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# SCHEDA#DI#ISCRIZIONE Convegno#accreditato#ECM#PER

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COD.#adaIII_57#
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SCHEDA#DI#ISCRIZIONE
Convegno#accreditato#ECM#PER#TUTTE#LE#CATEGORIE#AGENAS#
Inviare!la!scheda!compilata!via!fax!al!n.!051/19936706!o!via!mail!a:[email protected]!!
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Deadline(iscrizioni:!20!Ottobre!2014!dopo(tale(data(sarà(possibile(iscriversi(solo(in(sede(congressuale(
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ANAGRAFICA
COGNOME:! !
CODICE!FISCALE:!
ENTE:!
INDIRIZZO!ENTE:!
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REPARTO:!
RUOLO:!
TEL.ENTE:!
FAX!ENTE:!
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!!!!!!!NOME:!
INDIRIZZO!PRIVATO:! !
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TEL.!PRIV.:!
FAX!PRIV.:!
CELLULARE:!
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EMMAIL#(necessaria#per#confermare#l’iscrizione)#
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ISCRIZIONE:#include partecipazione alle sessioni scientifiche, kit congressuale, attestato di partecipazione, certificazione
ECM, ristorazione come da programma
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Il!convegno!è!a!numero!chiuso!e!riservato!ad!un!massimo!di!99!partecipanti.!La!partecipazione!è!gratuita!e!da!
ritenersi!valida!solo!se!confermata!per!iscritto!dalla!Segreteria!Organizzativa,!previa!disponibilità!dei!posti.(
In!caso!di!rinuncia!alla!partecipazione!si!prega!di!informare!tempestivamente!la!Segreteria!Organizzativa.!
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☐!!Autorizzo!il!trattamento!dei!miei!dati!personali!ai!sensi!del!D.Lgs!30/06/2003!n.!!196!sulla!privacy.!I!dati!non!
saranno!né!diffusi,!né!comunicati!a!soggetti!diversi!da!quelli!che!concorrono!alla!prestazione!dei!servizi!richiesti.!
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DATA!_______________________________________!FIRMA!___________________________________
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Segreteria Organizzativa: Ad#Arte#srl#
Sede!Operativa:!Via!G.!Di!Vittorio!2!3!40057!Cadriano!di!Granarolo!E.!(BO)!3!Italy!!
051/19936166!
!
!051/19936706!
[email protected]!!!!!!!!!!!!!!!!!www.adarteventi.com!
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