OŠ-014-0414 Zahtjev za isplatu naknade za rođenje djeteta Polica broj Datum početka osiguranja Podnositelj zahtjeva Ime i prezime/Naziv poslovnog subjekta (iz Rješenja o upisu ili odgovarajućeg akta) OIB Ulica i kućni broj Telefon E-mail adresa OIB Datum rođenja OIB Datum rođenja Mjesto Poštanski broj Podaci o rođenju djeteta* Ime i prezime djeteta *obavezno priložiti Rodni list djeteta (ne stariji od 6 mjeseci) Podaci o osiguraniku/roditelju** Ime i prezime **obavezno priložiti kopiju osobne isprave (osobne iskaznice ili putovnice) Podaci o broju računa osiguranika/roditelja Naziv banke IBAN (štedna knjižica, tekući račun, žiro račun)*** ***molimo priložiti kopiju kartice ili knjižice Svojim potpisom potvrđujem da sam dao istinite i točne podatke o gore navedenom. Mjesto i datum Potpis ugovaratelja osiguranja/Pečat i potpis osobe ovlaštene za zastupanje ugovaratelja osiguranja Potpis osiguranika (obavezno ukoliko ugovaratelj osiguranja i osiguranik nisu iste osobe) Napomena: Smatra se da je Zahtjev podnesen ukoliko je upućen na adresu osiguratelja – Erste osiguranje Vienna Insurance Group d.d. Osobe koje obavljaju poslove prodaje osiguranja u Banci ili na koji drugi način zastupaju osiguratelja nisu ovlaštene zaprimati i obrađivati odštetne zahtjeve niti vršiti isplatu kao naknadu po Polici osiguranja.
© Copyright 2024 Paperzz
