C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L . 5 6 N . 5 PP 675-682 675 Le lesioni iatrogene del colon C L A U D I O D ' A L I A , LORETTA B O N A N N O , M A R I A G R A Z I A L O S C H I A V O , A G A T A T O N A N T E , ETTORE G A G L I A N O , FILIPPO T A R A N T O , G I O V A N N I Cattedra U.O. di Chirurgia di Chirurgia Dipartimento Università Riassunto Generale Cenerate di Discipline degli Studi STURNIOLO di a prevalente Chirurgiche indirizzo Generali Endocrino e Speciali Messina G l i A u t o r i d o p o un'attenta analisi della loro casistica e d un'accurata revisione della letteratura h a n n o tratto lo s p u n t o p e r effettuare a l c u n e c o n s i d e r a z i o n i di carattere e z i o l o g i c o , d i a g n o s t i c o e t e r a p e u t i c o s u l l e l e s i o n i i a t r o g e n e d e l c o l o n . I n p a r t i c o l a r e essi a f f e r m a n o c h e le lesioni i a t r o g e n e d e l c o l o n h a n n o u n ' i n c i d e n z a pari a s o l o l o 0 . 3 % d i tutte le l e s i o n i v i s c e r a l i , e c h e si v e r i f i c a n o c o n m a g g i o r e f r e q u e n z a i n s e g u i t o a d e n d o s c o p i a operativa e c h i r u r g i a laparoscopica. G l i A u t o r i c o n c l u d o n o c h e tali lesioni, a v e n d o u n a m a g g i o r probabilità d i d i a g n o s i p r e c o c e e v e r i f i c a n d o s i su c o l o n " p u l i t i " , d i m o s t r a n o , r i s p e t t o a l l e p e r f o r a z i o n i v i s c e r a l i d i a l t r a n a t u r a , m i n o r e gravità e p r o g n o s i f a v o r e v o l e . F a n n o e c c e z i o n e le l e s i o n i c h e si v e r i f i c a n o i n c o r s o c l i s m a o p a c o p o i c h é h a n n o u n ' e l e v a t a talità c h e i n a l c u n e c a s i s t i c h e r a g g i u n g e i l 1 0 0 % d e i c a s i a c a u s a d e l l a e l e v a t a mor- tossicità del m e z z o d i contrasto baritato. Parole Summary chiave: perforazione c o l o n , lesioni iatrogene, coloscopia l a t r o g e n i c injuries to the c o l o n . E. Gagliano, F. Taranto, G. C . D'Alia, L. Bonanno, M.G. Lo Schiavo, A. Tonante, Sturniolo T h e a u t h o r s e x a m i n e a n u m b e r o f a e t i o l o g i c a l , d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c a s p e c t s o f iat r o g e n i c i n j u r i e s t o t h e c o l o n o n t h e b a s i s o f a n a n a l y s i s o f t h e i r o w n e x p e r i e n c e a n d a rev i e w o f t h e l i t e r a t u r e . T h e y h i g h l i g h t t h e l o w i n c i d e n c e o f t h i s k i n d o f i n j u r y , w h i c h accounts f o ro n l y 0 . 3 % o f ali visceral injuries. Endoscopy a n d laparoscopie surgery are t h e most i m p o r t a n t causes o f iatrogenic injuries t o t h e c o l o n . T h e authors c o n c l u d e that these i n j u r i e s a r e less s e r i o u s a n d h a v e a b e t t e r p r o g n o s i s t h a n o t h e r k i n d s o f c o l o n p e r f o r a t i o n s , b e c a u s e t h e c o l o n is " c l e a n " a n d it is p o s s i b l e t o o b t a i n a n e a r l y d i a g n o s i s . E x c e p tions are lesions that o c c u r in t h e course o f a b a r i u m e n e m a since these are associated w i t h a h i g h m o r t a l i t y r a t e w h i c h i n s o m e s e r i e s m a y b e as h i g h as 1 0 0 % o f c a s e s o w i n g t o the high toxicity o f the b a r i u m contrast m e d i u m . Key words: colonie perforation, iatrogenic injuries, colonoscopy C h i r Ital 2 0 0 4 ; 5 6 , 5: 6 7 5 - 6 8 2 Corrispondenza a: D o t t . C l a u d i o D ' A l i a - Via San D o m e n i c o Savio is. 255/B - 9 8 1 2 2 Messina. 676 A) Introduzione '- - ;-::.-:> p i a d i a g n o s t i c a si d i s t : - g _ ; : Nelle lesioni : a r ; ; e - e r_f : r : ~e::a~ - s m i : la p e r f o r a z i o n e m e c c a e; e _ Per l e s i o n e i a t r o g e n a d e l c o l o n si i n t e n d e u n a l e s i o n e i n v o l o n t a r i a d e l v i s c e r e c h e si v e r i f i c a i n c o r s o di procedure medico-chirurgiche altrimenti dirette a scopo diagnostico o terapeutico. - La perforazione meccanica. z_: siasi t r a t t o c o l i c o , m a p r e d i l i g e Tali l e s i o n i s o n o p i u t t o s t o rare, a v e n d o un'inci- d e n z a d e l l o 0 . 3 % e possono verificarsi in seguito a m o l t e p l i c i p r o c e d u r e sia d i a g n o s t i c h e c h e t e r a p e u t i c h e e d in p a r t i c o l a r e in s e g u i t o a p r o c e d u r e endo- a z-a~-.<~az --a-iam s z ~ le d a v a l i c a r e e f r e q u e n t e s e d e c: r i - : - :;- a :•- zi". Si v e r i f i c a p e r d a n n o d i r e t t o d a za~.a >• i z .~ia o d e l c o r p o d e l l ' e n d o s c o p i o . Entra—:: - : : n o p o s s o n o v e r i f i c a r s i p e r b r u s c h e rr?.~.: l'apparato t e n t a t i v i d i d i l a t a z i o n e d i u n a s t e n o s i c zaz ginecologica, zan- e ::~ie di u r o l o g i c a , o r t o p e d i c a , n e u r o c h i r u r g i a ) , r a d i a n t i , per- u n s e g m e n t o c o l i c o fisso c o n un'ansa crea:a z i cutanee d o s c o p i o . Il d a n n o d a p u n t a è f a v o r i t o d a (dialisi p e r i t o n e a l e c o n t i n u a ) , trans-anoret- tali (clisma opaco, sonde rettali, t e r m o m e t r o . . . ) , debolezza 1 In s e d e c o l o r e t t a l e t a l i l e s i o n i r i v e s t o n o p a r t i c o l a - ; en: - di della parete colica (diverticoli, ~ a infiammatorie, ischemia). trans-anopraeternaturale (lavaggio di c o l o s t o m i a ) . > giche p r e d i s p o n e n t i alla perforaz:e~e. scopiche, laparoscopiche, chirurgiche (chirurgia delgastroenterico, chirurgia :~e pneumatica. azzìe Le z o n e d i p i ù f a c i . e trappolamento della punta dell'endoscopio ~- sera: re gravità i n c o n s i d e r a z i o n e d e l c o n t e n u t o d e l g r o s - r e t t o s i g m a , m e d i o s i g m a , a n g o l o tra s i g m a e d i s c e n - so i n t e s t i n o . d e n t e (Fig. 1). La p e r f o r a z i o n e d a l e s i o n e i a t r o g e n a , t u t t a v i a , d i f - Il d a n n o d a c o r p o d e l l ' e n d o s c o p i o si v e r i f i c a p e r f e r i s c e d a l l e a l t r e f o r m e d i p e r f o r a z i o n e sia p e r il f a t - brusca flessione di un'ansa d e l l o strumento ed è fa- t o c h e il c o l o n è s t a t o s o t t o p o s t o a p r e p a r a z i o n e v o r i t o d a c o n d i z i o n i d i fissità d e l s i g m a n e l l a me- d i a n t e p o t e n t i lassativi o t r a m i t e clisteri evacuativi, n o n c o n t e n e n d o così m a t e r i a l e fecale,sia p e r c h è la pelvi ( a d e r e n z e da pregressi interventi c h i r u r g i c i ) . 6 La perforazione pneumatica si v e r i f i c a prevalen- diagnosi della lesione, nella gran parte dei casi, vie- t e m e n t e i n c o r r i s p o n d e n z a d e l c e c o . La l e s i o n e ne fatta quasi i m m e d i a t a m e n t e viene mediante un meccanismo 2 . I v a r i t r a u m a t i s m i p o s s o n o a g i r e su t r a t t i colici av- s e c o n d a r i o al bru- sco a u m e n t o di pressione a l l ' i n t e r n o del viscere: per sani o interessati d a p a t o l o g i e pregresse, c h e r a p p r e - eccessiva insufflazione d'aria e c o n t e m p o r a n e a s e n t a n o d e i f a t t o r i d i r i s c h i o p r e d i s p o n e n t i al v e r i f i - t i n e n z a della valvola ileo-cecale, o p p u r e per carsi d i q u e s t o t i p o di lesioni ( p a t o l o g i e i n f i a m m a t o - del flusso d'aria distalmente, provocato rie c r o n i c h e , m a l a t t i a d i v e r t i c o l a r e , lesioni ischemi- s c o p i o o d a u n a p a t o l o g i a o s t r u t t i v a d e l v i s c e r e stes- che, a d e r e n z e p o s t o p e r a t o r i e o p o s t a t t i n i c h e , stenosi s o . P e r t a n t o si v i e n e a c o s t i t u i r e u n ' a n s a c i e c a i n c u i la p r e s s i o n e colorettali neoplastiche o post-radioterapiche) . 3 aumenta sec. la l e g g e di con- blocco dall'endo- Laplace. C o m ' è n o t o , i n b a s e a t a l e l e g g e , il s e g m e n t o più e s p o s t o a q u e s t o m e c c a n i s m o è il c o l o n d e s t r o , c h e , e s s e n d o il s e g m e n t o c o n c a l i b r o m a g g i o r e , C a u s e e n d o s c o p i c h e di l e s i o n i i a t r o g e n e c o l o r e t t a l i di una pressione Le l e s i o n i c o l o r e t t a l i i a t r o g e n e e n d o s c o p i c h e necessita i n f e r i o r e per essere interessato da si p o s s o n o v e r i f i c a r e sia i n c o r s o d i p r o c e d u r e d i a g n o stiche che operative. La p e r f o r a z i o n e è la c o m p l i c a n z a in c o r s o d i e n d o s c o p i a , più stimata con frequente un'incidenza c o m p r e s a tra lo 0 . 0 3 % e 0 . 6 % per l ' e n d o s c o p i a g n o s t i c a e tra lo 0 . 0 7 % e 2 . 4 % per dia- l'endoscopia o p e r a t i v a , c o n c a s i s t i c h e c h e r i p o r t a n o f i n o al 4.5 per l ' a s p o r t a z i o n e di f o r m a z i o n i sessili L'incidenza con 4 di perforazioni endoscopiche l'esperienza dell'endoscopista, % . varia la p r e s e n z a di p a t o l o g i e c o l i c h e e la f r e q u e n z a d i c o l o n s c o p i a t e r a peutica. La s e d e p i ù c o l p i t a è la g i u n z i o n e retto-sigmoi- d e a p o i c h é il d e c o r s o a n g o l a t o d e l v i s c e r e p u ò de- t e r m i n a r e l o s v i l u p p o d i a l t e p r e s s i o n i (P) e n d o l u m i n a l i ; i n o l t r e e s i s t e la p o s s i b i l i t à d e l l a c r e a z i o n e u n a falsa strada attraverso u n d i v e r t i c o l o . 5 di Fig. 1. I m m a g i n e i n t r a o p e r a t o r i a di lesione iatrogena del sigma d o p o c o l o n s c o p i a . C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L . 56 N. 5 677 PP 6 7 5 - 6 8 2 tale t i p o di lesione (80 m m H g c o n t r o 1 7 0 m m di Hg in c o r r i s p o n d e n z a del sigma). C o m e già d e t t o , si o s s e r v a c o n m a g g i o r e f r e q u e n za nel t r a t t a m e n t o d i p o l i p i sessili, a c a u s a d e l l a M o n i t o r a n d o le p r e s s i o n i e n d o l u m i n a l i i n corso più a m p i a b a s e d ' i m p i a n t o a c o n t a t t o c o n la p a r e t e , in d i c o l o n s c o p i a , i n o l t r e si è v i s t o c h e q u e s t e f r e q u e n - p a r t i c o l a r m o d o in s e g u i t o a l l ' i m p i e g o di m e t o d i c h e temente superano modo q u a l i la h o t b i o p s y , n e l t r a t t a m e n t o d i p i c c o l i p o l i p i , la p u n t a d e l l o s t r u m e n t o v i e n e a c o n t a t t o o l ' e m o s t a s i t e r m i c a n e l l ' e m o r r a g i a post- p o l i p e c t o - quando i 1 0 0 m m H g , in p a r t i c o l a r c o n la p a r e t e d e l v i s c e r e . In c o n s i d e r a z i o n e p o i d e l mia 7 . fatto c h e i più c o m u n i c o l o n s c o p i s o n o f o r n i t i di i n - In o g n i c a s o si t r a t t a d i u n a p e r f o r a z i o n e n o n i m - s u f f l a t o t i c h e p e r m e t t o n o d i r a g g i u n g e r e c o n il m e c - m e d i a t a , c h e h a c o m e c a u s a s c a t e n a n t e la P i n t r a l u - c a n i s m o dell'ansa chiusa pressioni che v a n n o da 3 1 0 minale provocata dall'insufflazione. a 3 7 0 m m d i H g , è f a c i l m e n t e i n t u i b i l e c o m e si p o s - L'ustione transmurale p r o v o c a una reazione p e r i - sa v e r i f i c a r e la p e r f o r a z i o n e p n e u m a t i c a . Q u e s t ' u l t i - toneale m a a v v i e n e a t t r a v e r s o fasi s u c c e s s i v e p a r e t e c o l i c a . La s u a f r e q u e n z a è d e l l ' 1 % c i r c a . 2 di lacerazione sierosa, d i l a c e r a z i o n e d e l l a m u s c o l a r e , di e r n i a z i o n e della mucosa, di lacerazione della B) mucosa. localizzata dovuta a danno e n d o s c o p i a o p e r a t i v a si d i s t i n g u o n o d u e t i p i d i m e c canismi p r i n c i p a l i : l'inclusione di parete colica Il v e r i f i c a r s i d i t a l e l e s i o n e p u ò e s s e r e f a v o r i t o sia nel- d ' i m p i a n t o del p o l i p o , che dalla I n o l t r e a n c h e il c o n t a t t o d e l l ' a p i c e d e l p o l i p o c o n la parete controlaterale può eccessivo di corrente di coagulazione o tale sede . l'incidentale c o n t a t t o d e l l ' a n s a c o n la p a r e t e c o l i c a . base sovradistensione d e l c o l o n stesso ( m a g g i o r e i n c i d e n z a nel c o l o n d x ) l'ansa o s e z i o n e d i " i n v e r t e d d i v e r t i c u l u m " , l ' u t i l i z z o determinare l'ustione in 7 La p e r f o r a z i o n e c o p e r t a o s i l e n t e o m i n i p e r f o r a - U n ' a l t r a c a u s a può essere c o n s i d e r a t a la t e c n i c a per u n errato u t i l i z z o dell'ansa da poii- p e c t o m i a o m a l p o s i z i o n a m e n t o d e l l a stessa. di e n d o s c o p i a o p e r a t i v a s o n o p e r l o più z i o n e è un d a n n o transmurale, a tutto spessore d e t e r m i n a la f o r m a z i o n e d i u n o che pneumoperitoneo c o n o senza m i n i m a fuoriuscita di c o n t e n u t o intesti- I fattori di rischio per lesione iatrogena in corso ti d a : a) della da una p o s i z i o n e dell'ansa t r o p p o vicina alla A n c h e in casi d i lesione i a t r o g e n a in c o r s o d i inadeguata termico rappresenta- p o l i p o sessile o c o n c o r t o e grosso p e d u n - nale, n o n c o m p o r t a n d o q u i n d i c o n t a m i n a z i o n e p e r i t o n e a l e . Esita g e n e r a l m e n t e i n g u a r i g i o n e e si v e r i f i c a c o n u n ' i n c i d e n z a d e l l o 0 . 1 5 % spontanea 8 ' . 9 c o l o ; b) p o l i p i s i t u a t i i n c o r r i s p o n d e n z a d i a n g o l a t u r e ; c) difficoltà t e c n i c h e d u r a n t e la p o l i p e c t o m i a L ' i n c l u s i o n e d i p a r e t e c o l i c a n e l l ' a n s a è la c a u s a più f r e q u e n t e d i p e r f o r a z i o n e e d è d o v u t a alla p e r f e t t a v i s i o n e d e l l a b a s e d ' i m p i a n t o d e l p o l i p o , sia p e r a n g o l a z i o n e d e l c o l o n c h e p e r la s e d e d e l p o stesso, il q u a l e a v o l t e p u ò poli- essere p o s i z i o n a t o dietro una plica. La c h i r u r g i a l a p a r o s c o p i c a , pur apportando Per q u e l c h e r i g u a r d a la s e z i o n e d i " i n v e r t e d d i f i c a p r e v a l e n t e m e n t e in c o r r i s p o n d e n z a del s i g m a . II d a n n o d a u t i l i z z o e c c e s s i v o d i c o r r e n t e d i c o a - comportato anche l'insorgenza di alcune compli- può verificarsi in seguito all'a- gere alle c o m p l i c a n z e t i p i c h e d e l l ' i n t e r v e n t o tradizionale. A questa categoria di c o m p l i c a n z e r u r g i a t r a d i z i o n a l e , si v e r i f i c a n o i n l a p a r o s c o p i a un'incidenza m a n o v r e di emostasi p o s t - p o l i p e c t o m i a , d a n d o più s e m p l i c i c o m e luogo a diversi q u a d r i anatomo-patologici e clinici di d a n n o t e r m i c o p a r i e t a l e . Tali q u a d r i s o n o rappresen- appartengono le p e r f o r a z i o n i v i s c e r a l i , l e q u a l i , m o l t o r a r e i n c h i - s p o r t a z i o n e di p o l i p i sessili, m a a n c h e in s e g u i t o a c h e v a d a l l o 0.1 %,per la c o l e c i s t e c t o m i a , a l 2 % più c o m p l e s s i c o m e q u e l l i sul c o l o n 1 0 C o m e è o v v i o , la m a g g i o r e o m i n o r e le; c) p e r f o r a z i o n e c o p e r t a o m i n i p e r f o r a z i o n e . ratore. l'e- incidenza dell'ope- Le l e s i o n i p e r f o r a t i v e i n c o r s o d i c h i r u r g i a l a p a r o - splosione di prodotti della fermentazione batterica e s c o p i c a r i c o n o s c o n o a l m e n o tre m e c c a n i s m i la r e s e z i o n e a c c i d e n t a l e d e l l ' a p p e n d i c e p a l i : a) 7 -. 8 lesioni in corso di e s e c u z i o n e m o p e r i t o n e o ; b) e si v e r i f i c a c o n u n a f r e q u e n z a d e l l o 0 . 4 % . pneud'isola- lesioni in corso di m a n o v r e spe- c i f i c h e sul v i s c e r e o g g e t t o d e l l ' a t t o o p e r a t o r i o . Le l e s i o n i i n c o r s o d i e s e c u z i o n e La p e r f o r a z i o n e " f r a n c a " è il q u a d r o p i ù princi- dello l e s i o n i in c o r s o d i m a n o v r e m e n t o v i s c e r a l e ; c) anatomo-patologici per i . di tali lesioni è influenzata dall'esperienza Possono i n o l t r e manifestarsi rari q u a d r i q u a l i con gli interventi t a t i d a : a) p e r f o r a z i o n e f r a n c a ; b) u s t i o n e t r a n s m u r a - Quadri nu- m e r o s i v a n t a g g i legati a l l ' a p p r o c c i o m i n i i n v a s i v o , ha c a n z e g r a v i e d a v o l t e l e t a l i , c h e si v a n n o a d a g g i u n - v e r t i c u l u m " q u e s t a è u n ' e v e n i e n z a r a r a e c h e si v e r i - gulazione, invece, L e s i o n i i a t r o g e n e d e l c o l o n in c o r s o di l a p a r o s c o p i a non comune dello pneumo- p e r i t o n e o si p o s s o n o v e r i f i c a r e sia p e r d a n n o d i r e t t o d o p o i n t r o d u z i o n e d e l l ' a g o d i V e r r e s , sia c o n l'intro- 678 L E L E S I O N I I A T R O G E N E DEL COLON d u z i o n e del p r i m o trocar una volta creato lo p n e u - trauterini, legatura d e l l e tube, etc), u r o l o g i c i (cistec- moperitoneo. t o m l a r a d i c a l e , p r o s t a t e c t o m i a sia p e r i n e a l e c h e Esse s o n o le p i ù f r e q u e n t i , d e t e r m i n a n d o c i r c a i l 7 5 % d e l l e lesioni gastro-intestinali in c o r s o d i roscopia Le sedi che di interessate sono l'intesti- i l c o l o n . Le c a u s e p r e d i s p o n e n t i rappresentate senza dal sussistere fissano anse di i visceri distese o da aderenze alla parete, dalla pre- pneumoperitoneo in- d i m o s t r a n o la l o r o maggiore i n c i d e n z a n e l l a t e c n i c a c h i u s a m e d i a n t e a g o d i Yer- Dal p u n t o di vista e z i o p a t o g e n e t i c o è distinguere diverse diante cannula di Hasson : : possibile cause di perforazioni iatrogene del c o l o n in corso di c h i r u r g i a " o p e n " : a) d a n n o manovre d i v i s c e r o l i s i : faj d a n n o m e c c a n i c o bisturi e . e t T i " - e : a aa . z".aeaae:a.e a - _e r e s , r i s p e t t o a q u e l l a a p e r t a m i n i ì a o a c o o ~ aa ' m e r vascolari (anuerismectomia). da strumenti chi'u-gicr comparativi : te~ ci da uso r aa - - : Le l e s i o n i i n c o r s o d i i s o l a m e n t o v i s c e r a l e influenzate da fattori tecnici che p o s s e " ; sono aurnentar- da diretto di r.igrazione-penetrazio- materiali protesici. : i e s i z r i aa v i s c e r o l i s i p o s s o n o v e r i f i c a r s i m a g g i o r e f r e q u e n z a i n c o l o n i n c u i si s i a n o . so- p r o s t a t i c a t r a n s - u r e t r a le), o r t o - p e d i c i (sintesi d i f r a t t u r a iliaca), n e u r o c h i r u r g i c i ( i m - sono intraperi- sufficiente. Studi resezione p i a n t o di shunts ventricolo-peritoneale), maggiormente no tenue ed toneali lapa- . 1 1 vrapubica, rate a d e r e n z e viscero-viscerali causa di pregressi con instau- o viscero-parietali, a interventi chirurgici o post-peri- n e il r i s c h i o , i n p a r t i c o l a r e d a l l a m a n c a n z a d e l l a v i - tonite. Particolarmente sione tridimensionale,ma anche da una visione d a n n o s o n o i c o l o n interessati da c o l i t e post-attini- limi- tata del c a m p o o p e r a t o r i o e d i n f i n e d a l c o n t a t t o i n - suscettibili a questo tipo di ca. Il d a n n o m e c c a n i c o d i r e t t o c o i t e s s u t i d u r a n t e la d i s s e z i o n e . da s t r u m e n t a z i o n e chirurgi- lesione c a si v e r i f i c a s o p r a t t u t t o q u a n d o i v i s c e r i s o n o d i s t e s i può essere causata da diversi m e c c a n i s m i , d i s t i n t i i n 0 h a n n o p a r e t i p a r t i c o l a r m e n t e fragili, c o m e in caso lesioni di t i p o elettrocoagulativo, di occlusione intestinale. Dal p u n t o di vista e z i o p a t o g e n e t i c o meccanico la lesioni di provocate dalla strumentazione, tipo v e r s a o r i g i n e , i n p a r t i c o l a r e e s s o si p u ò da uso i m p r o p r i o d e l l ' a s p i r a t o r e . Per quel che coagulativo, Il d a n n o d a e l e t t r o c o a g u l a z i o n e p u ò e s s e r e d i d i - lesioni a r i g u a r d a le l e s i o n i d i t i p o e l e t t r o - esse s e m b r a n o abbastanza frequenti, ir raso de verificare: di lesioni della guaina r i s t u r i , per cui d'isolamento la c o r r e n t e p u ò m a la r e a l e i n c i d e n z a è d i f f i c i l m e n t e s t i m a b i l e p o i - ta.~"£~:e rassa-e attraverso tessuti c h e ché ::-:ITT: queste r i s u l t a n o spesso i n d i s t i n g u i b i l i d a l i e sioni da ago di Verres o da trocar ed a r a r e tuale conferma può istopatologica, quando essere i n f i c i a t a o essere resa più sovrapposizioni settiche 1 0 , 1 3 le_ ledono la m u c o s a sottostante d u - no. _ sione 1 4 : s. ;: ee: i" :s': e : a: - a ae:e i~a mec- a -e;:: - accumu- batterica z_a' - z:~~a~z e interventi si (meta- : resene etc), a : zza ress: : di r--carati, ove —' - ~ a a z ' : ~e intestar:"..e. ~a elettrica-e in corso - : - ~:~ :~ - trinseche ad ogni tipologia d'intervento e aperta aaa-: Ica gè : prattutto descritte za aei c a m p o o p e r a t o r i o , p e r • --e-to d i r e t t o ; z'z-zz- rante l'esecuzione dell'intervento. Sono lesioni i n c o n f r e q u e n z a s o v r a p p o n i b i l e alla tecnica c h i r u r g i c a : : " t a t t o tra e l e t t r o c a u t e r i o e q u a l - : - lino : ~a~a a _-ge za in : strumento; rase a:-e e . lesioni determinate dall'azione diretta di strumenti, che " ; aa za-'s—z d a < ve Le l e s i o n i d i r e t t e a l v i s c e r e o g g e t t o d e l l ' a t t o o p e ratorio sono a e.e - possibile, ::~ acciden- entrino zzz _-- era so- l'occlu- : e correnti propria . Infine, i d a r - aa t r a : : a-ie:a e ai ~ a : e " s a . i t : aa C a u s e di l e s i o n i i a t r o g e n e c h i r u r g i c h e lararoceii S o n o q u e l l e l e s i o n i c h e si v e r i f i c a n o i n c o r s o c h i r u r g i a a " c i e l o a p e r t o " , sia i n fase ci d'isolamento stitutive. i~:e".erti ~ a ;-azione-penetrazione sulla parete a d d o m i n a l e che prevedano La loro in- p r e t e s i c i si v e r i f i c a n o i n se(ernie, l ' i m p i a n t o di protesi so- migrazione e la conseguente perforazione-penetrazione nei visceri cavi è d o v u t a dei visceri, che durante i t e m p i o p e r a t o r i p r o p r i di ad una inadeguata o mancata ciascun intervento. tesi a l l a p a r e t e m u s c o l a r e m e d i a n t e p u n t i d i s u t u r a . T a l i l e s i o n i si p o s s o n o v e r i f i c a r e n o n s o l o i n c o r - fissazione della 1 materiali protesici migrati possono dar pro- luogo a anche quadri perforativi, ma nella gran parte dei casi, m i - d u r a n t e altri tipi d i interventi specialistici. Infatti, le- g r a n d o essi a t t r a v e r s o u n t r a m i t e f i s t o l o s o , p o s s o n o sioni colo-rettali v e n g o n o riportate in corso di inter- determinare quadri di o c c l u s i o n e v e n t i g i n e c o l o g i c i ( i s t e r e c t o m i a t o t a l e p e r v i a sia a d - dirittura d o m i n a l e che asintomatica so d i i n t e r v e n t i s u l l ' a p p a r a t o d i g e r e n t e , m a vaginale, i m p i a n t o di dispositivi i n - essere e l i m i n a t i c o n 1 S . intestinale o le f e c i in ad- maniera C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L . 56 N. 5 679 PP 6 7 5 - 6 8 2 C a u s e di l e s i o n i i a t r o g e n e d a i r r a d i a z i o n e - il t i p o c o s t i t u z i o n a l e d e i p a z i e n t i i n c u i il c o l o n è c o l l o c a t o p o s t e r i o r m e n t e p e r la s c a r s a q u a n t i t à d i Il p i ù f r e q u e n t e d a n n o i a t r o g e n o d a irradiazione tessuto a d i p o s o retroperitoneale; è i l d a n n o p o s t - r a d i o t e r a p i c o , c h e r e a l i z z a il q u a d r o - le c o n d i z i o n i c o l i c h e i n t r i n s e c h e di t i p o a n a t o - d e l l a c o s i d d e t t a c o l i t e post-attinica. Tale t i p o di le- m i c o o p a t o l o g i c o , p e r c u i il c o l o n r i s u l t a d i s l o c a t o sione è inoltre da considerare una c o n d i z i o n e p r e d i - p i ù p o s t e r i o r m e n t e e d i n a l t o , a d es. il m e g a c o l o n sponente a tutti i tipi di lesione iatrogena che c u i il c o l o n p u ò a s s u m e r e p o s i z i o n e p o s t e r o - l a t e r a l e deter- m i n i n o una perforazione colo-rettale. in o retrorenale. R a r a m e n t e ( 1 0 - 2 0 % d e i p a z i e n t i a f f e t t i ) la c o l i t e Le l e s i o n i p e r c u t a n e e e d i n p a r t i c o l a r e q u e l l e c h e a t t i n i c a può esor di r e c o n un q u a d r o c l i n i c o a c u t o di si v e r i f i c a n o i n s e g u i t o a p r o c e d u r e u r o l o g i c h e p o s - perforazione parietale con peritonite acuta s o n o dar l u o g o ad un q u a d r o p e r i t o n i t i c o m a in una un q u a d r o meno grave, ma perforazione coperta con diffusa; anch'esso raro, è la peritonite circoscritta e p e r c e n t u a l e d i casi ( 0 . 2 % ) e s i t a n o in fistole r e n o c o l i che 1 7 " 1 9 . f o r m a z i o n e d i u n ascesso peri-intestinale o di u n tramite fistoloso. Le l e s i o n i p o s t - a t t i n i c h e d e l c o l o n s o n o p i ù frequenti di quelle del tenue, con una prevalenza che Lesioni iatrogene da p r o c e d u r e transrettali v a d a p o c o più d e l 5 0 % al 9 0 % d e l l e o s s e r v a z i o n i . Il s i g m a e d il r e t t o s o n o i t r a t t i p i ù c o l p i t i , b e n c h é il r e t t o p o s s a c o n s i d e r a r s i r e l a t i v a m e n t e più s i s t e n t e d e i t r a t t i a m o n t e . T u t t a v i a la sua fissa a l l ' i n t e r n o d e l b a c i n o l o r e n d e più Tra le p r o c e d u r e t r a n s - r e t t a l i c a u s a d i l e s i o n i t r o g e n e c o l o - r e t t a l i la p i ù ia- f r e q u e n t e e g r a v e è la radiore- p e r f o r a z i o n e in seguito a clisma o p a c o baritato; so- posizione n o altresì s e g n a l a t e a l t r e c a u s e m i n o r i e rare di facilmente p e r f o r a z i o n e i a t r o g e n a c h e si v e r f i c a n o in c o r s o esposto agli effetti di u n a r a d i o t e r a p i a esterna o in- introduzione della sonda evacuativo, t e r s t i z i a l e - e n d o c a v i t a r i a a t t u a t e per la c u r a d i della sonda rettale, in corso di lavaggio di colosto- neo- plasie e n d o p e l v i c h e contigue. tro rettale (quasi e s c l u s i v a m e n t e nel n e o n a t o ) . fasi d i d a n n o : ai la f a s e a c u t a , c h e c o l p i s c e la m u c o subacuta, in cui di m i a ed i n f i n e per l'errata i n t r o d u z i o n e d i t e r m o m e - D a l p u n t o d i v i s t a p a t o g e n e t i c o si d i s t i n g u o n o t r e sa, e si e s t r i n s e c a per clistere n e l l e c e l l u l e e p i t e l i a l i ; b) la f a s e il d a n n o c o m i n c i a a p a r t i r e d a l l a La p e r f o r a z i o n e i n s e g u i t o a c l i s m a può b a r i t a t o si verificare c o m e p e r f o r a z i o n e libera intraperito- n e a l e o e x t r a p e r i t o n e a l e d e l r e t t o ( F i g . 2 ) . La sede sottomucosa, con ischemia, ulcerazioni e necrosi; c) p r e f e r e n z i a l e è il c o l o n t r a v e r s o , m a n e l c a s o d i p a - la f a s e c r o n i c a , i n c u i l e l e s i o n i s o n o a c a r i c o d i t u t - t o l o g i e c o l i c h e il t r a t t o p i ù v u l n e r a b i l e è q u e l l o i n t e - ta la p a r e t e i n t e s t i n a l e , c o n f i b r o s i e p r o l i f e r a z i o n e ressato d a l l a l e s i o n e . batterica a livello delle ulcere. L ' i n c i d e n z a d i q u e s t o t i p o d i l e s i o n e si a g g i r a i n - È su q u e s t o q u a d r o s c l e r o c i c a t r i z i a l e d i f f u s o c h e si i n n e s t a n o le c o m p l i c a n z e : o c c l u s i o n e , p e r f o r a z i o ne, e m o r r a g i a , m a l a s s o r b i m e n t o 1 6 . torno allo 0.02-0.04%. Il m e c c a n i s m o stensione, che d e l l a p e r f o r a z i o n e è la s o v r a d i - interagisce c o n patologie c o l i c h e as- sociate c o m e c a r c i n o m i stenosanti, c o m p l i c a n z e ulC a u s e di l e s i o n i i a t r o g e n e d a p r o c e d u r e p e r c u t a n e e In q u e s t a c a t e g o r i a r i e n t r a n o p o t e n z i a l m e n t e t u t ta u n a varietà d i p r o c e d u r e d i a c c e s s o a l l a c a v i t à a d d o m i n a l e c o n m e t o d i c a p e r c u t a n e a , sia a s c o p o d i a gnostico (biopsie ecoguiclate, paracentesi etc), che terapeutico (nefrostomie, dialisi peritoneale). Le l e s i o n i p e r c u t a n e e letteratura s e m b r a n o m a g g i o r m e n t e riportate in essere q u e l l e relative alla chi- r u r g i a u r o l o g i c a ( 0 . 6 % ) , s o p r a t t u t t o i n c o r s o d i nefrostomia, ma anche di nefrolitotrissia percutanea (0.2-1%). A l t r i casi r i g u a r d a n o l ' i m p i a n t o percutaneo-en- d o s c o p i c o di tubi di gastrostomia per accesso n u t r i z i o n a l e enterale s o p r a t t u t t o nel b a m b i n o . Fattori f a v o r e n t i q u e s t o t i p o di lesioni essere: possono Fig. 2 . I m m a g i n e intraoperatoria di s p a n d i m e n t o intraperit o n e a l e di b a r i o d o p o l e s i o n e c o l i c a in corso d i c l i s m a opaco. 680 LE L E S I O N I I A T R O G E N E DEL cerative del m o r b o di C r o h n , colite ulcerosa in fase COLON I segni e d i s i n t o m i p o s s o n o essere i m m e d i a t i o attiva, c o m e p u r e può avvenire in sede di u n ascesso d i f f e r i t i , e c o m e è o v v i o s o n o c o r r e l a t i al t i p o , p e r i d i v e r t i c o l a r e o attraverso una parete s e d e e d a l l e d i m e n s i o n i d e l l a p e r f o r a z i o n e . Le l e s i o - ischemica. A l c o n t r a r i o , I' i p e r i n s u f f l a z i o n e d ' a r i a p o l l a r e t t a l e o la p u n t a d e l c a t e t e r e nell'am- malposizionata, d a s o l i , d i f f i c i l m e n t e p o s s o n o essere r e s p o n s a b i l i d i ni i a t r o g e n e , infatti, p o s s o n o presentarsi c o n quadri c l i n i c i variabili d a l l ' a d d o m e acuto all'assenza asso- luta di s i n t o m a t o l o g i a . p e r f o r a z i o n e da b a r i o . In c o r s o d i p r o c e d u r e e n d o s c o p i c h e , n e i c a s i p i ù Esistono 5 tipi di p e r f o r a z i o n e : anale, s o t t o m u c o sa, e x t r a p e r i t o n e a l e , i n t r a p e r i t o n e a l e e n e g l i organi adiacenti. e c l a t a n t i , la p e r f o r a z i o n e si e v i d e n z i a già n e l dell'esame, in p a r t i c o l a r e sarà p o s s i b i l e grasso m e s e n t e r i c o Le p e r f o r a z i o n i si v e r i f i c a n o c o n quenza alla maggiore fre- in c o r r i s p o n d e n z a de l l a parete a n t e r i o r e e nel c a m p o corso rilevare v i s i v o e d i n o l t r e si r e n d e r à i m p o s s i b i l e m a n t e n e r e la n o r m a l e d i s t e n s i o ne d e l l u m e c o l i c o (in p r a t i c a l ' e s a m e endoscopico q u i n d i in sede intraperitoneale. N o n o s t a n t e siano r i - si t r a s f o r m a i n l a p a r o s c o p i c o ! ) . p o r t a t i d e i tassi i n f e r i o r i d i mortalità p e r p e r f o r a z i o n i z i o n i n o n r i s c o n t r a b i l i n e l c o r s o d e l l ' e s a m e , la l e s i o - extraperitoneali, anche questa complicanza appare come m o l t o grave,soprattutto nel una paziente a n z i a n o c a u s a n d o ascessi, f i s t o l e , severe e m o r r a g i e . Il b a r i o i n o l t r e , s t i m o l a n d o f a g o c i t o s i e ne può In c a s o d i p e r f o r a - e s s e r e s o s p e t t a t a p e r la p r e s e n z a di dolore a d d o m i n a l e p e r s i s t e n t e e/o c o n d i s t e n s i o n e a d d o m i n a l e , m a s o p r a t t u t t o p e r la p r e s e n z a d i s e g n i d i p e r i - reazione tonismo e scomparsa d e l l ' a i a d i ottusità e p a t i c a . I fibtroblastica, causa frequentemente ostruzioni del s e g n i d i p e r i t o n i s m o p o s s o n o t u t t a v i a m a n c a r e se la p i c c o l o intestino nei sopravvissuti. p e r f o r a z i o n e è c o p e r t a d a a d e r e n z e o se si t r a t t a d i La 100%! ragione dell'elevata in a l c u n e mortalità (dal 2 0 % casistiche) d o p o lesione da al n o n è p e r f e t t a m e n t e c h i a r i t a , m a si p r e s u m e c h e b a rio e materiale fecale agiscano in sinergia una p r o f o n d a tossiemia, associata una miniperforazione. bario causando con essudato e Le p e r f o r a z i o n i i n c o r s o d i l a p a r o s c o p i a possono r e n d e r s i e v i d e n t i n e l l ' i m m e d i a t o , m a t a l v o l t a si m a n i f e s t a n o nel p o s t o p e r a t o r i o c o n ascessi, fistole o peritonite. g r a n u l o m i p e r i t o n e a l i . L'iniezione di b a r i o in p e r i t o - La p e r f o r a z i o n e d a a g o d i V e r r e s c h e rappresenta n e o , i n f a t t i , n o n c a u s a e l e v a t a mortalità nel m o d e l l o u n a d e l l e c a u s e più c o m u n i , è a n c h e q u e l l a più f a - animale. c i l m e n t e r i c o n o s c i b i l e p o i c h é si m a n i f e s t a a l t e s t d i O l t r e a l l e l e s i o n i d a b a r i o s o n o state d e s c r i t t e a n che lesioni da irrigazione c o n l i q u i d i errati ( f o r m a l - deide) o riscaldati, causa di ustioni. o essere causata con il r e f l u s s o d i m a t e r i a l e enterico. U n a v o l t a r i c o n o s c i u t a la l e s i o n e si p r o s e g u i r à i n d u c e n d o lo p n e u m o p e r i t o n e o m e d i a n t e trocar di La p e r f o r a z i o n e p u ò a n c h e v e r i f i c a r s i i n s e g u i t o a clistere evacuativo aspirazione da errata intro- d u z i o n e di sonda rettale. Has- s o n ; c i ò c o n s e n t i r à d i i n d i v i d u a r e la l e s i o n e n e l c o r so d e l l ' i n t e r v e n t o l a p a r o s c o p i c o e d i s t a b i l i r n e la gravità. La p e r f o r a z i o n e p u ò c o m p l i c a r e il l a v a g g i o d i c o - S e c o n d o la m a g g i o r p a r t e d e g l i A u t o r i l a l e s i o n e , l o s t o m i a se il c a t e t e r e i r r i g a n t e p e r f o r a il t r a t t o d ' i n - essendo di solito p u n t i f o r m e è soggetta a guarigione testino prossimamente alla stomia, all'incirca entro 20 cm. A l t r a c a u s a s o n o le l e s i o n i d a t e r m o m e t r o i n e t à pediatrica.Queste si v e r i f i c a n o s o p r a t t u t t o n e l neo- n a t o , i n q u a n t o la d i s t a n z a t r a l ' a n o e d ii c a i c i s a c c o p e r i t o n e a l e su r e t t o s i g m a è m e n o d i 3 e r a : è a q u e s t o l i v e l l o infatti c h e a v v i e n e la m a g g i o r delle p e r f o r a z i o n i 2 1 parte spontanea r e r * : età - e n o n necessita ae : =lr_r : a : ai t r a t t a - = c c e e e \a e e r e " e p i c a m e n t e si verifica i n carso d i inserimento del p r i m o trocar ae o sa e cessi", i, e d a r e n e q u e s t a è f a c i l m e n t e r i c o n o - : se i r e in c o r s o eli i n t e r v e n t o . A l c o n t r a r i o d e l l e le- s i o n i d a a g o V e r r e s q u e s t o t i p o d i l e s i o n e r i c h i e d e la immediata conversione . a d e l l ' i n t e r v e n t o in l a p a r o t o - mia. In o g n i c a s o , a s c o p o c a u t e l a t i v o , è b u o n a nor- Diagnosi e trattamento delle lesioni iatrogene colo- ma, una volta completata l'introduzione dei trequar- rettali ti, effettuare un'accurata esplorazione della cavità p e r i t o n e a l e , c h e va r i p e t u t a a l l a f i n e d e l l ' i n t e r v e n t o Il q u a d r o c l i n i c o è g e n e r a l m e n t e patognomoni- c o , m a n i f e s t a n d o s i spesso tali l e s i o n i c o n addome acuto. Parietale. te. Le l e s i o n i d a b i s t u r i e l e t t r i c o , i n c o r s o d i L'iter d i a g n o s t i c o - t e r a p e u t i c o è s i c u r a m e n t e dizionato dal m e c c a n i s m o a l l o s c o p o d i e s c l u d e r e la p r e s e n z a d i l e s i o n i o c c u l isola- con- m e n t o viscerale, s o n o i n v e c e spesso m i s c o n o s c i u t e . c o n c u i i n s o r g e il d a n n o T a l i l e s i o n i si m a n i f e s t a n o in g e n e r e a d i s t a n z a d i 712 g i o r n i d a l l ' i n t e r v e n t o , nel m o m e n t o in c u i cade CHIRURGIA ITALIANA 2 0 0 4 - V O L . 56 N. 5 681 PP 6 7 5 - 6 8 2 l ' e s c a r a , m a e s i s t o n o c a s i d i l e s i o n i c h e si m a n i f e s t a - riparazione della re c o n t a m i n a z i o n e peritoneale, sino ad arrivare ad i n - o'ecccemente dando luogo alla fuoriuscita di materiale intestinale dai drenaggi. lesione, i n c a s o d i già avvenuta terventi di tipo d e m o l i t i v o (intervento di Hartmann). A n c h e le l e s i o n i i n c o r s o d i c h i r u r g i a o p e n pos- Nel caso di lesioni che prevedano una c o n t a m i - s o n o restare m i s c o n o s c i u t e , m a n e l l a g r a n p a r t e d e i nazione peritoneale circoscritta come casi s o n o , o v v i a m e n t e , raccolte ascessuali trova i n d i c a z i o n e l'utilizzo di facilmente riconoscibili e q u i n d i trattabili nel corso d e l l ' i n t e r v e n t o . In c a s o d i l e s i o n i d a c l i s m a o p a c o p r o c e d u r e n o n invasive c o m e c o n b a r i o la p e r f o r a z i o n e p u ò m a n i f e s t a r s i già i n c o r s o d i e s a m e , o v e sarà p o s s i b i l e v e d e r e l o s p a n c l i m e n t o d e l neo ECO nel caso di il d r e n a g g i o percuta- o T C guidato. In t a l u n i c a s i , c o m e ad esempio nelle peritoniti bario da b a r i o , può essere i n d i c a t o m a n t e n e r e d e i cateteri in s e d e e x t r a - i n t e s t i n a l e o p p u r e n o n r e n d e r s i e v i d e n - di l a v a g g i o e d a s p i r a z i o n e p e r i t o n e a l e in m a n i e r a t a - te se n o n a d u n c o n t r o l l o r a d i o g r a f i c o s u c c e s s i v o . le da p o t e r e f f e t t u a r e i r r i g a z i o n i p e r i t o n e a l i La s i n t o m a t o l o g i a d o l o r o s a potrà p r e s e n t a r s i n e l l ' i m m e - anche nei g i o r n i seguenti l'intervento c h i r u r g i c o . d i a t o , m a n c a r e d e l t u t t o o essere g e n e r i c a e q u i n d i n o n d i f f e r e n z i a b i l e dai c o m u n i disturbi presenti d o po l'utilizzo del bario. D a l p u n t o di vista d e l l a diagnostica strumentale Conclusioni la p r i m a i n d a g i n e è s e n z ' a l t r o la r a d i o g r a f i a d e l l ' a d dome in b i a n c o in o r t o s t a t i s m o o in c l i n o s t a t i s m o ; A l l a luce della nostra esperienza e della revisio- essa p u ò d i m o s t r a r e la p r e s e n z a d i a r i a l i b e r a i n a d - ne d e l l a letteratura p o s s i a m o trarre g l i s p u n t i p e r a l - dome. cune considerazioni. T u t t a v i a l ' e s a m e d o t a t o d i m a g g i o r e sensibilità e s p e c i f i c i t à è la T C addome c h e è r i s e r v a t a ai casi I n n a n z i t u t t o p o s s i a m o s e n z ' a l t r o a f f e r m a r e c h e le l e s i o n i i a t r o g e n e del c o l o n h a n n o bassa incidenza d u b b i e d i n o l t r e si d i m o s t r a u t i l e al f i n e d i o t t e n e r e s o l o l o 0 . 3 % d i t u t t e le l e s i o n i v i s c e r a l i , e, r i s p e t t o ulteriori informazioni sull'eventuale alle p e r f o r a z i o n i c o l i c h e di altra natura, q u e s t o t i p o presenza di l i - quido intraperitoneale. d i l e s i o n i d i m o s t r a n o m i n o r e gravità e p r o g n o s i f a - L'esame c o n t r a s t o g r a f i c o c o n m e z z o i d r o s o l u b i l e v o r e v o l e p o i c h é si v e r i f i c a n o su c o l o n " p u l i t i " , n o n s e m p r e è utile nei casi d u b b i a causa d e l l e d i - d e t e r m i n a n d o nella gran parte dei casi m e n s i o n i solitamente p i c c o l e delle lesioni. Tuttavia zione peritoneale. p o s s i e d e a l t i s s i m a s p e c i f i c i t à c i r c a la i d e n t i f i c a z i o n e della sede della lesione. Fanno eccezione le l e s i o n i c h e non contamina- si v e r i f i c a n o in corso clisma baritato; queste lesioni sono infatti gra- I n c a s o d i l e s i o n i c h e si m a n i f e s t i n o a d i s t a n z a d i vate d a u n ' e l e v a t a mortalità c h e in a l c u n e casistiche t e m p o d a l l ' i n t e r v e n t o (vedi lesioni da elettrobisturi) r a g g i u n g e il 1 0 0 % d e i c a s i a c a u s a d e l l a e l e v a t a t o s - d a n d o l u o g o alla f o r m a z i o n e di raccolte l i q u i d e , tro- sicità d e l m e z z o d i c o n t r a s t o b a r i t a t o . va i n d i c a z i o n e l ' i m p i e g o d e l l ' e c o g r a f i a c h e consen- : rà d i v a l u t a r e l'entità d e l l a r a c c o l t a p o t e n d o ; " :~e dare - c o a z i o n i sulla sede della lesione. Le p e r f o r a z i o n i i a t r o g e n e si r i s c o n t r a n o c o n m a g giore f r e q u e n z a in seguito ad e n d o s c o p i a ( d a l l o 0 . 0 7 % al 4 . 5 % ) e chirurgia operativa laparoscopica ( d a l l o 0 . 1 % al 2 % ) c h e p e r t a n t o p o s s o n o e s s e r e c o n /cacca—e :: - Il t r a t t a r n e . - : : e s e d e d e l l a Sesie.-e a r : ca alenato ovviamente e s.e di p u l i z i a intestinale e d a l a l r r e r s i o n i , dal timing il r i t a r d o n e l l ' i n t e r v e n i r e : r dalla grado d i a g n o s t i c o . Infatti ra~.er.te c o n d i z i o - n a s e n z ' a l t r o la p r o g n o s i , a u m e n t a n d o la morbilità p o s t o p e r a t o r i a e d il t a s s o d i m o r t a l i t à e d i n f l u e n z a il tipo di intervento a causa della presenza o assenza d i c o n t a m i n a z i o n e p e r i t o n e a l e (Fig. 3 ) . Il t r a t t a m e n t o , i n f a t t i , p u ò essere di t i p o conser- v a t i v o nei casi d i m i n i - p e r f o r a z i o n e senza sepsi p e r i toneale, può limitarsi alla s e m p l i c e r i p a r a z i o n e della p e r f o r a z i o n e d i p i c c o l e d i m e n s i o n i su c o l o n p u l i t o o configurarsi c o m e un intervento che preveda il c o n - f e z i o n a m e n t o di un a n o preternaturale associato alla Fig. 3. I m m a g i n e i n t r a o p e r a t o r i e di p e r i t o n i t e fecale d o p o lesione iatrogena del c o l o n . 682 LE L E S I O N I I A T R O G E N E DEL s i d e r a t e le p r o c e d u r e a m a g g i o r r i s c h i o p e r lesioni ta coliche. COLON p r e v e n e n d o così u n ' i m p o r t a n t e r e a z i o n e p e r i t o - neale. I n f a t t i la p r e c o c e d i a g n o s i e d il t e m p e s t i v o I casi di nostra osservazione s o n o s o l a m e n t e due: t r a t t a m e n t o c o n d i z i o n a n o f a v o r e v o l m e n t e la p r o g n o - u n o post-endoscopia ed u n o post-endoscopia e cli- si d e l l e p e r f o r a z i o n i i a t r o g e n e d a n d o la possibilità d i sma o p a c o p r e v e n i r e o trattare sul nascere p e r i t o n i t i che, c o m e è baritato ed entrambi hanno avuto pro- n o t o , a l t r i m e n t i p o t r e b b e r o avere esito fatale. g n o s i f a v o r e v o l e p o i c h é la d i a g n o s i è stata i m m e d i a - Bibliografia 1 . Lippert H, Falkenberg B. T r e a t m e n t strategy in i a t r o g e n i c p e r f o r a t i o n o f the large intestine. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr 2 0 0 1 ; 11 8:301 -6. 2. Biandrate F, P i c c o l i n i M , Francia L, Q u a d r o n e M , Rosa C, Battaglia A, Pandolci U. Perforazioni del c o l o n a seguito di c o l o n s c o p i a : nostra esperienza. Chir Ital 2 0 0 3 ; 5 5 : 61 7-20. 3. W i l l i a m s C, Teague R, C o l o n o s c o p y . G u t 1 9 7 3 ; 1 4 : 9 9 0 - 1 0 0 3 . 4. O r s o n i P, Berclah S, Verreier C, C a a m a n o A, Sastre B, B o u t b o u l R, G r i m a u d JC, Picaud R. C o lonie p e r f o r a t i o n d u e to retrospective study o f 4 8 cases. Endoscopy 1 9 9 7 ; 2 9 : 1 6 0 - 4 . 5. Sivelli R, Del Rio P, dalla Valle R, Sianesi M . Perforazione del c o l o n in p a z i e n t i sottoposti a c o l o n s c o p i a . Chir Ital 2 0 0 1 ; 5 3 : 3 6 5 - 8 . 6. V i n c e n t i R, D e Rienzo D, Parente E, M i g l i o r e l l i V, M o r e l l i R, Scrocco D, Fiorito L, Pacifico F, Palladio L. Lesioni i a t r o g e n i c h e da c o l o n s c o p i a diagnostica ed operativa. A r c h i v i o e Atti SIC 2 0 0 0 ; V o i . II. 7. C o s e n t i n o F. Le c o m p l i c a n z e d e l l a c o l o n s c o p i a diagnostica ed operativa. A r c h i v i o e Atti SIC 1997; 2 : 6 3 0 . 8. W a y e JD, Lewis BS, Yessayan S. C o l o n s c o p y : a prospective r e p o r t of c o m p l i c a t i o n s . J C l i n Gastroenterol 1 9 9 2 ; 1 5 : 3 4 7 - 5 1 . 9. Christie JP, M a r r a z z o Jlll. M i n i p e r f o r a t i o n o f the c o l o n . N o t ali p o s t p o l i p e c t o m y perforations require laparotomy. Dis C o l o n Rectum 1 9 9 1 ; 3 4 : 1 3 2 - 5 . 10. A n c o n a E, Costantini M , Pianalto S, Renier M , M a r t e l l a S, Z a n i n o t t o G. Lesioni gastrointestinali in corso di c h i r u r g i a laparoscopica. A r c h i v i o e Atti SIC 2 0 0 0 ; V o i . II. 11. C h a m p a u l t G. C a z a c u F, Taffinder N. Serious trocar accidents in l a p a r o s c o p i e surgery: a french survey o f 1 0 3 . 8 5 2 o p e r a t i o n s . Surg Laparosc Endosc 1 9 9 6 ; 6:367-70. 12. 13. Sigman H H , Fried G.V. versus o p e n a p p r e s e 3:296-9. Zzrzzr. j . H i n c h e y EJ, W e x l e r MJ, Meakisrs Barkun JS. Risks of b l i n d z e . : z z : ~ : . f ; r l a p a r o s c o p i e surgery. Surg Laparosc Endosc 1 9 9 3 ; Meinero M, Meiotti G Z-'~.~z'i zzzi'zszzcSz. 14. Schiedeck THK, Schv.a-e-e- I 15. of a Gfive-center s:ac.. 3:s Zz :~ " . t e r . ~ - S S - I "-: A m i d PK. Classificati e : z~r..i'i ; e~: v e - -a ; : ; : hernia surgery. Her-.ia '. 99~: " 5 - 1 " . 16. 17. 18. ziz- ---- - e-- - -e- E Buerk C, H e r o l d A. Brac- --. _ i r z - : i ; : : : >_-!•?- N e m e t h A, G a b r i e l i : ? v . = r r - : l . dri a n a t o m o p a t o i o g i c ! e p r : c ' = C o l t e l l i n i P. Salsi ?. •.' 66: 2 8 - 3 2 . • -.. ".'=;>:- "99-. '• : • : • . = - " " - ; = :•" : : z ^ r i zi'zz- A. ~ ~ . ' s cadons in a b d o m i n a l w a l l 5 H_:;:.-.: 5. C u t t i n R. Enteriti e c o l i t i post-attiniche. Q u a - : d i a g n o s t i c i . A r c h i v i o e Atti SIC 1 9 9 0 . lesioni iatrogene da litotrissia percutanea. U r o l o g i a 1 9 9 9 ; B e g l i o m i n i H, D e m e r v a l M a t t o s JR. C e c u m p e r f o r a t i o n in percutaneous renai surgery. Brazi- 19. lian J U r o l o g y 2 0 0 2 ; 2 8 : 132-4. M a c c a b e e DL, D o m i n i t z JA, Lee SW, 20. G o r d o n PH, N i v a t v o n g s S. Principles a n d practice of surgery f o r the c o l o n , r e c t u m , a n d anus. Billingsley KG. A c u t e presentation o f transverse c o l o n i n j u r y f o l l o w i n g percutaneous e n d o s c o p i e gastrostomy t u b e p l a c e m e n t : case report and rev i e w o f c u r r e n t m a n a g e m e n t . Surg Endosc 2 0 0 0 ; 1 4 : 2 9 6 - 7 . QMP 1992.