P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
UDK 616.831-005.1:616.89-008.454
KOMPARATIVNA ANALIZA KOGNITIVNOG FUNKCIONISANJA I
EMOCIONALNOG STATUSA PACIJENATA SA MOŽDANIM
UDAROM I ANKSIOZNO DEPRESIVNIM POREMEĆAJIMA
Emir Tupković1, Danijela Čiča1, Jasmina Klebić2, Zamir Mrkonjić2, Rusmir Softić3
1
JZU Dom zdravlja sa poliklinikom"Dr.„Mustafa Šehović" Tuzla
Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet u Tuzli, Univerzitet u Tuzli
3
Klinika za psihijatriju, Univerzitetski klinički centar Tuzla
2
Originalni naučni rad
Sažetak
UVOD: Poznato je da mnoge neurološke bolesti, uključjući i cerebrovaskularni inzult (CVI), dovode do porasta
nivoa anksioznosti i depresivnosti, kao i smanjenja kognitivnog funkcionisanja.
CILJ: je uporediti nivo kognitivnog funkcionisanja, anksioznosti, depresivnosti i beznadnosti pacijenata sa
urednim neurološkim nalazom liječenih od CVI sa pacijentima liječenim od anksiozno depresivnog
poremećajaja (ADP).
METODE: Analiziran je 71 pacijent (40 ili 56% žena) sa dijagnostifikovanim CVI i urednim neurološkim
nalazom prosječne dobi 60±8,9 godina, prosječnog perioda liječenja 2±3,2 godine. Drugu grupu ispitanika je
činilo 35 pacijenata (26 ili 74% žena) liječenih od ADP prosječne dobi 49,6±12,3 godina, sa prosječnim
periodom liječenja 1,8 godina. U analizi su upotrijebljeni: Bekova skala anksioznosti (BAI), Bekova skala
depresivnosti (BDI), Bekova skala beznadežnosti (BHS) i Mini pregled mentalnog statusa (MMS).
REZULTATI: Prosječan nivo depresivnosti mjeren sa BDI CVI grupe je bio 21,8±11,6, dok je u grupi sa ADP
iznosio 27,1±11,8, što je signifikantno više (p=0,0317). Prosječna stopa anksioznosti mjerena sa BAI ispitanika
nakon CVI je iznosila 22±10,7, dok je u grupi sa ADP iznosila signifikantno više (p=0,0111), odnosno 27,9±12.
Prosječan nivo beznadnosti u grupi sa CVI je bio 7,4±4,5, dok je u grupi sa ADP iznosio 7,1±3,5, te nije bilo
značajne razlike među grupama (p=0,7368). Prosječan nivo kognitivnog funkcionisanja mjeren sa MMS je
iznosio 25,5±2,9 u grupi pacijenata sa CVI, te 26,9±2,9, signifikantno više (p=0,030), u grupi pacijenata sa ADP.
ZAKLJUČAK: Pacijenti liječeni od CVI sa urednim neurološkim statusom imaju evidentne kognitivne i
emocionalne smetnje. Nivoi anksioznosti, depresivnosti, no i kognitivnog funkcionisanja su signifikantno manji
kod ove grupe ispitanika poređeno sa pacijentima liječenim od ADP. Ovo može imati uticaja na dalju
dijagnostičku i terapijsku strategiju.
Ključne riječi: moždani udar, anksioznost, depresija, kognicija.
UVOD
Moždani
udar
(moždana
kap
cerebrovaskularni inzult, CVI, apopleksija
mozga) je naglo nastali fokalni neurološki
deficit ili katkad globalni gubitak
moždanih
funkcija
uzrokovan
cerebrovaskularnom bolešću koji traje
duže od 24 sata ili vodi k smrti. Može biti
uzrokovan ugruškom koji začepi arteriju i
onemogući protok krvi kroz nju (ishemijski
CVI) ili puknućem krvne žile i
prodiranjem krvi u okolno tkivo
(hemoragijski CVI). Nakon CVI približno
trećina oboljelih se oporavi do potpune
samostalnosti s lakšim posljedicama, kod
trećine je posljedica trajna invalidnost i
ovisnost o drugima, a preostala trećina
bolesnika odmah umire (1, 2).
No, nisu samo neurološki simptomi i
znakovi posljedica CVI. Vrlo česte
psihičke manifestacije su porast nivoa
anksioznosti i depresivnosti. Petnaest dana
nakon ishemijskog CVI svaki četvrti
pacijent ispoljava porast anksioznosti, a
čak i manji CVI, koji ne prouzrokuje
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
1
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
ozbiljne simptome, u 31% pacijenata
dovodi do simptoma posttraumatskog
stresnog sindroma (3). Depresija je nakon
moždanog udara, ovisno od izvršenih
studija, prisutna u 30-50% pacijenata (4, 5,
6).
Postoje objašnjenja za ovakav porast
emocionalnih smetnji kod CVI. Ona
uglavnom uvažavaju hemisferu ili region
mozga, ali i promjene u nivoima
neurotransmitera u mozgu. Tako je, na
primjer, u depresivnih pacijenata nakon
CVI uočeno je smanjenje metabolita
serotonina, u cerebrospinalnom likvoru (7),
što je koreliralo sa sniženjem osnovnog
raspoloženja i simptomima depresivnosti.
Dokazano je da depresivnost i anksioznost
nakon ICV mogu nastati zbog promjena u
ravnoteži između inhibitornog GABA
sistema i ekscitatornog noradrenailnskog
sistema (8).
Prema Castellanos-Pinedo i sar. (2011),
uvažavajući vlastita opažanja da su
depresija
i
apatija
najfrekventniji
psihopatološki simptomi nakon ishemičkog
CVI, rano prepoznavanje psihopatoloških
simptoma nakon udara je od izuzetne
važnosti jer ovi značajno utiču na oporavak
pacijenata. Stoga je kod ove grupe
pacijenata, osim baterije neuroloških i
neuropsiholoških testova, vrlo značajna
evaluacija i anksiozniosti i depresivnosti
(9). No, CVI često dovodi i do promjena u
spoznajnoj sferi. Etiološki CVI je na
drugom
mjestu
među
uzrocima
kognitivnog poremećaja, a rizik raste sa
starošću individue. Zapravo, moždani udar
i kognitivne smetnje jedna za drugo
predstavljaju recipročne faktore rizika
(10). Uvažavajući činjenicu da kod oko
jedne trećine pacijenata sa moždanim
udarom dolazi do oporavka neurološkog
deficita (1, 2), postavlja se pitanje da li
upravo u ovih pacijenata ipak zaostaju
sekvele u emocionalnoj i kognitivnoj sferi?
Podaci iz literature govore da kod
pacijenata sa CVI nesumnjivo dolazi do
porasta stope anksioznosti i depresivnosti,
no postavlja se pitanje da li njihov nivo
doseže onaj kod anksiozno depresivnih
poremećaja? Ovaj rad je pokušaj barem
djelimičnog odovora na ovo pitanje.
CILJ RADA je uporediti nivo kognitivnog
funkcionisanja, anksioznosti, depresivnosti
i beznadnosti pacijenata sa urednim
neurološkim
nalazom
liječenih
od
cerebrovaskularniog inzulta sa pacijentima
liječenim od anksiozno depresivnog
poremećajem.
ISPITANICI I METODE
Ova retrospektivno-prospektivna studija je
obavljena u periodu maj 2007. - april 2009.
godine. Analiziran je 71 pacijent (većinu,
njih
40,
su
činile
žene)
i
dijagnostifikovanim
CVI
putem
kompjuterske tomografije ili magnetske
rezonance neurokraniuma, prosječne dobi
60±8,9 godina, a svi su ambulantno
liječeni na Poliklinici za neuropsihijatrijske
bolesti Doma zdravlja Tuzla. Od ukupnog
broja kod 59 (83%) je ustanovljen
ishemički, a kod 12 (17%) hemoragički
moždani udar; njih je 9 (12,7%) imalo
neposredno nakon uspostavljanja dijagnoze
simptome afazije sa desnostranom
hemiparezom. Prosječan period liječenja
iznosio je 2 godine. U toku studije 36
(51%) ispitanika ove grupe je već imalo
propisanu terapiju antidepresivima, 9
(12,7%) sedativima i hipnoticima, dok je
jedan ispitanik je imao u terapijskoj shemi
antipsihotik. Svi ispitanici su imali i
dodatnu
medikamentoznu
terapiju
(najčešće
antiagregacionu
i
antihipertenzivnu) mimo psihotropne.
Drugu grupu ispitanika je činilo 35
pacijenata (većinu od 26 ili 74% su činile
žene) liječenih od anksiozno-depresivnog
poremećaja
(ADP) prosječne
dobi
49,6±12,3 godina. Prosječan period
liječenja ove grupe ispitanika iznosio je 1,8
godina. Svi su u terapijsku shemi imali
uključene antidepresive. Kod 2 (6%)
pacijenta
su
dodatno
uključeni
antipsihotici, kod 12 (34%) sedativi ili
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
2
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
hipnotici, kod 24 (68%) dodatna
medikamentozna terapija.
Kod svih ispitanika su određeni nivoi
anksioznosti, depresivnosti, beznadnosti i
kognitivnog funkcionisanja. U analizi
anksioznosti
i
depresivnosti
su
upotrijebljene
Beck-ova
sala
za
anksioznost (Beck Anxiety Inventory,
BAI) i Beck-ova skala za depresivnost
(Beck Depression Inventory, BDI). BAI je
rangiran u sledećem opsegu: minimalno
(neanksiozni) (0-9), blago anksiozni (1016); umjereno anksiozni (17-29), teže
anksiozni (30-63). BDI je rangiran u
sledećem opsegu: normalni usponi i padovi
(0-10), blage smetnje u ponašanju (11-16),
granična klinička deprsija (17-20),
umjerena depresija (21-30), jaka depresija
(31-40), ekstremna depresija (preko 40). U
analizi nivoa beznadnosti upotrijebljene je
Beck-ova skala beznadnosti (BSB) - skala
koja ima 20 pitanja a utvrđuju stepen
rizika za suicid. Preporučuje se i kao
prateći instrument za Beck-ovu skalu
depresivnosti. Rizik suicdalnosti je
obilježen u normama od minimalne, blage,
umjerene i teže suicidalnosti.
U procjeni kognitivnog funkcinisanja
upotrijebljen je Mali mentalni test (Mini
Mental State-MMS). Sastoji se od 11
pitanja koja ispituju različita kognitivna
područja. Ukupan skor je rangiran od 0
(maksimalni kognitivni deficit) do
maksimalnih 30 (bez kognitivnog deficita).
Različiti stepeni kognitivnih disfunkcija
(između
ovih
krajnjih
vrednosti)
odgovaraju slijedećim skorovima: skor <
10 težak stepen demencije, 10 - 20 srednje
teška demencija, 21 - 25 laka demencija,
26 granični skor prema demenciji, 27 - 30
nema demencije. U obje grupe određene je
srednja vrijednost nivoa anksioznosti,
depresivnosti, beznadnosti i kognitivnog
funkcionisanja
sa
standardnim
devijacijama, kao i distribucija ispitanika u
odnosu na spomenute skorove.
Razlike među srednjim vrijednostima obje
grupe su statistički utvrđene T-testom, a p<
0,05 su smatrane signifikantnim.
REZULTATI
28%) je imao graničnu kliničku depresiju,
dok je 14 (20%) imalo umjeren stepen
depresivnosti (sl.2).
Povišene stope beznadnosti mjerene sa
BHS su evidentirane u 63 (75%) ispitanika.
Prosječan nivo beznadnosti je bio 7,4±4,5,
Najveći broj ispitanika, tačnije 27 (38%),
je imalo blagu, a 18 (25%) umjerenu
beznadnost (sl. 3).
Snižene
vrijednosti
kognitivnog
funkcionisanja mjerene sa MMS imalo je
41 (58%) ispitanika nakon CVI. Prosječan
nivo kognitivnog funkcionisanja iznosio je
25,5±2,9. Najveći broj ispitanika ove
grupe, 39 (55%) ili je imalo blagu, a 2
(3%) umjerenu kognitivnu disfunkciju
(sl.4).
Pacijenti sa liječenim CVI su bili
signifikatno stariji u odnosu na ispitanike
sa ADP (P< 0,0001).
Analiza
pacijenata
liječenih
od
moždanog udara
Analiza pacijenata liječenih od moždanog
udara je pokazala da je 64 (91%) ispitanika
imalo povišene stope anksioznosti.
Prosječna stopa anksioznosti mjerena sa
BAI je iznosila 22±10,7; 28 (39%)
ispitanika je bilo umjereno i 15 (21%) teže
anksioznih (sl.1).
Čak 62 (88%) ispitanika je imalo porast
stope depresivnosti. Prosječan nivo
depresivnosti mjeren sa BDI iznosio je
21,8±11,6. Najveći broj pacijenata (17 ili
Grafikon 1. Distribucija stepena anksioznosti kod ipitanika nakon moždanog udara
mjerena Bekovom skalom anksioznosti (BAI)
(minimalno (neanksiozni) (0-9), 10-16 blago anksiozni, 17-29 umjereno anksiozni, 30-63 teže anksiozni)
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
3
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
28
30
25
21
20
15
Broj
15
pacijenata
10
7
5
0
0-9
10-16
17-29
30-63
BAI
Grafikon 2. Distribucija stepena depresivnosti kod kod ipitanika nakon moždanog udara
mjerena Bekovom skalom depresivnosti (BDI)
(0-10 normalni usponi i padovi, 11-16 blage smetnje u ponašanju, 17-20 granična klinička depresija, 21-30
umjerena depresija, 31-40 jaka depresija, 40-63 ekstremna depresija)
18
17
16
15
14
14
12
10
Broj
pacijenata 8
11
9
6
5
4
2
0
1-10
11-16
17-20
21-30
31-40
> 40
BDI
Grafikon 3. Distribucija stepena beznadnosti kod ipitanika nakon moždanog udara
mjerena Bekovom skalom beznadnosti (BHS)
(0-3 minimalna beznadnost, 4-8 blaga beznadnost, 9-14 umjerena beznadnost, 15-20 teža beznadnost)
30
27
25
20
18
18
Broj
15
pacijenata
8
10
5
0
0-3
4-8
9-14
15-20
BHS
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
4
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Grafikon 4. Distribucija stepena kognitivnog funkcionisanja kod ipitanika nakon moždanog
udara mjerena Mini mental statusom (MMS)
(27-30 normalna spoznaja, 20-26 blago pogoršanje,10-19 umjereno pogoršanje, 0-9 ozbiljno pogoršanje spoznaje)
39
40
35
30
30
25
Broj
20
pacijenata
15
10
2
5
0
10-19
20-26
27-30
MMS
Analiza
pacijenata
liječenih
anksiozno depresivnog poremećaja
Povišene stope beznadnosti mjerene sa
BHS su evidentirane u 29 (83%) ispitanika
sa ADP. Najveći broj ispitanika, tačnije 15
(43%), je imalo blagu, a 14 (40%)
umjerenu beznadnost (sl. 7). Prosječan
nivo beznadnosti u ovoj grupi je bio
7,1±3,5 (2-13), te nema značajne razlike u
odnosu na nivo mjeren kod pacijenata sa
CVI (p=0,7368).
od
Analiza pacijenata liječenih od ADP je kod
svih ispitanika pokazala povišene stope
anksioznosti (sl. 5). Po 14 (40%) ispitanika
je bilo distribuirano u grupi umjereno i teže
anksioznih. Prosječna stopa anksioznosti
mjerena sa BAI je iznosila 27,9±12 (11-60)
što je signifikantno više u odnosu na
ispitanike
sa
moždanim
udarom
(p=0,0111).
Snižene
vrijednosti
kognitivnog
funkcionisanja mjerene sa MMS imalo je
13 (37%) ispitanika sa ADP. Najveći broj
ispitanika ove grupe, 12 (34%) ili je imalo
blagu, a 1 (3%) umjerenu kognitivnu
disfunkciju
(sl.8).
Prosječan
nivo
kognitivnog funkcionisanja iznosio je
26,9±2,9 (15-30) što je bilo signifikantno
više (p=0,030) u odnosu na grupu
pacijenata sa CVI.
Čak je 29 (84%) ispitanika iz ove grupe u
toku
analize
imalo
porast stope
depresivnosti. Najveći broj pacijenata,
ukupno 12 (34%) je imalo umjerenu, a 11
(31%) jak stepen depresivnosti (sl.6).
Prosječan nivo depresivnosti mjeren sa
BDI iznosio je 27,1±11,8 (2-56) što je
signifialntno više (p=0,0317) u odnosu na
grupu pacijenata sa CVI.
Grafikon 5. Distribucija stepena anksioznosti kod pacijenata sa anksiozno depresivnim
poremećajem mjerena Bekovom skalom anksioznosti (BAI)
(minimalno (neanksiozni) (0-9), 10-16 blago anksiozni, 17-29 umjereno anksiozni, 30-63 teže anksiozni)
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
5
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
14
14
17-29
30-63
14
12
10
Broj
pacijenata
8
7
6
4
2
0
0
0-9
10-16
BAI
Grafikon 6. Distribucija stepena depresivnosti kod pacijenata sa anksiozno depresivnim
poremećajem mjerena Bekovom skalom depresivnosti (BDI)
(0-10 normalni usponi i padovi, 11-16 blage smetnje u ponašanju, 17-20 granična klinička depresija, 21-30
umjerena depresija, 31-40 jaka depresija, 40-63 ekstremna depresija)
12
12
11
10
8
Broj
pa cijenata
6
5
4
4
2
2
1
0
1-10
11-16
17-20
21-30
31-40
> 40
BDI
Grafikon 7. Distribucija stepena beznadnosti kod pacijenata sa anksiozno depresivnim
poremećajem mjerena Bekovom skalom beznadnosti (BHS)
(0-3 minimalna beznadnost, 4-8 blaga beznadnost, 9-14 umjerena beznadnost, 15-20 teža beznadnost)
15
16
14
14
12
10
Broj
pacijenata
8
6
6
4
2
0
0
0-3
4-8
9-14
15-20
BHS
Grafikon 8. Distribucija stepena kognitivnog funkcionisanja kod pacijenata sa anksiozno
depresivnim poremećajem mjerena Mini mental statusom (MMSE)
(27-30 normalna spoznaja, 20-26 blago pogoršanje,10-19 umjereno pogoršanje, 0-9 ozbiljno pogoršanje spoznaje)
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
6
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
25
22
20
Broj
pacijenata
15
12
10
5
1
0
10-19
20-26
27-30
MMS
imati
ispoljene
kliničke
simptome
moždanog udara, ili mogu navesti samo
tranzijentni ishemički atak. Uočen je porast
stope depresivnosti već sa porastom
faktora rizika za udar (16). I u našem
uzorku sa CVI postoji diskrepanca urednog
kliničkog nalaza i relativno visokih nivoa
anksioznosti i depresivnosti.
S obzirom da je grupa pacijenata sa ADP,
istina u različitim rasponima, već liječena
(medikamentozno i psihoterapijski), ta
činjenica objašnjava i da određeni broj
pacijenata iz ove grupe već ima značajnu
redukciju simptoma anksioznosti i
depresivnosti. No, i u jednom dijelu
pacijenata u grupi sa CVI već su simptomi
emocionalnih smetnji bili uočeni i
medikamentozno liječeni.
No, kognitivne smetnje predstavljaju
dodatni problem, u našem uzorku
evidentno veći u skupini pacijenata sa CVI.
Rezultati studija Robinsona i sar. (1986)
ukazuju da postoji značajna povezanost
između stepena depresivnosti i kognitivnih
ispada u pacijanata sa CVI (13). Značaj
ovakvog zapažanja je u činjenici da su šest
mjeseci nakon udara bolesnici koji nisu bili
depresivni
imali
značajno
manje
kognitivnih ispada u poređenju sa
depresivnim pacijentima. Reekum i sar.
(2000) navode da depresija doprinosi
DISKUSIJA
Većina ispitanika CVI grupe je (uspješno)
prošla kroz proces rehabilitacije, tako da na
prijemu nije bilo osoba sa klinički
uočljivom parezom ekstremiteta ili
afazijom. Stepen pareze ekstremiteta
neposredno nakon moždanog udara može
biti važan, no ne i jedini prediktor ishoda
rehabilitacije nakon udara (11). Afazija je,
npr., prisutna u 21-38% pacijenata sa
akutnim moždanim udarom i često
odrednica definitivnog ishoda, no i
oporavak je moguć čak i kod ozbiljnih
slučajeva (12). U našem primjeru je stopa
afazije na prijemu bila niža od one koja se
viđa u prijemnim ambulantama jedinica za
moždani udar nakon akutnog CVI, oko
12,7%, što može biti jedan od doprinosećih
faktora potpunom oporavaku u ispitivanom
uzorku, a uvažavajuči činjenicu da
pacijenti sa afazijom uglavnom imaju teži
oporavak.
Depresija sa kasnim nastupom opisana je
kod pacijenata starije dobi sa difuznim
bilateralnim bolesti malih krvnih sudova
koji opskrbljuju bijelu masu mozga, a kod
onih
koji
imaju
hronične
cerebrovaskularne faktore rizika kao što je
hipertenzija, diabetes, karotidna stenoza,
atrijalna fibrilacija i hiperlipidemija (15).
Pri tome pacijenti mogu ali ne moraju
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
7
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
frontalnoj kognitivnoj disfunkciji kod svih
sistema (14). U našem uzorku pacijenata sa
CVI je čak 88% ispoljavalo povišene nivoe
depresivnosti.
Ovo, s druge strane, može imati i određenu
dijagnostičku važnost, ali i odrediti dalju
dijagnostičku i terapijsku strategiju.
Ukoliko bi pacijent iz određenih razloga,
tek nakon spontane korekcije neurološkog
deficita prvi put došao na neurološku
evaluaciju, osim starosti pacijenta,
anamnestičkih podataka i utvrđivanja
faktora rizika, odluka o eventualnom
neuroimidžingu
neurokraniuma
radi
dokazivanja CVI mogla bi se donijeti
nakon analize anksioznosti, depresivnosti i
nivoa
kognitivnog
funkcionisanja.
Nesumnjivo,
nivoi
anksioznosti
i
depresivnosti kod pacijenata sa CVI i bez
neurološkog deficita, mada ne dostižu
nivoe pacijenata liječenih od ADP,
zaslužuju
posebnu
pažnju
zbog
potencijalnih efekata na kognitivnu
funkciju.
Osim
uobičajene
medikamentozne terapije koja uključuje
pacijenata sa bolešću centralnog nervnog
antiagregacionu zaštitu i prevenciju
nastanka novog CVI uz redukciju faktora
rizika (koji sami po sebi mogu narušiti
emocionalni status), bilo bi opravdano
razmotriti upotrebu i anksiolitika i
antidepresiva, kao i određenu psihološku
potporu.
ZAKLJUČAK
Pacijenti liječeni od cerebrovaskularnog
inzulta sa urednim neurološkim statusom
imaju evidentne kognitivne i emocionalne
smetnje i značajno su stariji u odnosu na
grupu ispitanika sa anksiozno depresivnim
poremećajem.
Nivo anksioznosti i depresivnosti i
kognitivnog
funkcionisanja
je
signifikantno manji kod grupe ispitanika sa
cerebrovaskularnim inzultom poređeno sa
pacijentima liječenim od anksiozno
depresivnog poremećaja.
Ovo su činjenice koje mogu odrediti dalju
dijagnostičku i terapijsku strategiju kod
pacijenata kod kojih postoje sumnje ili
dokazi za cerebrovaskulaarni inzult.
LITERATURA
1.World Health Organisation. Cerebrovascular Disorders (Offset Publications). Geneva: World Health Organization 1978.
2.WHO MONICA Project, Principal Investigators . The World Health Organisation MONICA Project (monitoring trends and determinants
in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol 1988;41:105-114.
3.Bruggimann L, Annoni JM, Staub F, von Steinbüchel N, Van der Linden M, Bogousslavsky J. Chronic posttraumatic stress symptoms after
nonsevere stroke. Neurology 2006;66:513–516.
4.Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiatry 2003;1:376-387
5.Eastwood
MR,
Rifat
SL,
Nobbs
H,
Ruderman
J.
Mood
disorder
following
cerebrovascular accident. Br J Psychiatry 1989;154:195-200.
6.Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, Anderson CS, Stewart-Wynne EG, Chakera TM. Prevalence of depression after stroke: the Perth
Community Stroke Study. Br J Psychiatry 1995;166:320-327.
7.Bryer JB, Starkstein SE, Votypka V, Parikh RM, Price TR, Robinson RG. Reduction of CSF monoamine metabolites in poststroke
depression: a preliminary report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992;4(4):440-2.
8. Paul SM. Anxiety and depression: a common neurobiological substrate? J Clin Psychiatry. 1988;49:13-6.
9.Castellanos-Pinedo F, Hernández-Pérez JM, Zurdo M, Rodríguez-Fúnez B, Hernández-Bayo JM, García-Fernández C, Cueli-Rincón B,
Castro-Posada JA. Influence of premorbid psychopathology and lesion location on affective and behavioral disorders after ischemic stroke. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2011;23(3):340-7.
10.Jin YP, Di Legge S, Ostbye T, Feightner JW, Hachinski V. The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly
population. Alzheimers Dement 2006;2(3):171-8.
11. Olsen TS. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 1990; 1: 247-251.
12.Berthier ML. Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging 2005;22(2):163-82.
13.Robinson RG, Bolla-Wilson K, Kaplan E, Lipsey JR, Price TR. Depression influences intellectual impairment in stroke patients. Br J
Psychiatry 1986;148:541-7.
14.van Reekum R, Simard M, Clarke D, Conn D, Cohen T, Wong J. The role of depression severity in the cognitive functioning of elderly
subjects with central nervous system disease. J Psychiatry Neurosci 2000;25(3):262–268.
15.Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Campbell S, Sibersweig D, Charlson M. "The 'Vascular Depression' Hypothesis." Arch Gen
Psych 1997;54:915-922.
16. Mast BT, Susan MNE, Lichtenberg PA. Post-Stroke and Clinically-Defined Vascular Depression in Geriatric Rehabilitation Patients Am
J Geriatr Psychiatry 2004; 12(1): 84-92
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
8
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
COMPARATIVE ANALYSIS OF COGNITIVE FUNCTION
AND EMOTIONAL STATUS OF PATIENTS WITH STROKE AND
PATIENTS WITH ANXIOUS - DEPRESSIVE DISORDER
Emir Tupković1, Danijela Čiča1, Jasmina Klebić2, Zamir Mrkonjić2, Rusmir Softić3
1
2
Health Center with Polyclinic "Dr." Mustafa Šehović "Tuzla
Education and Rehabilitation, University of Tuzla, Tuzla University
3
Department of Psychiatry, University Clinical Center Tuzla
original scientific paper
Abstract
INTRODUCTION: It is known that many neurological disorders, including stroke, increase level of anxiety and
depression, and decrease level of cognitive function.
AIM is to compare level of cognitive functioning, anxiety, and depression and hopeless in patients with stroke,
and lack of neurological signs, and patients with anxious-depressive disorders (ADD).
METHODS: Our study analysed 71 patients (40 or 56% female) with diagnosed stroke and lack of neurological
signs, with average age of 60±8,9 years, and average period of healing of 2±3,2 years. Another group consisted
35 patients (26 or 74% female) with ADD, with average age of 49, 6±12,3 years, an average period of healing of
1,8 years. In the analysis of anxiety, depression and hopeless are used: Beck’s Anxiety Inventory (BAI), Beck’s
Depression Inventory (BDI) and Beck’s Hopeless Scale (BHS). Level of cognitive function is assessed by MiniMental State (MMS) examination.
RESULTS: The average level of depression measured with BDI of group with stroke was 21,8±11,6, and in
ADD group 27,1±11,8, significantly higher (p=0,0317). The average of anxiety measured with BAI was 22±10,7
in stroke group, and in ADD group significantly higher (p=0,0111), or 27,9±12. The average level of hopeless in
stroke group was insignificantly higher (p=0,7368): 7,4±4, 5 than in ADD group (7,1±3, 5). The average level of
cognitive function measured with MMS was 25, 5±2,9 in stroke group, and significantly higher (p=0,030) in
ADD group, or 26,9±2, 9.
CONCLUSION: The patients with stroke and lack of neurological signs have obvious cognitive and emotional
disturbances. Levels of anxiety, depression and also of cognitive function are significantly lower in stroke group
compared with patients with ADD. That might have influence on further diagnostic and therapeutic strategy.
Key words: stroke, anxiety, depression, cognition
Adresa za korenspodenciju:
Emir Tupković
Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli
Univerzitetska 1, 75 000 Tuzla, BiH
GSM: +387 62 766 552
e-mail: [email protected]
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
9
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
UDK 616.89-008.441
FORENZIČKO-PSIHIJATRIJSKA VJEŠTAČENJA
POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA
Stojaković B. Milan1,2
1
2
Katedra za psihijatriju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
Klinika za psihijatriju Univerzitetskog Kliničkog centra u Banjaluci
Orginalni naučni rad
UVOD: Rad predstavlja vlastita iskustva u domenu vještačenja Posttraumatskog stresnog poremećaja(PTSP).
CILJ RADA: Istraživanje ispituje parametre kod 30 ispitanika sa PTSP koji su predmet vještačenja(PTSPV) i
kod 30 ispitanika sa PTSP koji to nisu(PTSPN).
METOD RADA: Kliničkim istraživanjem i baterijom testova(Skala uticaja događaja-IES; Misisipi skala, Lista
simptoma PCL-M) obuhvaćeno je ukupno 60 ispitanika muškog pola sa verifikovanim dijagnozama PTSP.
Ispitivane su sociodemografske varijable, katastrofični doživljaji, Trajne promjene ličnosti(TPL), udruženi
poremećaji i nematerijalna šteta.
REZULTATI: U pogledu prosječne starosti ispitanika, godina školovanja, bračnog stanja, vremena vojnog
angažovanja kod PTSPV i PTSPN grupe nije bilo statistički značajnih razlika. U pogledu TPL kod PTSPV i
PTSPN grupe nađene su statistički značajne razlike. Kod PTSPV ispitanika(N=30) kod 83,33%(N=25)
verifikovane su TPL, dok kod PTSPN kod 23,33%(N=7) verifikovane su TPL (P<0.05). U pogledu udruženih
poremećaja i parametra nematerijalne štete kod PTSPV i PTSPN grupe nisu nađene statistički značajne razlike.
ZAKLJUČAK: U pogledu Trajnih promjena ličnosti kod PTSPV i PTSPN grupe nađene su statistički značajne
razlike. Sudsko-psihijatrijsko značenje PTSP obuhvata niz složenih elemenata od kojih zavisi mišljenje vještaka,
dok egzistiranje dijagnoze PTSP, samo po sebi, ne utiče na donošenje mišljenja. Istraživanje bi trebalo da posluži
u prepoznavanju metodoloških i konceptualnih problema u domenu forenzičkih aspekata PTSP.
Ključne riječi: Posttraumatski stresni poremećaj, vještačenje, nematerijalna šteta.
UVOD:
Forenzičko-psihijatrijska
eksploracija
Posttraumatskog
stresnog
poremećaja (PTSP) predstavlja značajno
poglavlje
u
forenzičkoj
psihijatriji.
Eksploracija
konstelacije
ekstremnih
traumatskih
iskustava
i
mentalnih
poremećaja nakon traumatskih doživljaja i
njihovog sagledavanja za potrebe suda datira
iz mnogo ranijih vremena. Tekst Hamiltona
publikovan 1904. god. isticanjem u naslovu
"za sudsku upotrebu" naglašava da je pored
doktora i advokata namijenjen za upotrebu u
sudovima. Brojne studije izvještavaju o
pozitivnoj korelaciji PTSP i povećanoj
upotrebi
alkohola,
droge
i
drugih
medikamenata (Cottler,LB., Compton,W.M.,
Mager,D., Spitznagel,E.L., Janca,A., 1992;
Joseph,S.,
Yule,W.,
Williams,R.,
Hodgkinson,P.,1993;
Kofoed,L.,
Friedman,M.J., Peck,R.,1993). Istraživanja
ukazuju na pozitivnu korelaciju PTSP,
alkoholizma, nezaposlenosti i bračnih
problema. U nekim studijama (Brown,P.J.,
Wolfe,J., 1994) nađeno je kod ispitanika sa
klinički verifikovanim PTSP, 46% onih koji
upotrebljavaju psihoaktivne supstance. Nisu
rijetki radovi (Lundy,M.S.,1992) koji
ukazuju na moguće induciranje psihoza
putem PTSP, kao ni disocijativna stanja oko
traume (Marmar,C.R.,1994) koja u kasnijim
ispoljavanjima simptoma PTSP imaju
zapaženu
ulogu.
Uopšte,
PTSP
(Warshaw,M.G.,1993) ima ozbiljne efekte na
skoro sve sfere života i rada, dok specifični
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
10
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
uticaj na visok nivo depresije, suicidalna
stremljenja i pretjerane upotrebe alkohola
dokazuju da trauma može imati dugotrajne
kasne efekte, što je od značaja za forenzičkopsihijatrijska razmatranja [1,2]. Dijagnoza
neurotskih, sa stresom povezanih i
somatoformnih poremećaja (označenih sa
F40-48 prema ICD-10) sama po sebi ne
predstavlja osnov za neuračunljivost ili bitno
smanjenu uračunljivost. Kod većine entiteta
ove raznorodne grupe u principu "nema
otuđenja od realnosti", što značajno
opredjeljuje stavove vještaka prema ovoj
dijagnostičkoj kategoriji. Kada se radi o
nekim entitetima u grupi F40-48 prema ICD10 stvari mogu da stoje i drugačije, pogotovo
ako je u pitanju PTSP sa širokom lepezom
mogućih komplikacija, kasnih i trajnih
promjena. Odnos PTSP i krivičnog djela
može
biti
višeznačan.
Forenzičkopsihijatrijski značaj PTSP se može posmatrati
u različitim uzročno-posljedičnim relacijama.
Djelo može biti posljedica PTSP; kao što i
PTSP može biti posljedica djela. Kada je
djelo posljedica PTSP najčešće se radi o
prisustvu
disocijativnih
fenomena
("flešbekova") uz dodatan doprinos niza
sekundarnih
kontribuirajućih
(deklanširajućih, "trigger") faktora kao što su
interpersonalni
konflikti,
finansijski
problemi, ranija motivacija za kriminalnu
djelatnost
i
sl.,
kao
i prisustvo
"konstelativnih"
ili
"komplikujućih"
faktora.Veoma rijetko je djelo direktna
posljedica samog PTSP kao dijagnostičke
kategorije. PTSP kao posljedica djela može
da se razvije i bude prisutan kod žrtve, ali i
kod počinioca (kad krivično djelo djeluje
stresogeno na počinioca i precipitira PTSP).
Forenzički značaj PTSP proizilazi iz
specifičnih, tipičnih simptoma i reakcija,
mogućih komplikacija PTSP, te kasnih i
trajnih posljedica PTSP i njihovih
manifestacija. U zavisnosti od stepena
poremećaja ili promjene, kreću se i okviri
forenzičko-psihijatrijskog značaja u oblasti
krivičnog ili građanskog prava. Za delikt
(djelo
protiv
zakona)
vezan
za
"komplikujući" faktor uz PTSP (npr.
ekscesivna upotreba alkohola koja se razvila
na podlozi PTSP) razmatra se uloga i tog
faktora u domenu uračunljivosti [3,4]. U
praksi forenzički značaj PTSP možemo
posmatrati u užem i u širem smislu. Pod
PTSP (prema ICD-10) podrazumijevamo
poremećaj sa maksimalnim trajanjem do
dvije godine (forenzički značaj PTSP u užem
smislu), dok posljedice PTSP u formi TPL
nakon katastrofičnog iskustva sa trajanjem
preko dvije godine sagledavamo kao
forenzički značaj PTSP u širem smislu.
Moramo imati na umu i moguće pridružene
simptome uz PTSP, koji nemaju takav
kvalitet da bi bili označeni kao poseban
entitet (pridružena anksioznost, depresivnost
i sl.), te udružene druge zasebne
entitete(komorbiditet) [5]. Najjednostavnija
su psihijatrijska vještačenja kada PTSP
egzistira izolovano bez pridruženih simptoma
i bez komorbiditeta; što u praksi rijetko
susrećemo. Uračunljivost počinioca tada
može biti smanjena, a veoma rijetko je bitno
smanjena. Složenija psihijatrijska vještačenja
su kada uz PTSP postoje i pridruženi
simptomi, što u praksi često susrećemo.
Uračunljivost počinioca tada može biti u
rasponu od smanjene do bitno smanjene, a
nije isključena ni neuračunljivost, iako je ona
veoma rijetka. Najkompleksnija psihijatrijska
vještačenja su kada su uz PTSP prisutne
jedna ili više drugih dijagnostičkih
kategorija, koja svaka za sebe predstavlja
zaseban entitet. Uračunljivost počinioca tada
može biti bitno smanjena, a nije isključena ni
neuračunljivost.
PTSP
ima
izuzetan
forenzički značaj posebno u poratnom
periodu. Posebne konstelacije u ratnim
zbivanjima i nakon rata uključuju analizu
svih
relevantnih
koincidentalnih
interakcijskih faktora u sagledavanju ovog
značaja. Veoma je važno kod PTSP pravilno
procijeniti veze traumatskog stresora sa
psihijatrijskim simptomima, te korelacije
psihijatrijskih simptoma sa kriminalnim
aktom. Važno je razlikovati zdravstvene
konsekvence kod ratnih katastrofičnih
događaja sa PTSP i bez PTSP. Ratni veterani
sa PTSP imaju veći rizik pojave
dermatoloških,
gastrointestinalnih,
oftalmoloških,
endokrinoloških
i
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
11
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
kardiovaskularnih oboljenja u odnosu na
ratne veterane bez PTSP [5,6]. Forenzički
značaj PTSP može se sagledavati i u
specifičnim konstelacijama kao što su PTSPsuicid,
PTSP-homicid,
PTSP-alkoholni
delikt. Nekad može biti prisutan trijas PTSPalkohol-homicid. Kako alkohol snižava prag
na frustracije i podstiče agresivnost, tako pri
konstelaciji pomenutog trijasa treba uvijek
pravilno cijeniti uticaj svih relevantnih
faktora. Naročito su značajne relacije PTSP
sa komorbiditetom. Najčešće komorbiditetne
dijagnoze uz PTSP su poremećaji
raspoloženja (depresivna stanja), upotreba
psihoaktivnih supstanci (droga) i druga
anksiozna stanja. Relacije PTSP i maničnodepresivnih poremećaja su kompleksne. Tu
je prisutan i problem "preklapanja"
simptoma. Prema podacima Nacionalnog
komorbiditetnog pregleda u Sjedinjenim
američkim državama čak 59% muškaraca i
44% žena sa PTSP-em imaju kriterije za 3 ili
više drugih psihijatrijskih dijagnoza.
Istraživanja su pokazala da se kod 80 %
osoba sa PTSP dijagnostikuje još jedna ili
dvije
psihijatrijske
bolesti;
najčešće
depresivna ili anksiozna stanja, neuroze ili
organski psihički poremećaj. Zato je
neophodno sagledati značaj kriminaliteta kod
PTSP u kontekstu pomenutih relacija PTSP
sa komorbiditetom [7]. Forenzički značaj
PTSP u širem smislu predstavlja analizu TPL
(sa trajanjem preko dvije godine). Kako
entitet TPL ima svoje specifičnosti (prema
ICD-10), tako se u forenzičko psihijatrijskom
postupku utvrđuju svi elementi neophodni za
ekspertizu. Obično konstelativni faktori
imaju uticaja i mogu smanjiti sposobnost
shvatanja djela i upravljanja postupcima
[8,9].
1.KRIVIČNO PRAVNI ZNAČAJ
PTSP predstavlja entitet koji može biti
prisutan prije i/ili nakon krivičnog djela;
pojedinačno kod žrtve ili počinioca, ili
obostrano, a može biti prisutan i kod
svjedoka u postupku. Nekada i izvršilac i
žrtva imaju verifikovan PTSP u vremenu
prije nego je izvršeno djelo i/ili nakon što je
djelo izvršeno. Tada treba obostrano
sagledati i odrediti elemente vezane za
nastanak i uticaj PTSP na konkretno djelo.
Ako postoje razlozi za to, analiziraće se i
eventualni uticaj žrtve u konkretnom djelu.
1.1 Psihijatrijsko vještačenje žrtve u
krivičnom postupku, treba da odgovori na
pitanja: Može li žrtva sa svojim ponašanjem
(u vremenu prije nastanka djela) da inicira
djelo, da ga usmjeri u nekom pravcu, da
djeluje na njegovu realizaciju, da ima aktivnu
ulogu u segmentima djela i sl.? Može li
psihičko stanje žrtve u smislu prisutnog
PTSP uticati na ponašanje počinioca djela.
Tok i ishod delikta zavisi od osobina
počinioca, žrtve i konstelativnih faktora. Na
homicid mogu uticati emocionalni i socijalni
odnosi, žrtva može u činu ubistva odigrati
aktivnu ulogu; homicidni čin može biti
iniciran provokativnim ponašanjem žrtve.
Obično su odnosi žrtve i
počinioca
"opterećeni" prošlošću (ranijim neslaganjem)
kada se motivi za ubistvo mogu crpiti iz tih i
takvih odnosa.
1.2
Psihijatrijsko
vještačenje
svjedoka se obavlja sa ciljem da vještak
odgovori na pitanje da li se iskaz svjedoka
može uzeti kao pouzdan. To zavisi od stanja
njegovog duševnog zdravlja u periodu
temporae criminis i u vremenu davanja
iskaza pred sudom. Osobe sa PTSP mogu biti
pouzdani svjedoci, ako su imali uredno
opažanje tempore criminis i reprodukciju
opaženog u vremenu davanja iskaza pred
sudom., u suprotnom mogu davati potpuno
netačne iskaze.
1.3
Psihijatrijsko
vještačenje
počinioca delikta sa PTSP vrši se u cilju
procjene sposobnosti shvatanja djela i
upravljanja postupcima temporae criminis.
Treba izdiferencirati dijelove koji u
počinjenom djelu imaju vezu sa PTSP,
dijelove u vezi sa premorbidnom strukturom,
analizirati egzogene provocirajuće ("trigger")
faktore, te procijeniti motivaciju za djelo. U
dinamici delikta treba razlikovati psihološke
od psihopatoloških postupaka. Prisutna
motivacija upućuje na psihološke motive u
dinamici delikta. Nažalost, kod PTSP su
psihološki i psihopatološki postupci većinom
isprepleteni, te je na vještaku težak zadatak
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
12
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
kada treba procijeniti opasnost ili posljedice
koje potiču iz samog poremećaja. Iskustva
kao što su disocijativni "flešbekovi" kod
PTSP otvaraju novu dimenziju sagledavanja
relacija kod razmatranja uračunljivosti, jer
ovakva stanja spadaju u kategoriju koja može
biti tretirana kao "privremena duševna
poremećenost" koja u skladu sa zakonom
može rezultirati neuračunljivošću.
1.4 Psihijatrijsko vještačenje PTSP
sa udruženim poremećajima ima poseban
značaj. PTSP udružen sa depresijom,
poremećajima ličnosti, alkoholizmom i
drugim bolestima zavisnosti, psihotičnim
reakcijama, ima bolju podlogu za mnogo
lakše i brže razvijanja uslova za
delinkventno i kriminogeno ponašanje.
Suština uticaja udruženih poremećaja čestih
uz PTSP (alkoholizam, narkomanije) je u
djelovanju na nervni sistem, tako da remete
logično mišljenje i razumno ponašanje uz
pokretanje agresivnih tendencija. Pod takvim
okolnostima može čak i bezazlena situacija
poprimiti nekontrolisan tok koji može da
rezultira ubistvom ili drugim deliktom.
Izuzetan značaj ima komorbiditet PTSP sa
psihotičnim poremećajima ili oboljenjima.
Sautter sa saradnicima nalazi da je potencijal
za
nasilje
mnogo
izražajniji
kod
komorbiditeta PTSP sa psihozama nego kod
psihoza bez PTSP ili PTSP kao samostalne
dijagnoze. Shaw sa saradnicima nalazi
prevalencu postpsihotičnih PTSP od 52% u
uzorku hroničnih psihotičnih oboljenja.
David sa saradnicima referiše da 40%
veterana sa posljedičnim PTSP na
hospitalnom tretmanu imaju dokazane
psihotične simptome [9,10]. Sva ova
istraživanja imaju značaj pri eksploraciji
forenzičkih kazusa. Posebno se analiziraju
specifični slučajevi kao što su na primjer
PTSP sa halucinacijama, flešbekovima uz
disocijativno stanje, paničnim atacima i
slično.
1.5 Psihijatrijsko vještačenje ratnih
PTSP ima specifičnosti: redukovanost
moralnih nadzora kod osoba sa dijagnozom
PTSP u konstelaciji propadanja moralnih
normi čitavog društva, uz niz socijalnih
faktora u ratu, socijalnu dezorganizaciju,
upotrebu alkohola i oružja može rezultirati
radnjama koje vjerovatno ne bi učinila bez
ovih pretpostavki (ubistvo ili samoubistvo).
Ovakvi homicidi imaju karakteristike da su
nelogični, bez motiva, uz odsutne uzročne
veze, a nastaju uz beznačajan povod. Ratni
veterani sa PTSP mnogo češće izvršavaju
suicid od veterana bez PTSP, prema
tvrdnjama američkog nacionalnog centra za
PTSP.
1.6 Forenzički značaj posljedica
PTSP u formi TPL obuhvata pored ostalog
analizu nefleksibilnih i maladaptivnih
obrazaca u ponašanju, promjene u
interpersonalnom,
socijalnom
i
profesionalnom funkcionisanju, evidentiranje
osobina koje ranije kod individue nisu
postojale
(kao
što
su
alijenacija,
bespomoćnost,
ugroženost,
socijalno
povlačenje, hostilan stav prema okolini i dr.)
U
forenzičko-psihijatrijskom
postupku
utvrđuju se svi elementi i specifičnosti
neophodni
za
ekspertizu.
Obično
"komplikujući" faktori kod TPL mogu imati
značajnog uticaja na sposobnost shvatanja
djela i upravljanja postupcima. Kriminogeni
sklop koji se u poratnim uslovima često
susreće obuhvata TPL, alkohol (ili
politoksikomaniju), nezaposlenost i agresiju.
Treba jasno diferencirati "Trajne promjene
ličnosti nakon katastrofičnog iskustva" od
drugih
trajnih
promjena
ličnosti.
Karakteristično impulsivno i agresivno
ponašanje može biti prisutno kod TPL, što
može biti opasno u odnosima žrtve i
počinioca, jer na malu provokaciju, od strane
žrtve, ili čak i bez nje nastaje nesrazmjerna
reakcija od strane počinioca sa neizvjesnim
ishodom. Počinioci sa TPL najčešće su sa
smanjenom
uračunljivošću,
rjeđe
sa
potpunom uračunljivošću, a veoma rijetko sa
bitno smanjenom, samo izuzetno sa
neuračunljivošću [11,12].
2. GRAĐANSKO PRAVNI ZNAČAJ
2.1
Opšta poslovna sposobnost
(sposobnost osobe da samostalno obavlja
pravne radnje, da štiti svoja prava i interese)
kod PTSP u većini slučajeva je potpuno
očuvana (potpuna poslovna sposobnost),
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
13
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
može biti značajno kompromitovana ili
nepotpuno očuvana (djelimična poslovna
sposobnost), dok u kompleksnim slučajevima
može biti isključena (individua sa PTSP
može biti poslovno nesposobna). U praksi
kod PTSP sa komorbiditetom poslovna
sposobnost može biti dovedena u pitanje. U
svakom takvom slučaju potrebno je cijeniti
uticaj pojedinih elemenata i dati mišljenje na
osnovu ukupnog utiska o poslovnoj
sposobnosti u cjelini. Kada osoba sa PTSP ili
posljedicama PTSP uz prisutnu prekomjernu
upotrebu alkohola ili droga dovede do
neposrednog ugrožavanja svojih ili prava i
interesa drugih osoba, djelimično se lišava
poslovne sposobnosti. Kada osoba sa PTSP
ili posljedicama PTSP nije sposobna da se
brine o svojim pravima i interesima, potpuno
se lišava poslovne sposobnosti (što je u
praksi veoma rijetko).
2.2
Vještačenje
kontraktualne
sposobnosti
i
validnosti
ugovora
(specifična poslovna sposobnost) kod osoba
sa PTSP predstavlja procjenu voljnih i
intelektualnih
funkcija
(sposobnost
rasuđivanja) temporae acti. Vještak se treba
izjasniti o duševnom zdravlju osobe
temporae acti kod kupoprodajnih ugovora,
darovnih ugovora, ugovora o doživotnom
izdržavanju ili drugih.
2.3
Testatorska
sposobnost
(specifična poslovna sposobnost) rijetko
može biti dovedena u pitanje kod PTSP, sem
kada temporae acti eventualni pridruženi
simptomi PTSP imaju kvalitet onih na
osnovu kojih bi i drugi entitet sa istim takvim
simptomima sigurno doveo testatorsku
sposobnost u pitanje. Kako je za ovu
specifičnu poslovnu sposobnost dovoljan
manji kvantum sposobnosti, a presudna je
sposobnost rasuđivanja, tako je ova
sposobnost kod PTSP većinom očuvana.
2.4 Vještačenje nematerijalne štete
kod osoba sa PTSP i trajnim posljedicama
PTSP je često u poratnom periodu.
Vještačenjem nematerijalne štete procjenjuju
se
pretrpljeni
bol,
strah,
psihičke
patnje(duševna bol), umanjena opšta životna
aktivnost i naruženost. Fizička bol i
naruženost procjenjuju se kao posljedica
povrjeđivanja, ako ono postoji uz PTSP.
Procjena pretrpljenog straha i psihičkih patnji
su od suštinskog značaja kod PTSP. Psihičke
patnje se procjenjuju na osnovu specifičnog
emocionalnog reagovanja individue na PTSP.
Poremećaji interpersonalnog, radnog i
socijalnog funkcionisanja kod TPL moraju
biti analizirani u kontekstu davanja procjene
kod vještačenja opšte životne sposobnosti
(OŽS). Procjenu pretrpljenog straha i
psihičkih patnji (duševnog bola) kod osoba
sa TPL treba da vrši psihijatar. Tako i
procjena opšte životne aktivnosti kod osoba
sa TPL treba da bude u domenu psihijatra.
Primarni strah podrazumijeva vitalnu
ugroženost u momentu katastrofičnog
iskustva. Sekundarni strah uglavnom slijedi
potom u obliku zabrinutosti za ishod
liječenja, pojačava se u intervalima sa
pojavom flešbekova, a reducira se kod većine
TPL tokom vremena. Arhaičan je stav da ni
primarni ni sekundarni strah ne ostavljaju
sekvele! Tačno je da većina psihijatrijskih
entiteta za koje se vezuje jednokratan strah
(primarni ili sekundarni) ne ostavlja
trajne posljedice na duševno zdravlje, ako su
u pitanju premorbidno zdrave osobe.
Međutim, strah ipak ostavlja trajne sekvele i
to
u
slučaju
TPL.
Poremećaji
interpersonalnog i socijalnog funkcionisanja
kod TPL moraju biti analizirani u kontekstu
davanja procjene kod vještačenja opšte
životne aktivnosti [12].
2.5 Vještačenja posljedica udruženih
kraniocerebralnih i drugih povreda sa
PTSP su česta u periodu nakon rata (kod
zarobljenika,
logoraša,
boraca).
Diferenciranje simptoma TPL (F62.0) i
Organskih promjena ličnosti (F07.0) u
slučajevima komorbiditeta ova dva entiteta je
veoma teško, nekad i nemoguće. U
slučajevima
komorbiditeta
PTSP
sa
kontuzijom mozga, posljedičnom atrofijom
mozga, organskim promjenama ličnosti
nakon lezije mozga veoma je teško, nekada i
nemoguće izdiferencirati udio alteracija
emocionalnog
ponašanja,
kognitivnih
poremećaja
i drugih psihopatoloških
fenomena na simptomatologiju kod PTSP. Za
davanje konačnog mišljenja kod trajnih
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
14
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
posljedica PTSP ili kraniocerebralnih
povreda udruženih sa PTSP treba da prođe
dovoljan vremenski period (najčešće dvije do
četiri godine)[13,14].
2.6 Vještačenje sposobnosti za brak
kod osoba sa PTSP je rijetko; dok osobe sa
dijagnozom TPL(F62.0) zbog specifičnosti
ovog entiteta često mogu biti predmetom
vještačenja. Porodično pravo razmatrajući i
analizirajući "zabludu o bitnoj osobini
bračnog druga" uključuje mogućnost
poništenja braka pored ostalog i kod "trajnih,
teških ili opasnih bolesti". Kako Trajna
promjena ličnosti može imati težinu koja
ugrožava
život
bolesnika,
ili
ga
onesposobljava za život u znatnoj mjeri, te
može biti opasna po okolinu ili zdravlje ili
život bračnog druga, a po definiciji je trajna,
tako TPL može biti razlog za poništenje
braka [15,16].
2.7 Vještačenje podobnosti roditelja
za dodjelu djece u postupku razvoda braka
su teška kada je u pitanju PTSP, a naročito
delikatna kada su u pitanju TPL. Treba
multidisciplinarno
timski
procijeniti
maritalnu situaciju i duševno stanje oba
roditelja (rijetko je poremećaj prisutan samo
kod jednog!) [7,17].
CILJ
RADA:
Istraživanje
ispituje
parametre kod 30 ispitanika sa PTSP koji su
predmet vještačenja (PTSPV) i kod 30
ispitanika sa PTSP koji to nisu (PTSPN).
Ispitivane su sociodemografske varijable,
katastrofični doživljaji, TPL, udruženi
poremećaji i nematerijalna šteta.
METODE RADA: Kliničkim istraživanjem
i baterijom testova obuhvaćeno je ukupno 60
ispitanika muškog pola sa verifikovanim
dijagnozama PTSP. Ispitanici su, u skladu sa
etičkim principima, dali pristanak za učešće
u istraživanju.
Ispitanicima su administrirani slijedeći
upitnici: Skala uticaja događaja (Impact of
Event Scale - IES)[18]; Misisipi skala za
PTSP-ratom uzrokovan (Mississippi Scale
for
Combat-related
PTSP)[19];
te
prilagođena Lista simptoma za PTSP-vojna
verzija (PTSD Symptom Checklist - Military
Version, PCL-M). Kod svih ispitanika je
utvrđivana
dijagnoza
PTSP
prema
kriterijima ICD-10 klasifikacije. Korištene
su istorije bolesti, nalazi i mišljenja,
kompletna medicinska dokumentacije, te
potvrde iz jedinice (o ranjavanju,
zarobljavanju i sl.). Statistička analiza:
Rezultati analiza podataka izračunati su
pomoću Statističkog paketa za socijalne
nauke (SPSS, verzija18.0). Primijenili smo
Kruskal-Wallis i Mann-Whitney U-test sa
signifikantnosti na nivou p <0,05.
REZULTATI:
1. Sociodemografske varijable i katastrofični doživljaji prikazani su na Tabeli 1.
Tabela 1. Sociodemografske varijable i katastrofični doživljaji
PTSPV-ispitanici koji su
predmet vještačenja
N
%
PTSPN-ispitanici koji nisu predmet
vještačenja
N
%
DOB (godine)
18-25
26-35
36-45
46 >
2
11
8
9
4-8
9-12
13 >
10
18
2
6,67
1
36,67
10
26,66
10
30,00
9
ŠKOLOVANJE (godine)
33,33
9
60,00
20
6,67
1
3,33
33,33
33,33
30,00
30,00
66,66
3,33
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
15
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
oženjen
neoženjen
24
6
0-3
4-12
13-24
25-36
37 >
2
2
2
7
17
1
2
3
4>
4
11
8
7
BRAČNO STANJE
80,00
20
20
10
VOJNO ANGAŽOVANJE (mjeseci)
6,67
1
6,67
3
6,67
2
23,34
6
56,67
18
KATASTROFIČNI DOŽIVLJAJI
13,33
5
36,67
10
26,67
7
23,33
8
U pogledu prosječne starosti ispitanika,
godina školovanja, bračnog stanja, vremena
vojnog angažovanja kod PTSPV i PTSPN
grupe nije bilo statistički značajnih razlika.
Nijedan ispitanik nije negirao postojanje bar
jednog ekstremnog katastrofičog doživljaja.
Kod PTSPV ispitanika svega 13,33%
ispitanika (N=4) su potvrdila postojanje
samo jednog katastrofičnog doživljaja, dok je
66,66
33,33
3,33
10
6,67
20
60,00
16,66
33,33
23,33
26,67
36,67% (N=11) potvrdilo prisustvo dva
katastrofična doživljaja, a 26,67% (N=8) su
potvrdili prisustvo 3 katastrofična doživljaja
dok je 23,33% (N=7) ispitanika potvrdilo 4
ili više katastrofičnih doživljaja. Rezultati
kod PTSPN grupe nemaju značajnih
odstupanja(tabela1.) u odnosu na PTSPV
grupu, te nema ni statistički značajnih razlika
među grupama.
2.Trajne promjene ličnosti, udruženi poremećaji i parametri nematerijalne štete prezentirani
su na tabeli 2.
Tabela 2.Trajne promjene ličnosti, udruženi poremećaji i parametri nematerijalne štete
PTSPV
N
%
25
83,33
20
66,66
24
80,00
24
80,00
5
16,66
3
10
TPL*
PTSPN
N
%
7
23,33
22
73,33
21
70,00
23
76,66
4
13,33
2
6,66
udruženi poremećaji**
umanjenje opšte životne aktivnosti
pretrpljeni strah i psihičke patnje
fizička bol i naruženost
kraniocerebralna povreda
*P<0.05
** poremećaji ličnosti, depresija, alkoholizam, bolesti zavisnosti, psihotične reakcije.
U pogledu Trajnih promjena ličnosti kod
PTSPV i PTSPN grupe nađene su statistički
značajne razlike(Tabela 2.). Kod PTSPV
ispitanika(N=30) za koje je nadležni sud
naredbom odredio vještačenje u pogledu
nematerijalne ratne štete kod 83,33%(N=25)
verifikovane su TPL, dok su kod PTSPN
TPL verifikovane kod 23,33%(N=7). U
pogledu udruženih poremećaja i parametra
nematerijalne štete kod PTSPV i PTSPN
grupe nisu nađene statistički značajne
razlike. Kod 66,66%(N=20) od svih(N=30)
PTSPV ispitanika verifikovani su udruženi
poremećaji: poremećaji ličnosti, depresija,
alkoholizam, bolesti zavisnosti, te psihotične
reakcije; dok su kod 73,33%(N=22) od svih
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
16
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
(N=30) PTSPN ispitanika verifikovani
udruženi poremećaji. Među ispitivanim
parametrima nematerijalne štete postoje
razlike ali iste nisu statistički značajne. Kod
PTSPV ispitanika verifikovana su umanjenja
opšte životne aktivnosti kod 80,0%(N=24)
dok je u grupi PTSPN 70,0%(N=21). U
pogledu pretrpljenog straha i psihičkih
patnji(duševnog bola) zastupljenost kod
PTSPV je kod 80,0%(N=24) ispitanika, a u
grupi PTSPN 76,66%(N=23). Kod manjeg
broja PTSPV ispitanika (N=5) tj. 16,66 %
koegzistiraju fizička bol i naruženost, dok je
u grupi PTSPN 13,33%(N=3). U našem
materijalu
kod
10,0
%(N=3)
je
kraniocerebralna povreda udružena sa PTSP,
dok je u grupi PTSPN 6,66%(N=2).
DISKUSIJA:
Evidentno, kao što je nađeno u našem
materijalu, individue sa PTSP pojavljuju se
često u predmetima za nadoknadu
nematerijalne
štete.
Istraživanje
je
obuhvatilo sociodemografske varijable,
katastrofične
doživljaje,
eksploraciju
aspekata ličnosti te analizu nefleksibilnih i
maladaptivnih obrazaca u ponašanju,
promjene u socijalnom, profesionalnom i
interpersonalnom
funkcionisanju,
evidentiranje osobina koje ranije kod
individue nisu postojale (kao što su
alijenacija,
bespomoćnost,
ugroženost,
socijalno povlačenje, hostilan stav prema
okolini i dr.), te shodno tome i udružene
poremećaje, parametare nematerijalne štete
u formi umanjenja OŽS i pretrpljenog straha
i psihičkih patnji u grupama PTSPV i
PTSPN.
Rezultati
nađene
visoke
asociranosti udruženih poremećaja i
parametara nematerijalne štete u formi
umanjenja OŽS(80,00%) i pretrpljenog
straha i psihičkih patnji (80,00%) u grupi
PTSPV su saglasni sa ranijim istraživanjima
[15, 20-23].
Kod svih ispitanika je potvrđena dijagnoza
PTSP prema ICD-10 klasifikaciji. Za
retrospektivno određivanje katastrofičnih
doživljaja prije pojave posttraumatskih
simptoma koristili smo potvrde (iz jedinica)
o istim ili postojeću raniju medicinsku
dokumentaciju. Na osnovu dužine trajanja
vojnog angažovanja može se zaključiti da je
većina ispitanika bila dugo vremena izložena
multiplim ratnim traumama. Svega 13,33%
ispitanika (N=4) u grupi PTSPV su imali
samo jedan katastrofični doživljaj. Analiza
TPL i udruženih poremećaja ima poseban
značaj
za
rezultate
psihijatrijskog
vještačenja. Evidentne razlike u pogledu
Trajnih promjena ličnosti kod PTSPV i
PTSPN
grupe
koje
su
statistički
značajne(Tabela
2.)
nismo
mogli
komparirati sa sličnim istraživanjima, jer
ista
nisu
rađena.
Od
PTSPV
ispitanika(N=30)
kod 83,33%(N=25)
verifikovane su TPL, dok su kod PTSPN
kod 23,33%(N=7) verifikovane TPL, što ide
u prilog tezi da su kod PTSPV ispitanika
učestalije TPL(što je i razumljivo jer su isti
putem
suda
zahtijevali
procjenu
nematerijalne štete). I pored nađenih razlika
u pogledu TPL, u našem ispitivanom
materijalu, nisu nađene razlike kod
udruženih poremećaja (poremećaji ličnosti,
depresija, alkoholizam, bolesti zavisnosti, te
psihotične reakcije). Komplikujući faktori
kod TPL imaju značajnog uticaja na
procjenu OŽS. Kod PTSPV ispitanika
verifikovana su umanjenja opšte životne
aktivnosti kod 80,0%(N=24) dok je u grupi
PTSPN 70,0%(N=21). U okviru psihičkih
patnji kod PTSP udruženih sa povredama
i/ili oštećenjima pored ostalog cijenili smo
patnje zbog prekida kontinuiteta redovnih
životnih aktivnosti, patnje zbog liječenja i za
vrijeme liječenja, te patnje usljed trajnih
posljedica. U pogledu pretrpljenog straha i
psihičkih
patnji(duševnog
bola)
zastupljenost
kod
PTSPV
je
kod
80,0%(N=24) ispitanika, a u grupi PTSPN
76,66%(N=23). Kod manjeg broja PTSPV
ispitanika (N=5) tj. 16,66 % koegzistiraju
fizička bol i naruženost, dok je u grupi
PTSPN 13,33%(N=3). U našem materijalu
kod 10,0 %(N=3) je kraniocerebralna
povreda udružena sa PTSP, dok je u grupi
PTSPN 6,66%(N=2). Dodatni ispitivani
elementi: pretrpljeni strah i psihičke patnje,
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
17
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
te fizička bol i naruženost kao i
kraniocerebralne povrede
koje smo
opservirali, pokazuju rezultate koji u skladu
sa prethodnim istraživanjima [1,3,6,15, 2426].
bihejvioralnih i ostalih poremećaja kod ovih
entiteta uveliko otežava diferenciranje.
Razvojem telepsihijatrijskih sistema za
praćenje posljedica katastrofičnih iskustava
te implementacija telepsihijatrije u sferama
sudstva doprinjeće u kvalitetu sagledavanja
širokog spektra aspekata forenzičkih
domena PTSP i TPL [27-29].
ZAKLJUČAK:
U pogledu Trajnih
promjena ličnosti kod PTSPV i PTSPN grupe
nađene su statistički značajne razlike. U
pogledu prosječne starosti ispitanika, godina
školovanja, bračnog stanja, vremena vojnog
Diferenciranje simptoma TPL(F 62.0) i
Organskih promjena ličnosti (F 07.0) u
slučajevima komorbiditeta ova dva entiteta
je veoma otežana (nekad i nemoguća!).
Preplitanje
afektivnih,
kognitivnih,
angažovanja, udruženih poremećaja i
parametra nematerijalne štete kod PTSPV i
PTSPN grupe nisu nađene statistički
značajne razlike.
Prisustvo pacijenta sa PTSP zahtijeva
angažovanje niza mehanizama u cilju
odbrane
od
dodatne
(sekundarne)
traumatizacije čime se vrši prevencija
kriminogenog
ponašanja.
Psiho-socioterapijske intervencije, posebno adekvatan
tretman i vaspitni rad u užoj i široj socijalnoj
sredini, te upotreba telepsihijatrije, značajno
doprinose
otklanjanju
faktora
za
kriminogeno i asocijalno ponašanje.
LITERATURA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Stojaković M., Analiza kasnih reperkusija posttraumatskog stresnog poremećaja. Banjaluka: Art print; 2010.
Goreta M., Forensic significante of PTSD caused by war trauma. Zagreb. Naklada Zadro; 2004.
Stojaković M. Analiza posttraumatskog stresnog poremećaja kod forenzičkih ispitanika (subspecijalistički rad). Beograd.
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2001.
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behaviural dosirders. Clinical descriptions and
diagnostic guidelines. Geneva. World Health Organization;1992.
Stojaković M. Forenzički aspekti posttraumatskog stresnog poremećaja i kasnih posljedica posttraumatskog stresnog
poremećaja. Banjaluka. Vještak. 2002;No.3:20.
Stojaković M. Analiza i značaj kasnih posljedica posttraumatskog stresnog poremećaja (disertacija). Banjaluka. Medinski
fakultet Univerziteta u Banjaluci; 1999.
Stojaković M., Posttraumatski stresni poremećaj. Banjaluka. Univerzitetska knjiga; 2003.
Stojaković M, Nikolovska D. Victims of war, inpact of mental health. 14"th World meeting-Prevention and control of
agression and impact on it's victims. Valencia symposium; 2000.
Stojaković M. Traumatsko iskustvo i posttraumatski stresni poremećaj kod forenzičkih ispitanika. Sarajevo. Kongres
psihijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem; 2003.
Miljević ČD, Milošević A, Janković N. O posttraumatskom poremećaju i problemima veštačenja takvog poremećaja. Svet
rada 2008; 5: 218-25.
Carlsten Spitzer at all. Post-traumatic stress disorder in forensic inpatients. 2001. The Journal of Forensic Psychiatry; Vol 12
No 1;63-77.
Stojaković M. Psihijatrijska vještačenja nematerijalne štete kod posttraumatskog stresnog poremećaja i trajnih promjena
ličnosti nakon katastrofičnog iskustva. Medici com. 2004;No.3.
Stojaković M. Consequences of war posttraumatic stress disorder. 14"th World meeting-Prevention and control of agression
and impact on it's victims. Valencia symposium; 2000.
Stojaković M, Stojaković B. Nematerijalna šteta kod posttraumatskog stresnog poremećaja i trajnih promjena ličnosti nakon
katastrofičnog iskustva. Banjaluka. Vještak. 2002;No.4:21.
Stojaković M., Komparativna analiza PTSP kod forenzičkih vojnih i civilnih ispitanika. Banjaluka. Grafomark; 2009.
Stojaković M. Psihijatrijska vještačenja nematerijalne štete kod posttraumatskog stresnog poremećaja i trajnih promjena
ličnosti nakon katastrofičnog iskustva. Medici com. 2004;No.3:26.
Stojaković M. Nematerijalne štete kod posttraumatskog stresnog poremećaja ili PTSP-a i trajnih promjena ličnosti nakon
katastrofičnog iskustva. Engrami - časopis za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične discipline. 2003; 25(1-2):55-61.
Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of event scale: A Measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine
1979;41: 3:209-218.
Keane TM, Caddell JM, Taylor KL. Mississipi scale for combat-related posttraumatic stress disorder. Three Studies in
reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical psychology, 1988;56, 1:85-89.
Engdahl BE, Speed N, Eberly RE, Schwartz J. Comorbidity of psychiatric disorders and personality profiles of American
world war II prisoners of war. Journal of Nervous & Mental Disease 1991; 179(4):181-7.
Kulundžić D, Svičević R. Značaj PTSP-a u nematerijalnoj šteti. Svet rada 2008; 5: 225-229.
Brown PJ, Wolfe J. Substance abuse and post-traumatic stress disorder comorbidity. Drug & Alcohol Dependence 1994;
35(1):51-9.
Lundy MS. Psychosis-induced posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychotherapy 1992; 46(3):485-91.
Breslau N, Davis GC. Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: risk factors for chronicity.
American Journal of Psychiatry 1992; 149(5):671-5
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
18
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
25.
26.
27.
28.
29.
Stojaković M. Psychosocial help to refugees and displaced persons with posttraumatic stress disorder. Okayama. AMDA
newslatter. 2000.
Breslau, N, Kessler R.C. Chilcoat H.D. Schultz L.R. Davis G.C. and Andreski P. Trauma and post-traumatic stress disorder
in the community: the 1996. Detroit area survey of trauma. Archives of General Psychiatry 1998;55: 626–32.
Carlsten Spitzer at all. Post-traumatic stress disorder in forensic inpatients. The Journal of forensic psychiatry 2001;Vol 12
No1, 63–77.
Stojaković M., Stojaković B. E-consalting by telepsychiatric services and war related Posttraumatic stress disorder.
Psymedica 2010;30-34.
Stojaković M. Posttraumatic stress disorder and telepsyhiatry. 16 th European congress of psychiatry, Nice; 2008.
FORENSIC PSYCHIATRIC EXPERTISE
OF POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER
B. Milan Stojakovic 1.2
1 Department of Psychiatry, Medical University of Banja Luka,
2 Psychiatric Clinic, University Clinical Center Banja Luka
Original scientific work
INTRODUCTION: This paper presents own experiences in the field of forensic post-traumatic stress disorder
(PTSD).
OBJECTIVE: The study examines the parameters in 30 patients with PTSD who are the subject of expert
opinion (PTSPV) and in 30 patients with PTSD who do not (PTSPN). METHODS: Clinical research and the
battery of tests (Impact of Event Scale-IES, Mississippi Scale, list symptoms of PCL-M) is covered by a total of
60 male subjects with a verified diagnosis of PTSD.Examined the socio-demographic variables, catastrophic
experience, Enduring Personality Change After Catastrophic Experience (EPCACE), comorbidity disorders and
non-material damage.
RESULTS: In terms of average age of respondents, years of education, marital status, time of military
engagement in PTSPV and PTSPN groups there was no statistically significant difference. In terms of EPCACE
in PTSPV and PTSPN groups were found statistically significant differences. In PTSPV respondents (N=30) at
83.33% (N=25) were verified EPCACE, while the PTSPN at 23.33% (N=7) were verified EPCACE (P <0.05).
In terms of the associated disorders and the parameter non-pecuniary damage for PTSPV and PTSPN groups no
statistically significant differences.
CONCLUSION: In terms of EPCACE in PTSPV and PTSPN groups were found statistically significant
differences. Forensic psychiatric significance of PTSD encompasses a number of complex elements of which
depend on expert opinion, while the existence of PTSD diagnosis, itself, does not affect the rendering of
opinions. The study should serve to identify the methodological and conceptual problems in the field of forensic
aspects of PTSD.
Keywords: Post-traumatic stress disorder, expert, non-material damage.
Correspondence to:
Prof. dr. Dr. sci. med. Milan Stojakovic
Psychiatrist, forensic psychiatric subspecialists,
ADDRESS: Department of Psychiatry, University Clinical Center Banjaluka,
Mačvanska 10, 78000 Banja Luka, Bosnia and Herzegovina
CONTACT PHONE mobile +387-65-516-930 Fax +387-51-302-864
EMAIL [email protected]
VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
19
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
UDK 616.89-008.441:613.2
ISHRANA KAO FAKTOR RIZIKA
U NASTANKU DEPRESIJE
Branislav Mihajlović1
Daliborka Radivojević-Vučković2
2
1
Kuća zdravlja Dr Marjanović, Prnjavor
Zavod za liječenje, rehabilitaciju i socijalnu zaštitu hroničnih duševnih bolesnika
„Jakeš”, Modriča
Sažetak:
Depresija u prvom redu predstavlja afektivni poremećaj sa veoma velikom prevalencom u opštoj
populaciji. Ona je multifaktorijalna bolest, koja podrazumijeva da u nastanku poremećaja sadejstvuju
genetski, psihosocijalni, neurobiohemijski i nutricionistički faktori. Svi poremećaji raspoloženja, pa
tako i depresije povezani su sa disbalansom neurotransmitera kao što su: noradrenalin, acetilholin,
serotonin i dopamin. Za proizvodnju serotonina je neophodna aminokiselina-triptofan. Istraživanja
pokazuju da ishrana bogata triptofanom, folnom kiselinom, vitaminom B12 i omega-3 masnim
kiselinama može da utiče na simptome depresije. Potvrđene su činjenice da je mnogo veći rizik od
nastanka depresije kod pacijenata koji imaju niže koncentracije triptofana u krvi. Deficit folne kiseline,
vitamina B12 i omega 3 masnih kiselina je direktno vezan za nastanak i nivo depresije. Nedvosmisleno
je pokazano da biljna ishrana može da pozitivno utiče na nivo zabrinutosti, nesanice i anhedonije, te
su tako otklonjene sumnje o negativnom uticaju navedene ishrane. Konzumiranjem izbalansirane
ishrane pacijenti preuzimaju dio odgovornosti i angažovanja u cilju boljeg tretmana depresije.
Ključne riječi: depresija, ishrana, serotonin, folna kiselina, vitamin B12
UVOD
Depresija kao savremena bolest spada u
univerzalne forme čovjekovog reagovanja.
Ona u prvom redu spada u afektivne
poremećaje, ali se sreće i u psihičkim i
somatskim poremećajima. Preko dva
milenijuma se depresija karakteriše kao
najčešći psihički poremećaj.
Svjetska
zdravstvena organizacija je ovaj poremećaj
označila kao četvrti na listi najurgentnijih
zdravstvenih problema ljudi širom svijeta.
Iako poremećaj emocija predstavlja
suštinu depresije, cjelina
kliničkih
manifestacija predstavlja posljedicu uticaja
patološkog raspoloženja na druge funkcije.
Kod depresivnih bolesnika su uglavnom
poremećene emocije, mišljenje, volja i
nagoni. Depresija
predstavlja rezultat
međusobnog djelovanja više različitih
faktora.
Postoje riziko faktori koji mogu ili
prouzrokovati depresiju ili u velikoj mjeri
tome doprinijeti. Ovi faktori su
klasifikovani u tabeli 1, koja nam daje
okvir koji se koristi u
istraživanju
komplikovanih osobina depresije i njenog
liječenja.
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
20
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Tabela 1. Faktori koji mogu uzrokovati ili povećati rizik od dobijanja depresije
Nepromjenljivi faktori
- Genetika
- Godine života
- Pol
- Etničke razlike
- Depresija “preležana” u periodu
adolescencije
- “Istorija” depresije u porodici
Promjenljivi faktori
- Faktori povezani sa ishranom
- Socijalni faktori
- Faktori vezani za način života
- Medicinski uslovi
- Neizbalansirana električna aktivnost
mozga
Usredsređujući se na faktore koji se
mogu promijeniti, često čak i ona osoba sa
najgorom kombinacijom nepromjenljivih
faktora može u potpunosti otkloniti
depresiju ili u velikoj mjeri smanjiti njen
intenzitet.
Što je više promjenljivih faktora
prisutno u životu depresivnih pacijenata,
to je značajnija prevencija i terapija.
Duboka tuga, apatija, uznemirenost,
poremećaj sna, promjene u tjelesnoj težini,
nedostatak
koncentracije,
osjećaj
bezvrijednosti, morbidne misli i umor
predstavljaju osnovne simptome depresije.
Glavni simptom koji dominira je patološko
neraspoloženje koje nije proporcionalno
uzroku po intenzitetu i trajanju.
narušene
navedene
funkcije.
U
depresivnim stanjima dolazi do snižene
aktivnosti serotonina. U prilog ovoj
hipotezi
govori
nalaz
sniženih
koncentracija
glavnog
metabolita
serotonina,
5-hidroksi-indol
sirćetne
kiseline (5-HIAA) u likvoru depresivnih
pacijenata.
Serotonin predstavlja značajan neurotransmiter u mozgu, naročito u frontalnom
režnju. Serotonin se ne može proizvoditi u
centralnom nervnom sistemu ako ne
postoje sirovine koje učestvuju u
njegovom nastanku.
Najvažnija sirovina za proizvodnju
serotonina je aminokiselina triptofan.
Ishrana u kojoj su zastupljene adekvatne
količine triptofana stvara povoljne uslove
za nastajanje serotonina. Poznato je
istraživanje koje je obuhvatalo 15 žena
koje su se oporavile od depresije. Ovim
ženama je pripremljena dijeta siromašna
triptofanom. Ovakav režim ishrane
smanjio je koncentraciju triptofana u
plazmi za 75%. Deset od petnaest žena je
na navedenoj ishrani imalo značajne
simptome depresije (1). Ovo istraživanje je
pokazalo direktan uticaj ishrane na
raspoloženje i simptome depresije.
Većina depresivnih pacijenata pati od
gubitka apetita (apetit se povećava samo u
malom broju slučajeva) (2). Stoga hrana
koju unose treba da sadrži velike količine
triptofana. Namirnice bogate triptofanom
navedene su u tabeli 2 (3).
Depresija i neurobiohemijska osnova
Poremećaji raspoloženja, kao što je i
depresija, se najčešće povezuju sa
disbalansom
sljedećih
transmitera:
noradrenalin, acetilholin, serotonin i
dopamin.
Moždane strukture koje su
značajne za emocije bogato su inervisane
iz jedara rafe, gdje se nalazi veliki broj
serotonergičkih neurona. Neurotransmiter
serotonin ima značajnu ulogu u regulaciji
spavanja, termoregulaciji, apetitu i
seksualnom ponašanju. Serotonergičke
veze sa hipotalamusom povezane su sa
uspostavljanjem cirkadijalnih ritmova
(spavanje-budnost, tjelesna temperatura).
Iz ovoga jasno proističe uloga serotonina u
depresiji kod pacijenata kod kojih su
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
21
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Tabela 2. Količina triptofana u 100 g. namirnica
Namirnica
Neobrano mlijeko
Pasulj
Orasi
Bademi
mg/100 gr
46
267
290
322
Namirnica
Susamovo sjeme
Glutensko brašno
Sjeme bundeve
Tofu
Neobrano mlijeko sadrži najmanje
triptofana od svih namirnica na listi, iako
mnogi stručnjaci smatraju da mlijeko
predstavlja jedan od najbogatijih izvora
triptofana.
Postoje mnogo bolji izvori od kojih je
tofu (sojin sir) prvi na listi. Neki depresivni
pacijenti su veoma osjetljivi na čak vrlo
malo, privremeno smanjenje količine
triptofana, a ako samo jedan dan ne bi
uzeli umjerenu ili veliku dozu triptofana,
oni bi osjetili pogoršanje depresije.
mg/100 gr
358
510
578
747
se proizvoditi serotonin (4). Navedene
aminokiseline su u najvećim količinama
zastupljene u proteinima životinjskog
porijekla.
Istraživači sa Univerziteta u Milanu
(University of Milan) mjerili su i
razmatrali proporcionalni odnos između
triptofana i ovih pet aminokiselina u krvi.
Otkrili su da što je ta proporcija niža, to je
veći rizik od depresije ili drugih mentalnih
bolesti (5). Ovim pionirskim poduhvatom
otvorile su se mogućnosti za istraživanja
uticaja hrane i aminokiselina na
raspoloženje.
Hrana koja sadrži veliku količinu ovih
pet
aminokiselina
smanjiće
dotok
triptofana u mozak (5). Dakle, ako su u
ishrani zastupljene umjerene količine
triptofana, a
velike količine
pet
aminokiselina, u frontalnom režnju mozga
ipak može da se javi nedostatak triptofana.
Količina triptofana upoređena sa količinom
tih pet aminokiselina predstavlja glavno
mjerilo.
Namirnice koje sadrže velike količine
triptofana u odnosu na ovih pet
aminokiselina prikazane su u tabeli 3 (3).
Meso u ishrani sprečava dotok
triptofana u mozak
Unošenje dovoljnih količina triptofana
nije jedini nutricionistički faktor u
stvaranju serotonina. Dokazano je da
ishrana bogata proteinima može da izazove
simptome depresije čak kod većine osoba.
Kao što je već poznato, pet aminokiselina
su kompetitivni antagonisti sa triptofanom, te od njihove količine zavisi
pretvaranje triptofana u serotonin.
Količina tirozina, valina, izoleucina,
leucina i fenilalanina, u odnosu na
triptofan, određuje kojim intenzitetom će
Tabela 3. Odnos između triptofana i 5 aminokiselina
Namirnice
Neobrano mlijeko
Losos
Pileća prsa
Goveđi but
Integralni pirinač
Pasulj
Odnosi
40% / 60%
40% / 60%
46% / 54%
46% / 54%
46% / 54%
48% / 52%
Namirnice
Soja
Orah
Sjeme bundeve
Tofu
Bademi
Susamovo sjeme
Tabela 3 pokazuje da neobrano mlijeko
sadrži male količine triptofana u poređenju
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
22
Odnosi
53% / 47%
55% / 45%
56% / 44%
63% / 37%
68% / 32%
81% / 19%
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
sa količinom pet aminokiselina, a količina
triptofana je sama po sebi, takođe, veoma
mala (tabela 2).
Ovi faktori pokazuju da mlijeko nije
tako vrijedan izvor triptofana za mozak.
Tofu je, međutim, sušta suprotnost
neobranom mlijeku. On sadrži veliku
količinu triptofana u odnosu na količinu tih
pet aminokiselina, a i sadržaj samog
triptofana je izuzetno visok. Zbog toga je
on odlična namirnica za snabdevanje
mozga triptofanom, što opet povećava
proizvodnju serotonina, koji, sa svoje
strane, pomaže u borbi protiv depresije.
tako da se mnogo češće susrećemo sa
štetnim posljedicama ishrane siromašne
njima. Mozak trpi ozbiljne posljedice zbog
ishrane siromašne omega-3 masnim
kiselinama (7, 8). Obično se dešava da
čovjek unosi male količine triptofana kada
unosi i mali broj kalorija, no, kada su u
pitanju omega-3 masnoće, njih može biti
malo, čak i kada čovjek unese više kalorija
nego što mu je potrebno (9). Čak i ishrana
bogata mastima može sadržavati male
količine omega-3 masnih kiselina.
Zanimljivo je to da je količinski odnos
ovih masnoća u krvi u direktnoj vezi sa
simptomima depresije (10). Što je količina
omega-3 masnih kiselina manja u odnosu
na omega-6 masne kiseline, simptomi
depresije su izraženiji.
Nedavno
obavljena
istraživanja
pokazuju da se bipolarni poremećaj
(manijakalna depresija), baš kao i težak
oblik depresije (unipolarni poremećaj)
može liječiti visokim dozama omega-3
masnih kiselina (11).
Većina ljudi povećava unos omega-3
masti jedući ribu. Sadržaj omega-3 masnih
kiselina u određenim vrstama ribe nalazi se
u tabeli 4 (3). Jasno je da je ishrana bogata
omega-3 mastima višestruko korisna.
Značaj omega-3 masnih kiselina u borbi
protiv depresije
Omega-3 masne kiseline postaju
značajan nutricionistički element u nauci o
mozgu (6). Postoji, zapravo, dva tipa
masnoća koje igraju apsolutno najvažniju
ulogu u našoj ishrani: omega-6 i omega-3
masne kiseline.
Omega-6 masne kiseline su zastupljene
u velikim količinama u mnogim namirnicama, tako da se veoma rijetko dešava
da neki fizički ili mentalni problemi
nastanu usljed nedostatka omega-6 masnih
kiselina. Omega-3 masne kiseline nisu
zastupljene u tako velikim količinama,
Tabela 4. Sadržaj omega-3 masnih kiselina u ribi (mg/100gr)
Namirnice
Tunj
Slatkovodni luben
Losos
mg/100gr
930
1190
1710
Namirnice
Haringa
Svoja
Skuša
mg/100gr
3000
3160
3930
400 mikrograma. Kao što se vidi u tabeli 5,
u kojoj se
navodi sadržaj folata u
namirnicama, bilo bi potrebno unijeti
enormne količine mesa da bi se dobilo tih
400 mikrograma. S druge strane, veoma je
lako dobiti tih 400 mikrograma putem
ishrane koja se zasniva na namirnicama
biljnog porijekla (3).
Nedostatak folne kiseline izaziva
depresiju
Nedostatak folne kiseline (ili folata) je
značajan u nastanku depresije (12).
Otkriveno je da to važi mnogo češće za
osobe koje konzumiraju proizvode
životinjskog porijekla nego za osobe koje
koriste ishranu biljnog porijekla. PDD
(preporučena dnevna doza) za folate iznosi
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
23
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Tabela 5. Izvori folata
Namirnice
Banana
Datula
Kivi
Limun
Badem
Kikiriki
Zob
µg/100gr
19,1
12,6
38
10,6
58,7
240
56
Namirnice
Leće
Leblebije
Soja
Salata
Brokuli
Mlijeko
Govedina
Pacijenti koji su depresivni usljed
nedostatka folata sasvim jednostavno
mogu popraviti zdravstveno stanje
korištenjem ishrane
bogate folnom
kiselinom.
µg/100gr
433
557
375
136
71
5,6
7
sanje mozga, uključujući tu i sprečavanje
depresivnog raspoloženja, jeste vitamin
B12 (13). Namirnice biljnog porekla koje
nisu obogaćene dodatkom B12 ne sadrže
ovaj vitamin osim ako biljke nisu gajene
na zemljištu tretiranom organskim
đubrivima koja su bogata vitaminom B12
(14). Namirnice bogate vitaminom B12
navedene
su
u
tabeli
6
(3).
Veza između vitamina B12 i depresije
Još jedan hranljivi element koji je
veoma značajan za optimalno funkcioniTabela 6. Izvori vitamina B12
Namirnice
Soja
Kravlje mlijeko
Jaja
Tuna
Govedina
µg/100gr
0,01
0,36
0,2
3,77
2,67
Namirnice
Piletina
Špinat
Voće
Orašasti plodovi
Žitarice
Obogaćene namirnice biljnog porijekla
predstavljaju najbolji izvor vitamina B12.
Ako vegetarijanci ne mogu da dođu do
biljnih proizvoda obogaćenih vitaminom
B12, preporučuje im se redovna upotreba
obranog mlijeka.
µg/100gr
0.31
0,005
0
0
0
mentalnoj grupi su se hranili biljnom
hranom, dok su se pacijenti iz kontrolne
grupe hranili proizvodima životinjskog
porijekla).
Od svakog učesnika se tražilo da prije i
poslije ovog istraživanja popune upitnik o
svojim
psihološkim
problemima
i
poteškoćama. Od njih se tražilo da
procjene koliko su zabrinuti, depresivni,
koliko pate od nesanice i koliko su
sposobni, odnosno nesposobni, da osjete
zadovoljstvo (anhedonija). Ova četiri
poremećaja, kada se saberu, trebalo je da
pokažu opšte stanje svakog od ovih
učesnika. Prosječno stanje je prikazano na
dijagramu 1.
Biljna ishrana i depresija
Istraživanje vezano za aterosklerozu,
grupe naučnika koju je predvodio dr Orniš,
donijelo je zanimljive rezultate ne samo u
oblasti regresije aterosklerotskih plakove,
već i u oblasti promjena raspoloženja,
shodno promjeni ishrane. Istraživači su
nadzirali pacijente u eksperimentalnoj i
kontrolnoj grupi (pacijenti u eksperi-
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
24
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Dijagram 1. Promjene u psihološkim tegobama zapažene u istraživanju uticaja stila života na
srce (nivo zabrinutosti, depresije, nesanice i anhedonije iskazan na skali od 0 do 30)
Rezultati utvrđeni poslije godinu dana
kod pacijenata koji su koristili ishranu
biljnog porijekla imali su sljedeće
karakteristike: smanjena depresivnost i
zabrinutost; niži nivo stresa; poboljšanje
socijalnog kontakta (15).
Ovo su neki od dokaza koji pokazuju da
vegetarijanci više uživaju u životu i imaju
čak bolji društveni život prije nego što su
postali vegetarijanci. Osim toga, pokazalo
se da je pojava depresije i zabrinutosti
mnogo rjeđa kod vegetarijanaca nego kod
onih
koji
konzumiraju
proizvode
životinjskog porijekla (16).
izbjegavanje
negativnih
misli.
Kombinacijom ishrane sa navedenim
promjenama životnog stila pacijenti
preuzimaju dio odgovornosti i angažovanja
u cilju boljeg tretmana depresije.
ZAKLJUČAK
Iz ovog kratkog prikaza jasno je da
raznovrsna hrana bogata triptofanom,
folnom kiselinom, omega-3 masnim
kiselinama i vitaminom B12 obezbjeđuje
minimum hranljivih sastojaka potrebnih za
prevenciju i terapijsko djelovanje kod
promjena raspoloženja kao što je depresija.
Uz promjenu ishrane veoma značajno
sredstvo u prevenciji i terapiji je promjena
stila života. Posebno mjesto zauzimaju
sljedeći elementi promjene životnog stila:
fizičke vježbe, redovan san, svakodnevno
izlaganje svjetlu, vježbe dubokog disanja i
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
25
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
LITERATURA
1. Smith KA. Relapse of depression after rapid depletion of tryptophan. Lancet 1997 Mar 29;349(9056):915-919.
2. Hyman S, Rudorfer M. Depressive and bipolar mood disorders. Scientific American Medicine May 2000.
3. ESHA Research. 2nd edition. 1990.
4. Lucca A. Neutral amino acid availability in two major psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biolpsychiatry 1995
Jul;9(4):615-626.
5. Lucca A. Plasma tryptophan levels and plasma tryptophan/neutral amino acids ratio in patients with mood disorder, patients with
obsessive-compulsive disorder, and normal subjects. Psychiatry Res 1992 Nov;44(2):85-91.
6. Hibbeln JR, Fish consumption and major depression. Lancet April 18;351:1213.
7. Weissman MM, Bruce ML, et al. Affective disorders. Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. New York: Free
Press, 1991:53-80.
8. Weissman MM, Bruce ML, et al. Affective disorders. Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. New York: Free
Press, 1991:60-89.
9. Edwards R, Peet M, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid levels in the diet and in red blood cell membranes of depressed patients. J
Affect Disord. 1998 Mar;48(2-3):149-155.
10. Adams PB, Lawson S, et al. Arachidonic to eicosapentaenoic acid ratio in blood correlates positively with clinical symptoms of
depression. Lipids 1996;31:S-167-176.
11. Stoll AL, Severus WE, et al. Omega 3 fatty acids in bipolar disorder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen
Psychiatry 1999 May;56(5):407- 412.
12. Fava, Maurizio. Folate, vitamin B12, and homocysteine in major depressive disorder. Am J Psychiatry 1997;154:426-428.
13. Penninx BW, Guralnik JM, et al. Vitamin B12 deficiency and depression in physically disabled older women: epidemiologic evidence
from the Women’s Health and Aging Study. Am J Psychiatry 2000 May;157(5):715-721.
14. Mozafar A. Enrichment of some B-vitamins in plants with application of organic fertilizers. Plant and Soil 1994;167:305-311.
15. Ornish D, Brown SE et al. 1990. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The lifestyle heart trial. Lancet
Jul21,336(8707):129-133.
16. Rodriguez Jiminez J, Rodriguez JR, Gonzalez MJ. [indicators of anxiety and depression in subjects with different kinds of diet:
vegetarian and omnivores] Bol Assoc Med PR 1998 Apr-Jun; 90(4-6):58-68.
DIET AS A RISK FACTOR FOR THE ONSET OF DEPRESSION
Branislav Mihajlović1
Daliborka Radivojević-Vučković2
2
1
House of Heath Dr Marjanović, Prnjavor
Institute for treatment, rehabilitation and social protection of chronically mentally ill patients „Jakeš“, Modriča
Abstract:
Depression is primarily an affective disorder with a very high prevalence in the general population. It is
a multifactorial disease, which implies that genetic, psychosocial, neurobiochemical, and nutritional factors
cooperate in the development of the disorder. All mood disorders, including depression, are associated
with imbalances of neurotransmitters such as norepinephrine, acetylcholine, serotonin and dopamine. Amino
acids, like tryptophan, is necessary for the production of serotonin. Research shows that diets rich in tryptophan,
folic acid, vitamin B12, and omega-3 fatty acids can affect the symptoms of depression. Studies show that
patients with lower concentrations of tryptophan in the blood have higher chance of developing depression. The
deficit of folic acid, vitamin B12 and omega-3 fatty acids is directly related to the onset and level of depression.
Diets consisting of vegetables can positively affect levels of anxiety, insomnia, anhedonia, and are
thus removed doubts about the negative impact of such diet. By eating a balanced diet, patients can contribute to
the outcome of their treatment and ultimately overcome depression.
Key words: depression, diet, serotonin, folic acid, vitamin B12
Adresa za korespodenciju:
Mr sc. med. Branislav Mihajlović
Koste Majkića br. 1
78 000 Banjaluka
mob: +38765 681 366
[email protected]
UDK 616.89:316.624
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
26
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
UTICAJ SOCIOEPIDEMIOLOŠKIH ASPEKATA
PACIJENATA LIJEČENIH U ZAVODU JAKEŠ NA
OTPUST U ZAJEDNICU
Daliborka Radivojević Vučković1
Branislav Mihajlović2
Biljana Prstojević Zelinčević3
1,3
Zavod za liječenje, rehabilitaciju i socijalnu zaštitu hroničnih duševnih bolesnika Jakeš,
Modriča, Bosna i Hercegovina
3
Kuća Zdravlja Marjanović, Prnjavor, Bosna i Hercegovina
Sažetak:
UVOD: Zavod „Jakeš“ je ustanova za liječenje rehabilitaciju i socijalnu zaštitu hroničnih duševnih
bolesnika u koju se upućuju pacijenti šalju na produženi rehabilitacioni tretman koji ne bi trebao da
traje duže od dvije godine. Međutim hospitalizacije nekih pacijenata traju i po više godina pa i
decenija. Razlozi zbog kojih pacijenti ostaju toliko dugo hospitalizovani su brojni, kako zbog težine
osnovnog i pridruženih oboljenja, tako i zbog loših socio-ekonomskih uslova.
CILJ: Ispitati socioekonomske uslove porodica, stavove porodica i stavove okruženja prema duševno
oboljelim licima kako bi se dokazala naša pretpostavka da oni u znatnoj mjeri negativno utiču na
otpust pacijenta u zajednicu i njihovu integraciju u zajednicu.
METOD: Metod rada je istraživački, uradjena je Anketa kojom je ispitano 78 porodica čiji član je
hospitalizovan u Zavodu Jakeš.
REZULTATI: Ustanovljeno je da najveći broj pacijenata nema mjesečna primanja, da nema adekvatne
uslove za život odnosno da se nema gdje niti kome vratiti nakon hospitalizacije. Vremenom se
kapaciteti porodice iscrpljuju, tako da rodbina hospitalizovanih pacijenata sve rjeđe posjećuje svog
oboljelog srodnika i nerado ga primaju natrag nakon hospitalizacije. Kao poljedica ovakvih odnosa
pacijent nepredviđeno dugo ostaje u instituciji tako da vanbolničke psihijatrijske službe u zajednici ga
gube iz vida kao pacijenta. Podaci dobijeni ovim ispitivanjem ukazuju da socioekonomski uslovi u
porodici te stavovi okruženja mogu negativno uticati na reformu mentalnog zdravlja u zajednici.
ZAKLJUČAK: Istraživanje govori u prilog tome da je neophodna veća podrška duševno oboljelim
licima, kako od same porodice tako i cjelokupne društvene zajednice.
UVOD
Današnja
organizacija
i
funkci-onisanje
psihijatrijske službe u našoj zemlji je rezultat
ekspanzije bolničke psihijatrijske zaštite tokom
proteklog dvadesetog vijeka, a isto tako rezultat
devastacije istih tokom ratnih zbivanja i pokušaja
reformisanja mentalnog zdravlja početkom ovog
novog vijeka. Tokom posljednjih sedamdeset
godina i naročito poslije drugog svjetskog rata
osnivaju se prve institucije za djelimičnu,
parcijalnu hospitalizaciju u psihijatriji. Zatim
slijedi široko otvaranje brojnih vanbolničkih
ustanova. Nasuprot ranijih velikih psihijatrijskih
bolnica danas se prednost iz više razloga daje
manjim psihijatrijskim odjeljenjima u okviru opštih
bolnica, odnosno zdravstvenih centara. Time se u
velikoj mjeri otklanjaju brojni nepovoljni aspekti
same psihijatrijske hospitalizacije. Zbog dužeg
boravka u psihijatrijskim ustanovama javljaju se i
sekundarni problemi koji nisu direktno u vezi sa
oboljenjem i poremećajem kao što je pojava
hospitalizma koja često predstavlja uvod u
hronifikaciju samog psihijatrijskog poremećaja.
Štetne posljedice se javljaju i zbog dužeg odvajanja
pacijenata iz njihovog svakodnevnog i uobičajenog
socijalnog okruženja i ambijenta. Prisutan je i strah
od etiketiranja pacijenta i njegove porodice.
Psihijatrijski pacijenti ovakvim tretmanom su
ekonomski zavisni od drugih sa malo mogućnosti
uključivanja u društvenu zajednicu.
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
27
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Bojazan od duševno poremećenog čovjeka i
sklonost njegovog odbacivanja predstavlja jednu
od najkritičnijih tačaka u složenom procesu
socijalne reintegracije psihijatrijskog pacijenta.
Moglo bi se reći da je bojazan od duševno
poremećenog čovjeka suštinski najkritičnije
problemsko mjesto u dinamici odnosa duševno
poremećenog čovjeka i sredine, od koga velikim
dijelom zavisi ishod terapijskih, pa time i
rehabilitacionih mjera i postupaka. Duševni
bolesnik postaje žrtveni jarac, koji mora da
podnese svo nezadovoljstvo koje se radja u
najrazličitijim sferama društvenog života.
Zavod Jakeš je izrastao u socijalno-psihijatrijskorehabilitacijsku ustanovu u eri afirmacije socijalne
psihijatrije u bivšoj Jugoslaviji 70-ih godina
prošlog vijeka u kome su se primjennjivale
socijalno-psihijatrijske metode (radna, okupaciona
terapija,
reedukacija,
zaštitne
radionice,
homoporodični smještaj, heteroporodični smještaj).
U današnjem Zavodu Jakeš tretira se oko 280
pacijenata oboljelih od psihoza iz Sch kruga,
paranoidne psihoze ili manično depresivne psihoze.
Ovi pacijenti su prethodno liječeni dugi niz godina
u drugim psihijatrijskim ustanovama. Smještaj u
Zavodu, kao i drugim ustanovama ovog tipa, ne
treba da bude konačna stanica u liječenju ovih
pacijenata, ali nažalost, za mnoge to jeste.
Postavlja se pitanje, zašto je to tako?
Činjenica da živimo u periodu tranzicije, otvara
sama po sebi, mnoga neriješena pitanja društvenog
sistema u kojem jesmo: teška materijalnu situaciju
i mnoštvo socijalno ugroženih porodica koje nisu u
stanju da se brinu o oboljelim srodnicima, nadalje
visoke cijene lijekova koji se koriste u liječenju –
antipsihotici, posebno oni iz novijih generacija,
slaba komplijantnost pacijenta i na kraju
uobičajena praksa na našim prostorima da kad
neko oboli od psihijatrijske bolesti, okolina počinje
da zazire od takvog pacijenta, a sama porodica ne
iznalazi način kako da pomogne bolesniku, već ga
najradije smješta u neku od ustanova za duže
liječenje. U ovakvom vrtlogu zbivanja duševni
bolesnik ostaje na margini društva, u nemogućnosti
da bilo šta radi i zaradi, makar da se osjeća
vrijedan življenja, ulazi u začarani krug, povlači se
u svoj svijet o kojem i mi zdravstveni radnici ne
znamo mnogo.
CILJ
Ispitati socioekonomske uslove porodica, stavove
porodica i stavove okruženja prema duševno
oboljelim licima kako bi se dokazala naša
pretpostavka da oni u znatnoj mjeri negativno utiču
na uvođenje na psihijatrijski tretman i rehabilitaciju
u zajednici.
METOD
Metod rada je istraživački, uradjena je Anketa
kojom je ispitano 78 porodica čiji član je
hospitalizovan u Zavodu Jakeš.
Urađena je
nestrandardizovana Anketa. Anketa sadrži sedam
grupa pitanja i ukupno 47 pitanja. U ovom radu je
obrađeno sedam pitanja. Prva gupa pitanja: 1.
podaci o ispitaniku, 2. socio-ekonomski uslovi
porodice, 3. lokalne mogućnosti u pružanju usluga
u mentalnom zdravlju, 4. stavovi porodice prema
duševno oboljelim licima, 5. stavovi okruženja
prema duševno oboljelim licima, 6. stepen znanja o
prirodi duševnog oboljenja, 7. aktivnost porodice u
radu okruženja. Iz ovih oblasti izdvojeno osam
navedenih pitanja.
ANKETA
1. Koliko članova ima vaša porodica: manje od 3
člana ili više od 3 člana
2. Da li Vaš oboljeli srodnik ima mjesečna
primanja?
3. Da li znate od čega bolujeVaš srodnik ?
4. Da li vaš oboljeli srodnik ima uslova za život
samostalno ili unutar vaše porodice?
5. Da li socijalna zajednica pruža podršku
psihijatrijskom pacijentu?
6. Da li ste zadovoljni dosadašnjim liječenjem
vašeg srodnika?
7. Koliko često godišnje posjećujete svog srodnika
u Zavodu?
a) više od 2 puta godišnje
b) manje od 2 puta godišnje
8. Da li želite da vaš oboljeli srodnik u
opravljenom stanju bude otpušten na kućno
liječenje?
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
28
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
4. REZULTATI
Istraživanje je urađeno po principu ankete koju su popunjavali članovi porodica duševnih bolesnika
smještenih u Zavodu Jakeš.
Tabela 1. Distribucija po broju članova matične porodice.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
manje od 3 člana
6
7
13
više od 3 člana
36
29
65
ukupno
42
36
78
Rezultati pokazuju da porodice štićenika u Zavodu imaju više od tri člana u 83%.
Tabela 2: Distribucija po postojanju mjesečnih primanja pacijenata.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
nemaju primanja
32
20
52
imaju primanja
10
16
26
ukupno
42
36
78
Rezultati pokazuju da oko 66% pacijenata nemaju mjesečna primanja. Ovo ukazuje na nizak
životni standard pacijenata.
Tabela 3: Distribucija po nivou upućenosti porodice u bolest pacijenta.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
znaju od čega boluju
28
30
58
ne znaju od čega boluju
14
6
20
ukupno
42
36
78
Tabela 4: Distribucija po mogućnosti postojanja adekvatnih uslova za život, gdje bi se
pacijent mogao vratiti.
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
29
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
imaju uslove za život
6
6
12
nemaju uslove za život
36
30
66
ukupno
42
36
78
Rezultati pokazuju da je rodbina oboljelih navela da 85% pacijenata nemaju uslova za život
unutar njihove primarne ili sekundarne porodice.
Tabela 5: Distribucija po postojanju socijalne podrške zajednice.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
imaju socijalnu podršku zajednice
5
7
12
nemaju socijalnu podršku zajednice
37
29
66
ukupno
42
36
78
Tabela 6: Distribucija po stavu rodbine o zadovoljstvu liječenja.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
zadovoljni liječenjem
10
14
24
nezadovoljni liječenjem
32
22
54
ukupno
42
36
78
Rezultati su pokazali da je rodbina u 70% nezadovoljna liječenjem psihijatrijskih pacijenata
u sistemu kao i pružanjem socijalne podrške.
Tabela 7: Distribucija po broju posjeta oboljelom srodniku.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
posjete češće od 2 puta godičnje
15
5
20
posjete manje od 2 puta godišnje
27
31
58
ukupno
42
36
78
Svoje srodnike rodbina posjećuje manje od dva puta godišnje 74% kao i 26% njih nije
upućeno od čega boluju njihovi bližnji.
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
30
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Tabela 8: Distribucija po zainteresovanosti rodbine pacijenata za njihov otpust i povratak
kući.
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
Za otpust pacijenta
12
16
28
Nisu za otpust
30
20
50
ukupno
42
36
78
Porodice oboljelih pacijenata u procentu od
64% bile su kategorično protiv otpusta
štićenika Zavoda „Jakeš“ kući, a 36%
porodica je bilo zainteresovano za otpust u
matičnu
sredinu.
malo znaju o prirodi bolesti i lijekovima
koje koriste kao i o načinu uzimanja.
Zaključuje se da porodica nije dovoljno
edukovana i da nemaju iskustvo
pravovremene edukacije o tome koliko je
važno pravovremeno otkrivanje i
redovno uzimanje lijekova. Samim tim
nemaju svijest o tome da ispravnim
postupanjem sa oboljelim se smanjuje
broj egzacerbacija bolesti i oštećenje
integriteta ličnosti.
Zbog ovakih rezultata ispitivanja
opravdano je zaključiti da briga o
hronično oboljelom pacijentu nije
zadovoljavajuća.
Neophodno je sistemskim rješenjima
obezbijediti kontinuitet odgovornosti za
dobro duševno poremećenog pacijenta,
bez obzira da li se tretira u duševnoj
bolnici ili nekoj drugoj psihijatrijskoj
instituciji, da li se postupak rehabilitacije
sprovodi u kući pacijenta, u nekoj
prelaznoj psihijatrijskoj ustanovi ili
zaštitnoj radionici. Najveći nedostatak
sadašnjeg sistema zaštite duševno
poremećenih ljudi u većini zajednica
ogleda se u tome što pacijenti, kada
jednom uđu u duševnu bolnicu za
hronične
psihijatrijske
bolesnike,
praktično prestaju biti predmet brige
porodice i zajednice u cjelini, koja se
prema njima odnosi kao prema teretu
društva.
DISKUSIJA
Istraživanjem je obuhvaćeno ukupno 78
ispitanika, od čega je bilo 42 muškarca i
36 žena, starosne dobi od 38 do 69
godina .
Iz prikazanih rezultata se vidi da su
porodice u 84% slučajeva sa manje od 3
člana, da 67% pacijenata dobija socijalnu
pomoć.
U visokom procentu od 85% ispitanih
srodnika je odgovorilo da oboljeli
srodnik nema gdje da se vrati živjeti,
odnosno da nema uslova za život, niti
samostalno niti u krugu vlastite poodice.
Porodice oboljelih pacijenata u procentu
od 64% bile su kategorično protiv
otpusta štićenika Zavoda „Jakeš“ kući, a
36% porodica je bilo zainteresovano za
otpust u matičnu sredinu.
Pitanje koje se odnosi na zadovoljstvo
dosadašnjim
liječenjem
oboljelih
srodnika 70% ispitanika je odgovorilo da
nisu zadovoljni.
Dio ankete koji se odnosio na broj
godišnjih posjeta oboljelim srodnicima
dao je uvid da 74% porodica svog
oboljelog srodnika, u Zavodu, posjećuje
manje od 2 puta godišnje.
Iz ovog istraživanja se vidi da porodica
kao osnovni stub društva ne vodi
dovoljno brige o oboljelim srodnicima,
ne angažuju se da pacijeti više vremena
provode u porodičnom okruženju, da
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
31
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Odgovornost u dobrom vođenju duševno
oboljelog lica bi trebalo da preuzmu
eksponenti zajednice koji su oličeni u
Centru za mentalno zdravlje i Centru za
socijalni rad i koji bi trebalo da su
programski
osposobljeni
za
multidisciplinarni
pristup
duševno
oboljelim i u čiji rad su uključeni
multiprofesionalni timovi - ljekari,
psiholozi, socijalni radnici, te drugi
medicinski i socijalni profili stručnjaka.
Tako bi se postigao veći angažman
lokalne zajednice i osnaživanje porodice.
Oboljeli bi dobili mogućnost da pokažu
svoje zdrave potencijale čime bi se
destigmatizirali.
Društvena sredina još uvijek stigmatizuje
ove pacijente, tako da je i put liječenja
dugačak i često neadekvatan.
Dugogodišnji duševni bolesnik nema
prijatelja, sredina obično zazire od njega
kao i njegove porodice.
Porodica ne zna dovoljno o bolesti
srodnika, često ne zna da opiše osnovne
znake bolesti, nije dovoljno upućena u
lijekove koje pacijenti uzimaju i u
visokom procentu smatra da ne može
pomoći oboljelom srodniku što otvara
pitanje nedovoljnog poznavanja same
prirode bolesti, bolesnika kao i
savremenih
trendova
liječenja.
Nekomplijantnost je jedan od osnovnih
problema u liječenju psihijatrijskih
pacijenata, jer je liječenje dugotrajno,
skupo te zahtijeva strpljenje i upornost
pacijenata i njihovih porodica.
Vanbolničke službe nemaju razvijene
rehabilitacione kapacitete za prihvat
pacijenata nakon otpusta pacijenata i
nastavak rehabilitacije.
ZAKLJUČCI
Porodica nije u mogućnosti da se brine o
oboljelom srodniku, bilo da duševni
bolesnik nema riješeno stambeno pitanje
ili da sama rodbina živi u neuslovnim
kućama, bez primanja ili žive od
socijalne pomoći, tako da se pacijent
nema gdje vratiti iz bolnice za liječenje
hroničnih duševnih pacijenata.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Miroslava Jašović Gašić, Dušica Lečić Toševski, Psihijatrija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2007, Beograd, 29-34, 3537.
Marić Jovan, Klinička psihijatrija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2005, Beograd, 126-127, 398-401.
Kecmanović Dušan, Psihijatrija, Svjetlost, Sarajevo, 1989, 1815-1834.
Kaličanin Predrag, Psihijatrija, Elit-Medica, Beograd, 2002,
http: www. Socioterapijski pristup u psihijatriji.
AN IMPACT OF SOCIOEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS TREATED IN
PSYCHIATRIC HOSPITAL „JAKEŠ“ ON DISCHARGE TO COMMUNITY
1
D.Radivojević Vučković ,
2
B. Mihajlović ,
3
B. Prstojević Zelinčević
1. Psychiatric Hospital „Jakeš“, Modriča
2.House of Health „Marjanović“
3. Psychiatric Hospital „Jakeš“, Modriča
Summary
INTRODUCTION:
Psychiatric Hospital „Jakeš“ has been caring for individuals with persistent and chronic mental illnesses since
1983. Most of our patients are hospitalized for months, years, decades and possibly even a lifetime . There are many
reasons why patients remained hospitalized for so long and most common are serious mental illnesses as well as low
socio-economic status.
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
32
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
AIM:To examine the socio-economic conditions of families, family attitudes and public attitudes towards people who
have poor mental health and to compare obtained data with the currently available data.
METHODS: Research-Based Methods. The present study examined 78 families whose family members have been
hospitalized in the Psychiatric Hospital “Jakeš”
RESULTS: It was found that most patients have exhausted their savings and their monthly expenses exceed their
family income., most of them do not have adequate living conditions and for most of them there are no place where
they can return to ( as many as 85% ). As time goes by even resilient families are becoming exhausted, visits to
their hospitalized relatives are becoming more and more rare. Our research has led us to a sad fact that 75% of the
family members visit their ailing relatives less than twice a year.
CONCLUSIONS: Study supports notion that mentaly ill people need greater support from both the family as well as
the entire community.
Key words: Psychiatric Hospital „Jakeš“, Social Psychiatry, Mental Health.
Adresa za korespondenciju:
Daliborka Radivojević Vučković,
Bul. Stepe Stepanovića 185A, 78000 Banjaluka, Bosnia and Hercegovina.
GSM: +387 65 421 578, E-mail: dvuckovic@ blic.net
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
33
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
Prikaz knjige “OČIMA PSIHIJATRA» autora Dušana Kecmanovića
Do 1992. godine Dušan Kecmanović bio je redovni profesor psihijatrije i političke psihologije na
Univerzitetu u Sarajevu, kada se preseljava u Australiju gde i danas živi i radi. Profesor je po pozivu
na Medicinskom fakultetu u Beogradu i član Akademije nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine.
Kako je veoma rano sa 17 godina pisao i
objavljivao tekstove tako su se vremenom
akumulirala znanja i izgradili stavovi oko
tema koje obuhvata ova knjiga. Praćenje
najaktuelnijih
trendova
svjetske
psihijatrije,
izuzetna
erudicija
te
višedecenijsko
kliničko
iskustvo
omogućili su akademiku Kecmanoviću da
može opisati svijet i društvo viđene očima
psihijatra. Najnovija knjiga akademika
Dušana Kecmanovića, jednog od naših
najpoznatijih psihijatara sa prostora ex
Jugoslavije,
obuhvata
tematska
razmatranja oko konceptualnih osnova i
psihološke suštine duševnih patnji, te
razmatra iskonska pitanja psihijatrije: da li
ludilo postoji; kako ga treba definisati; da
li savremeni pristupi donose progres u
odnosu na one standardne; šta je mentalno
zdravlje?
Knjiga „Očima psihijatra” sadrži 3 cjeline:
Život i priča, Možemo li bez
etnonacionalizma i Psihijatrija u doba
dekonstrukcije ludila.
Autor na poseban, iskustveno zasnovan i
kritički način, objašnjava veoma značajne
probleme i nedoumice prisutne u
psihijatriji, koji zadire u domen duševnog
zdravlja i duševne bolesti. Razmatra “Šta
je reaktivno duševno stanje?”, šta
“(Ne)srazmjerna reakcija”, govori o
Tiraniji sreće, nesreći kao mogućem
izvoru stvaralaštva te distinkcijama
“Duševno zdrave i duševno poremećene
osobe: jedna sličnost i mnoge razlike”.
“Duševno poremećen je onaj čovjek koji
ima bilo koji duševni poremećaj, a
duševno zdrav nije onaj čovjek koji nema
bilo koji duševni poremećaj”
Obuhvaćena su i razmatranja koja mogu
imati implikacije i u forenzičkoj
psihijatriji, jer “Kada duševno poremećeni
čovjek počini zločin, zapanjeni smo i
zastrašeni. Kada to učini duševno zdrava
osoba, osuđujemo je”.
U trećem dijelu knjige ekskluzivno su
obradjene aktuelne teme gdje se
preispituju ključne psihijatrijske kategorije
(psihoze) te se razmatra smisao
psihijatrijske dijagnostike i terapije.
Posebno se razmatra dekonstrukcija ludila
od strane onih koji žele da prezentiraju da
se i u nepsihijatrijskoj populaciji javljaju
sumanute ideje i halucinacije. Autor
govori o dekonstrukciji ludila pod kojom
podrazumijeva razgradnju, osporavanje i
poricanje, a u okviru ove teme razmatra –
Lengov i Devereov način dekonstrukcije
ludila, tumačenje o raširenosti slušnih
halucinacija i sumanutih ideja u
nepsihijatrijskoj populaciji, mišljenje da
psihijatri ne znaju da razlikuju ludilo od
zdravlja, i shvatanje da između ludila i
zdravlja postoji kontinuitet.
Autor seriozno na iskustveno zasnovan i
kritički način elaborira veoma značajne
probleme i nedoumice prisutne u
psihijatriji, govori o načinima kako
stereotipi iskrivljuju stvarnost, navodeći:
pristrasan izbor informacija i pristrasno
tumačenje istih, pogrešnu percepciju,
uopštavanje,
selektivno
(pristrasno)
sjećanje, prividnu korelaciju, pristrasno
vrednovanje sunarodnika i drugih koji to
nisu, pojednostavljivanje stvarnosti i
pogrešno uzročno objašnjenje.
Knjiga se završava analizama sličnosti i
razlikama između duševno bolesnih i
duševno zdravih, te apostrofira veću
socijalnu
transparentnost
duševnog
poremećaja od duševnog zdravlja, te
različitim pristupima društva prema
duševno zdravom i bolesnom.
Prof dr Milan Stojaković
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
34
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
· na dnu stranice navesti ime i prezime,
kontakt-adresu, broj telefona, faksa i email adresu jednog od autora radi
korespondencije.
Na posebnoj, drugoj stranici rukopisa treba
navesti sažetak, bez imena autora.
UPUTE AUTORIMA
Časopis PSYMEDICA je internacionalni
časopis koji objavljuje radove koji ranije
nisu nigdje publikovani, niti predati za
publikovanje, i to: originalne i pregledne
radove, saopštenja, naučne kritike, stručne
radove, informativne priloge te prikaze
knjiga, i slično.
Autorstvo. Sve osobe koje su navedene
kao autori rada treba da se kvalifikuju za
autorstvo. Svaki autor treba da je
učestvovao dovoljno u radu na rukopisu
kako bi mogao da preuzme odgovornost za
ukupan tekst.
Prispjeli rukopis odbor šalje recenzentima.
Nakon recenzije konačnu odluku o
prihvatanju rada za štampu donosi glavni i
odgovorni urednik.
Za objavljene radove se ne isplaćuje
honorar, a autorska prava se prenose na
izdavača. Rukopisi i prilozi se ne vraćaju.
Za reprodukciju ili ponovno objavljivanje
nekog segmenta rada publikovanog u
časopisu PSYMEDICA neophodna je
saglasnost izdavača. Štampa se na
srpskom jeziku, latinicom, sa kratkim
sadržajem prevedenim na engleski jezik,
ili na engleskom jeziku sa kratkim
sadržajem na srpskom jeziku.
STRUKTURA RADA
1.Originalni naučni rad je rad koji je
organizovan
po
shemi
IMRAD
(Introduction, Methods, Results and
Discussion), u kome se prvi put publikuje
tekst o rezultatima sopstvenog istraživanja
ostvarenog primjenom naučnih metoda,
koje su tekstualno opisane i koje
omogućavaju da se istraživanje po potrebi
ponovi, a utvrđene činjenice provjere.
Sažetak originalog rada treba da ima:
uvod, cilj rada, metod rada, rezultati,
zaključak.
UPUTSTVO ZA IZRADU RADA
Tekst rada kucati u programu za obradu
teksta Word, latinicom, sa jednostrukim
proredom, fontom Times New Roman i
veličinom slova 12 (12 pt). Sve margine
podesiti na 25 mm, veličinu stranice na
format A4, a tekst kucati sa lijevim
poravnanjem. Poslije svakog znaka
interpunkcije staviti samo jedan prazan
karakter.
Rukopis
rada dostaviti odštampan
jednostrano na bijeloj hartiji formata A4 u
tri primjerka. Stranice ne numerisati.
2.Pregledni rad je rad koji donosi nove
sinteze nastale na osnovu pregleda
najnovijih djela o određenom predmetnom
području, a koje su izvedene sažimanjem,
analizom, sintezom i evaluacijom s ciljem
da se prikaže zakonomjernost, pravilo,
trend ili uzročno-posljedični odnos u vezi
sa istraživanim fenomenima, tj. rad koji
sadrži originalan, detaljan i kritički prikaz
istraživačkog problema ili područja u
kome je autor ostvario određeni doprinos.
3.Kratko ili prethodno saopštenje je
originalni naučni rad, ali manjeg obima ili
preliminarnog karaktera gdje neki elementi
IMRAD-a mogu biti ispušteni, a radi se o
sažetom iznošenju rezultata završenog
izvornog istarživačkog djela ili djela koje
je još u izradi.
4.Naučna kritika, odnosno polemika ili
osvrt je rasprava na određenu naučnu
Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj
stranici rukopisa treba navesti:
· naslov rada · puna imena i prezimena
autora (bez titula) indeksirana brojevima;
· naziv ustanova u kojima autori rade i
mjesto, i to redoslijedom koji odgovara
indeksiranim brojevima autora; te ukoliko
je rad prethodno saopšten navesti naziv
skupa, mjesto i vrijeme održavanja.
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
35
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
temu, zasnovana isključivo na naučnoj
argumentaciji, gdje autor dokazuje
ispravnost određenog kriterijuma svoga
mišljenja, odnosno potvrđuje ili pobija
nalaze drugih autora.
5.Stručni rad je prilog u kome se nude
iskustva
korisna
za
unapređenje
profesionalne prakse, ali koja nisu nužno
zasnovana na naučnom metodu, odnosno
naglasak je na upotrebljivosti rezultata
izvornih istraživanja i na širenju znanja, a
tekst mora biti prilagođen stručnom ili
naučnom nivou stručne javnosti kojoj je
rad namijenjen.
6.Informativni prilog je uvodnik,
komentar i slično.
7.Prikaz
knjige,
instrumenta
računarskog
programa,
slučaja,
naučnog događaja i slično je prilog u
kome autor ocjenjuje i dokazuje
pravilnost/nepravilnost nekog naučnog ili
stručnog rada, kriterijuma, postavke ili
polazišta, uz poseban naglasak na kvalitet
ocjenjivanog rada.
ili USB flesh memorijom na koje je
snimljen identičan tekst koji je i na papiru.
Rad se šalje na adresu izdavača navedenu
na prednjoj strani časopisa.
Uz rad, na posebnom listu, treba
dostaviti: izjavu da rad do sada nije (ili je
delimično) objavljen ili prihvaćen za
štampu u drugom časopisu; potpise svih
koautora; ime, tačnu adresu, brojeve
telefona (fiksne, mobilne, faks), e-mail
adresu, kao i kopiju dokaza o pretplati na
časopis za sve autore (i koautore).
Prevod na engleski jezik. Na posebnoj
stranici otkucati naslov rada na engleskom
jeziku, puna imena i prezimena autora,
nazive ustanova na engleskom jeziku i
sažetak (Abstract) na engleskom jeziku sa
ključnim riječima (Key words).
Detaljnije informacije mogu se dobiti
putem emaila izdavača: [email protected]
ili web strane
http://www.psymedica.yolasite.com
Za objavljene radove Psymedica
zadržava sva autorska prava.
(AMDA RS copyright(C):2010 All right reserved.)
Časopis objavljuje samo radove svojih
pretplatnika, što se odnosi na sve autore
i koautore.
Za vaše mobilne i tablet uređaje sa android
operativnim sistemom besplatne
aplikacije-programe možete preuzeti sa
Skraćenice i simboli
Koristiti samo standardne skraćenice,
izuzev u naslovu i apstraktu. Pun naziv sa
skraćenicom u zagradi treba dati kod
prvog pominjanja u tekstu.
http://www.appsgeyser.com/PSYMEDICA.apk
http://www.appsgeyser.com/getwidget/PSYMEDICA
ADRESA UREDNIŠTVA:
AMDA-RS, PSYMEDICA
(n/r glavnog i odgovornog urednika
Prof. dr Milana Stojakovića)
Kralja Petra Prvog Karađorđevića 115
78000 Banjaluka
Bosna i Hercegovina
Literatura. Reference numerisati rednim
arapskim brojevima prema redoslijedu.
Reference se citiraju prema tzv.
Vankuverskim pravilima (Vankuverski
stil), koja su zasnovana na formatima koja
koriste National Library of Medicine i
Index Medicus.
Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi
prilozi uz rad dostavljaju se u tri
primjerka, zajedno sa diskom (CD,DVD),
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
36
P S Y M E D I C A
ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE
JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES
VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011
37

Najbolji eksperti za PTSP su oni koji ga proživljavaju.

PACIJENT SUDJELOVANJE

„KAKO SE DOŽIVLJAVA OGLAŠAVANJE?!

Marijo Drlje_Kako poboljsati zadovoljstvo pacijenta

program - Hrvatsko psihijatrijsko društvo

Dijagnostika traume kod migranata sa posebnim osvrtom na PTSP

ovdje - Zajednica udruga hrvatskih branitelja liječenih od PTSP-a

UDC 616.89 SPSIDE 40 (1) 1–84 (2012) ISSN 0303

Banjaluka - Novi centar za obrazovanje odraslih

Javnost proglasila najpoželjnije poslodavce u 2015