ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1. Χώρος παρασκευής χημειοθεραπείας Η διάλυση των αντινεοπλασματικών φαρμάκων και η παρασκευή χημειοθεραπευτικών διαλυμάτων πρέπει να εκτελείται σε ειδικό χώρο με κατάλληλη διαμόρφωση και εξοπλισμό, με δυνατότητα αυτονομίας αλλά και εύκολης πρόσβασης στους θαλάμους νοσηλείας. Ο χώρος αυτός ονομάζεται Μονάδα Διάλυσης Κυτταροστατικών φαρμάκων (ΜΔΚΦ) και η λειτουργικότητά του εξαρτάται από την αρχιτεκτονική του χώρου και την ύπαρξη σ’ αυτόν ειδικού θαλάμου νηματικής ροής αέρα (Laminar airflow hoods, ΘΝΡ, Βλ. σχήμα 1). Η ΜΔΚΦ πρέπει να αποτελείται τουλάχιστον από τρία χωριστά δωμάτια. Το πρώτο αποτελεί χώρο γραφείου για το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό που εργάζεται στη ΜΔΚΦ. Γραφεία, σαλόνι παραμονής του προσωπικού όταν αυτό δεν εκτελεί διαλύσεις ή χορήγηση χημειοθεραπευτικών, βιβλιοθήκη, αρχείο με στοιχεία ασθενών και λοιπό έντυπο υλικό που χρησιμοποιείται στη μονάδα, αποτελούν τον εξοπλισμό του χώρου αυτού. Το δεύτερο δωμάτιο συνδέει τα άλλα δύο μεταξύ τους και αποτελεί χώρο αποθήκευσης αναλώσιμου υλικού που χρησιμοποιείται για τις διαλύσεις των χημειοθεραπευτικών (οροί, σύριγγες, βελόνες, γάντια, γάζες, πλαστικοί ή σκουρόχρωμοι σάκοι για την επικάλυψη των ορών που περιέχουν φωτοευαίσθητα χημειοθεραπευτικά κ.ά). Στον ίδιο χώρο βρίσκονται και όλα τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την προστασία του προσωπικού κατά την έκθεσή του στα κυτταροστατικά φάρμακα (ολόσωμη αδιάβροχη ρόμπα, μάσκα, γυαλιά, γάντια, ποδονάρια), έτσι ώστε το δεύτερο δωμάτιο να παρεμβάλλεται ως χώρος αποδυτηρίων του προσωπικού πριν και μετά από την εργασία του στο χώρο διάλυσης των κυτταροστατικών φαρμάκων. Το τρίτο δωμάτιο αποτελεί τον σημαντικότερο χώρο της μονάδας γιατί σ’ αυτόν εκτελούνται οι διαλύσεις των χημειοθεραπευτικών με αποτέλεσμα και την επαγγελματική έκθεση στα κυτταροστατικά φάρμακα. Ο εξοπλισμός του περιλαμβάνει τον θάλαμο νηματικής ροής, ψυγείο, νιπτήρα, κλιματισμό και ειδικούς κάδους απορριμμάτων. Ο θάλαμος νηματικής ροής αέρα (ΘΝΡ) είναι όργανο που φέρει πλήκτρα χειρισμού (έναρξης και διακοπής της λειτουργίας του κ.α.), χρονομετρητή και ειδικό χώρο με διάτρητη βάση και οροφή που εμπεριέχουν ειδικά φίλτρα που κατακρατούν αιωρούμενα σωματίδια αέρα. Οι χειρισμοί διάλυσης κυτταροστατικών φαρμάκων εκτελούνται εντός του χώρου αυτού η πρόσοψη του οποίου καλύπτεται εν μέρει με τζάμι ώστε να μειώνεται η διασπορά σωματιδίων προς τον περιβάλλοντα χώρο και παράλληλα με την βοήθεια της ροής αέρα κατά κάθετο τρόπο μεταξύ της βάσης και της οροφής του οργάνου να επιτυγχάνεται η απορρόφηση σωματιδίων από τα ειδικά φίλτρα. Έτσι με τη λειτουργία του Θ.Ν.Ρ. εξασφαλίζεται απολύμανση του αέρα αναγκαία για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων χημειοθεραπευτικών και για την προστασία των εργαζομένων και του χώρου εργασίας από τη διασπορά κυτταροτοξικών ουσιών. Τα φίλτρα του θαλάμου αλλάζονται σύμφωνα με τις προδιαγραφές του κατασκευαστή (συνήθως 4 – 5 χρόνια ή 5.000 ώρες λειτουργίας αλλά αυτό μπορεί να γίνει νωρίτερα αν ακολουθούνται κακοί χειρισμοί απ’ το προσωπικό στη διάλυση των κυτταροστατικών ή στη λειτουργία του θαλάμου. Η απόδοσή τους κρίνεται από το λόγο της διαφοράς στη συγκέντρωση των σωματιδίων πριν και μετά το φίλτρο προς την συγκέντρωση πριν το φίλτρο, ή κατ’ απόλυτο τρόπο από τα αιωρούμενα σωματίδια αέρα διαμέτρου ≥0,5 μm που υπάρχουν ανά κυβικό πόδι και δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 100. Η ύπαρξη ψυγείου είναι απαραίτητη για την διατήρηση φαρμάκων που απαιτούν αυστηρά χαμηλή θερμοκρασία όπως και για την ολιγόλεπτη φύλαξη διαλυμάτων χημειοθεραπευτικών έτοιμων προς χορήγηση. Κάδοι απορριμμάτων με την ένδειξη «ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΑ» συμπληρώνουν τον εξοπλισμό του χώρου, και είναι απαραίτητοι για την αποκομιδή οποιουδήποτε υλικού χρησιμοποιήθηκε στη ΜΔΚΦ. Οτιδήποτε χρησιμοποιήθηκε ενός του ΘΝΡ (σύριγγες, βελόνες, φιαλίδια φαρμάκων, κ.α.) και όλη η ένδυση του εργαζόμενου (γάντια, ρόμπα, μάσκα, ποδονάρια) θεωρούνται μολυσμένα από κυτταροτοξικά και απορρίπτονται σε ειδικό ανελαστικό περιέκτη, ενώ τα υπόλοιπα (π.χ. περιβλήματα ορών, φαρμάκων, κυτία, κ.ά) σε κοινό περιέκτη. Απαραίτητη τέλος είναι η καθαριότητα της ΜΔΚΦ και των εργαλείων πολλαπλών χρήσεων που βρίσκονται εκεί, σε καθημερινή βάση με ειδικά καθαριστικά. Τα υλικά καθαριότητας (πανιά, σφουγγαρίστρες κ.ά) χρησιμοποιούνται μόνο στο χώρο αυτό, ενώ το προσωπικό καθαριότητας πρέπει να λαμβάνει μέτρα προφύλαξης φορώντας γάντια, ποδιά, σκούφο και ποδονάρια (9 – 15). 2. Διάλυση κυτταροστατικών φαρμάκων Η ενδοφλέβια χορήγηση αντινεοπλασματικών φαρμάκων περιλαμβάνει την bolus χορήγηση με σύριγγα και την συνεχή στάγδην έγχυση ορού που περιέχει διαλυμένο το φάρμακο. Η παρασκευή τέτοιων διαλυμάτων πρέπει να γίνεται μόνο από κατάλληλα εκπαιδευμένο και έμπειρο Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό ακολουθώντας μεθοδικά ορισμένους κανόνες για την ασφαλή και σωστή παρασκευή διαλυμάτων. Ο εργαζόμενος, πριν ξεκινήσει τη διαδικασία διάλυσης των κυτταροστατικών φαρμάκων και παρασκευή διαλυμάτων προς ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει απαραίτητα: α) Να ενδυθεί κατάλληλα φορώντας σκούφο, ρόμπα, μάσκα, γάντια, ποδονάρια, πριν μπει στο χώρο διάλυσης. β) Να θέσει σε λειτουργία το ΘΝΡ μισή ώρα πριν ξεκινήσει η διαδικασία διάλυσης. γ) Να ελέγξει την παρουσία στο χώρο διάλυσης όλων των απαιτούμενων υλικών, των κάδων απορριμμάτων και το εσωτερικό του ΘΝΡ ο οποίος πρέπει να είναι καθαρός και στη βάση του να τοποθετείται φύλλο απορροφητικού χαρτιού, το οποίο αλλάζει μετά από κάθε διάλυση. δ) Να ελέγξει την ιατρική οδηγία (συνταγή) του παραγγέλοντος την χημειοθεραπεία Ιατρού η οποία πρέπει απαραίτητα ευκρινώς να αναγράφει: ονοματεπώνυμο ασθενούς, κλινική, θάλαμο και αριθμό κλίνης όπου νοσηλεύεται, σωματομετρικά στοιχεία ασθενούς, κυτταροστατικό φάρμακο που θα χορηγηθεί, δόση φαρμάκου, είδος και όγκο ορού που επιθυμεί τη διάλυση, οδό και τρόπο χορήγησης, ημερομηνία και χρονική διάρκεια χορήγησης. ε) Να ελέγξει εάν έχει στη διάθεσή του τα φάρμακα που πρέπει να διαλυθούν στη μορφή και στην ποσότητα που αναγράφεται στην Ιατρική οδηγία, καθώς και τους αντίστοιχους διαλύτες. Τα φιαλίδια και οι αμπούλες που περιέχουν αντινεοπλασματικά, οι διαλύτες και οι οροί που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν ελέγχονται σχολαστικά για την ημερομηνία λήξεως, την πιθανή αλλαγή στην όψη τους ή την παρουσία ιζήματος ενώ φάρμακα που διατηρούνται στο ψυγείο δεν πρέπει να παραμένουν εκτός αυτού πολλή ώρα. Τα φωτοευαίσθητα φάρμακα πρέπει να καλύπτονται από το φως πριν και μετά τη διάλυσή τους.Το σημείο παρακέντησης φιαλιδίου, διαλύτη ή ορού πρέπει πρώτα να απολυμανθεί με διάλυμα αλκοόλης 70ο. Τα κυτταροστατικά φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως φέρονται σε δύο φαρμακοτεχνικές μορφές: α) Έτοιμο διάλυμα που περιέχεται σε αμπούλες ή φιαλίδια, β) φάρμακο σε μορφή σκόνης (10, 12 – 18). 2.1. Διάλυση φαρμάκου που βρίσκεται σε μορφή διαλύματος σε φιαλίδιο ή φύσιγγα (αμπούλα). Εάν το φάρμακο βρίσκεται σε φιαλίδιο, τότε αφού καθαρίσουμε το πώμα του φιαλιδίου με οινόπνευμα αναρροφούμε τον όγκο φαρμάκου που αντιστοιχεί στην επιθυμητή ποσότητα (π.χ. αναρρόφηση 40mg PLATINOL από φιαλίδιο που περιέχει 50 mg/100 ml σημαίνει αναρρόφηση 80 ml από το φιαλίδιο). Εάν το φάρμακο βρίσκεται σε φύσιγγα η αναρρόφηση γίνεται αφού πρώτα καθαρίσουμε τη φύσιγγα με οινόπνευμα και στη συνέχεια την ανοίγουμε με μαχαιρίδιο κρατώντας τον αυχένα της με αποστειρωμένη γάζα. Αυτό γίνεται για να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού κατά το άνοιγμα της φύσιγγας και τυχόν σταγονίδια φαρμάκου να κατακρατηθούν στη γάζα. Σήμερα οι περισσότερες εταιρείες παραγωγής κυτταροστατικών διαθέτουν τα διαλυμένα φάρμακα σε συσκευασία φιαλιδίου που είναι πιο ανθεκτικό στην πτώση συγκριτικά με την φύσιγγα ενώ λόγω του ελαστικού πώματός του αναστέλλεται η διασπορά φαρμάκου στο περιβάλλον. Εάν το φάρμακο πρόκειται να χορηγηθεί bolus, αφαιρούμε τυχόν ποσότητα αέρα που υπάρχει στη σύριγγα βάζοντας πρώτα το κάλυμμα στη βελόνα και τυλίγοντας γύρω απ’ αυτή ένα κομμάτι γάζας στο σημείο που συναντά τη σύριγγα. Στη συνέχεια αφού επικολληθεί ετικέτα με το όνομα του ασθενούς, τη δόση του φαρμάκου και την ώρα ετοιμασίας του, χορηγείται στον ασθενή αλλάζοντας μόνο την βελόνα κατά τη στιγμή της χορήγησης. Εάν η χορήγηση πρόκειται να γίνει σε συνεχή στάγδην ενδοφλέβια έγχυση με τη χρήση ορού τότε τοποθετούμε το φάρμακο σε φιάλη ορού με την ίδια σύριγγα, αφού πρώτα αποστειρώσουμε και ανοίξουμε οπή στο πώμα του ορού με μια αποστειρωμένη συσκευή έγχυσης. Γενικός κανόνας είναι να αφαιρούμε πρώτα απ’ τον ορό ποσότητα ίση μ’ αυτήν που πρόκειται να διαλυθεί στη φιάλη ορού, ώστε να αποφευχθεί η διασπορά σταγονιδίων φαρμάκου κατά την εξάσκηση πίεσης στο έμβολο της σύριγγας ή κατά την απόσυρση αυτής. Κατόπιν επικολλάται ετικέτα στη φιάλη ορού όπως ανωτέρω με αναγραφή επιπλέον της χρονικής διάρκειας έγχυσης (π.χ. 6h). Αν μετά την αναρρόφηση παραμείνει φάρμακο στη φύσιγγα και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άλλον ασθενή πρέπει να καταστρέφεται. Χρησιμοποιημένο φιαλίδιο με υπόλειμμα φαρμάκου μπορεί να φυλαχθεί για λίγες ώρες στο ψυγείο σύμφωνα με τις προδιαγραφές της εταιρείας παραγωγής, αφού επικολληθεί ετικέτα με την ώρα που ανοίχθηκε το φιαλίδιο για πρώτη φορά και με την ποσότητα φαρμάκου που απομένει. 2.2. Διάλυση φαρμάκων σε μορφή σκόνης. Βασικό σημείο αποτελεί η επιλογή του κατάλληλου διαλύτη (ενέσιμο απεσταγμένο ύδωρ ή φυσιολογικός ορός). Για παράδειγμα αν το διαλυμένο φάρμακο προορίζεται για ενδοραχιαία έγχυση η διάλυση θα γίνει με water for injection που αποτελεί διαλύτη χωρίς πυρετογόνο δράση. Επόμενο βήμα αποτελεί η αναρρόφηση της ποσότητας διαλύτη που θέλουμε, ο καθαρισμός του πώματος του φιαλιδίου που περιέχει το φάρμακο με οινόπνευμα και η έγχυση του διαλύτη εντός του φιαλιδίου. Χρειάζεται προσοχή ώστε να μην εξασκείται υπερβολική πίεση κατά την έγχυση του διαλύτη στο φιαλίδιο για να αποφεύγεται η διασπορά ή η έκχυση του φαρμάκου στην ατμόσφαιρα και η επαφή του με το δέρμα ή τα μάτια. Χρήσιμο τέχνασμα αποτελεί η αφαίρεση απ’ το φιαλίδιο ποσότητος αέρα ίσης με τον όγκο του διαλύτη. Το φάρμακο πρέπει να διαλυθεί καλά προτού αναρροφηθεί απ’ το φιαλίδιο. Πολλές φορές, ειδικά όταν πρόκειται για φάρμακα που διαλύονται δύσκολα (π.χ. cyclophosphamide) πρέπει να βγάζουμε τη βελόνα μετά την τοποθέτηση του διαλύτη και να ακολουθεί επίμονη ανατάραξη έως ότου το φάρμακο διαλυθεί τελείως. Αφού αναρροφήσουμε την ποσότητα που χρειαζόμαστε το υπόλοιπο διάλυμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άλλον ασθενή, ακολουθώντας τις πρακτικές που περιγράφονται παραπάνω (βλ. παράγραφο 2.1). 3. Ενέργειες μετά τη διάλυση α)Συγκέντρωση των χημειοθεραπευτικών που προορίζονται για συγκεκριμένο άρρωστο, έλεγχος σωστής εκτελέσεως της συνταγής και τοποθέτηση των διαλυμάτων σε σάκο που να προστατεύει απ’ το φως. Φύλαξη των φαρμάκων στο ψυγείο αν καθυστερεί η χορήγησή τους. Ένα λεπτό σημείο στην όλη διαδικασία της χημειοθεραπείας αποτελεί ο χρόνος μεταξύ παρασκευής του διαλύματος κυτταροστατικού φαρμάκου και της έναρξης της χορήγησης. Ο χρόνος αυτός πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερος ώστε να εξασφαλίζεται η σταθερότητα του διαλύματος έως και το τελευταίο λεπτό της χορήγησής του στον ασθενή. β)Συλλογή των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν και απόρριψή τους στους ειδικούς απορριμματοδέκτες. Καθαριότητα του εσωτερικού του Θ.Ν.Ρ., αλλαγή απορροφητικού χαρτιού στη βάση του και αλλαγή γαντιών είναι απαραίτητα πριν την έναρξη παρασκευής νέα χημειοθεραπείας. γ)Τα φάρμακα πρέπει να μεταφέρονται στους θαλάμους για να χορηγηθούν στους ασθενείς με προσεκτικό τρόπο γιατί δεν είναι σπάνιο να συμβεί κάποιο ατύχημα κατά τη μεταφορά (π.χ. πτώση ορού στο πάτωμα και ρήξη αυτού ή συμπίεση του εμβόλου σύριγγας με χημειοθεραπευτικό και διαρροή φαρμάκου στο περιβάλλον). Μία καλή λύση είναι η μεταφορά να γίνεται μέσα σε κουτιά με ανελαστικά τοιχώματα.