Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento di Medicina Pediatrica Direttore: Alberto G. Ugazio Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS - Roma La diagnosi eziologica • Sono purtroppo pochi i laboratori in grado di offrire diagnosi eziologiche, anche in patologie gravi come le meningiti o le sepsi. • Ancora più rari sono i laboratori in grado di offrire la TIPIZZAZIONE dei germi (ad esempio del meningococco) • C’è sicuramente una sottostima dei reali dati relativi alle infezioni da meningococco. • Attualmente è possibile avere diagnosi eziologiche in pochissimo tempo (poco più di un’ora) e a bassissimi costi (poco più di 1 euro). Il mondo microbiologico • Fino al 1980 erano state validate e pubblicate 1.800 specie batteriche. • Negli ultimi 4 anni sono state descritte e pubblicate più nuove specie di quante ce ne fossero fino al 1980. • Negli ultimi anni vengono descritte più di 500 nuove specie l’anno. Germi moderni Tanti germi, ma pericolosi per l’uomo? 1) 1985 – Helicobacter pylori (ulcera gastrica e carcinoma) 2) 2001 - Tropheryma whipplei (morbo di Whipple) 3) 2003 – Coronavirus SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) 4) 2009 – arenavirus Lujo virus (febbre emorragica) GRAZIE Dipartimento Medicina Pediatrica Casistica 2013 Posti letto: 111 RICOVERI ORDINARI: 5.335 PESO MEDIO: 0,88 DAY HOSPITAL: 14.881 AMBULATORI: 64.378 Attività scientifica DMP 2013 Impact Factor: 415 Casistica TBC - OPBG 2007 - 2013 UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive ANNO Casi totali Toraciche SNC Osso Linfoadeniti Pericarditi Miliari 4 1 1 1 2 1 2 (polmonite/pleuriti/ mediastiniche) 2007 2008 10 28 8 18 2009 30 27 2010 25 19 2011 18 14 2012 26 20 1 2 22 Totale 159 21 127 1 7 2 10 3 9 (79,9%) (4,4%) (6,3%) (5,7%) 2013 Altro 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 6 2 6 (1,3%) (3,8%) (3,8%) EPIDEMIOLOGIA Nuovi casi stimati di tubercolosi (tutte le forme) per 100.000 abitanti per anno. Italia: tra 0 - 9,9. Il punto sull’epidemiologia della TBC • Problema mondiale molto importante con significativa mortalità anche pediatrica (70.000 130.000 morti/anno). • Italia paese a bassa incidenza (7,66 casi/ 100.000 residenti), ma aumento dell’incidenza tra 0 e 14 anni. • Casi notificati in Italia negli ultimi anni tra 4.000 e 6.000. Storia naturale della TBC Schwander, Dheda. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15; 183(6) : 696-707 Trasmissione della Tubercolosi Trasmissione:  per via aerea, attraverso i droplet nuclei, particelle di 1-5 micron infette emesse dal soggetto bacillifero.  un droplet nucleo può trasportare 2-3 batteri.  la carica infettante è di 10 150 batteri.  un colpo di tosse, cantare, parlare per 5 minuti possono produrre 3000 droplet nuclei (5.000-10.000 batteri). Trasmissione della Tubercolosi Il rischio di infezione aumenta in relazione a tipo e durata del contato con il caso indice. Si distinguono: •contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio per almeno 8 ore cumulative in uno spazio piccolo (familiari, compagni di classe). •contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso •contatti occasionali: persone che condividono occasionalmente lo stesso spazio chiuso Tubercolosi pediatrica bambino affetto da tubercolosi raramente causa infezioni in altri bambini bambino malato = evento sentinella Infezione tubercolare latente L’Infezione Tubercolare Latente è quello stato in cui è presente una risposta immunitaria T-specifica in assenza di evidenza clinica e radiologica di malattia tubercolare attiva. Definizioni Contatto o Esposto: intradermo Mantoux negativa, esame obiettivo generale negativo, Rx torace negativo Infetto: condizione in cui il BK si insedia nell’organismo senza segni clinici né radiologici e con reperto batteriologico negativo Malato: condizione morbosa documentabile clinicamente, microbiologicamente, e/o radiologicamente in uno o più distretti dell’organismo World Health Organization Algoritmo diagnostico SOSPETTA TBC: • clinica • epidemiologica MANTOUX e/o IGRA test + Rx torace - INFEZIONE TBC • • • Rx TORACE IDR alla MANTOUX IGRA test MANTOUX e/o IGRA test + Rx torace + Microbiologia positivo/negativa MALATTIA TBC Terapia con Isoniazide: 10 mg/Kg/die per 6 mesi Terapia specifica Intradermoreazione alla Mantoux POSITIVO • Infezione • Malattia • Vaccinazione BCG • Micobatteri non tubercolari (MNT) NEGATIVO • Assenza di infezione • Anergia temporanea FALSI POSITIVI • Lettura errata (eritema) • Precedente vaccinazione con BCG Lettura IGRA (3 provette) • Nil (negative control) • RD1 peptides (M. tuberculosis-specific antigens) • Mitogen (positive control) Test Result Nil RD1 peptides (M. tuberculosis-specific antigen) Mitogen Indeterminate – – – Negative – – + Positive – + + Caratteristiche test diagnostici TST Esecuzione QTF-Gold T-SPOT In vivo In vitro In vitro Visita di ritorno Si No No Cross-reattività BCG MOTT si si no no no no Effetto booster si no no Antigeni usati PPD Esat-6/Cfp-10 Esat-6/Cfp-10 Tipo di risposta Ipersensibilità ritardata Produzione di IFN gamma Produzione di IFN gamma Tipo di risultato Infiltrato cutaneo Concentrazione di IFN Numero linfociti Ag-specifici Sensibilità Popolazione generale 75-90% 90% 92-96% Specificità Popolazione generale 35 % bassa 98% 92% Pai M. et al. Lancet Infect Dis 2004 Il punto sulla diagnosi della TBC • L’intradermoreazione alla Mantoux è ancora oggi uno strumento valido, ma caratterizzato da limiti importanti. • I “nuovi” test diagnostici basati sulla determinazione dell’IFN-γ sono convalidati nell’adulto e considerati nelle linee guida; sono oggetto ancora di studi nell’età pediatrica dove comunque sono già largamente impiegati. • Al momento i 2 test vengono spesso usati in maniera complementare. Farmaco Dosaggio Giornaliero (range di dosaggio) in mg/kg Raccomandato dalla WHO Prima Linea di Agenti orali: •Isoniazide •Rifampicina •Pirazinamide •Etambutolo 10 – 15 10 – 20 30 – 40 15 – 25 MULTIRESISTENZA NELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICA Farmaco Dosaggio Giornaliero (range di dosaggio) in mg/kg Raccomandato dalla WHO Prima Linea di Agenti orali: •Isoniazide •Rifampicina •Pirazinamide •Etambutolo 10 – 15 10 – 20 30 – 40 15 – 25 Classificazione farmaci antitubercolari Linea PRIMA S E C O N D A Classe Categoria Farmaci 1 Farmaci Essenziali Rifampicina, Isoniazide, Pirazinamide, Etambutolo 2 Iniettabili Capreomicina, Kanamicina, Amikacina, Streptomicina 3 Fluorchinoloni Moxifloxacina, Levofloxacina, Ofloxacina 4 Farmaci batteriostatici di II linea Etionamide, Protionamide, Cicloserina, Terizidone, PAS 5 Farmaci di incerta efficacia Clofazimina, Linezolid, Amoxicillina/clavulanato, Imipenem/cilastatina DEFINIZIONI MDR-TB (multidrug resistant tubercolosis): resistente almeno a 1 farmaco tra isoniazide e rifampicina, i due più importanti farmaci di prima linea nel trattamento della tubercolosi. Può manifestarsi in caso di infezione con un batterio farmaco-resistente o può svilupparsi durante un trattamento non ottimale per durata o scelta dei famaci. L’efficacia della cura delle forme resistenti è bassa: 50-70%. DEFINIZIONI XDR-TB (extensively multidrug resistent tubercolosis): resistente a isoniazide e rifampicina così come a un fluoroquinolone più una farmaco iniettable antitubercolare di seconda linea (amikacina, kanamicina, capreomicina). Situazione italiana «The spread of drug-resistant tuberculosis in children: an Italian case series» Mignone F., Codecasa L.R., Scolfaro C., Raffaldi I., Lancella L., Ferrarese M., Garazzino S., Marabotto C., Esposito S., Gabiano C., Lipreri R., Tovo P.A. Epidemiol Infect, 2013 Dec 19: 1-8 Dal giugno 2006 al luglio 2010 22 pazienti pediatrici 17 resistenti a 1 o più farmaci 5 multidrug-resistant Figure 4. Drug resistance-associated genes containing Mycobacterium tuberculosis lineage-specific mutations. Phylogenetic tree of the six main lineages of M. tuberculosis associated with human tuberculosis (TB), based on 21 whole-genome sequences [81]. Genes indicated are associated with drug resistance (Table 1, main text) and harbor lineage-defining, nonsynonymous substitutions. This creates the potential for epistatic interactions between the genetic background of a given strain and specific drug resistance-conferring mutations. Abbreviation: SNPs, single nucleotide polymorphisms. Histology of lungs infected with different lineages of M. tuberculosis. Sections of the lungs were stained with H&E stain. Representative lung sections for each M. tuberculosis infected group at day 14 and day 28 post-infection are displayed (A). Lung sections were scored (blind to the strain lineage) for lymphocytic infiltrates (B) and granulomas (C) and mean scores for each group presented. A score of 0 = normal lung; a score of 2 = moderate lymphocytic infiltrate/granuloma formation seen; a score of 3 = extensive lymphocytic infiltrate/granuloma formation seen. The displayed histology images are from one experiment only. ADULTI • L’infezione primaria è Presentazione spesso asintomatica, ma segni e sintomi sono specifici clinica • Principalmente si sviluppa la TBC polmonare BAMBINI • L’infezione primaria è asintomatica che rapidamente diviene una TBC sintomatica, ma senza segni e sintomi specifici • Spesso si sviluppano forme di TBC extrapolmonari e miliari Più comuni Manifestazioni cliniche di TBC in bambini Polmoni Vie aeree Linfonodi Polmonite, lesioni cavitarie, wheezing, interessamento laringeo SNC Ossa e muscoli Slargamento linfonadale mediastinico, cervicale, sottomandibolare, sovraclaveare, prearicolare, sottomentoniero, addominale Meningite, tubercoloma Malattia di Pott, artrite, cisti ossee, ascessi muscolo-scheletrici Meno comuni Manifestazioni cliniche di TBC in bambini Addome Peritonite, ascessi epatici e splenici, enterolitiasi, perforazione intestinale. Infiammazione dello scroto, idrocele, stenosi uretrali, idronefrosi, nefrocalcinosi. Apparato urinario Cuore e vasi Tubercoloma intracardiaco, pseudoaneurismi Cavità orale Ipertrofia tonsillare, ascesso retrofarinngeo, cheilite granulomatosa Uveite, episclerite, neurite ottica, Occhi tubercoloma orbitale Scrofulo, lupus vulgaris, tubercolosi Cute verrucosa cutanea Segni e sintomi comuni della TBC nell’infanzia sono: tosse cronica, tosse insistente presente da 21 giorni che non migliora, con o senza wheezing; febbre > 38°C per 14 giorni, quando altre cause, compresa la polmonite, sono state escluse; documentata perdita di peso o arresto di crescita; sentirsi malati o deboli, sonnolenza o ridotta capacità di giocare; sudorazione notturna. La maggioranza dei bambini che contraggono l’infezione da Mycobatterio Tubercolare hanno l’infezione polmonare dopo settimane e non presentano segni, sintomi o quadri radiologici alterati Conclusioni. A dispetto di innegabili progressi nell’identificazione di markers di definitiva, probabile o possibile TBC, i Pediatri devono fronteggiare molti problemi irrisolti nella gestione della TBC. La difficoltà più importante resta la diagnosi precoce perché la terapia può curare la gran parte dei casi di TBC se precocemente sospettati. ANAMNESI Sonia, età 4 mesi Terzogenita, nata a termine da parto spontaneo. PN 3.100 gr. Periodo neonatale nella norma. Allattamento materno per un mese, poi LA. Precedente ricovero presso la UOC di Pediatria della sede di Palidoro dal 26 al 29 aprile 2011 ( 1 mese di età) per varicella senza complicazioni. Anamnesi patologica prossima 14 luglio 2011  controllo Ambulatorio Pediatria OPBG Palidoro per scarso accrescimento e inappetenza da giugno 2011. Durante la visita pediatrica, per il riscontro di epatomegalia e di un reperto ascultatorio di broncospasmo, viene ricoverata per le cure e gli accertamenti del caso. In prima giornata di degenza Condizioni generali buone. Pannicolo adiposo ben rappresentato. Fontanella normotesa. Attività cardiaca ritmica, toni netti e validi pause libere. Al torace sibili limitati all'emitorace di sinistra, senza rientramenti intercostali e al giugulo. Fegato e milza a 2 cm dall'arco. Restante obiettività nella norma. Peso 4700 gr (<5° centile) Lunghezza 59 cm (10°-25° centile) CC 39 cm (10° centile) FC: 142 bpm FR: 47 atti/min PA: 100/60 mmHg Rx torace 15 luglio 2011 [..] presenza di micronoduli diffusi di entrambi gli emitoraci compatibili con infiltrati alveolo-interstiziali di natura flogistica da determinare … . Non versamenti pleurici. Presenza di opacità della densità dei tessuti molli di 3 cm di diametro massimo in sede paramediastica destra, a localizzazione retrosternale, con margine laterale netto appena polilobulato in assenza di effetti compressivi sulla trachea; il reperto è verosimilmente riferibile in prima ipotesi a lobo timico destro ipertrofico. Ecografia addome • Milza ai limiti dimensionali superiori della norma con diametro bipolare di 6.4 cm con evidenza di alcune minute focalità iperecogene intraparenchimali (quella di maggiori dimensioni, di 2 mm, provvista di cono d'ombra posteriore) riferibili a calcificazioni intraspleniche. • Nella norma fegato, reni, pancreas e vescica. Indagini infettivologiche 16 luglio 2011 Urinocoltura  nessuno sviluppo di colonie Test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari  POSITIVO Intradermoreazione secondo Mantoux positiva  1.2 cm x 1 cm lievemente rilevata 16-17-18 luglio 2011 Aspirato gastrico per ricerca Micobatteri --> batterioscopico ASSENTI, PCR POSITIVA TRASFERIMENTO PRESSO U.O.C. PEDIATRIA GENERALE – MALATTIE INFETTIVE GRAZIE Mandeep, 12 anni, indiana. E.O.: Condizioni generali discrete, vigile e reattiva, eupnoica; non segni meningei. Addome globoso, diffusamente dolente ma trattabile, dolente prevalentemente al fianco dx. Peristalsi torbida. Restante obiettività nella norma. Peso kg 40 (10 ̊-25 ̊ c) Alt cm 152 (25 ̊50 ̊ c) BMI 17,3 (10 ̊-25 ̊ c)  Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila e anemia microcitica (GB 19.360/mmc con N 16.840/mmc, L 1.510/mmc, GR 4,250 x106 /mmc, HB 9.1 g/dl, MCV 68 fl, PLT 632.000/mmc), PCR 11.6 mg/dl  Ecografia addome : Anse tenuali a peristalsi conservata, marcatamente distese da materiale fluido-corpuscolato con colon ascendente e discendente privo di contenuto endoluminale. Nell'emiscavo pelvico destro è riconoscibile con difficoltà una appendice tubuliforme del calibro di circa 1 cm, non comprimibile, con lume disteso da materiale iperecogeno e pareti ipoecogene compatibile con il sospetto clinico di appendicopatia. Coesiste lieve e diffuso ispessimento iperecogeno del cellulare lasso mesenteriale come per alterazioni edematoso-flogistiche peritoneali. Discreta quota di versamento addominale in sede sovrapubica tra le anse intestinali, parzialmente settata a sinistra vescica Immagini gentilmente concesse dal Dott.Schingo Rx diretta addome: Grossolani livelli idro-aerei tenuali in sede mesogastrica. Assenza di meteorismo in sede colica e retto-sigmoidea. Ricovero presso il reparto di Chirurgia o All’ingresso condizioni generali stabili. Miglioramento clinico e della sintomatologia dolorosa. o E.O.: Persistenza addome disteso, trattabile, scarsamente dolente. Restante obiettività invariata o Terapia: - Ceftazidime 1 gr ev x 3/die - Fluidi ev Dopo circa 12 ore peggioramento clinico • Ecografia addome: Appendice in FID di mm 6,5, con stratificazione conservata, non aumentati i segnali vascolari. Versamento ascitico che si dispone tra le anse, in FID , in FIS e nello scavo del Douglas. Le anse intestinali distese da materiale fluido corpuscolato, presentano ridotta peristalsi. • Rx diretta Addome: Presenza di livelli idroaerei attualmente distribuiti in ipocondrio sinistro, in sede mesogastrica e in FIS. Assenza di aria nel retto. Non aria libera in addome. Il quadro radiologico è compatibile con quadro occlusivo/subocclusivo. INTERVENTO CHIRURGICO Incisione di Mc Burney modificata. Nella manovra di accesso al cavo peritoneale si reperta un peritoneo estremamente ispessito e carnoso di consistenza. Sezione dello stesso. (…) Omento estremamente ispessito e disseminato di piccoli noduli biancastri, è completamente adeso al peritoneo parietale dello scavo pelvico alla sua origine sul trasverso. (…) Tutto il peritoneo parietale palpabile è a sua volta costellato di noduli analoghi di dimensioni variabili. (…)Anse intestinali distese da contenuto fluido, con parete edematosa, estremamente friabile e sanguinante. Presenza di numerose lacinie lasse viscero-viscerali tra le quali una sola, più tenace, costringe il lume di un’ansa ileale. Palpazione degli organi ipocondriaci resa impossibile poiché l’accesso ad essi risulta sbarrato dalle tenaci aderenze. ISTOLOGIA Frammenti di tessuto fibro-adiposo del diametro di 1 cm; 4.2 cm e 3 cm e neoformazioni di colorito bianco-giallastro del diametro di 0.7 cm e 1 cm. L'esame istologico, sovrapponibile in tutti in campioni, mostra tessuto fibroadiposo con localizzazione di granulomi epitelioidei con cellule giganti multinucleate, che in alcuni casi mostrano calcificazione centrale, in assenza di necrosi. La colorazione istochimica Zhiel-Neelsen per la ricerca di batteri alcol-acido resistenti è risultata negativa così come è negativa la ricerca per ife/spore fungine (PAS-). In II giornata di degenza comparsa di febbre (resistente al trattamento con paracetamolo).  Emocoltura per aerobi, anaerobi e miceti: negativa  RX torace :Non alterazioni parenchimali a focolaio in atto. Cavità pleuriche libere da versamento. E’ apprezzabile slargamento del mediastino superiore; eventuale integrazione diagnostica con esame TC del torace.  Dosaggio markers tumorali (αFP, CEA, BHCG): negativi TC torace: A carico di entrambi i polmoni si osservano multipli noduli solidi e di ground glass, delle dimensioni massime di circa 5 mm, a prevalente distribuzione mantellare ed ai lobi superiori, alcuni dei quali con iniziale escavazione nel contesto. Nodulo solido calcifico di circa 4 mm nel segmento laterale del lobo medio. Grossolane linfoadenopatie ilo-mediastiniche coalescenti, ipodense per fenomeni di tipo necrotico-colliquativo, estese "a colata" in sede paratracheale destra, retrotracheale e paraesofagea, nella loggia del Barety, ed in sede sottocarenale ove si apprezza pacchetto linfonodale disomogeneo (…). TC ADDOME (…) raccolta di circa 56x25 mm si estende dalla superficie anteriore dell'emisacro di sinistra a livello di S3, attraverso i tessuti molli nel forame otturatorio, sino alla testa femorale senza tuttavia prendervi contatto, anteriormente al muscolo grande gluteo. (…) Area ovalare osteolitica dell'emisoma di destra di L5 con interruzione della corticale a livello della limitante somatica superiore. Presenza di raccolta fluida paravertebrale in sede lombo-sacrale: i reperti sono compatibili con ascesso ossifluente a localizzazione L4-S2. Trasferimento presso la UOC di Pediatria Generale e Malattie Infettive per sospetta TBC •IDR alla Mantoux (5 UI) positiva a 24 ore (2 x 2 cm) • Quantiferon positivo • Aspirato gastrico per BK : I PCR ed es. colturale positivi (gene per le resistenza alla rifampicina assente), II e III negativi • Ricerca BK su liquido peritoneale : negativo Diagnosi : Tubercolosi disseminata Terapia (dal 21.12 ad oggi) : - Rifampicina (20 mg/kg/die) - Isoniazide (10-15 mg/kg/die) - Piraldina (25-35 mg/kg /die) - Etambutolo (15-20 mg/kg/die) - vit. B6 300 mg /settimana RMN rachide. Alterazione morfo-strutturale dei somi L5 e di S1 con evidenza di alterazioni di tipo litico per focale avvallamento della limitante somatica superiore per entrambi i corpi vertebrali. Raccolta paravertebrale al passaggio lombo-sacrale con segni di necrosi-colliquazione centrale che si sviluppa sul versante antero-laterale di destra al piano L4-L5 fino in sede presacrale, mediana-paramediana bilaterale a livello S1-S2 (…).Il reperto appare in accordo con l'ipotesi di spondilodiscite specifica. TC rachide (14.01): Alterazioni osteolitiche grossolane a livello dell'emisoma destro di L5 e di S1 con avvallamento della limitante somatica superiore Si associa raccolta paravertebrale con colliquazione centrale ed enhancement periferico che si pone al passaggio lombo-sacrale sul versante antero-laterale di destra fino in sede presacrale e in sede intraforaminale destra estendendosi nello spazio endocanalare-epidurale antero-laterale omolaterale. Il reperto e' presumibilmente riferibile ad infezione specifica. Videat ortopedico: Corsetto lombostatico in previsione di intervento chirurgico di artrodesi per stabilizzazione vertebrale (al termine del 1° ciclo di terapia specifica) ROSOLIA CONGENITA Il rischio di trasmissione materno-fetale dipende dalla settimana di gestazione in cui la madre si infetta: 1) rischio maggiore: nelle prime 10 settimane 2) le manifestazioni cliniche variano a seconda del periodo in cui è avvenuta la trasmissione (più sono precoci, più sono gravi) 3) difetti cardiaci strutturali e degli occhi (< 8 settimane), perdita dell’udito (fino a 18 settimane). Raramente difetti congeniti oltre le 18-20 settimane. ROSOLIA CONGENITA – La risposta umorale • Nella prima prima metà della gestazione, solo il 5-10% delle IgG materne antirosolia vengono trasferite passivamente al feto. • Le IgM, IgG e IgA prprie del feto compaiono dalla 9°-11° settimana di gestazione, ma i livelli anticorpali sono molto bassi. • Alla nascita, gli anticorpi prevalenti sono IgG (materni), mentre le IgM sono poche, ma interamente fetali. ROSOLIA CONGENITA - Neonato • A 3-5 mesi di età, le IgG materne decrescono fino a sparire, mentre le IgM del bambino aumentano. Nei bambini con infezione congenita da rosolia le IgM specifiche per rosolia persistono per almeno 6 mesi, talvolta fino ad un anno, eccezionalmente 2 anni. • Le IgG possono persistere per anni, anche dopo la fine della presenza del virus. Negli anni tenderanno a diminuire fino a sparire nel 10-20% dei soggetti. ROSOLIA CONGENITA – Esiti • • • • • • • Morte in utero Prematurità Difetti congeniti (sordità, cataratta, malattie cardiache) Nel primo trimestre: incidenza 80-85% Nel terzo trimestre: ritardo di crescita Alla nascita la gran parte dei soggetti sono asintomatici Negli USA, su 4005 bambini con rosolia congenita, il 71% dei pazienti aveva presentato sintomi nei primi 5 anni. Rosolia congenita – manifestazioni tardive • • • • • • Perdita dell’udito Disordini endocrinologici Problemi oculari Difetti vascolari Panencefalite progressiva Deficit immunitari ROSOLIA CONGENITA – Cosa fare La valutazione di un neonato con clinica suggestiva di infezione da virus della rosolia (cataratta, difetti cardiaci), comprende: • Anamnesi materna (rosolia) • Valutazione cardiologica e neurologica • Funzionalità epatica • Rx ossa lunghe • Esame audiologico • Neuroimmagini (ECO, TAC, RMN) • Puntura lombare