Matera 19-20-21 giugno Segni vestibolo-oculomotori spontanei Vincenzo Marcelli Approccio al paziente Anamnestico-clinico Semeiologico non strumentale strumentale Approccio semeiologico Segni vestibolo-oculomotori Segni vestibolo-spinali Segni visuo-oculomotori Segni vestibolo-oculomotori Spontanei Generati da manovre cliniche Generati da manovre strumentali non nistagmici nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Statica oculare sul piano frontale Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Via gravicettiva Macula utriculi, CSV NV, NO, FLM INC e riFLM Mesencefalo Ponte Bulbo Utriculo CS Verticali Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Una lesione a carico della via gravicettiva determina una specifica risposta oculomotoria, posturale e percettiva caratterizzata da segni ipsidirezionali Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Ciclotorsione oculare Disallineamento verticale dei globi oculari e ciclotorsione (SD) Tilt del capo Alterata percezione della verticalità Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Inciclo-ipertropia O ds Exciclo-ipotropia O sn Tilt capo a sinistra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici L’alterazione della statica oculare sul piano frontale fornisce precise indicazioni topografiche della sede della lesione Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Segni ipsilesionali in caso di lesione labirintico-bulbare Segni controlesionali in caso di lesione pontomesencefalica Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Emitronco Altezza Altezza ds/sn della lesione della lesione Emitronco ds/sn Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Lesione Tilt emitronco ds a sinistra: lesione alta Tilt a destra: lesione bassa Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Lesione Tilt alta a sinistra: lesione ds Tilt a destra: lesione sn Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Lesione Tilt bassa a sinistra: lesione sn Tilt a destra: lesione ds Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione isolata del CSA Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione associata CSA e CSP Lesione vascolare panlabirintica Fase canalare acuta della malattia di Menière Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione isolata della macula dell’utriculo Deafferentazione maculare da ridotto carico Ipotropia dell’occhio destro da VPP di recente insorgenza Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione CSA di destra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione CSA e CSP di destra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Quali quadri semeiologici? Lesione della MU di destra Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Evidente il disallineamento verticale Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Difficile distinguere l’ipotropia dall’ipertropia Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Impossibile valutale la ciclotorsione oculare Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Impossibile distinguere la lesione dei CSV dalla lesione dalla MU Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Sovrapposizione semeiologica Limiti Correttezza della diagnosi Prognosi Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Come distinguere una SD “canalare” da una SD “utriculare”? Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Studio della VVS L’alterazione della percezione di verticalità è un segno inequivocabile di deafferentazione utriculare Tale fenomeno è indipendente dalla ciclotorsione oculare Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Studio della VVS Al buio, la barra appare deviata verso il lato con maggiore attività utricolare Il “riaggiustamento” corticale è responsabile della deviazione della VVS verso il lato leso Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici Segno e non sintomo!!! Il paziente non ha consapevolezza del tilt dell’ambiente e non lo riferisce! Un riferito tilt dell’ambiente è altamente suggestivo di lesione a carico dell’AVC Segni vestibolo-oculomotori Spontanei non nistagmici nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Modalità di osservazione Occorre considerare L’effetto della fissazione visiva L’effetto della posizione del soggetto Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Videonistagmografia/scopia Occhiali di Frenzel Cartoncino bianco! Fissazione visiva L’effetto della fissazione visiva Segni vestibolo-oculomotori Spontanei nistagmici Ny spontaneo Ny posizionale L’effetto della posizione del soggetto Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo Ny presente in posizione eretta Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo Da asimmetria statica del guadagno del VOR Lesione AVP Da dismodulazione centrale Lesione AVC Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale Ny presente in una o più delle seguenti posizioni Supino Fianco Rose Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale La posizione deve essere assunta lentamente! Valutare l’effetto del vettore G (mediato dalle macule), escludendo la componente dinamica Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale Il nistagmo posizionale origine sempre da una interazione maculo-canalare Lesione AVP Lesione AVC Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo posizionale Indispensabile specificare la posizione! Assenza di ny spontaneo ed evocato da manovre oculari; presenza di ny monoposizionale (fianco destro)… presenza di ny pluriposizionale (fianco destro e supino…) Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parametri Quantitativi Qualitativi Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parametri quantitativi Grado Velocità angolare della fase lenta Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Grado I: sguardo nella stessa direzione della FR II: sguardo in posizione primaria III: sguardo in direzione opposta alla FR Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Grado Tre concetti da ricordare in caso di lesione dell’AVP Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Grado 1. Un nistagmo di III grado implica la presenza di un nistagmo di II e di I grado, ma non viceversa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Grado 2. Maggiore è il grado del nistagmo e più acuta è la lesione Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Grado 3. Maggiore è il grado del nistagmo e minore è la velocità angolare della fase lenta Un ny di III grado avrà una VAFL minore della VAFL di un ny di II grado, che a sua volta avrà una VAFL minore di un ny di I grado Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Legge di Alexander Effetto combinato tra nistagmo di origine labirintica e nistagmo da sguardo laterale Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Legge di Alexander Problema: la FL del ny costringe i GO in una non fisiologica posizione eccentrica Soluzione: disattivazione dell’IN, che riduce il tempo di eccentricità dei GO Prezzo: scivolamento centripeto dei GO Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale La combinazione di questi elementi è alla base della legge di Alexander e della differente VAFL del ny spontaneo che si osserva a seconda della eccentricità destra o sinistra dei GO Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Lesione labirintica destra, Ny sinistro Segni vestibolo-oculomotori IN Sguardo a Ds FL in direzione opposta: Nistagmo di III grado con minore VAFL Fase lenta del nistagmo spontaneo Scivolamento centripeto da deficit dell’integratore neurale Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013 Sguardo a Sn FL nella stessa direzione: Nistagmo di I grado con maggiore VAFL Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parametri qualitativi Piano-Direzione Stazionarietà-Parossismo Persistenza-Transitorietà Sensibilità al campo gravitazionale Risposta alla fissazione visiva Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Piano e direzione Determinati dall’attività dei CS “residui” o dalle sede della lesione centrale Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Piano Orizzontale: ny destro-sinistro Verticale: ny up-down Frontale: ny orario-antiorario Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Piano Unico Multiplo Centrale: NV; F/P Periferico: pluricanalare Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Fissa-Variabile Geotropismo-Apogeotropismo Indispensabile specificare la posizione! Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Fissa Ny monodirezionale omniposizionale… Ny monodirezionale in posizione supina e di fianco Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile A seconda della posizione Nella stessa posizione Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile A seconda della posizione Ny bidirezionale biposizionale in fianco… Ny bidirezionale triposizionale in fianco ed in posizione supina… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile Nella stessa posizione Ny a direzione variabile in posizione… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Variabile See-saw nystagmus Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Geotropismo-Apogeotropismo Ny Nistagmo geotropo G Presenza di nistagmo geotropo in fianco sn… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Direzione Geotropismo-Apogeotropismo Ny Nistagmo apogeotropo G Presenza di nistagmo apogeotropo in fianco sn… Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Stazionarietà-Parossismo Persistenza-Transitorietà Osservazione nella stessa posizione Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Stazionarietà Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny mantiene la stessa VAFL Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Parossismo Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny modifica (in maniera caratteristica) la VAFL Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Persistenza Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny è sempre presente Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Transitorietà Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny scompare Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Sensibilità al campo gravitazionale Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Il campo gravitazionale può: Ny parossistico da LC Generare un ny Ny apogeotropo in fianco Rinforzo apogeotropo Modificare un ny Inibizione geotropa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Aumento o riduzione della VAFL a seconda della posizione assunta dal paziente Rinforzo apogeotropo Inibizione geotropa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale “Attivazione e disattivazione posizionale” della macula dell’utriculo e conseguente effetto sul nucleo del VI controlaterale Rinforzo apogeotropo Inibizione geotropa Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Il decubito laterale “attiva” la metà laterale della MU dell’orecchio posizionato in alto e “disattiva” la metà laterale dell’orecchio declive Eccitazione nel nucleo dell’abducente controlaterale e fase lenta diretta verso il basso NV NV Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013 VI IV RL III FL Ny Utriculare RM RM VI III FL FL Utricolare In condizioni fisiologiche la FL di origine utriculare non ha alcun effetto sulla statica oculare! RL Segni vestibolo-oculomotori Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Deficit labirintico destro, FL canalare diretta a destra Segni vestibolo-oculomotori Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013 Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione Deficit di inibizione Rinforzo paradosso Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione Un nistagmo di origine periferica è inibito o ridotto dalla fissazione di una mira Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione La FL di un ny periferico genera un errore retinico Posizione OO Posizione T Errore Retinico Arco di ITO RCVO Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione L’ER è generato solo da una FL che agisca sui piani orizzontale e/o verticale ma non sul piano torsionale! Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione Un nistagmo torsionale di origine periferica non può essere inibito dalla fissazione visiva Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Deficit di inibizione Rinforzo paradosso Lesione dell’AVC Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Deficit di inibizione Rinforzo paradosso Un nistagmo di origine centrale non è inibito né ridotto dalla fissazione di una mira Segni vestibolo-oculomotori Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva Ipsilesional right-beating nystagmus only when visual fixation was prevented; completely abolished ipsilateral smooth pursuit and impaired contralateral pursuit; gaze-holding deficits; normal vestibulo-ocular reflex. Grazie
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