ANALIZA SESTRINSKE DOKUMENTACIJE Selma Sinanović Univerzitetski klinički centar Tuzla Seminar: Novine u procesu zdravstvene njege Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta “Bijeljina” Uvod • Sestrinska dokumentacija je pokazatelj kvaliteta i kontinuiteta zdravstvene njege. • Vaţnost dokumentiranja isticale su i F. Nightingale i V. Henderson Uvod Florens Najtingejl (Florence Nightingale,1820 - 1910) F. Najtingejl je imenovana za britanskog izaslanika za poboljšanje medicinske njege u opštoj bolnici u Konstantinopolju (Istanbulu) za vrijeme Krimskog rata, 1854-56. Ona je prikupljala i organizovala statističke podatke i prvi put upotrijebila polarni dijagram. Njime je grafički prikazala statističke podatke o stopi smrtnosti britanskih vojnika od zaraznih bolesti tokom Krimskog rata. Dokumentiranje zdravstvene njege U tradicionalnom modelu zdravstvene zastite, sluţba zdravstvene njege nije dokumentovala svoj rad. Svodila se na rutinsko biljeţenje zadatih poslova (vitalnih parametara, mjerenje izlučevina, davanje terapije). Nepostojanje dokumentacije o sestrinskom radu je uzrok zaostajanja sestrinstva u odnosu na razvoj medicine. Sestrinska dokumentacija dolazi do izraţaja primjenom procesa zdravstvene njege 70ih godina prošlog vijeka Sestrinska dokumentacija je: 1. Dio odgovornosti medicinske sestre za pruţenu njegu, osigurava prikupljanje podataka o pacijentovim potrebama, ciljevima zdravstvene njege, provedenim intervencijama i učinkovitosti. 2. Sluţi za pravnu zaštitu, osigurava najbolje dokaze o pacijentovom stanju. 3. Sadrţava hronološki pregled njege, osigurava kontinuitet, olakšava komunikaciju među članovima tima Sestrinska dokumentacija 4. Utiče na troškove u zdravstvu, omogućava sestrama da uz što manje troškova udovolje sve većim zahtjevima i očekivanjima te pruţaju visokokvalitetnu zdravstvenu njegu na najbolji način. 5. Standard sestrinske prakse, potiče na sestrinska istraţivanja, sluţi u obrazovne svrhe. Razlozi za vođenje sestrinske dokumentacije Dokumentacija u našim uslovima, moţe da pomogne afirmaciji sestrinske profesije i sagledavanju potreba da se zakonski reguliše djelokrug rada medicinskih sestara kao što su to uradile mnoge zemlje svijeta. Zakonska obaveza ZAKON O SESTRINSTVU I PRIMALJSTVU FEDERACIJE BiH iz 2013.god. Osnovne odredbe V. PRAVA, OBAVEZE I ODGOVORNOSTI MEDICINSKIH SESTARA I PRIMALJA: voditi sestrinsku, odnosno primaljsku dokumentaciju koja je dijelom medicinske dokumentacije i kojom se evidentiraju provedeni postupci, a u skladu sa posebnim propisima o evidencijama u oblasti zdravstva, ANALIZA SESTRINSKE DOKUMENTACIJE Uključuje: reviziju podataka tumačenje validnost problema Analiza sestrinske dokumentacije Omogućava sestri da utvrdi: • raspolaţe li optimalnim brojem adekvatnih podataka za utvrđivanje dijagnoze • odraţavaju li prikupljeni podaci holistički pristup i prihvaćeni model zdravstvene njege • je li interpretacija podataka utemeljena na znanju i kliničkom iskustvu • je li problem iz područja zdravstvene njege Moguće greške pri analizi sestrinske dokumentacije • analiza na osnovu malog broja podataka • pogrešna interpretacija rezultata • pogrešno upoređivanje podataka • usmjerenost na sadašnje stanje • usmjerenost na jedan problem • prihvatanje prve ili jedne hipoteze Sestrinska dokumentacija u UKC Tuzla Sestrinska dokumentacija je u upotrbi od 2006. godine u UKC Tuzla: OPŠTI PODATCI PLAN ZDRAVSTVENE NJEGE PREGLED SPROVOĐENJA PLANA ZDRAVSTVENE NJEGE, PREGLED SESTRINSKIH ZAPAŢANJA I SESTRINSKIH INTERVENCIJA PREGLED APLIKACIJE TERAPIJE PREGLED SPROVOĐENJA PLANA ZDRAVSTVENE NJEGE Analiza popunjenosti sestrinske dokumentacije u Univerzitetskom kliničkom centru Tuzla u 2012. i 2013. godini Popunjenost sestrinske dokumentacije je osnovni preduslov za adekvatnu analizu sestrinske dokumentacije. U UKC Tuzla, provodi se kontrola sestrinske dokumentacije koja se, na svim klinikama, vodi na standardiziranim obrascima. Kontrolom se svake godine obuhvata definisani uzorak radi kontinuiteta i vjerodostojnosti (određen broj sestrinskih dokumentacija, sa svih odjeljenja, svih klinika). . U nastavku izlaganja prikazani su neki aspekti analize sestrinske dokumentacije u UKC Tuzla za 2012. i 2013.godinu • Pregledane su 242 sestrinske dokumentacije. • Klinike su podijeljene na hirurške i internističke grane Opšti podaci - hirurške grane 1 100% 100% 99% 99% 98% 100% 94% 94% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ime i prezime pacijenta 2012 god. 2013 god. Broj istorije bolesti Datum i vrijeme prijema Datum i vrijeme otpusta Sestrinska zapaţanja pri prijemu - hirurške grane 77% Ime, prezime i potpis med. sestre-tehničara 97% 93% 94% 93% 97% 93% 95% Primjedba Posebne želje obzirom na vjerske potrebe/pripadnost Posebne želje pacijenta i porodice 87% Potrebna komunikacija sa socijalnim radnikom Ustanove 96% 82% Pacijentu dato na upotrebu 97% 80% Potrebna pomagala 97% 96% 100% 96% 100% 95% 99% 96% 100% Pokretljivost pacijenta Vidljive promjene na koži Urađena sanitarna obrada Pacijenta oslovljavati sa 87% Sa sobom donosi pomagala 98% 93% Sa sobom donosi lijekove 99% 96% 100% Upoznat sa svojom bolešću 89% Uz pacijenta ostaje 0 2012 god. 0,2 0,4 0,6 0,8 2013 god. Nešto lošija popunjenost svih rubrika u 2013. u odnosu na 2012.god. 97% 1 Plan zdravstvene njege - hirurške grane 1 91% 94% 93% 90% 85% 87% 86% 0,8 85% 84% 85% 85% 76% 74% 0,6 50% 0,4 0,2 0 Datum i vrijeme 2012 god. Utvrđivanje potreba Ciljevi zdravstvene zaštite Planiranje zdravstvene zaštite Plan izradio/Potpis Evaluacija ciljeva Primjedba 2013 god. Nešto lošija popuna obrasca u 2013. u odnosu na 2012.godinu ali i dalje dosta visok procenat popune Pregled sprovođenja plana zdravstvene njege - hirurške grane 1 92% 85% 0,8 96% 91% 79% 78% 0,6 0,4 0,2 0 Datum i vrijeme 2012 god. Vrsta zdravstvene njege Potpis 2013 god. Nešto lošija popunjenost 2013. nego 2012. godine ali je zadovoljavajuća. Pregled sestrinskih zapažanja i sestrinskih intervencija - hirurške grane 94% 1 93% 93% 94% 97% 85% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Datum i vrijeme 2012 god. Vrsta sestrinskog zapažanja i sestrinske intervencije Potpis 2013 god. Neznatno lošija popunjenost u 2013. u odnosu na 2012. godinu. Pregled aplikacije terapije - hirurške grane 1 99%99% 99%99% 94%99% 99%99% 99%99% 99%99% 97%93% Datum Vrijeme aplicirane terapije Terapiju ordinirao Vrijeme Doza terapije Način aplikacije Potpis 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2012 god. 2013 god. Stanje na otpustu i evidencija datih uputa i izvršenih edukacija - hirurške grane 1 93% 86% 86% 84% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Stanje na otpustu i evidencija datih uputa i izvršenih edukacija 2012 god. Ime, prezime i potpis odgovorne med. sestre-tehničara 2013 god. Popunjenost zadovoljavajuća, osim u rubrici - Ime, prezime i potpis sestre tehničara- na hiruški granama (84%). Opšti podaci - internističke grane 100% 100% 98% 100% Ime i prezime pacijenta Broj istorije bolesti 1 98% 96% 95% 95% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2012 god. 2013 god. Datum i vrijeme prijema Datum i vrijeme otpusta Sestrinska zapažanja pri prijemu - internističke grane Ime, prezime i potpis med. sestre-tehničara Primjedba Posebne želje obzirom na vjerske potrebe/pripadnost Posebne želje pacijenta i porodice Potrebna komunikacija sa socijalnim radnikom Ustanove Pacijentu dato na upotrebu Potrebna pomagala Pokretljivost pacijenta Vidljive promjene na koži Urađena sanitarna obrada Pacijenta oslovljavati sa Sa sobom donosi pomagala Sa sobom donosi lijekove Upoznat sa svojom bolešću Uz pacijenta ostaje 82% 93% 97% 96% 99% 98% 99% 98% 98% 100% 96% 94% 97% 97% 99% 99% 99% 95% 99% 98% 99% 99% 98% 96% 99% 97% 99% 99% 99% 96% 0 2012 god. 0,2 0,4 0,6 2013 god. Bolja popunjenost u 2013. u odnosu na 2012.godinu 0,8 1 Plan zdravstvene njege - internističke grane 1 97% 96% 89% 90% 91% 89% 90% 87% 94% 90% 85% 90% 0,8 81% 79% 0,6 0,4 0,2 0 Datum i vrijeme 2012 god. Utvrđivanje potreba 2013 god. Ciljevi Planiranje Plan zdravstvene zdravstvene izradio/Potpis zaštite zaštite Evaluacija ciljeva Primjedba Pregled sprovođenja plana zdravstvene njege - internističke grane 1 91% 86% 90% 86% 89% 85% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Datum i vrijeme 2012 god. Vrsta zdravstvene njege Potpis 2013 god. Nešto lošija popunjenost 2013. nego 2012. godine ali je zadovoljavajuća. Pregled sestrinskih zapažanja i sestrinskih intervencija- internističke grane 1 94% 89% 93% 87% 93% 86% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Datum i vrijeme 2012 god. Vrsta sestrinskog zapažanja i sestrinske intervencije Potpis 2013 god. Pregled sestrinskih zapaţanja i sestrinskih intervencija- neznatno lošija popuna na Neznatno lošija popunjenost 2013. u odnosu na 2012. godinu hirurškim granama, na internističkim granama slična popuna kao i 2012. godine. Pregled aplikacije terapije - internističke grane 1 99%99% 99%99% 99%99% 99%99% 99%99% 99%98% 95%96% Datum Vrijeme aplicirane terapije Terapiju ordinirao Vrijeme Doza terapije Način aplikacije Potpis 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2012 god. 2013 god. Stanje na otpustu i evidencija datih uputa i izvršenih edukacija- internističke grane 1 87% 94% 92% 92% 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Stanje na otpustu i evidencija datih uputa i izvršenih edukacija 2012 god. 2013 god. Ime, prezime i potpis odgovorne med. sestre-tehničara Zaključak • Generalno, zadovoljavajuća popunjenost sestrinske dokumentacije uz neznatno lošije rezultate u pojedinim elementima u 2013. u odnosu na 2012.godinu. • Bolja popunjenost sestrinske dokumentacije na internističkim granama. • Slabije popunjeni elementi koji se tiču sestrinskih primjedbi i potpisivanja. • Analiza u 2014. godini će usmjeriti eventualne korekcije. Zaključak Promjene sestrinske prakse u mnogim područjima, pa i u području dokumentacije, kod nas nisu jednake promjenama sestrinske prakse u svijetu. Podatci sadrţani u sestrinskoj dokumentaciji predstavljaju čvrste dokaze u odnosu na sve poduzete mjere (intervencije). Oni su baza za istraţivanja i provjeru vjerodostojnosti rezultata. SESTRINSTVO ZASNOVANO NA DOKAZIMA JE SUŠTINA MODERNOG SESTRINSTVA I ZDRAVSTVENE NJEGE. HVALA NA PAŢNJI
© Copyright 2024 Paperzz
