpis Datum zaprimanja zahtjeva Potpisom ovog zahtjeva dajem privolu, sukladno odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka da se moji osobni podaci mogu kloristiti u svrhe osiguranja, kao i u svrhe marketinga produkata članica Merkur grupe te izjavljujem da sam upoznat s mojim pravom da se takvoj obradi (marketing) usprotivim. Istod obno dajem izričitu suglasnost Merkur osiguranju d.d. da u navedene svrhe poduzima sve radnje vezane uz obradu svih prikupljenih osobnih podataka (uključivo i davanje na korištenje dru gim članicama Merkur grupe, odnosno drugim pravnim osobama u trajnijem poslovnom kontaktu s Merkur osiguranjem d.d.) i to za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju i njegovih pravnih učinaka. Merkur osiguranje d.d., Ulica kneza Ljudevita Posavskog 31, 10 000 Zagreb - tel.: (01) 6308 333, fax: (01) 6157 130, OIB 0893783543 ZPUO / 0614