ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70(1): 3 13 3 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕΘΟ∆ΟΙ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΛΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΖΩΝΗ ΤΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ Φ. ΚΑΠΟΠΟΥΛΟΥ*, Τ. ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ**, Φ. ΤΖΕΡΜΠΟΣ*** ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο στικά ελλείμματα στη φατνιακή ακρολοφία είναι δυνατό να προκύψουν από πολλές αιτίες, όπως είναι οι τραυματισμοί και τα κατάγματα, η οστική απώλεια από περιοδοντική νόσο, η απορρόφηση του μετεξακτικού φατνίου, οι ογκολογικές επεμβάσεις κλπ. Τα ελλείμματα ταξινομούνται συνηθέστερα σε τρεις κατηγορίες: ελλείμματα κατά το οριζόντιο επίπεδο, κατά το κάθετο επίπεδο και συνδυασμός τους. Για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων αυτών έχουν προταθεί η χρήση οστικών μοσχευμάτων, η κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση και η διατατική οστεογένεση, ενώ πολλά υποσχόμενη είναι και η εφαρμογή βιολογικών μεσολαβητικών παραγόντων. Λόγω όμως των ιδιαιτεροτήτων της αισθητικής ζώνης της άνω γνάθου, προτείνονται για την οριζόντια αύξηση της ακρολοφίας η χρήση μεμβρανών κατευθυνόμενης οστικής ανάπλασης, με ή χωρίς χρήση οστικών μοσχευμάτων, ενώ παρόμοιες τεχνικές εφαρμόζονται και στην κάθετη ανάπλαση, καθώς επίσης και μία νεότερη τεχνική συνδυασμού διαφορετικών τύπων μοσχευμάτων και κατευθυνόμενης οστικής ανάπλασης, η τεχνική «sandwich». Σε εκτεταμένα ελλείμματα, η διατατική οστεογένεση αποτελεί μία χρήσιμη εναλλακτική λύση. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιάσει τα βιβλιογραφικά δεδομένα για τις τεχνικές οστικής ανάπλασης της αισθητικής ζώνης, συνοψίζοντας τα αποτελέσματα της ανασκόπησης αυτής σε ένα πρωτόκολλο ευρείας εφαρμογής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Έλλειμμα στη φατνιακή ακρολοφία σημαίνει εντοπισμένη (συνήθως) απώλεια ιστών, και κυ Από την Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. ∆ιευθυντής: Ο Καθηγητής Κωνσταντίνος Αλεξανδρίδης. Μέρος της εργασίας παρουσιάστηκε στο 49ο Ετήσιο Συνέδριο της Στοματολογικής Εταιρείας της Ελλάδος ( Καρδίτσα, 6(9 Σεπτεμβρίου 2012. * Προπτυχιακή Φοιτήτρια Οδοντιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. ** Προπτυχιακός Φοιτητής Οδοντιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. *** Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Επίκουρος Κα( θηγητής Κλινικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. ΟΡΟΙ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ: Οστικά ελλείμματα, Αισθητική ζώνη, Οστικά μοσχεύματα, Κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση, ∆ιατατική οστεο$ γένεση. ρίως οστίτη ιστού (οστικά ελλείμματα)13. Συνή θεις αιτίες ελλειμμάτων είναι: η απορρόφηση σε μετεξακτικό φατνίο, η οστική καταστροφή από περιοδοντική ή περιακρορριζική φλεγμονή, τα νεοπλάσματα, οι κυστικές εξεργασίες, οι τραυ ματισμοί (από ατυχήματα ή τραυματικές εξαγω γές), οι συγγενείς ελλείψεις δοντιών, και τέλος η οστεοακτινονέκρωση και η οστεονέκρωση από φάρμακα2,46. Tα οστικά ελλείμματα ταξινομούνται, ανά λογα με την εντόπιση (ταξινόμηση κατά Seibert2,710) σε ελλείμματα σε παρειογλωσσικό επίπεδο ή οριζόντια ελλείμματα (Ιης τάξης), σε ελλείμματα σε μυλικοακρορριζικό επίπεδο ή κά θετα ελλείμματα (ΙΙης τάξης), και σε συνδυασμό των ανωτέρω (ΙΙΙης τάξης), και ανάλογα με την έκταση (ταξινόμηση κατά Allen11) σε ήπια (μέχρι 3mm), μέτρια (μεταξύ 3mm και 6mm) και σοβαρά (άνω των 6mm). Όταν το οστικό έλλειμμα είναι τέτοιο, ώστε να μην είναι διαθέσιμα 8 έως 10 χιλιοστά σε ύψος και περίπου 5 χιλιοστά σε πα ρειο'περώιο πάχος οστικής μάζας στις γνάθους, τότε θα πρέπει να γίνεται οστική ανάπλαση3. 4 Φ. ΚΑΠΟΠΟΥΛΟΥ, Τ. ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ, Φ. ΤΖΕΡΜΠΟΣ Όσον αφορά στα ελλείμματα στην αισθητική ζώνη (περιοχή μεταξύ των άνω πρώτων προ γομφίων), η ύπαρξή τους δημιουργεί και αισθητι κό πρόβλημα7, καθώς δημιουργείται δυσαρμονία στην αρχιτεκτονική δομή του περιοδοντίου, ε πηρεάζοντας αρνητικά την αισθητική εικόνα της περιοχής και καθιστώντας πολύπλοκη την προ σθετική αποκατάσταση6,7. Για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων έ χουν προταθεί διάφορες τεχνικές αύξησης του οστικού υποστρώματος. Στόχος είναι η επαρκής οστική στήριξη της αποκατάστασης (είτε συμβα τικής, είτε κυρίως επιεμφυτευματευτικής), ώστε η τελευταία να συνδυάζει λειτουργικότητα και ι κανοποιητική αισθητική, ιδίως σε αποκαταστά σεις της αισθητικής ζώνης12. Οι μέθοδοι οστικής ανάπλασης περιλαμβάνουν τη χρήση οστικών μοσχευμάτων, την κατευθυνόμενη οστική ανά πλαση, με ή χωρίς συνδυασμό με μοσχεύματα, τη διατατική οστεογένεση, ενώ πολλά υποσχό μενη για το μέλλον είναι και η χρήση αυξητικών παραγόντων, συνήθως σε συνδυασμό με κάποια από τις προαναφερθείσες τεχνικές. Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι η πα ρουσίαση των κυριότερων τεχνικών οστικής ανάπλασης, με έμφαση σε εκείνες που δίνουν τα πιο ικανοποιητικά και προβλέψιμα αποτελέσματα όταν εφαρμόζονται στην αισθητική ζώνη. Σε κά θε επιμέρους τεχνική συζητούνται ταυτόχρονα οι ενδείξεις, οι αντενδείξεις, τα αποτελέσματα, καθώς και τα πιθανά συμβάματα ή επιπλοκές. Η ανασκόπηση εμπλουτίζεται με εικόνες από δύο περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν από τους συγγραφείς, στις οποίες εφαρμόστηκαν τεχνικές οστικής ανάπλασης. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΛΑΣΗΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ Οστικά μοσχεύματα Σαν οστικά μοσχεύματα θεωρούνται οι ιστοί που τοποθετούνται στις οστικές βλάβες, προκει μένου να διεγείρουν ή να βοηθήσουν τη δη μιουργία νέου οστού στην προσπάθεια ανάπλα σης των ιστών. Συνοπτικά τα διάφορα είδη διακρίνονται α νάλογα με την προέλευσή τους σε3,5,13: 1) αυτο γενές μόσχευμα από δότριες θέσεις του ίδιου του οργανισμού (κάτω γνάθος, κρανιακός θό λος, λαγόνιος ακρολοφία), είτε υπό μορφή συ μπαγούς επένθετου τεμαχίου είτε υπό μορφή ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 ψηγμάτων οστού, 2) αλλογενές μόσχευμα13 (αλλομόσχευμα), δηλαδή από άλλο οργανισμό του ίδιου είδους: φρέσκο κατεψυγμένο οστό, οστικό αλλομόσχευμα που έχει υποστεί ψύξη ξήρανση, οστικό αλλομόσχευμα που έχει υπο στεί αφαλάτωσηψύξηξήρανση σε μορφή κόκ κων, 3) ξενομοσχεύματα ή ετερομοσχεύματα (οργανικό μόσχευμα από άλλο είδος): υδροξυα πατίτης βόειας προέλευσης ή κοραλλιογενές ανθρακικό ασβέστιο, 4) συνθετικάαλλοπλαστικά μοσχεύματα: ανθρακούχο ασβέστιο, βιοκεραμικά και βιούαλοι. Ανάλογα με τη χειρουργική τους τοποθέτηση, διακρίνονται σε ένθετα και επέν θετα μοσχεύματα13. Μεταξύ των παραπάνω τύπων υπερέχουν τα αυτογενή, καθώς είναι τα μόνα που διαθέτουν και οστεογενετικές και οστεοεπαγωγικές δυνα τότητες13,14, ενώ έχουν και τη μέγιστη δυνατή ιστοσυμβατότητα μεταξύ δέκτριας και δότριας θέσης3. Από τους υπόλοιπους τύπους, τα πλέον δημοφιλή είναι τα αλλογενή μοσχεύματα που έχουν υποστεί ψύξη, ξήρανση και απασβεστίωση, τα οποία πλεονεκτούν στο ότι δεν απαιτούν τη δότρια θέση, άρα και τη δημιουργία δεύτερου χειρουργικού τραύματος3,5,13, ενώ επιπλέον είναι ανεξάντλητα σε ποσότητα, αντίθετα με τα αυ τογενή. Ειδικά για την αισθητική ζώνη, η χρήση επένθετων μοσχευμάτων είναι πιο διαδεδομένη, επειδή τα ένθετα μοσχεύματα απαιτούν αυξημέ νη ακινητοποίηση που συχνά επιτυγχάνεται μό νο σε κατάλληλα διαμορφωμένες ανατομικές περιοχές της στοματοπροσωπικής περιοχής, και κυρίως στο έδαφος του ιγμορείου, γι’ αυτό και πολύ συχνά συνδυάζονται με ανύψωση του ε δάφους του ιγμορείου. Κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση Η κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση (ΚΟΑ guided bone regeneration ή GBR) είναι μία τεχνι κή που στηρίζεται στη χρήση αποφρακτικών μεμβρανών και εφαρμόζεται με επιτυχία για αύ ξηση της φατνιακής ακρολοφίας και τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε περιοχές με μειονεκτικό οστι κό υπόστρωμα. Η μεμβράνη δρα ως φραγμός μη χανικής φύσης στην κατάδυση του υπερκείμε νου ιστού και κυρίως του επιθηλίου μέσα στην οστική βλάβη, επιτρέποντας έτσι μόνο τα ενδο οστικά προγονικά κύτταρα να αποικίσουν στην περιοχή5. Η δράση των τελευταίων οδηγεί σε παραγωγή οστεοειδούς που στην πορεία ενα σβεστιώνεται, με αποτέλεσμα αύξηση τουλάχι στον κατά 3 έως 4 χιλιοστά15,16. Πολύ σημαντική είναι η σταθεροποίηση της περιοχής και η διατή ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ ρηση του χώρου κάτω από τη μεμβράνη για α νάπτυξη νεοσχηματισθέντος ιστού. Η ΚΟΑ συν δυάζεται με εμφυτεύματα, καθώς το οστό που δημιουργείται αντιδρά στην τοποθέτηση εμφυ τεύματος με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως και το φυσιολογικό οστό17 και μπορεί να προηγηθεί της τοποθέτησης εμφυτευμάτων ή να γίνει ταυτό χρονα με αυτή. Η πρώτη δυνατότητα επιλέγεται όταν εκτιμάται ότι δεν είναι δυνατή η επίτευξη πρωτογενούς σταθερότητας του εμφυτεύματος εάν αυτό τοποθετηθεί άμεσα, ή εάν το έλλειμμα της φατνιακής ακρολοφίας είναι τέτοιας έκτα σης, ώστε η άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος θα έχει μη αποδεκτό αποτέλεσμα από αισθητική άποψη, ιδιαίτερα στην αισθητική ζώνη. Στην πε ρίπτωση αυτή, σε πρώτο στάδιο ολοκληρώνεται η οστική επούλωση, σε χρονικό διάστημα του λάχιστον 6 μηνών και ακολουθεί η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Οι δυο μεγαλύτερες κατηγορίες μεμβρανών είναι οι μη απορροφήσιμες και οι απορροφήσιμες. Στις πρώτες ανήκουν οι μεμβράνες από επεκτα θέν πολυτετραφθοροαιθυλένιο (ePTFE) και οι μεμβράνες ePTFE ενισχυμένες με τιτάνιο. Οι τε λευταίες προτιμούνται σε περιοχές όπου υπάρχει μεγάλη απώλεια οστού ή απαιτείται ανάπλαση σε κατακόρυφο επίπεδο18,19. Ωστόσο, υπάρχουν και οι απορροφήσιμες μεμβράνες που πλεονεκτούν λόγω της αποφυγής δεύτερης χειρουργικής ε πέμβασης για αφαίρεσή τους και άμεσης απορ ρόφησης σε περίπτωση αποκάλυψης19,20. Η επι λογή μεμβράνης εξαρτάται κυρίως από τον τύπο της οστικής βλάβης (σε μεγάλες ενδοοστικές βλάβες επιλέγονται οι μη απορροφήσιμες με ενί σχυση τιτανίου)4,13,2123. Ωστόσο, βάσει πρόσφα των ερευνών (Marx και συν. 1998, Parrish και συν. 2009) η αποτελεσματικότητα της ΚΟΑ δεν διαφέρει μακροπρόθεσμα μεταξύ απορροφήσι μων και μη μεμβρανών1,5,13,21,24,25. Βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες Οι βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες εί ναι μία ομάδα από βιοενεργές ουσίες, των οποί ων η εφαρμογή αποσκοπεί στη βελτίωση της ε πιτυχίας των αναπλαστικών τεχνικών. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι αυξητικοί παράγοντες αμε λογενίνη, φιμπρονεκτίνη, προσταγλανδίνες και οι μορφογενετικές πρωτε?νες του οστού1,3,2628. ∆ιαθέτουν ρυθμιστική δράση στον πολλαπλα σιασμό και στην επαγωγική διαφοροποίηση των οστικών κυττάρων, καθώς και των κυττάρων των μαλακών ιστών29,30. Αν και δεν έχουν ακόμη ιδιαίτερα διαδοθεί στην κλινική πράξη, καθώς 5 πρόκειται για πολύ πρόσφατα ανεπτυγμένη τε χνική, φαίνεται ότι αποτελούν το μέλλον στην ανάπλαση των περιοδοντικών ιστών χρησιμο ποιούμενοι μόνοι ή σε συνδυασμό με άλλες α ναπλαστικές τεχνικές2931. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει αναπτυχθεί γύρω από τους αυξητικούς πα ράγοντες, και ιδίως ο προερχόμενος από αιμο πετάλια παράγοντας (PDGF), οι ινσουλινο μιμητικοί παράγοντες (IGFs), οι τροποποιητικοί αυξητικοί παράγοντες (TGFs), οι παράγοντες των ινοβλαστών (FGFs) και ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (EGF)30,3234. Οι παράγοντες TGFs εμ φανίζουν ομολογία της μοριακής τους δομής σε ποσοστό 7080%, ενώ εμφανίζουν ομολογία και με τον EGF σε ποσοστό 42%29. Παρά την εξαίρετη οστική ανάπλαση που επιτυγχάνουν, μειονε κτούν στο μικρό χρόνο ημίσειας ζωής. Σημαντικά στοιχεία για τη δράση τους είναι η συγκέντρω ση, η δοσολογία και ο ρυθμός απελευθέρωσής τους6,35. ∆ιατατική οστεογένεση Η διατατική οστεογένεση είναι μία βιολογική μέθοδος δημιουργίας νέου οστού, με χρήση ει δικής διατατικής συσκευής (distractor) ανάμεσα σε οστικές επιφάνειες που έχουν διαχωριστεί χειρουργικά, με σκοπό συνήθως την απαιτούμε νη οστική αύξηση του οστικού υποστρώματος για τοποθέτηση εμφυτευμάτων3,36,37. Εφαρμόζε ται τόσο για οριζόντια, όσο και για κάθετη ανά πλαση3741. Συνοπτικά, πραγματοποιείται χει ρουργική οστεοτομία για διαχωρισμό των προς ανάπλαση επιφανειών και τοποθέτηση της συ σκευής3,39,42,43. Ακολουθούν διαδοχικά η φάση ηρεμίας (περίπου 7 έως 14 ημέρες), η φάση διά τασης κατά την οποία ο ίδιος ο ασθενής ρυθμίζει κάθε ημέρα τη συσκευή (συστήνεται διάστημα διάτασης 0,51mm ανά ημέρα σε ενήλικες και 1mm ανά ημέρα σε παιδιά), η φάση ακινητοποίη σης (τουλάχιστον 2 μήνες και ανάλογα με τη φάση διάτασης), στο πέρας της οποίας αφαιρεί ται η συσκευή και τοποθετούνται εμφυτεύματα και τέλος, η φάση αναδιαμόρφωσης (περίπου 12 μήνες), όπου ολοκληρώνεται πλήρως ο σχηματι σμός πεταλιώδους οστού. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται ταυτόχρονη ανάπλαση σκληρών και μαλακών ιστών3,38,39,41, ενώ η οστική απορ ρόφηση του νεοσχηματισμένου ιστού είναι στα τιστικά μικρότερη από ότι στη χρήση μοσχευμά των ή στην ΚΟΑ, ή ακόμη και στο συνδυασμό αυτών44,45, και η διαφορά είναι στατιστικά σημα ντική (p=0,01)44. Τέλος, υπερέχει ελαφρώς της ΚΟΑ στις περιπτώσεις κάθετης ανάπλασης, αν και 6 Φ. ΚΑΠΟΠΟΥΛΟΥ, Τ. ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ, Φ. ΤΖΕΡΜΠΟΣ μπορούν και οι δύο τεχνικές να εφαρμοστούν με ικανοποιητικά αποτελέσματα και σε οριζόντια και σε κάθετα ελλείμματα4446. Το κυριότερο ίσως πρόβλημα είναι η ανάγκη συμμετοχής και συ νεργασίας του ασθενούς στη ρύθμιση της διατα τικής συσκευής3,39,40. Επίσης, υπάρχει συχνά αδυ ναμία προβλεψιμότητας της θέσης τοποθέτησης των εμφυτευμάτων μετά την αύξηση της ακρο λοφίας. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται ιδίως σε περιπτώσεις ταυτόχρονης ανάπλασης οστού σε οριζόντιο και κάθετο επίπεδο (γι’ αυτό και δεν χρησιμοποιείται ιδιαίτερα σε ελλείμματα ΙΙΙης τά ξης)36,39,40,47. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 ποτελεσμάτων που έδειξαν μία σημαντική αύξη ση της ακρολοφίας η οποία από μέσο όρο 3,51mm αυξήθηκε σε 7,1mm κατά μέσο όρο σε διάστημα 7 έως 13 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, η τεχνική που συνδυάζει την εφαρ μογή μη απορροφήσιμων αποφρακτικών μεμ βρανών με αυτόλογο οστικό μόσχευμα αποτελεί μία αποτελεσματική τεχνική για την σε οριζόντιο επίπεδο αύξηση2 (εικ. 1 έως 5). ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΛΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΖΩΝΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΘΙΑΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης οστικών ελλειμμάτων στην αισθητική ζώνη3,6,25, καθώς και οι διαφορετικοί μηχανισμοί παραγωγής οστού (οστεοπαραγωγή, οστεοεπαγωγή και οστεοκα θοδήγηση)48 σε κάθε τεχνική, είναι οι λόγοι ύ παρξης μίας ευρείας ποικιλίας αναπλαστικών τε χνικών. Πιο συγκεκριμένα, αυτές έχουν ως εξής: Εικ. 1. Ελλειμμα πρώτης τάξης κατά Seibert στην περιοχή του #13 (βέλος). Αύξηση φατνιακής ακρολοφίας σε οριζόντιο επίπεδο Για την επίλυση του προβλήματος της ελ λειμματικής ακρολοφίας σε οριζόντιο επίπεδο έχει εφαρμοστεί πληθώρα τεχνικών, που άλλες αφορούν σε μοσχεύματα μαλακών ιστών, άλλες σε μοσχεύματα σκληρών ιστών, ενώ τέλος κά ποιοι έχουν συνδυάσει τις δύο τεχνικές αυτές8. Για να είναι δυνατή η τοποθέτηση εμφυτευμά των στο οστό της φατνιακής απόφυσης, είναι αναγκαίο να υπάρχει τουλάχιστον 1 χιλιοστό φατνιακού οστού προστομιακά και γλωσσι κά/υπερώια του εμφυτεύματος1,2. Σε απουσία των συνθηκών αυτών γίνεται προσπάθεια για δημιουργία νέου οστού2,4. Από τις αρχές της δε καετίας του 1990, σε διάφορες μελέτες αξιολο γήθηκε η δυνατότητα της ΚΟΑ για αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας σε οριζόντιο επίπεδο, σε συνδυασμό με τοποθέτηση εμφυτευμάτων1. Οι Βuser και συν. παρουσίασαν την πλέον τεκμη ριωμένη μελέτη που αφορούσε σε 40 μερικά νωδούς ασθενείς, στους οποίους χρησιμοποιή θηκαν μη απορροφήσιμες μεμβράνες ePTFE σε συνδυασμό με οστικά μοσχεύματα για εντοπι σμένη αύξηση ακρολοφίας. ∆εδομένων των α Εικ. 2. Τοποθέτηση εμφυτεύματος στην περιοχή του #13, όπου παρατηρείται οστικό έλλειμμα παρειακά. Εικ. 3. Τοποθέτηση ξενομοσχεύματος στο παρειακό έλλειμ μα. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ Εικ. 4. Τοποθέτηση απορροφήσιμης μεμβράνης κολλαγόνου πάνω από το ξενομόσχευμα. Εικ. 5. Τελική εικόνα μετά τη σύγκλειση του τραύματος. Η χρήση της ΚΟΑ μπορεί να γίνει με δύο διαφορετικούς τρόπους. Είτε επιχειρείται ταυτό χρονη αύξηση της ακρολοφίας και τοποθέτηση εμφυτεύματος, όταν είναι εξασφαλισμένη η αρ χική σταθερότητα του εμφυτεύματος αλλά υ πάρχει αποκάλυψη των σπειρών του (κυρίως πα ρειακά), είτε αρχικά γίνεται η αύξηση της ακρο λοφίας και η τοποθέτηση του εμφυτεύματος 6 έως 9 μήνες αργότερα. Η πρώτη τεχνική υπερ τερεί λόγω του χαμηλότερου κόστους, της ε φαρμογής μίας μόνο χειρουργικής επέμβασης και του λιγότερου χρόνου για συνολική αντιμε τώπιση, όμως εγείρεται το ερώτημα κατά πόσον ο νεοσχηματισμένος οστίτης ιστός συνδέεται με δεσμούς οστεοενσωμάτωσης με την αρχικά α ποκαλυμμένη επιφάνεια του εμφυτεύματος. Οι Dahlin και συν. απέδειξαν την ύπαρξη αυτών των δεσμών ιστολογικά, ενώ οι Simion και συν. επι βεβαίωσαν την οριζόντια αύξηση σε κλινικές και ακτινογραφικές μελέτες1,19,48. Πέραν όμως της χρήσης μόνο απορροφήσι μων ή μη μεμβρανών, υπάρχουν και άλλες τε χνικές, νεότερες και ίσως αποτελεσματικότερες. Για την ανάπλαση της ακρολοφίας πρέπει να δη μιουργηθεί «χώρος» τουλάχιστον 6 χιλιοστών σε 7 πάχος, που να αφορίζεται από το υπάρχον οστό από τη μία πλευρά και από ένα προστατευτικό υλικό από την άλλη, και παράλληλα να περιέχει οστικό μόσχευμα με τη μορφή ψηγμάτων. Η ταυ τόχρονη λοιπόν ανάγκη για ακινητοποίηση και προστασία του μοσχεύματος επιλύεται με τη χρησιμοποίηση πλέγματος/μεμβράνης (απορρο φήσιμης ή μη), ή λεπτού πετάλου συμπαγούς αυ τογενούς οστού6. Τα τεχνητά υλικά μπορεί να πλεονεκτούν στο ότι δεν χρειάζεται δεύτερη χειρουργική επέμβαση, όμως είναι αρκετά δύ σχρηστα για τη στοματική κοιλότητα, καθώς έ χουν υψηλό ποσοστό αποκάλυψης. Το οστικό τεμάχιο από την άλλη, πλεονεκτεί στο ότι απο τελεί φυσική μεμβράνη προστασίας, ενώ παράλ ληλα δημιουργεί νέο παρειακό πέταλο. Τέλος, χρησιμοποιείται και συνδυασμός ξενομοσχεύμα τος με επένθετη οστεοεπαγωγική μεμβράνη από πολυγαλακτικόπολυγλυκολικό οξύ και κάλυψη με απορροφήσιμη (συνήθως) μεμβράνη για κα τευθυνόμενη οστική ανάπλαση, λόγω όμως πο λυπλοκότητας ενδείκνυται μόνο για την πρό σθια άνω γνάθο, ενώ απαιτεί ιδιαίτερη δεξιότητα για κάθετη ανάπλαση. Αύξηση φατνιακής ακρολοφίας σε κάθετο επίπεδο Η κάθετη ανάπλαση (ΙΙη τάξη κατά Seibert) θεωρείται γενικά πολύ δυσκολότερη τεχνική σε σχέση με την οριζόντια ανάπλαση, διότι απαιτεί2 την ικανοποιητική ακινητοποίηση του αναπλα στικού υλικού στην επιθυμητή θέση. Έτσι, έχουν αναπτυχθεί αρκετές τεχνικές ανάπλασης της φατνιακής ακρολοφίας της αισθητικής ζώνης σε βαθμό τέτοιο, ώστε να είναι δυνατή και επιτυχη μένη η τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Οι τεχνικές αυτές είναι η χρήση οστικών μοσχευμάτων (με έμφαση στα αυτομοσχεύματα41), η ΚΟΑ και η διατατική οστεογένεση2,3,15,2. Όμως καμία από αυτές τις τεχνικές δεν μπορεί να θεωρηθεί ως εκλογής για την αποκατάσταση ελλειμμάτων σε κάθετο επίπεδο. Πιο συγκεκριμένα, η κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση δεν αποτελεί τεχνική εκλογής για την αισθητική ζώνη, καθώς ο μέσος όρος οστεοεν σωμάτωσης εμφυτευμάτων σε περιοχές που α ναπλάσθηκαν με ΚΟΑ εμφανίζει μεγάλο εύρος διακύμανσης (από 42,5% έως και 97,5%)1,3,15,17, ενώ επιπλέον μειονεκτεί στο ότι λόγω και της αύξησης των υπερκείμενων μαλακών ιστών είναι δυνατή η κατάρρευση της μεμβράνης προς τη φατνιακή ακρολοφία15. Από την άλλη, και τα ο στικά επένθετα μοσχεύματα δεν μπορούν να 8 Φ. ΚΑΠΟΠΟΥΛΟΥ, Τ. ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ, Φ. ΤΖΕΡΜΠΟΣ θεωρηθούν ως η βέλτιστη λύση στην κάθετη ανάπλαση, διότι η ακινητοποίηση του μοσχεύμα τος ψηλότερα από την υπάρχουσα ακρολοφία είναι σχετικά δύσκολη διαδικασία και με υψηλό ποσοστό επιπλοκών2. Για το λόγο αυτό εφαρμό ζεται1,4952 πολύ συχνά συνδυασμός ΚΟΑ και ο στικών μοσχευμάτων53 (με μόνη πιθανή επιπλο κή την κατάρρευση της μεμβράνης, που μπορεί να συμβεί μόλις στο 13,6% των περιπτώσεων52). Όσον αφορά στη διατατική οστεογένεση, είναι τεχνική που δίνει ελαφρώς μεγαλύτερη και καλύτερη οστική ανάπλαση σε σχέση με την ΚΟΑ και τη χρήση μοσχευμάτων2,3,44, ενώ η επι τυχία της τοποθέτησης εμφυτευμάτων είναι πα ρόμοια με εκείνη των δύο άλλων τεχνικών44,45. Όμως τα μειονεκτήματά της, που έχουν ήδη πε ριγραφεί, καθιστούν τη διατατική οστεογένεση μία τεχνική περιορισμένης εφαρμογής. Προκειμένου να παρακαμφθούν τα παραπά νω προβλήματα, προτάθηκε η τεχνική «sandwich», ένας ιδιαίτερος συνδυασμός αυτο μοσχευμάτων και ΚΟΑ. Κατά την τεχνική αυ τή2,54, λαμβάνονται δύο λεπτά πέταλα συμπα γούς αυτογενούς οστού και ακινητοποιούνται με βίδες οστεοσύνθεσης έτσι, ώστε να προεξέ χουν μυλικά της δέκτριας ακρολοφίας. Ανάμεσα στα δύο πέταλα συμπυκνώνεται στη συνέχεια αυτογενές μόσχευμα σε μορφή ψηγμάτων. Τέ λος, τα μοσχεύματα καλύπτονται με απορροφή σιμη μεμβράνη βραδείας απορρόφησης2,54. Με την τεχνική αυτή, επιτυγχάνεται συνδυασμός της κατευθυνόμενης οστικής ανάπλασης και των επένθετων οστικών αυτομοσχευμάτων. Πλεο νεκτεί όμως έναντι της συμβατικής ΚΟΑ στο ότι το οστικό πέταλο αποτελεί μία φυσική μεμβράνη οστού που προστατεύει το αυτογενές μόσχευ μα54. Επιπλέον, δημιουργείται ένα νέο παρειακό πέταλο, ιδιαίτερα σημαντικό στην πρόσθια πε ριοχή της άνω γνάθου, όπου το παρειακό πέτα λο είναι ανατομικά λεπτότερο του υπερώιου και πιο επιρρεπές σε δημιουργία ελλειμμάτων2,3,54. Αντί για πέταλο συμπαγούς οστού, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί μεμβράνη ή πλέγμα τιτανίου, αλλά τότε υπάρχει 30% πιθανότητα διάνοιξης της συρραφής και αποτυχία της ανάπλασης2,18. Η τοποθέτηση εμφυτευμάτων γίνεται περίπου 5 μήνες μετά την ανάπλαση54. Κατά την τοποθέ τηση εμφυτευμάτων παρατηρείται δημιουργία ώριμου αιματούμενου οστού. Οι δυσκολίες της τεχνικής «sandwich» είναι η ανάγκη λήψης και χρήσης ενός πολύ λεπτού πετάλου συμπαγούς οστού, που απαιτεί ιδιαίτερα επιδέξιους χειρι σμούς, και η δημιουργία δεύτερου τραύματος κατά τη λήψη54. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 Αύξηση φατνιακής ακρολοφίας σε οριζόντιο και κάθετο επίπεδο Για ανάπλαση ελλειμμάτων τρίτης τάξης α παιτείται συνδυασμός τεχνικών κάθετης και ορι ζόντιας ανάπλασης. Αν και οι τεχνικές που έ χουν ήδη αναφερθεί μπορούν να εφαρμοστούν και σε αυτή την περίπτωση, τα ποσοστά επιτυχί ας είναι χαμηλά1,55,56. Για το λόγο αυτό προτεί νονται δύο εναλλακτικές τεχνικές. Στην πρώτη, γίνεται συνδυασμός αλλογε νούς μοσχεύματος, μεμβράνης τιτανίου (εικόνες 6 έως 10), ή ακόμη και παράγοντα PDGF57. Το πλεονέκτημα αυτής της τριπλής εφαρμογής είναι η εξαιρετική οστική ανάπλαση, ιδίως στην πρό σθια αισθητική ζώνη, με ποσοστό οστεοενσωμά τωσης των εμφυτευμάτων 97,3%57. Η δεύτερη συνδυάζει αυτογενή μοσχεύματα για οριζόντια και κάθετη ανάπλαση55,58. Η τεχνι κή αυτή πλεονεκτεί έναντι των υπολοίπων τε χνικών στο ότι συνδυάζει οριζόντια και κάθετη ανάπλαση σε μία επέμβαση, και με ικανοποιητική επιτυχία, καθώς τα μοσχευματικά υλικά τροφο δοτούνται από αγγεία της υπερώας5558. Ως προς τις υπόλοιπες τεχνικές που μπο ρούν να εφαρμοστούν, πλεονεκτεί η ΚΟΑ, αλλά μόνο για περιορισμένης έκτασης ελλείμματα ΙΙΙης τάξης55. Εικ. 6. Έλλειμμα τρίτης τάξης κατά Seibert στην περιοχή του πρώτου τεταρτημόριου. Εικ. 7. Τοποθέτηση block οστού στην περιοχή του ελλείμμα τος και ακινητοποίησή του με βίδες οστεοσύνθεσης. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ Εικ. 8. Τοποθέτηση μη απορροφήσιμου πλέγματος τιτανίου, καθώς και οστικού ξενομοσχεύματος. 9 Εικ. 9. Συρραφή του τραύματος. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συμπερασματικά, είναι σαφές ότι οι σημαντι κότερες τεχνικές οστικής ανάπλασης της αισθη τικής ζώνης είναι η χρήση επένθετων μοσχευμά των, η ΚΟΑ, η διατατική οστεογένεση και ο συν δυασμός μοσχευμάτων ΚΟΑ, με έμφαση στην τεχνική «sandwich». Η εφαρμογή αυξητικών πα ραγόντων έχει προς το παρόν επικουρικό ρόλο και συνδυάζεται είτε με ταυτόχρονη χρήση μο σχευμάτων, είτε ΚΟΑ, είτε και των δύο. Τα συ μπεράσματα της ανασκόπησης θα μπορούσαν να συνοψιστούν στο παρακάτω πρωτόκολλο κλινι κής εφαρμογής αναπλαστικών τεχνικών για α ντιμετώπιση οστικών ελλειμμάτων της πρόσθιας άνω γνάθου (πίν. 1). Εικ. 10. Τοποθέτηση μεταβατικής προσθετικής αποκατάστα σης. Πίνακας 1. Πρωτόκολλο κλινικής εφαρμογής αναπλαστικών τεχνικών για οστικά ελλείμματα της πρόσθιας άνω γνάθου Έλλειμμα Iης τάξης κατά Seibert (οριζόντιο έλλειμμα): Χρήση μοσχευμάτων παντός τύπου ή κατευθυνόμενης οστικής ανάπλασης. Χρήση αυξητικών παραγόντων. Σε εκτεταμένα ελλείμματα: συνδυασμός μοσχευμάτων κατευθυνόμενης οστικής ανάπλασης ή τεχνική «sandwich». ∆ιατατική οστεογένεση, μόνο σε πολύ μεγάλα ελλείμματα και σε ασθενείς υψηλού επιπέδου συνεργασίας. ∆υνατή η άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Έλλειμμα IΙης τάξης κατά Seibert (κάθετο έλλειμμα): Συνδυασμός μοσχευμάτων κατευθυνόμενης οστικής ανάπλασης (με ή χωρίς χρήση αυξητικών). ∆ιατατική οστεογένεση. Τεχνική «sandwich» σε εκτεταμένα ελλείμματα. Όχι άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων (απαιτείται χρόνος αναμονής περίπου 5 μηνών). Έλλειμμα IΙΙης τάξης κατά Seibert (μικτό έλλειμμα): Χρήση αυτογενούς μοσχεύματος για οριζόντια και κάθετη ανάπλαση ξεχωριστά. Μπορούν επίσης να εφαρμοστούν κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση και διατατική οστεογένεση, αλλά με περιορισμένα ποσοστά επιτυχίας. Όχι άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων (απαιτείται χρόνος αναμονής περίπου 5 μηνών). 10 • • • Φ. ΚΑΠΟΠΟΥΛΟΥ, Τ. ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ, Φ. ΤΖΕΡΜΠΟΣ Για ελλείμματα Ιης τάξης, προτιμάται η χρήση μοσχευμάτων παντός τύπου, ή ΚΟΑ, ως πρώ τη επιλογή. Σε εκτεταμένα ελλείμματα (άνω των 6mm) επιλέγεται ο συνδυασμός μο σχευμάτων ΚΟΑ. ∆ιατατική οστεογένεση συνιστάται μόνο σε πολύ μεγάλα ελλείμματα και σε ασθενείς υψηλού επιπέδου συνεργα σίας. Η τοποθέτηση εμφυτευμάτων μπορεί να γίνει είτε ταυτόχρονα με την αναπλαστι κή τεχνική, είτε, στην περίπτωση της διατατι κής οστεογένεσης, δύο μήνες μετά. Για ελλείμματα ΙΙης τάξης, ο συνδυασμός μο σχευμάτων GBR θεωρείται η καλύτερη επι λογή. Εναλλακτικά συνιστάται η διατατική οστεογένεση, με παρόμοια ποσοστά επιτυχί ας. Σε εκτεταμένα ελλείμματα η τεχνική «sandwich» αποτελεί τεχνική εκλογής. Σε κά θε περίπτωση, συστήνεται η τοποθέτηση εμ φυτευμάτων να μη γίνεται άμεσα, αλλά α φού παρέλθει χρόνος 5 μηνών από την ανά πλαση. Για ελλείμματα ΙΙΙης τάξης, τα καλύτερα απο τελέσματα δίνει η χρήση αυτογενούς μο σχεύματος για οριζόντια και κάθετη ανάπλα ση ξεχωριστά. ΚΟΑ και διατατική οστεογένε ση μπορούν επίσης να εφαρμοστούν, αλλά με περιορισμένα ποσοστά επιτυχίας. Η τοπο θέτηση εμφυτευμάτων δεν γίνεται άμεσα, αλλά αφού παρέλθει χρόνος 5 μηνών από την ανάπλαση. Τέλος, και άλλοι παράγοντες πρέπει να λαμ βάνονται υπόψη, όπως είναι το ιατρικό ιστορικό, η συνεργασία του ασθενούς, τα στοιχεία του απεικονιστικού ελέγχου, το προσθετικό σχέδιο θεραπείας και ο οικονομικός παράγοντας, προ κειμένου ο θεράπων ιατρός να καταλήξει σε ε ξατομικευμένο σχέδιο οστικής ανάπλασης, με μία από επίσης προτεινόμενες τεχνικές. may cause alveolar bone defects. These are classified into three categories: horizontal, vertical and combined. For the rehabilitation of the edentulous ridge the use of bone grafts, guided bone regeneration (GBR) and distraction osteogenesis were described, while the application of biological mediators and plasma growth factors seem very promising. However, because of the peculiarities of the anterior maxilla, the use of GBR (with or without simultaneous use of bone grafts) appears to be the most appropriate option for horizontal deficits. These techniques can also be applied to vertical ridge augmentation. Moreover a new technique combining different types of bone grafts along with GBR, the so called “sandwich” technique, has been put into practice. Distraction osteogenesis could also be a useful alternative for extended defects of all three categories. The aim of this paper is to review the literature data on alveolar ridge augmentation techniques for the anterior maxilla and summarize the results, in a protocol for widespread clinical appliance. KEY WORDS: Alveolar bone defects, Anterior maxilla, Ridge augmentation, Bone grafts, Guided bone regenera tion, Distraction osteogenesis. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ΒΟΥΡΟΣ Ι∆. Η εφαρμογή οστικών μοσχευμάτων και αφοριστικών μεμβρανών για αύξηση επίσης ελλειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Περ Αναλ 2008,19: 3154 2. SEIBERT JS, SALAMA H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontology 2000, 1996,11: 6984 3. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΑΠ, ΑΛΕΞΑΝ∆ΡΙ∆ΗΣ Κ, ΚΑΤΣΙΚΕΡΗΣ Ν. Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική. 2η έκδ. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 2010 4. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Γ, ΣΙΛΒΕΣΤΡΟΣ φατνιακής ακρολοφίας. Προοδ 2000,54: 330338 5. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ Σ, ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ Γ. Αισθητική και πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου. Οδοντοστοματολ Προοδ 2009,63: 146166 6. GRUNDER U, WENZ B, SCHUPACH P. Guided bone regeneration around single;tooth implants in the esthetic zone: a case series. Int J Periodont Restor Dent 2011,3: 613620 SUMMARY F. KAPOPOULOU, T. KONTOGIANNIS, F. TZERBOS BONE REGENERATION IN THE ESTHETIC ZONE STOMATOLOGIA 2013,70(1): 3-13 Μaxillofacial injuries and fractures, periodontitis, induced bone loss, postextraction ridge resorption, oncological surgery and so on, ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 Σ. ∆ιευθέτηση Οδοντοστοματολ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 7. ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ LAI YL, CHOU IC, LIAW YC, CHEN HL, LIN YC, LEE SY. Triple immediate therapy (ridge expansion, soft tissue augmentation, and provisional restoration) of maxillary anterior single implant. J Periodontol 2007,78: 13481353 8. ΚΑΡΟΥΣΗΣ Ι, ΒΡΟΤΣΟΣ Ι. Αιτιολογική προσέγγιση της πλαστικής χειρουργικής του περιοδοντίου. Περ Αναλ 2006,17: 1326 9. WEBER HP, FIORELLI JP, BUSER DA. Hard;tissue augmentation for the placement of anterior dental implants. Compend Contin Educ Dent 1997,18: 779784, 786788, 790791, quiz 792 10. SEIBERT JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full;thickness onlay grafts (I). Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983,4: 437453 11. ALLEN EP, GAINZA CS, FARTHING GC, NEWBOLD DA. Improved technique for localized ridge augmentation. J Periodontol 1985,56: 195199 12. FABBRI G, BRENNAN M, MANFREDI M, BAN G. Guided bone regeneration technique in the esthetic zone: a novel approach using resorbable PLLA; PGA plates and screw fixation. Int J Periodont Restor Dent 2009,29: 543547 13. ΠΕΠΕΛΑΣΗ ΕΑ, ΞΥΝΟΓΑΛΑ Ι. Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών. Οδοντοστοματολ Προοδ 2009,63: 126145 14. BUSER D, DULA K, BELSER U et al. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. I. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodont Restor Dent 1993,13: 2945 15. SIMION M, TRISI P, PIATELLI A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique asoociated with osteointegrated implants. Int J Periodont Restor Dent 1994,14: 496511 16. TINTI C, PARMA; BENFENATI S, POLIZZI G. Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodont Restor Dent 1996,16: 220229 17. SIMION M, JOVANOVIC SA, TINTI C et al. Long; term evaluation of osteointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1;5 year follow;up. Clin Oral Impl Red 2001,12: 3545 18. 19. PROUSSAEFS P, LOZADA J, KLEINMAN A, ROHRER MD, McMILLAN PJ. The use of titanium mesh in conjunction with autogenous bone graft and inorganic bovine material (bio;oss) for localized alveolar ridge augmentation: a human study. Int J Periodont Restor Dent 2003,23: 185195 SIMION M, MISITANO U, GIONSO L, SALVATO A. Treatment of dehiscences and fenestrations around dental implants using resorbable and 11 non;resorbable membranes associated with bone autografts: a comparative clinical study. Int J Oral Maxillofac Impl 1997,12: 158167 20. WANG HL, MODARRESSI M, FU JH. Utilizing collagen membranes for guided tissue regeneration;based root coverage. Periodontology 2000, 2012,59: 140157 21. ΠΕΠΕΛΑΣΗ ΕΑ. Η αποκατάσταση των βλαβών στη θεραπεία των περιοδοντικών νόσων. Γενική θεώρηση. Στο: Τιμητικός Τόμος Καθηγητού Ζ. Μαντζαβίνου. Αθήνα, 2003 22. KASAJ A, REICHERT C, GÖTZ H, RÖHRIG B, SMEETS R, WILLERSHAUSEN B. In vitro evaluation of various bioabsorbable and nonresorbable barrier membranes for guided tissue regeneration. Head Face Med 2008,4: 22 23. SARMENT DP, COOKE JW, MILLER SE, JIN Q, McGUIRE MK et al. Effect of rhPDGF;BB on bone turnover during periodontal repair. J Clin Periodontol 2006,33: 135140 24. PARRISH LC, MIYAMOTO T, FONG N, MATTSON JS, CERUTIS DR. Non;bioabsorbable vs bioabsorbable membrane: assessment of their clinical efficacy in guided tissue regeneration technique. A systematic review. J Oral Sci 2009,51: 383400 25. MARX RE, CARLSSON ER, EICHSTAEDT RM, SCHIMMELE RS, STRAUSS EJ, GEORGEFF RK. Platelet;rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998,85: 638646 26. KALPIDIS CP, RUBEN MP. Treatment of intrabony periodontal defects with enamel matrix derivative: a literature review. J Periodontol 2002,73: 13601376 27. TONNETTI MS, LANG NP, CORTELLINI P, SUVAN JE, ADRIAENS P, DUBRAVEC D et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. J Clin Periodontol 2002,29: 317325 28. HERFORD AS, BOYNE PJ. Reconstruction of mandibular continuity defects with bone morphogenetic protein;2 (rhBMP;2). J Oral Maxillofac Surg 2008,66: 616624 29. ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΥ Κ. Οι βιολογικοί μεσολαβη; τές κατά την ανάπλαση των περιοδοντικών ιστών. Στο: Τιμητικός Τόμος Καθηγητού Ζ. Μαντζαβίνου. Αθήνα, 2003 30. ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΥ Κ, ∆ΕΡΕΚΑ Ξ, ΦΑΝΟΥΡΑΚΗΣ Γ. Οι βιολογικοί μεσολαβητές και η εφαρμογή επίσης στην κλινική πράξη. Οδοντοστοματολ Προοδ 2009,63: 112125 12 Φ. ΚΑΠΟΠΟΥΛΟΥ, Τ. ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗΣ, Φ. ΤΖΕΡΜΠΟΣ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 31. POMPA DG. Guided tissue repair of complete buccal dehiscences associated with periapical defects: a clinical retrospective study. J Am Dent Assoc 1997,128: 989997 43. ODA T, SAWAKI Y, FUKUTA M, UEDA M. Segmental mandibular reconstruction by distraction osteogenesis under skin flaps. Int J Oral Maxillofac Surg 1998,27: 913 32. KINOSHITA Y, MATSUO M, TODOKI K, OZONO S, FUKUOKA S, TSUZUKI H et al. Alveolar bone regeneration using absorbable poly (L;lactide; co;caprolactone) / β;tricalcium phosphate membrane and gelatin sponge incorporating basic fibroblast growth factor. Int J Oral Maxillofac Surg 2008,37: 275281 44. CHIAPASCO M, ROMEO E, CASENTINI P, RIMONDINI L. Alveolar distraction osteogenesis vs vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1;3 year prospective study on humans. Clin Oral Impl Res 2004,15: 8295 45. 33. GOYAL B, TEWARI S, DUHAN J, SEHGAL PK. Comparative evaluation of platelet;rich plasma and guided tissue regeneration membrane in the healing of apicomarginal defects: a clinical study. J Endodon 2011,37: 773780 CHIAPASCO M, ZANIBONI M, RIMONDINI L. Autogenous onlay bone grafts vs alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 2;4 year prospective study on humans. Clin Oral Impl Res 2007,18: 432440 34. YONAMINE Y, MATSUYAMA T, SONOMURA T, TAKEUCHI H, FURUICHI Y, UEMURA M et al. Effectable application of vascular endothelial growth factor to critical sized rat calvaria defects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2010,109: 225231 46. ODA T, SAWAKI Y, UEDA M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study. Int J Oral Maxillofac Impl 1999,28: 151162 47. GONBAY T, KOYUNCU B, AKAY M, SIPAHI A, TEKIN U. Results and complications of alveolar distraction osteogenesis to enhance vertical bone height. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008,105: 713 48. JUNQUEIRA LC, CARNEIRO J. Basic Histology. 10th ed. Lange Medical Books, McGrawHill, 2004 49. ΚΑΡΟΥΣΗΣ Ι, ∆ΑΜΙΑΝΑΚΟΥ Χ, ΣΙΛΒΕΣΤΡΟΣ Σ, ΚΑΜΠΟΣΙΩΡΑ Φ, ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ Γ. Περιοπροσθετική αποκατάσταση πρόσθιας περιοχής άνω γνάθου: διευθέτηση φατνιακής ακρολοφίας. Οδοντοστοματολ Προοδ 2001,55: 298306 50. FAGAN MC, MILLER RE, LYNCH SE, KAO RT. Simultaneous augmentation of hard and soft tissues for implant site preparation using recombinant human platelet;derived growth factor: a human case report. Int J Periodont Restor Dent 2008,28: 3743 51. TINTI C, PARMA;BENFENATI S, POLIZZI G. Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodont Restor Dent 1996,16: 220229 52. TINTI C, PARMA;BENFENATI S. Vertical ridge augmentation: surgical protocol and retrospective evaluation of 48 consequtively inserted implants. Int J Preiodont Restor Dent 1998,18: 435443 53. LANGER B, LANGER L, SULLIVAN RM. Vertical ridge augmentation procedure using guided bone regeneration, demineralised freeze;dried bone allograft, and miniscrews: 4 to 13 year observations on loaded implants. Int J Periodont Restor Dent 2010,30: 227236 35. 36. 37. LEVIN BP. Horizontal alveolar ridge augmentation: the importance of space maintenance. Compend Contin Educ Dent 2011,32: 1216, 1821 DINSE W, BURNETT RR. Anterior maxillary restoration using distraction osteogenesis and implants: a clinical report. J Prosthet Dent 2008,100: 250253 LYPKA M, AFSHAR A, PHAM D, FORTMAN K, YAMASHITA D, YEN S. Implant;supported distraction osteogenesis; a technique to advance the deficient maxilla. J Craniofac Surg 2009,20: 525527 38. MEHRA P, FIGUEROA R. Vector control in alveolar distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 2008,66: 776779 39. PAPAGEORGE M. ∆ιατατική οστεογένεση για την αύξηση της ελλειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Αρχ Ελλ Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ 2000,1: 291300 40. KOECK B, WAGNER W. Laterre, Αθήνα, 2004 41. MENDONCA G, MENDONCA D, FERNANDES NETO AJ, NEVES F. Use of distraction osteogenesis for repositioning of an osteointegrated implant: a case report. Int J Oral Maxillofac Impl 2008,23: 551558 42. Εμφυτευματολογία. CHIN M, TOTH BA. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996,54: 4553 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2013,70 54. 55. 56. ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ KHOURY F, KHOURY C. Mandibular bone block grafts: diagnosis, instrumentation, harvesting techniques and surgical procedures. In: KHOURY F, ANTOUN H, MISSIKA P (eds). Bone Augmentation for Oral Implantology. Quintessence Publishing Ltd, p. 115212 MERLI M, BERNARDELLI F, ESPOSITO M. Horizontal and vertical ridge augmentation: a novel approach using osteosynthesis microplates, bone grafts, and resorbable barriers. Int J Periodont Restor Dent 2006,26: 581587 SIMION M. Horizontal and vertical bone volume augmentation of implant sites using guided 13 bone regeneration. In: LANG P, KARRING T, LINDHE J (eds). Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology. 1999: 500519 57. FAGAN MC, OWENS H, SMAHA J, KAO RT. Simultaneous hard and soft tissue augmentation for implants in the esthetic zone: report of 37 consecutive cases. J Periodontol 2008,79: 17821788 58. PELO S, BONIELLO R, GASPARINI G, LONGOBARDI G, AMOROSO PF. Horizontal and vertical ridge augmentation for implant placement in the aesthetic zone. Int J Oral Maxillofac Surg 2007,36: 944948 ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Τζέρμπος Φώτιος Ηρώων Πολυτεχνείου 61 185 35 Πειραιάς
© Copyright 2024 Paperzz
