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Ares - Omniafertilitatis.it

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Rivista dal cuore Mediterraneo
Lo ricordo come fosse ora.
Era una bella giornata di
primavera di un paio di anni
fa e con un gruppo di
colleghi-amici italiani e greci
si discuteva di nuovi approcci
terapeutici ai trattamenti della
sterilità di coppia. Sulla scrivania, sotto i nostri
occhi, c’erano solo riviste in lingua inglese con
all’interno articoli organizzati, strutturati e pensati con
una mentalità nordica. Quella che io reputo fredda e, in
certi casi, povera di inventiva e sicuramente impreparata
a gestire imprevisti. Insomma, ritengo che manchi loro
l’ingegno di strada, tipico delle latitudini mediterranee.
Quel giorno di primavera, quasi per scherzo, nacque
l’idea di fondare la PAMEGEISS, la società scientifica
di genetica e infertilità dei paesi del mediterraneo, con
lo scopo di far emergere una nuova mentalità e un nuovo
approccio scientifico, più vicino alle caratteristiche di noi
popoli del mediterraneo. Deve parlare e interagire con
la cultura e la ricerca tipicamente anglosassone. ARES
non è solo il biglietto di visita ma il braccio armato della
società PAMEGEISS. Considero questa una sfida.
Ares muoverà i suoi primi passi aiutata e sostenuta da
Omnia Fertilitatis, un’associazione di professionisti, tra
cui ginecologi, embriologi, genetisti, psicologi,
associazione che è allo stesso tempo, un programma
all’avanguardia nella prevenzione e nella risoluzione
delle problematiche femminili e nel percorso della
procreazione assistita. Tale organizzazione metterà a
disposizione della rivista tutte le sue conoscenze tutte le
sue “piccole conquiste” e traguardi nel percorso del
trattamento della sterilità ovvero le conoscenze di
farmacogenetica di nutrigenomica di studio
dell’ impianto embrionario. Il tutto per averla vinta
contro una patologia che oggi giorno possiamo definire
sociale. Considero, come uno dei fondatori di Ares, che è
nata una nuova arma terapeutica e che si chiama
ingegnosità mediterranea.
L’idea di creare una rivista di
divulgazione scientifica che si
occupi di genetica della
riproduzione è il frutto del
quotidiano scambio di
osservazioni e di riflessioni fatte
con i numerosi colleghi con i quali
ho l’onore di condividere la stessa vita professionale.
Ritengo, infatti, che procedure snelle di comunicazione
siano adatte ai tempi della continua evoluzione scientifica.
La genetica, in generale e quella dedita alla riproduzione
assistita, in particolare si pone come area di confronto di
numerose esperienze che coinvolgono diverse
professionalità.
Ginecologi, embriologi, biologi e andrologi sono chiamati
a dare il proprio contributo affinché un’osservazione
possa essere analizzata, interpretata e, infine, se idonea,
resa fruibile “sul campo”.
La continua ricerca di novità scientifiche su pubblicazioni
nazionali e internazionali è un esempio concreto di tale
esperienza.
Il nostro progetto può apparire ambizioso ma, certamente,
non impossibile. Infatti Ares riveste un doppio e
fondamentale ruolo: è agorà scientifica per tutti gli
associati e divulgazione scientifica per gli operatori
del settore.
Ares deve essere vista anche come nuova opportunità,
deve rappresentare la voce di tutti quei colleghi che
quotidianamente vivono la propria vita professionale nei
paesi del Mediterraneo: Italia, Grecia, Spagna, Tunisia,
Egitto, ecc.
Colleghi accomunati dallo stesso modo di pensare e di
agire, grazie alle comuni radici.
Ares è anche area di confronto e di mediazione con i
punti di vista delle riviste di ispirazione anglosassone.
Noi, con il nostro punto di vista, siamo pronti ad
arricchire il panorama dei pareri scientifici e,
all’occorrenza, a completare l’interpretazione delle
nuove scoperte.
Alfonso Maria Irollo
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Raffaele Aiello
7
Il saluto del direttore
Benvenuta Ares
Benvenuta! Benvenuta Ares. Anzi,
jambo Ares!
In lingua Swahili, diffusa in gran
parte dell’Africa Orientale, è più di
un saluto di accoglienza.
Jambo è una promessa solenne: da
questo momento, mi occuperò di
te.
E’ questo lo spirito che ha mosso
Alfonso Irollo e Raffaele Aiello a
inaugurare uno spazio tutto nostro,
che è anche tutto vostro.
Sì, perché il progetto Ares,
collegato al programma di Omnia
Fertilitatis, è un laboratorio di
idee e di confronto.
E’ il think tank che mancava a
professionisti bravi e coraggiosi,
abituati a misurarsi con le
emergenze del Sud del mondo e,
allo stesso tempo, poco
rappresentati dalle realtà editoriali
scientifiche che a volte
dimenticano la parte più bella di
questo mestiere: usare il cuore, per
far sbocciare la vita.
Di Alfonso e Raffaele sono amico.
Con il secondo ho anche
condiviso le fatiche appaganti di
un libro dedicato alle incongruenze
della legge 40 sulla fecondazione
medicalmente assistita e sappiamo,
mi si passi l’immodestia, di avere
ragione.
8
Uno dei mie figli disse: “Papà
ha scritto un libro su come far
nascere i bambini quando non
vogliono nascere”. Nessuna
recensione (che per fortuna non
sono mancate) è stata così
semplice e così esplicita.
Caduto anche il tabù
dell’eterologa, restano però in
piedi altre parti molto
contestate della Legge 40.
Come il divieto di accesso alla
fecondazione assistita per le
coppie fertili portatrici di
patologie genetiche.
In Italia, vige questo
paradosso: se sei portatore sano
di una malattie, saprai se tuo
figlio la erediterà solo se rientri
nel programma delle coppie
sterili.
Altrimenti, devi ricorrere
all’interruzione volontaria della
gravidanza. Non va bene. Noi
siamo per la vita. La vita che,
comunque, sbocci è un
miracolo. Non c’è niente di più
bello che prendervi parte.
Benarrivata Ares.
Espedito Pistone
A Chianciano Salute per far vincere la vita
La sterilità di coppia è sempre più diffusa. Secondo l’Istat in Italia circa il 33 % delle coppie è interessate da tale
patologia, mentre il Servizio Sanitario Nazionale non sempre è in grado di sostenere le coppie che devono, talvolta,
contare solo sulle proprie forze per accedere a procedure diagnostiche e terapeutiche complesse in ambito di
fecondazione assistita.
Per questo motivo, alla Clinica Chianciano Salute è nato il progetto “PMA PRIVATO SOCIALE”, un nuovo modello
organizzativo per consentire a chi non ha un reddito elevato di accedere in tempi brevi e a costi notevolmente
contenuti ai servizi sanitari disponibili in sede.
Grazie al progetto un numero sempre maggiore di coppie accede ogni anno alle tecniche PMA e a metodiche
diagnostiche complesse, come:
•lo studio diagnostico dell’impianto;
Espedito Pistone, 50 anni, è
nato e vive a Napoli.
Sposato con Annamaria, è
papà di Federico e Luca.
Laureato in Scienze
Politiche, è giornalista e
viaggiatore fermo (la fantasia
aiuta...). Costretto a dare
una definizione di sé, dice:
“Sgobbo molto e credo sia
giusto continuare
nell’esercizio”. Sulla
scrivania, invasa di libri e
appunti, campeggia in bella
vista una riflessione di Maria
Montessori:
“Stabilire la relazione tra
le cose significa portare la
conoscenza”.
•la personalizzazione terapeutica con la farmacogenetica;
•la nutrigenomica che offre un aumento delle percentuali di impianto;
•trattamenti immunosoppressivi propedeutici all’impianto.
Accoglienza, assistenza accurata e professionalità, unite alla certezza di evitare i disagi causati delle lunghe liste di
attesa e gli alti costi in trasferimenti all’estero, rientrano nel percorso offerto da Chianciano Salute attraverso il
programma “Omnia Fertilitatis”, dedicato alla prevenzione e alla risoluzione delle problematiche femminili e allo
studio e all’applicazione delle più moderne tecniche di procreazione assistita.
“Presso di noi è possibile ricorrere anche alle tecniche cosiddette di “Social freezing” - spiega Alfonso Maria Irollo,
responsabile del Centro di ginecologia e fecondazione assistita della Clinica Chianciano Salute - . Introdotto
inizialmente per preservare la fertilità nelle donne che rischiavano di andare incontro ad un esaurimento ovarico
precoce per ragioni cliniche, il “Social freezing” si è dimostrato un’alternativa importante per quante non desiderano
una gravidanza a breve e decidono di non correre i rischi dell’invecchiamento ovarico”.
Il “Social freezing” consiste nella possibilità di crioconservare, di conservare cioè a temperature estremamente basse,
gli ovociti in vista di una gravidanza futura. Se è, infatti, impossibile fermare l’orologio biologico non
necessariamente si deve rinunciare a un progetto di famiglia posticipato nel tempo. Ma le novità non si fermano qui.
“L’Omnia Fertilitatis ha introdotto già da due anni l’uso della farmacogenetica nella scelta dei protocolli terapeutici
da adoperare per personalizzare i trattamenti di stimolazione ovarica propedeutici alle tecniche di procreazione
medicalmente assistita – spiega il genetista Raffaele Aiello, autore di un libro sulla Legge 40 – . Le nostre ricerche
hanno evidenziato il ruolo di alcuni enzimi nei meccanismi complessi dell’impianto. Si è giunti così ad un innovativo
test enzimatico per l’impianto, in grado di evidenziare la concentrazione ottimale di tali sostanze nell’endometrio,
La possibilità di poter eseguire la fecondazione eterologa anche in Italia non ha trovato impreparati gli specialisti di
Chianciano Salute. “Proprio con l’intento di spiegare cosa è cambiato nella Legge 40, che regola la materia nel nostro
Paese, organizziamo incontri settimanali con le coppie interessate presso il nostro centro della Toscana, dove siamo
già partiti con la fecondazione eterologa. Basta mettersi in contatto con noi al numero verde 800 395 800”, sottolinea
la ginecologa Loredana Mei.
Nulla è lasciato al caso, a Chianciano Salute. Buone notizie arrivano anche dalla dieta.
“L’introduzione della nutrigenomica, ovvero dell’impiego di alcuni alimenti in grado di influenzare l’espressione di
alcuni geni, ci permette oggi di creare le condizioni ideali nell’utero della donna, per agevolare l’impianto
dell’embrione, oltre a favorire con la riduzione dei livelli dell’insulina e con la chetosi controllata la qualità degli
ovociti” - spiega il biologo Vincenzo Infante - “sono, infatti, consigliati particolari programmi alimentari, di cui il
Nutrifert è considerato il capostipite”.
9
:
50% dei casi è l’uomo ad
10
11
Gli Amici di Ares
Manuela S.
Dove altri hanno solo elencato problemi,
da voi ho trovato soluzioni ed
incoraggiamento... Grazie di tutto..
Manuela, Carlo e il piccolo Daniele.
Micaela A.
I figli sono un dono. Il Dono.
Grazie a Voi
EVOLUZIONE DELLA PGS/PGD
Reanalysis
method
7000
Nunzia M.
Da voi ho trovato tanta professionalità ma
anche tanto cuore. Insieme a mio marito
non finiremo mai di ringraziarvi.
Number of Cases
6000
5000
aCGH day 5
4000
aCGH day 3
3000
CGH
2000
FISH 5-9
FISH 12
1000
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Confirmed Confirmed
Euploid
abnormal
TOTAL
Fragouli et al 2011
FISH, aCGH
23/25
27/27
50/52
Capalbo et al. 2013
FISH
19/20
50/50
69/70
Colls et al. 2013
FISH, aCGH
7/7
39/40
46/47
Wells et al. 2013
Next Gen.
Sequencing
23/23
67/67
90/90
Total
96%
99.5%
1.6%
Sensitivity
Specificity
11% of embryos were mosaic, explaining
the 2.4%
error rate Error rate
2013
Fragouli et al. (2011) Hum. Reprod. 26: 480-90, Colls et al. (2013) ASRM P-168,
Capalbo et al. (2013) Hum Reprod, in press, Wells et al. (2013) ASRM O-435 and
unpublished data from Reprogenetics
Year
Reprogenetics Laboratories: 42,000 PGD procedures up to 3/2014
Rossella O.
Grazie di vero cuore, per tutto quello che
avete fatto per me, per mio marito e per il
piccolo Andrea, che non sarebbe qui senza
di voi.
Francesca F.
Sapevo che sarebbe stata dura, ma senza
il vostro sostegno, non ce l’avrei mai fatta.
A voi tutta la mia stima e l’incoraggiamento
a continuare così.
DIFFERENZE SIGNIFICATIVE per le METODICHE PGD
PCR
PCR+aCGH
SNPArray*
NGS
Aneuploidie
NO
SI’
SI’
SI’
Difetti GENICI
SI’
SI’
SI’
SI’
Errori MITOTICI
NO
SI’
NO
SI’
PresenzaDNA
probando
affetto
NO
NO
SI’
NO
*Cariotipo utilizzando la metodica BLUEGNOME
1057
Roberta A.
Questa mail è come se ve la stesse
scrivendo il piccolo Carlo e mi fermo qui
perchè piango di gioia.
Second-generation NGS technologies flow chart including basic methods for the leading commercial 2G NGS platforms.
Martín. Impact of NGS on PGD/PGS. Fertil Steril 2013.
Tra i sorrisi il più bello
è
appena nato...
Yearly evolution of the cost of DNA sequencing (per megabase). The
data from 2001 through October 2007 represent the costs of
generating DNA sequence with the use of Sanger-based
chemistries and capillary-based instruments ( ‘‘first-generation ’’
sequencing platforms). Beginning in January 2008, the data
represent the costs of generating DNA sequence with the use of
‘‘second-generation ’’ (or ‘‘next-generation ’’) sequencing platforms.
(www.genome.gov/sequencingcosts .)
Martín. Impact of NGS on PGD/PGS. Fertil Steril 2013.
Largely because of efforts required to complete the Human Genome Project, DNA sequencing has undergone a steady transformation
with still-ongoing developments of high-throughput sequencing machines for which the cost per reaction is falling drastically.
Similarly, the fast-changing landscape of reproductive technologies has been improved by genetic approaches. Preimplantation genetic
diagnosis and screening were established more than two decades ago for selecting genetically normal embryos to avoid inherited
diseases and to give the highest potential to achieve stable pregnancies. Most recent additions to the IVF practices (blastocyst/trophectoderm biopsy, embryo vitri cation) and adoption of new genetics tools such as array comparative genome hybridization have allowed
setting up more precise and ef cient programs for clinical embryo diagnosis. Nevertheless, there is always room for improvements.
Remarkably, a recent explosion in the release of advanced sequencing benchtop platforms, together with a certain maturity of
bioinformatics tools, has set the target goal of sequencing individual cells for embryo diagnosis to be a realistically feasible scenario
for the near future. Next-generation sequencing technology should provide the opportunity to simultaneously analyze single-gene
disorders and perform an extensive comprehensive chromosome screening/diagnosis by
concurrently sequencing, counting, and accurately assembling millions of DNA reads. (Fertil
Use your smartphone
Steril! 2013;99:1054 2013 by American Society for Reproductive Medicine.)
to scan this QR code
Key Words: Next-generation sequencing (NGS), array comparative genome hybridization
and connect to the
(CGH), embryo, PGD/PGS, trophectoderm biopsy, vitri cation
Discuss: You can discuss this article with its authors and with other ASRM members at http://
fertstertforum.com/martinj-next-generation-sequencing-pgd/
discussion forum for
this article now.*
* Download a free QR code scanner by searching for “QR
scanner” in your smartphone’s app store or app marketplace.
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SCHEMA PROCEDURALE SET- UP CLINICA IVF
SCHEMA PROCEDURALE PGS
1. STIMOLAZIONE
•
MSQ 5.3 / ANAMNESI PGS/PGD CROMOSOMICHE
•
Richiesta kit per il tubing
•
Fotocopia ultima pagina consenso informato
•
E-mail di conferma (+ specificare data pick-up)
•
(Notificare eventuali cambiamenti/cancellazioni)
+2gg
2gg
d0 embryo
TRAINING del PERSONALE e SET-UP
LABORATORIO IVF
(dott.ssa M.E. Poo, IVIOMICS Valencia)
5gg
1gg
d1 embryo
4. FERTILIZZAZIONE
7gg
2gg
d3 embryo
(blastomero)
5. BIOPSIA
•
Campioni (+ controlli)
•
MSQ 5.3 / INFORMATIVA E CONSENSO
PGS/PGD CROMOSOMICHE
•
MSQ 5.3 / ANAMNESI BLASTOMERO
E TROFOECTODERMA
•
MSQ 5.3 / Foglio di lavoro tubing Blastomero
Trofoectoderma
2. SET-UP del laboratorio IVF con TOMA
• Contattare il laboratorio TOMA all’indirizzo: [email protected]
• Invio di campioni di Blastomero e Trofoectoderma a TOMA, secondo le modalità
descritte nel modulo “Set Up del laboratorio IVF”
d5 embryo
(trofoectoderma)
Vitrificazione
e
Analisi d4
Fresh transfer
Referto d5
2gg
Invio
2gg
Invio
Referto online
• Compilare il questionario preliminare di autovalutazione fornito da IVIOMICS
VERIFICA IN LOCO DEL LIVELLO DEL LABORATORIO IVF
3. PICK-UP
•
• Contattare via e-mail [email protected]
~10gg
2. INDUZIONE dell’OVULAZIONE (triggering)
6. ANALISI E REFERTAZIONE
1. VERIFICA PRELIMINARE DEL LIVELLO DEL LABORATORIO IVF
+10-12gg
SET-UP “OK”
Analisi
Referto
3. INVIO CASI REALI
La Sterilità di coppia, definizioni e diffusione, cause e prevenzione
SCHEMA PROCEDURALE PGD CROMOSOMICHE
PRIMA DELLA STIMOLAZIONE
• Referto del cariotipo della coppia + referto consulenza genetica
1. STIMOLAZIONE
+10-12gg
•
MSQ 5.3 / ANAMNESI PGS/PGD CROMOSOMICHE
•
Richiesta kit per il tubing
•
Fotocopia ultima pagina consenso informato
~10gg
2. INDUZIONE dell’OVULAZIONE (triggering)
•
E-mail di conferma (+ specificare data pick-up)
•
(Notificare eventuali cambiamenti/cancellazioni)
+2gg
2gg
d0 embryo
3. PICK-UP
•
Campioni (+ controlli)
•
MSQ 5.3 / INFORMATIVA E CONSENSO
PGS/PGD CROMOSOMICHE
•
MSQ 5.3 / ANAMNESI BLASTOMERO
E TROFOECTODERMA
•
MSQ 5.3 / Foglio di lavoro tubing Blastomero
Trofoectoderma
Referto online
Fresh transfer
d5 embryo
(trofoectoderma)
Vitrificazione
e
Analisi d4
Referto d5
Analisi
2gg
Invio
2gg
Referto
14
7gg
2gg
Invio
•
5gg
d3 embryo
(blastomero)
5. BIOPSIA
6. ANALISI E REFERTAZIONE
1gg
d1 embryo
4. FERTILIZZAZIONE
“FALLIMENTO” SET-UP
Definizione: La Sterilità viene comunemente definita come l’assenza del concepimento dopo 12 mesi di rapporti
sessuali non protetti.
Con il termine Infertilità s’intende tale assenza in coppie che hanno già procreato.
La necessità di introdurre nella definizione un termine cronologico nasce dall’esigenza clinica di selezionare le coppie
da sottoporre alle indagini diagnostiche ed all’eventuale trattamento medico.
Questa definizione non deve essere, comunque, assunta in modo assoluto, infatti nella definizione di coppia sterile da
iniziare all’iter diagnostico – terapeutico intervengono anche fattori importanti quali ad esempio: età, anomali stili di
vita, storia anamnestica.
L’ETÀ: una drastica e crescente riduzione della fertilità è stata riscontrata dai 35 anni in su, ciò è principalmente
dovuto all’invecchiamento dell’ovovita che a sua volta si associa ad un aumento delle aneuplodie, a diminuzione
della fecondabilità ed ad un aumento degli aborti ovulari;
Inoltre si è osservata una diminuzione della riposta al trattamento farmacologico con l’aumentare dell’età
ANOMALI STILI DI VITA: quali ad es. l’abuso di tabacco in grado di alterare la motilità ciliare tubarica e la
spermatogenesi e di indurre diploidia ovocitaria. L’Obesità o ancora l‘abuso di alcool o droghe.
STORIA ANAMNESTICA: positiva per particolari interventi chirurgici (revisioni cavitarie) patologie (endometriosi) o
malattie infettive (tbc).
Il numero di coppie che per qualche motivo ha difficoltà ad avere un figlio è negli ultimi anni in netto aumento , in
particolare nei paesi occidentali.
Dati ISTAT indicano che circa il 30% delle coppie che ricercano un figlio ha difficoltà nel procreare.
Probabilmente tale dato è sottostimato in quanto:
1) Non tiene conto di 3 tipologie di coppie:
•
Coppie che non hanno preso coscienza del problema e che sono in attesa della gravidanza
•
Coppie che non accettano il problema e che si vergognano di riconoscerne l’esistenza
•
Coppie che , sfiduciate dal percorso da intraprendere rinunciano.
2) Con la possibilità di poter eseguire le tecniche eterologhe in Italia emergeranno e stanno emergendo
dall’anonimato numerosissime coppie che prima non venivano censite e considerate.
15
Cause Maschili
Genetiche
Impotenza Eundi
Anomalie del liquido seminale
Cause Maschili e Cause Femminili
Cause Femminili
Genetiche
Vaginismo
Uterine
Tubariche
Ovariche
Peritoneali
Prevenzione: Una corretta prevenzione presume una buona conoscenza dell’apparato genitale da parte dell’individuo e soprattutto da parte degli operatori sanitari
Il medico di famiglia è colui che in genere ha maggiore conoscenza del paziente e più contatti nelle fasi della vita in
cui un figlio è ancora una preoccupazione lontana
Avere una giovane paziente obesa o ad es con acne deve far pensare ad un possibile ovaio micropolicistico e pertanto ad un aumentata possibilità di alterazioni dell’ovulazione ancora sapere che un proprio paziente deve sottoporsi
ad es .ad un intervento di varicocele o peggio ad una terapia chemioterapica deve spingere il collega a richiedere un
controllo del liquido seminale o a consigliare una crioconservazione dei gameti maschili.
Si possono suggerire 10 regole d’oro per prevenire l’infertilità nella donna:
1) Cura la tua igiene intima: alcune infezioni possono essere responsabili di processi flogistici che possono ridurre le
capacità di procreare, pertanto ai primi segni usa terapia antibiotica e rivolgiti al tuo medico.
2) Cerca di avere un figlio prima di compiere 35 anni: si è constatato che dopo tale età si ha una riduzione della fertilità, inoltre numerosi studi hanno evidenziato oltre tale soglia di età una riduzione di efficacia dei trattamenti terapeutici.
3) Controlla i tuoi cicli mestruali facendo attenzione alle variazioni: un ciclo troppo corto o troppo lungo o quantitativamente scarso o abbondante può indicare un’anomalia dell’ovulazione.
4) Non adoperare come metodica anticoncezionale la spirale (iud): può provocare flogosi endometriali e quindi difficoltà nell’annidamento dell’embrione. 5) Mantieni un rapporto equilibrato con il cibo: i disordini del comportamento
alimentare possono essere causa di alterazioni nell’ovulazione.
6) Proteggiti e controlla frequentemente il tuo tasso di fertilita’ se il tuo lavoro ti porta frequentemente in contatto con
pesticidi, diossine, metalli pesanti, tossine chimiche, radiazioni.
7) Evita l’abuso di fumo, alcool, droghe: tali vizi possono compromettere la qualità degli ovociti, la motilità delle
ciglia tubariche.
8) Evita i rapporti promiscui o almeno proteggiti con l’uso del profilattico
9) Esegui almeno una volta all’anno una visita specialistica per valutare lo stato del tuo apparato genitale.
10) Rivolgiti esclusivamente ad un centro autorizzato in caso di sterilità.
Esistono naturalmente anche regole e consigli per la prevenzione della sterilità maschile
•
Eseguire visite andrologiche con valutazioni del liquido seminale
•
Evitare rapporti a rischio
•
Corretto stile di vita: no alcool fumo o droga
•
Corretta alimentazione
•
Regolare attività fisica
•
Evitare indumenti molto stretti
•
Evitare assunzione di farmaci
molto si può fare basta volerlo.
16
La scelta delle tecniche più appropriate
L’aumento della sterilità di coppia e la presenza di coppie con donne di età sempre più avanzata ha spinto noi
operatori a sviluppare sistemi di approccio alla coppia sterile sempre più rapidi ed efficaci.
Presso la CHIANCIANO SALUTE adoperiamo, con il lavoro di equipe di ginecologi biologi psicologi genetisti e
ostetriche un approccio che amo definire il ”percorso appropriato“
Tale approccio prevede tre momenti 3 step
Primo Step : IL PRIMO COLLOQUIO
Il primo colloquio con la coppia affetta da sterilità rappresenta il momento più importante e caratterizzante dell’intero
iter diagnostico e terapeutico della sterilità . E’ infatti durante tale colloquio che può nascere il sentimento di fiducia
e di fidelizzazione verso il centro di PMA
La coppia che per la prima volta si presenta presso una struttura di PMA non solo è alla ricerca della desiderata
gravidanza ( che inconsapevolmente ritiene difficile) ma anche o meglio soprattutto è alla ricerca del medico della
equipe che possa capirli ,ascoltarli aiutarli e allo stesso tempo che possa fargli comprendere la loro problematica e le
possibilità concrete di risoluzione della patologia
Nell’accogliere la prima volta la coppia il medico deve grazie ad un sapiente e delicato lavoro della segreteria che
fissa l appuntamento conoscere a priori la tipologia della coppia che va ad approcciare.
Coppie presunte sterili
Coppie effettivamente sterili
Coppie sterili già trattate presso altre strutture
Coppie Presunte Sterili
Trattasi di coppie giovani con anamnesi negativa per fattori di rischio, con breve periodo di rapporti sessuali non
protetti o che non hanno ancora avuto rapporti liberi ma che, impauriti, in seguito al divulgarsi del problema sterilità
si rivolgono prematuramente ad un centro di PMA
Sono coppie che vanno rassicurate ,edotte sulla definizione di sterilità di coppia sull’identificazione del periodo fertile sulla frequenza dei rapporti liberi e invitate ad assumere uno stile di vita corretta.
In tal modo si rasserena una coppia si evita di intasare le strutture di PMA inutilmente e si evita di provocare una
sterilità iatrogena.
Coppie Effettivamente Sterili
Trattasi di coppie che rientrano appieno nella definizione di sterilità, il colloquio deve comprendere:
accurata anamnesi
Descrizione del funzionamento dell’ apparato riproduttivo in modo che la coppia possa comprender meglio ciò che si
accinge a fare.
Formulazione di un chiaro e preciso programma diagnostico terapeutico facendo partecipare la coppia e tendendo
sempre in conto il principio della gradualità del trattamento che oltre a rispondere ad esigenze deontologiche e
mediche è anche imposto dalla normativa vigente .Un preciso programma permette alla coppia di darsi un certo
percorso temporale in modo da non scoraggiarsi di fronte ai primi e probabili insuccessi.
Coppie Sterili Già Trattate Presso Altre Strutture
Trattasi di coppie che hanno all’attivo un trascorso più o meno lungo di metodiche diagnostiche e terapeutiche
In questi casi il primo colloquio e’ più delicato in quanto oltre ad affrontare le paure il disagio della coppia
effettivamente sterile va affrontato molto spesso
- lo stato di sfiducia e/o diffidenza verso la classe medica maturata durante il pregresso iter,
- la presunzione di preparazione e conoscenza della materia sterilità con la propensione da parte della coppia a fare da
sola diagnosi e a decidere la terapia ,
Pertanto in questi casi oltre alla raccolta anamnestica e alla più accurata spiegazione del meccanismo della
fecondazione va accuratamente analizzato il pregresso percorso evidenziando e spiegando i perché degl’insuccessi
e proponendo un trattamento personalizzato cucito sulle loro caratteristiche Molto importante è l’accoglienza , la
presenza e la partecipazione dello psicologo durante questo primo momento.
17
Secondo Step: IL MOMENTO DIAGNOSTICO
Il secondo incontro è dedicato al momento diagnostico
Durate tale incontro è necessario , da qui una perfetta organizzazione ,eseguire il maggio numero di esami
diagnostici al fine
- di invadere il meno possibile il quotidiano delle persone ed evitare di condizionare la vita con continue visite
spostamenti da strutture sanitarie ad altre
- di raggiungere il più presto possibile la diagnosi infatti la sterilità è una malattia e come tale deve avere una causa
senza la cui individuazione non è possibile raggiungere il risultato ovvero la gravidanza.
Terzo Step: LA TERAPIA
Durante tale incontro viene formulato il piano terapeutico.
E’ importantissimo illustrare alla coppia tutte le fasi del trattamento quali possono essere i risultati quali i rischi e
soprattutto prospettare quale potrebbe essere il dopo in caso di insuccesso.
La tempistica ovvero la velocità nel inserire in un trattamento rende non solo più felici le coppie ma, consapevoli
della possibilità di ripetizione del trattamento senza mortificanti e nocive liste di attesa, rende accettabile anche un
possibile insuccesso.
Un tal tipo di approccio comporta i seguenti vantaggi:
Riduzione dei Tempi;
Comprensione del percorso verso il concepimento con conseguente migliore accettabilità da parte della coppia;
Sicurezza nell’aver proposto un trattamento adeguato.
Definito l’approccio migliore valutiamo come eseguire la scelta terapeutica più appropriata
Come più volte sottolineato la sterilità è una malattia pertanto il miglior modo di trattarla è quella di rimuovere la
causa quando è possibile o se ciò non è possibile bypassarla.
Nella scelta terapeutica si deve, comunque, sempre tenere conto del principio della gradualità del trattamento.
RIMOZIONE DELLA CAUSA
- Polipo o Fibroma endocavitario
- Imene imperforato
- Assenza dell’ovulazione
Tecniche di PMA in Vivo
Inseminazione intracervicale
Inseminazione intrauterina
Inseminazione intratubarica
S.R.I slow release insemination
Tecniche di PMA in Vitro
FIVET
ICSI
ICSI FISIOLOGICA
18
19
La Nutrigenomica
La sterilità di coppia è una patologia in continuo aumento, oggi giorno sempre più coppie si rivolgono alle tecniche di
PMA IN VITRO per poter risolvere il loro problema. Dal 25 luglio del 1978, data in cui nacque Louise Brown grazie
alla prima FIVET eseguita da Robert Edwards, ad oggi tanti progressi sono stati fatti nell’esecuzione di tali
metodiche.
I due punti cruciali di tale metodica in grado d’ influenzare positivamente l’esito sono, come emerge dai più recenti
congressi e dibattiti tra gli operatori, la qualità ovocitaria e la comprensione ed il miglioramento dell‘impianto
embrionario.
La FARMACOGENETICA, di cui senza dubbio in Italia siamo i pionieri, ha già dato molto in termini di aumento
del numero e miglioramento della qualità degli ovociti permettendo la personalizzazione del trattamento
farmacologico
Lo scopo dei nostri studi è dimostravi come l’impiego della NUTRIGENOMICA possa essere utile nel migliorare la
qualità ovocitaria, dell’embrione e dei tassi d’impianto.
Definizione della Nutrigenomica
La NUTRIGENOMICA è quella scienza che studia
come gli alimenti possono influenzare l’espressione
dei geni.
Tabella gruppo A
Concentrazione media
testosterone libero
Media insulinemia di base
Dosaggio corpi chetogeni
IGF BP-1 medio
1ng/dl
7.8 microunità per millilitro
Assenti nelle urine
13,7 ng/ml
Tabella gruppo B
Concentrazione media
testosterone
Media insulinemia di base
Dosaggio corpi chetogeni
IGFBP-1 medio
1.3ng/dl
9,7 microunità per millilitro
Assenti nelle urine
15,8 ng/ml
Tre giorni prima della stimolazione ovarica tutte le donne sono state poste a dieta iperproteica utilizzando un
particolare programma alimentare “ NUTRIFERT “ in modo da non avere differenze di regime iperproteico.
Il protocollo farmacologico di stimolazione ovarica scelto è stato per ogni paziente lo stesso del ciclo precedente di
riferimento per il nostro studio.
Il giorno del pick up tutte le pazienti sono state sottoposte di nuovo a dosaggio ematico di: testosterone, insulina,
del IGFBP-1 e corpi chetonici con i seguenti esiti
Gruppo A
20
Testosterone
media
0,6ng/dl
Insulina media
IGFBP-1 media
Corpi chetonici
4,3 microU/m
9.4 mg/Ml
Presenti
Testosterone
media
Insulina media
0.7 ng/dl
IGFBP-1 media
Corpi chetonici
8,3 ng/Ml
Presenti
5,2 microU/ml
cu
r
tilità di
Terminate le tecniche si sono paragonati gli esiti nelle pazienti quando esse eerano
co alimentare normale e
ll ’infer in regime
d
p
a
dopo in regime alimentare iperproteico (Nutrifert).
pia
Materiali e Metodi:
L‘applicazione sempre più diffusa della Nutrigenomica nella terapia medica ci ha indotto a provare se particolari
programmi dietetici potessero influenzare positivamente i trattamenti di PMA in VITRO ed in tal caso con quali
meccanismi. Il regime alimentare scelto, a cui abbiamo sottoposto le pazienti, è stato un regime alimentare di tipo
iperproteico in grado di indurre nel soggetto in esame una riduzione dei livelli di insulina e di far insorgere uno stato
di chetosi.
La motivazione di tale scelta di programma alimentare è stata dettata dalle seguenti motivazioni:
1. Numerosi studi scientifici hanno mostrato come la assunzione dell’INOSITOLO favorendo una riduzione
dell’insulina sia in grado di indurre un aumento a livello epatico della sintesi della SHBG con conseguente riduzione
in circolo del testosterone libero. La riduzione del testosterone libero circolante comporta un miglioramento del
rapporto LH/FSH tale da favorire lo sviluppo follicolare con conseguente miglioramento della qualità ovocitaria
effetto potenziato nel corso delle stimolazioni ovariche.
2. Uno studio condotto su topine femmine ha mostrato come sia possibile modificare il tasso di fertilità di tali
animali modificando il regime alimentare : la sottoposizione di tali topine ad un regime alimentare ipocalorico
riduceva il tasso di fertilità, l aggiunta alla dieta, indipendentemente se ipo o normocalorica, di proteine, ripristinava
il tasso di fertilità - obiettivo non raggiungibile sostituendo le proteine con i carboidrati.
La riduzione dei tassi d’insulina comporta un aumento della dismissione del GH che a sua volta induce un aumento
della sintesi epatica dell’IGF-1 e una conseguente riduzione IGFBP-1 circolante con un rapporto IGF-1/ IGFBP-1 a
sfavore di quest’ultimo. Tale tipo di rapporto è correlato al miglioramento dell’impianto a seguito di modifiche della
parete endometriale.
A livello del glomerulo renale vi è una competizione tra il riassorbimento dei corpi chetonici e del testosterone, per
cui in caso di aumento della concentrazione ematica dei corpi chetonici si ha una maggiore perdita urinaria di
testosterone con i conseguenti effetti benefici sull’ovaio della riduzione della concentrazione ematica del testosterone.
Prima dell’ inizio dello studio tutte le donne sono state sottoposte dosaggio di testosterone, insulinemia di base
dosaggio corpi chetogeni dosaggio ematico IGFBP-1 ( per avere informazioni indirette sui livelli di IGF-1)
Gruppo B
21
GRUPPO A
PARAMETO
VALUTATO
Testosterone
GRUPPO B
No dieta
Si dieta
1ng/dl
0,7ng/dl
%
PARAMETRO
VALUTATO
Testosterone
Insulinemia
NO
DIETA
SI DIETA
1,3ng/ml
O,6ng/l
9,7mu/dl
4,3mu/dl
15,8ng/ml
9,4ng/ml
Preenti
109
%
Insulinemia
7,8mu/ml
5,2mu/ml
IGFBP-1
IGFBP-1
13,7 ng/ml 8,3ng/ml
CorpiChetonici
CorpiChetonici
assenti
Presenti
148
Ovociti aspirati
Assenti
90
Ov M2
OV M1-GV
N..RO EMBRIONI
129
113
16
74
130
18
98
Ov M2
OV M1-GV
N..RO EMBRIONI
70
20
47
84
25
60
Embrioni I e II
51
71
Embrioni I e II
32
44
Embrioni III-IV
23
27
Embrioni III-IV
15
16
Ovociti aspirati
La valutazione dei risultati in tabella mostra come nelle stesse pazienti nelle medesime condizioni di tecniche
(stimolazione con gli stessi farmaci, identiche modalità di esecuzione della PMA IN VITRO) ci sia stato un
miglioramento in termine di numero e qualità degli ovociti, in termini di percentuali di fertilizzazione e di qualità
embrionaria, il tutto grazie all‘impiego di una dieta iperproteica chetogenica che agisce riducendo i tassi di insulina
e quindi riducendo i livelli del testosterone anche grazie all’influenza dei corpi chetonici. Tale stato ipoinsulinemico
inoltre, migliorando il rapporto IGF-1/IGFBP-1 favorisce anche l’impianto embrionario, ci è parso inutile riportare il
paragone tra i tassi d’impianto prima e dopo la dieta iperproteica in quanto trattandosi dello stesso gruppo di donne è
ovvio che nel primo caso non vi sia stato l impianto. Tale miglioramento è risultato più evidente nel gruppo B ovvero
nella fascia d ‘età più alta che oggi giorno rappresenta quella che principalmente si rivolge ai trattamenti di PMA
Invece paragonando ulteriori 40 pazienti con la medesima fascia di età e con le medesime cause di sterilità,
individuate come gruppo C (pz con età compresa tra i 34 e 37 anni a regime alimentare libero) e gruppo D (pz con
età compresa tra i 38 e 41 anni a regime alimentare libero) si è notato un aumento del tasso di impianto nel gruppo A
rispetto al gruppo C del 5% e un aumento del tasso di impianto nel gruppo B rispetto al gruppo D del 10%.
Gruppo
Beta positive %
d’impianto
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
Gruppo D
8
7
7
5
40
35
35
25
< /> %
d’impianto
rispetto al
gruppo di
riferimento
+5
+10
-5
-10
23
i dati sopraelencati mostrano come la nutrigenomica possa essere utile nei trattamenti di PMA in vitro in quanto un
regime alimentare iperproteico migliora la stimolazione ovarica, la qualità degli ovociti ottenuti, il tasso di
fertilizzazione e d’impianto con pochi e sopportabili effetti collaterali quali:astenia, stipsi e alitosi; effetti che possono
essere tenuti sotto controllo dall’impiego di integratori a base di potassio, di Sali Minerali alcalinizzanti , Coenzima Q
E ROSA CANINA e da un aumento dell’apporto idropinico.
Dagli atti del Convegno di Chianciano del 17/18 ottobre 2014
La tecnica del Social freezing a Chianciano Salute
Introdotto inizialmente per preservare la fertilità nelle donne che rischiavano di andare incontro ad un esaurimento
ovarico precoce per ragioni cliniche, il “Social freezing” si è dimostrato un’alternativa importante per quante non
desiderano una gravidanza a breve e decidono di non correre i rischi dell’invecchiamento ovarico.
Il “Social freezing” consiste nella possibilità di crioconservare, di conservare cioè a temperature estremamente basse,
gli ovociti in vista di una gravidanza futura. Se è, infatti, impossibile fermare l’orologio biologico non
necessariamente si deve rinunciare a un progetto di famiglia posticipato nel tempo.
Per vari motivi, oggi, si tende a ritardare l’età del primo concepimento. Instabilità economica, proseguimento o
ripresa degli studi, impegni di carriera professionale o, più semplicemente, perché l’amore è arrivato più avanti negli
anni inducono le donne a rimandare il progetto bebè.
Presa la decisione di ricorrere al “Social freezing”, è necessario sottoporsi ad una stimolazione ovarica controllata
e a monitoraggi dell’ovulazione, sierici ed ecografici. Solo al termine dei quali può aver luogo il prelievo ovocitario
(pick-up).
Gli ovociti formatisi a seguito della stimolazione e quelli idonei in termini di maturità vengono congelati in azoto
liquido a -196 gradi C°. La conservazione, nella massima sicurezzaì, può durare fino a quando lo desidera la paziente.
E’ possibile, su richiesta, anche programmare un trattamento di fecondazione assistita utilizzando gli ovociti
congelati, la cui età è quella della donna al momento del concepimento, e il liquido seminale del partner.
Dopo adeguata preparazione endometriale, ai fini dell’induzione della gravidanza, gli ovociti scongelati sono posti a
fertilizzare con il seme del partner mediante tecnica ICSI.
Vale la pena ricordare che l’Italia, dall’entrata in vigore della legge 40 del 2004 che limita il congelamento
embrionario, è all’avanguardia nel congelamento ovocitario grazie al continuo e costante miglioramento dei risultati
di questa tecnica. Tecnica che è possibile eseguire presso Chianciano Salute.
Per informazioni: Chianciano Salute S.p.A. “ Via C.Marchesi, 73 53042 Chianciano Terme (SI) Tel. 0578 62713 Tel.
0578 61297 Fax 0578 654135.
24
25
Riproduzione umana e selezione
naturale delle anomalie cromosomiche
Genetica Medica, Università di Milano
Direttore Scientifico Laboratorio TOMA, Busto Arsizio, Varese
Quando si parla di selezione naturale generalmente ci si riferisce a tutto ciò che con
cerne fattori legati all’ambiente, alla nutrizione, allo stato di salute e alla resistenza
alle malattie. Un aspetto della selezione naturale, spesso sottostimato, riguarda
l’effetto da essa esercitato nei vari stadi del processo riproduttivo. La riproduzione
umana è infatti un fenomeno biologico molto complesso durante il quale la selezione
naturale agisce profondamente e in maniera efficace prima e dopo il concepimento, in
tutti i continenti e a tutte le latitudini.
É proprio attraverso una forte pressione selettiva che l’elevato numero di concepimenti con errori genetici grossolani
viene eliminato prima della nascita, attraverso la selezione di gameti geneticamente anormali, i fallimenti
dell’impianto nella cavità uterina di concepimenti anomali, l’aborto spontaneo durante le prime settimane di sviluppo
della gravidanza. Questa forte selezione dei prodotti del concepimento anormali fa sì che la riproduzione umana sia
di fatto un sistema molto efficiente teso ad ottimizzare l’esito della gravidanza con la nascita di soggetti il più
possibile sani (Fig 1) (Gardner RJ et al:, 2012).
Tutti sappiamo che il processo riproduttivo avviene mediante i gameti, cellule altamente specializzate che, da un
punto di vista genetico, differiscono in maniera sostanziale da tutte le altre cellule del corpo umano avendo un
contenuto genetico aploide. Con la fecondazione si ricostituisce nello zigote un nuovo patrimonio di 46 cromosomi,
23 materni e 23 paterni generando così la prima cellula del nuovo individuo. Attraverso un elevatissimo numero di
duplicazioni e complessi sviluppi differenziativi lo zigote darà origine prima all’embrione, poi al feto e infine al
neonato.
Il delicato meccanismo della divisione delle cellule germinali e della riduzione del numero di cromosomi dai 46
iniziali ai 23 presenti nei gameti è soggetto a frequenti errori nella loro ripartizione, così che molti gameti
conterranno un cromosoma in più o mancheranno di un cromosoma.
Se tali gameti anomali, generalmente sfavoriti al momento della fecondazione, riusciranno comunque ad originare un
concepimento, si avranno zigoti trisomici (nel caso vi sia presenza di un cromosoma soprannumerario) o monosomici
(nel caso in cui un cromosoma sia mancante).
Queste alterazioni del patrimonio genetico possono essere gravi a tal punto da non permettere il regolare sviluppo
della gravidanza e del feto. Il prodotto del concepimento viene espulso in epoca molto precoce e la gestazione si può
interrompere in una fase talmente iniziale da non essere riconosciuta dalla donna, la quale potrà notare soltanto un
ritardo nel ciclo mestruale (Miller et al, 1980; Clouston et al, 2002; Rubio et al, 2003).
In altri casi il prodotto del concepimento può raggiungere alcuni mesi di sviluppo (primo trimestre), quindi viene
abortito spontaneamente (Guerneri S et al, 1987; Sánchez JM et al, 1999). Infine, alcuni gameti possono avere un
contenuto cromosomico alterato ma tuttavia compatibile con uno sviluppo completo della gravidanza. In questi casi
il bambino mostrerà difetti strutturali e funzionali variabili in relazione al tipo di anomalia cromosomica presente
nel suo corredo genetico. Questo problema si verifica con frequenza crescente con l’aumentare dell’età materna sia
per fenomeni di invecchiamento del gamete femminile, sia per un aumento della frequenza degli errori di numero dei
cromosomi nella cellula uovo. (Battaglia et al, 1996). Per queste ragioni il rischio abortivo aumenta
rapidamente con l’età della gestante, soprattutto dopo i 35 anni. Anomalie cromosomiche possono risultare nel
quadro clinico ed ecografico di “uovo cieco” o “uovo chiaro” (dall’inglese blighted ovum) che consiste nel riscontro
all’ecografia di un sacco gestazionale vuoto, senza la presenza delle strutture embrionali organizzate; esso si
manifesta in questo modo perché, appunto per errore cromosomico, l’embrione non si è formato o si è formato e poi,
non sviluppandosi, è regredito. Data la difficoltà di raccolta dei tessuti derivati dagli aborti spontanei i lavori
scientifici riportano stime disomogenee circa la frequenza degli errori cromosomici nei prodotti abortivi del primo
trimestre. I valori oscillano tra il 50%, dei lavori più vecchi e circa il 75 % di quelli più recenti, confermando la
rilevanza degli errori di numero nel patrimonio cromosomico fetale come causa abortiva nelle epoche più precoci
della gestazione (Fig. 2) (Guerneri et al, 1987; Ohno et al, 1991; Fritz et al, 2001).
Le anomalie cromosomiche non riguardano però soltanto il loro numero, ma anche la loro struttura. A seguito di
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rimaneggiamenti più o meno complessi del materiale cromosomico che possono verificarsi nei gameti, uno o più
segmenti cromosomici possono risultare duplicati o mancanti. Queste anomalie parziali dei cromosomi sono spesso
compatibili con lo sviluppo fetale fino al termine della gravidanza con la nascita di un prodotto che non è normale.
Anche in questo caso la patologia sarà in funzione del contenuto genetico del segmento cromosomico in eccesso o in
difetto. Si calcola che errori del patrimonio cromosomico nel prodotto del concepimento o nel feto, siano presenti nel
5-10% di tutte le gravidanze e costituiscono un problema nella storia riproduttiva degli esseri umani. Come abbiamo
sottolineato, a contrastare la rilevante quantità di anomalie del patrimonio cromosomico nella riproduzione umana
agisce la selezione che elimina, a diverse fasi del processo riproduttivo, la stragrande maggioranza di questi errori
naturali. Pertanto, solamente lo 0,4% dei bambini nati risulta affetto da una anomalia del corredo cromosomico
significativa sul piano clinico.
Le anomalie cromosomiche alla nascita rappresentano quindi la
punta di un iceberg rispetto a tutte quelle che il fenomeno
riproduttivo comporta e che la selezione naturale elimina a vari
livelli prima della nascita.
Nel 2 ‰ circa della popolazione generale e in circa il 5% delle
coppie con due o più aborti spontanei è presente nel corredo
cromosomico di uno dei due partner un’anomalia della struttura
di uno o più cromosomi che non comporta acquisto o perdita di
materiale genetico e pertanto il soggetto portatore non mostra
sintomi patologici ed è normale. Le conseguenze di questi tipi di
anomalie si verificano nella produzione dei gameti, per i quali
vi è una maggiore probabilità di contenere un assetto cromoso
mico non normale per la presenza di materiale cromosomico in
eccesso o in difetto. Questi ultimi, se coinvolti nella
fecondazione, potranno determinare aborti spontanei precoci o
la nascita di figli non normali. Nel caso di coppie con aborti spontanei ripetuti senza evidente causa clinica, l’analisi
cromosomica su un semplice prelievo di sangue periferico è in grado di diagnosticare o di escludere la presenza di tali
anomalie che, come detto, predispongono a fallimenti riproduttivi su base genetica.
Il complesso meccanismo della riproduzione umana può essere interpretato attraverso due chiavi di lettura in
contrapposizione tra loro. L’elevato numero di insuccessi riproduttivi che si verificano naturalmente, ancor più
evidenziato dagli insuccessi riscontrati nell’esperienza medica di fertilizzazione assistita, porterebbe a considerare la
riproduzione umana come un meccanismo biologico a bassa efficienza. Il realtà, da un punto di vista genetico, si
tratta di un
processo naturale che tende, con grande efficacia, ad ottimizzare il prodotto finale della gravidanza. Basta pensare
infatti che attraverso la selezione prenatale soltanto lo 0,4% dei nati risulta affetto da un difetto congenito più o meno
evidente (Semprini and Simoni, 2000) (Fig.3).
Ciò che sfugge alla selezione è oggi possibile riconoscerlo attraverso la diagnosi prenatale del corredo cromosomico
fetale mediante l’analisi citogenetica convenzionale o con l’applicazione di tecnologie più sensibili quali array-CGH.
I metodi più sicuri ed affidabili rimangono ancora oggi l’amniocentesi e la villocentesi, anche se le tecniche di analisi
molecolare del DNA fetale presente nel circolo materno (diagnosi prenatale non invasiva) sono ormai di prossima
applicazione.
Anche alcune forme di infertilità (mi riferisco a quelle con base genetica) non sono altro che una diversa espressione
della selezione naturale, che tenta di ostacolare la procreazione di soggetti con caratteristiche genetiche poco valide al
fine riproduttivo. L’infertilità rappresenta oggi un problema di salute sociale, dal momento che nei paesi occidentali
circa il 15% delle coppie in età riproduttiva ne è affetta. In Italia si può stimare che ogni anno più di 50 mila nuove
coppie siano affette da infertilità. Fattori maschili e femminili contribuiscono in percentuale analoga a determinare
27
l’infertilità di una coppia. É ormai chiaro che alterazioni genetiche sono presenti in circa il 15% degli uomini e il 10%
delle donne infertili ed includono non soltanto gli individui con anomalie dei cromosomi sessuali, ma anche i
portatori sani di alterazioni cromosomiche strutturali, per i quali si configura un alto rischio riproduttivo.
Le attuali tecniche di procreazione medicalmente assistita permettono in molti casi a soggetti infertili o sterili, con
anomalie dei cromosomi sessuali, di poter avere figli superando l’ostacolo naturale.
Sotto questo aspetto le tecniche di fertilizzazione in vitro costituiscono un eccellente strumento attraverso il quale
anche le coppie meno fortunate possono accedere alla gioia della maternità.
Una particolare attenzione deve essere riservata a quelle coppie infertili in cui vi è presenza di un’anomalia
cromosomica strutturale come nei casi dei portatori di traslocazione (trasferimento di segmenti da un cromosoma ad
un altro) o di inversione (alterato ordine dei geni contenuti in un cromosoma). In questi casi il rischio di trasferire al
concepimento un patrimonio cromosomico anomalo è assai elevato, tuttavia le tecniche attualmente disponibili
possono escludere con alta affidabilità che il prodotto del concepimento sia affetto da errori genetici. Alle coppie che
ricadono in questa categoria deve essere offerta un’accurata consulenza da parte del genetista medico prima di
accedere alla fertilizzazione assistita e alla diagnosi cromosomica prenatale, mediante l’amniocentesi o la v
illocentesi, una volta che la gravidanza è iniziata.
Ringraziamenti
Si ringrazia la Dr.ssa Elena Simoni per l’assistenza nella preparazione del manoscritto
Giuseppe Simoni
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