Dječji vrtić „Grobnički tići“ 51219 Čavle Tel.: 051/296-084 Fax.:051/296-452 Mob.: 091/129-6452 E-mail: [email protected] Web: www.vrtic-grobnicki-tici.hr PRIJAVA ZA UPIS DJETETA U PROGRAM PREDŠKOLE ZA PEDAGOŠKU GODINU 2014./2015. Podnosim prijavu za upis djeteta u program predškole: a) Podhum b) Mošćenička Draga I. PODACI O DJETETU IME I PREZIME DJETETA: ________________________________________________ OIB DJETETA: _________________________________________________________ BROJ ZDRAVSTVENE ISKAZNICE DJETETA: ________________________________ DATUM I MJESTO ROĐENJA: _____________________________________________ ADRESA STANOVANJA: _________________________________________________ KUĆNI TELEFON: ______________________________________________________ KONTAKT E-MAIL: ______________________________________________________ IME I PREZIME PEDIJATRA: ______________________________________________ BROJ TELEFONA PEDIJATRA: ____________________________________________ II. PODACI O RODITELJIMA IME I PREZIME OCA: ___________________________________________________, OIB: _________________________________________________________________ ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA: ________________________________________ ZAPOSLEN U _________________________________________________________ TEL.: ____________________________, MOB.: ______________________________ IME I PREZIME MAJKE: _________________________________________________, OIB: __________________________________________________________________ ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA: ________________________________________ ZAPOSLENA U _________________________________________________________ TEL.: ____________________________, MOB.: ______________________________ IZJAVA: Izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornošću da su gore navedeni podaci točni i istiniti. Osobni podaci navedeni u ovoj prijavi se prikupljaju sukladno zakonskim i podzakonskim aktima. Obrada, čuvanje i korištenje osobnih podataka provodi se sukladno zakonu koji uređuje zaštitu osobnih podataka i drugim važećim propisima. Mjesto i datum: Vlastoručni potpis: _____________________ ______________________