EPIDEMIOLOGIA TRAUMI VERTEBRO MIDOLLARI Incidenza/anno 18-25 nuovi casi /milione di ab 61% soggetti maschi Età media 20 anni 60% incidenti stradali Sedi più comuni per trauma: C1C2/ C4- C6/ D11-L2 Tratti più mobili Il canale midollare è più stretto La colonna dorsale è più stabile( protetta dalla cassa toracica e dagli archi vertebrali) Il tratto toracico del canale spinale è più ampio e il midollo più piccolo Il 15/ 25% delle fratture vertebrali porta a compressione midollare Trauma cranico e politrauma La frattura di C2 (epistrofeo) è la più frequente a carico del rachide cervicale e si associa spesso al trauma cranico e politrauma. In poco meno della metà dei casi vi è associata la frattura di C1(atlante). Se mieliche, tali fratture possono portare alla morte immediata per lesioni del ponte encefalico Meccanismo d’azione diretto/indiretto Flessione Rottura di legamenti/articolazioni, frattura vertebrale Estensione Rottura di legamento, frattura vertebrale, sublussazione vertebrale Carico assiale Compressione vertebrale con conseguente scoppio del corpo. Rotazione Solitamente combinazione di rotazione e flessione del rachide LESIONI DEL CONTENENTE COLPO DI FRUSTA Il colpo di frusta è un meccanismo di • trasferimento di energia in accelerazionedecelerazione al collo, la cui conseguenza è un’iperestensione seguita da un’iperflessione senza traumatismo diretto. A questi due fenomeni può associarsi anche una dislocazione laterale ed una rotazione del rachide cervicale. CLASSIFICAZIONE TAEC Stadio 0 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 nessuna sintomatologia, né segno clinico dolore, rigidità o sensibilità soltanto al collo nessun segno clinico cervicalgia con cefalea irradiazione non specifica verso il vertice, il viso, la regione occipitale, la spalla e il braccio 1+2 + cervicobrachialgia diminuzione o scomparsa di certi riflessi osteo tendinei, deficit sensoriali, astenia …. fratture, lussazioni e lesioni al midollo spinale La causa più frequente è nota essere un incidente d’auto. No relazione fra entità del colpo di frusta e velocità del mezzo Nei bambini può esser provocato da abusi FISIOPATOLOGIA Difetto di circolazione locale porta a disturbo metabolismo ossidativo e livelli elevati di sostanze algogene nei muscoli del collo Difettosa propriocezione nel collo e nelle spalle danno dei meccanocettori nei tessuti danneggiati • Arteria vertebrale (principale vascolarizzazione del sistema vestibolare • Sistema propriocettivo muscolo ligamentoso (stabilizzazione passiva e controllo attivo di tono, postura e equilibrio Colpo di frusta Sintomi • • • • • • • • • • Dolore al collo Rigonfiamento del collo Spasmo muscolare Difficoltà nei movimenti Cefalea Irradiazione del dolore ad un arto sup Vertigine Disturbi uditivi e visivi Disturbi del sonno Aumentata affaticabilità dei muscoli cervicali SINTOMI CERVICALGIA Dolore nucale costante o scatenato dai movimenti del collo Talora si irradia ad un arto superiore (brachialgia) se coesiste l’interessamento discale o radicolare. Associato a limitazione funzionale del collo SINTOMI Sindrome degli scaleni Spasmo dei muscoli scaleni che sono a stretto contatto con 1° costa, arteria succlavia e plesso brachiale. Si potrà determinare : • trazione compressione dal fascio vascolo nervoso con intorpidimento arto superiore riduzione forza • irritazione di C5 che attraversa il tessuto muscolare determinando dolore scapolo vertebrale SINTOMI SINDROME VERTIGINOSO POSTURALE Vertigini, acufeni ipoacusie dovute a deficit del sistema vestibolare SINTOMI SINDROME DEL SIMPATICO CERVICALE Nausea,vomito,turbe del sonno e dell’attenzione alterazio dell’umore; sindrome di Claude Bernard Horner SINTOMI SINDROME CEFALALGICA Sono state descritte cefalee: • sovraorbitaria • occipito temporo mascellare • occipitale Ciascuna caratterizzata da una precisa topografia e dalla presenza di caratteristici segni Terapia Terapia Trattamento manipolativo non in fase acuta (mancanza di completa mobilità, possibile presenza di microlesioni capsulo ligamentose) Dopo tre mesi dal trauma e limitato al tratto interessato Fratture condilo occipitale • • • Tipo I : frattura da impatto Tipo II : frattura base cranica che si estende al condilo e al forame magno Tipo III : frattura con incompentenza ligamentosa Fratture condilo occipitale • I primi due tipi sono in genere fratture stabili che possono essere trattate conservativamente con il collare. Il terzo tipo può essere stabile o instabile , nel primo caso il trattamento necessita di un collare tipo Halo nel secondo caso un intervento di artrodesi occipito C2. Halo Vest Fratture dell’atlante Risultano instabili quando vi è la rottura del ligamento trasverso FRATTURA DI JEFFERSON Descrizione: frattura in compressione dell’anello osseo di C1, caratterizzata da una separazione delle masse laterali e rottura del legamento traverso. (fig 11 e 12) Meccanismo: colpo assiale al vertice (es. tuffo) Caratteristiche radiografiche: la proiezione chiave è in AP a bocca aperta, che mostra una dislocazione delle masse laterali oltre i margini del corpo di C2. Una dislocazione laterale > 2 mm può essere indicativa di frattura di C1. Necessario completamento con TAC Stabilità : instabile FRATTURA ODONTOIDE TIPO I Frattura della punta del dente di C2, potenzialmente instabile, ma relativamente rara. Di solito trattata con collare FRATTURA ODONTOIDE TIPO II Frattura alla base del dente; è la più comune ed è instabile; trattamento chirurgico , se lasciata guarire conservativamente grande percentuale di pseudoartrosi FRATTURA ODONTOIDE TIPO III Frattura attraverso la base del dente verso il corpo di C2; ha la miglior prognosi trattata con Halo FRATTURA DI HANGMAN Descrizione: frattura attraverso la parte interarticolare di C2 Meccanismo: iperestensione e distrazione Caratteristiche radiografiche: (meglio evidenziabili nella proiezione laterale) Edema di tessuti molli prevertebrali Avulsione dell’angolo antero inferiore di C2 associato a rottura del legamento longitudinale anteriore Dislocazione anteriore del corpo di C2 Frattura bilaterale della parte interarticolare Stabilità: instabile FRATTURA A GOCCIA (Tear drop) Descrizione: rottura del legamento anteriore e frattura in compressione della parte anteriore del corpo risultante da un grave trauma in flessione Meccanismo: iperflessione e compressione (es. tuffo in acqua bassa) Caratteristiche radiografiche: edema prevertebrale associato a rottura del legamento longitudinale anteriore frammento a goccia staccato dal corpo vertebrale anteriore sublussazione somatica posteriore nel canale spinale compressione midollare frattura del processo spinoso Stabilità: instabile FRATTURA DI CLAY SHOVELER Descrizione: frattura del processo spinoso di C6-T1 (fig. 16) Meccanismo: importante iperflessione di solito combinata con contrazione dei muscoli paraspinosi con trazione sui processi spinosi Caratteristiche radiografiche: frattura dei processi spinosi nelle proiezioni laterali segno del fantasma nella proiezione AP (cioè doppio processo spinoso di C6 o C7 quale risultato di una frattura con dislocazione della spinosa stessa) Stabilità: stabile FRATTURA A CUNEO Descrizione: frattura comprimente quale risultato di una flessione Meccanismo: iperflessione e compressione Caratteristiche radiografiche: corteccia anteriore deformata riduzione di altezza del corpo vertebrale frattura antero superiore del corpo vertebrale Stabilità: Stabile FRATTURA A SCOPPIO Descrizione: frattura di C3/C7 quale risultato di una compressione assiale; sono comuni i danni midollari secondari a dislocazione di frammenti posteriori. E’ necessaria TAC in tutti i pazienti per valutare l’estensione del trauma. Meccanismo: compressione assiale Stabilità: stabile Trattamento DISLOCAZIONE UNILATERALE DI FACCETTA Descrizione: dislocazione della faccetta articolare e rottura dei legamenti articolari Meccanismo: contemporanea flessione e rotazione Caratteristiche radiografiche: dislocazione anteriore del corpo vertebrale meno della metà del diametro antero posteriore di un soma rotazione discordante sopra e sottostante il livello interessato faccetta all’interno del forame intervertebrale nella proiezione obliqua allargamento dello spazio discale aspetto ad ala di pipistrello della faccetta scavalcata Stabilità: stabile Bowtie sign DISLOCAZIONE BILATERALE DI FACCETTA Descrizione: dislocazione anteriore completa del corpo vertebrale risultato di un trauma in iperflessione; è associata a grave rischio di danno midollare Meccanismo: estrema flessione della testa e collo senza compressione assiale Caratteristiche radiografiche: dislocazione anteriore completa del corpo vertebrale interessato per metà o più del diametro antero-posteriore di un soma vertebrale distruzione del legamento longitudinale posteriore ed anteriore aspetto ad ala di pipistrello delle faccette Stabilità: instabile Statisticamente le lesioni traumatiche della colonna vertebrale si realizzano più frequentemente a livello del passaggio tra colonna toracica e lombare (la così detta giunzione toraco-lombare) La giunzione toraco-lombare è una zona di transizione tra un tratto di rachide piuttosto rigido (toracico) con principale movimento in rotazione e uno con spiccate caratteristiche di movimento in flesso-estensione (lombare) Classificazione delle fratture delle vertebre toraciche e lombare secondo Magerl Per semplicità ricordare lo schema 3-3-3 • Tre tipi A,B, e C • Ogni tipo contiene tre gruppi • Ogni gruppo contiene tre sottogruppi( con qualche eccezione) I tre tipi hanno un fondamentale modello di frattura che è determinato da tre meccanismi di azione sulla colonna. • Compressione • Distrazione • Torsione assiale Caratteristiche comuni • Tipo A: descrive le fratture del corpo vertebrale. • Tipo B: descrive le fratture dei processi trasversi con allungamento della distanza tra gli elementi vertebrale posteriori(B1,B2) oppure anteriori(B3). • Tipo C: descrive le fratture verificatesi in seguito a torsioni assiali che spesso sono sovrapposti alle lesioni tipo A e B. Tipo A Compressione del corpo vertebrale • • • . A1: impattamento . La deformazione del corpo vertebrale è dovuta alla compressione (deformazione plastica) dell'osso. A2:frattura longitudinale . Il corpo vertebrale è spaccato nel piano sagittale con dislocazione dei frammenti ed il riempimento del difetto con materiale del disco. A3: frattura da scoppio, con i frammenti della parete posteriore che si sporgono nel canale. Il complesso ligamentoso posteriore è intatto. Tipo B fratture dei processi trasversi • B1: Rottura posteriore: principalmente ligamentosa. • B2: Rottura posteriore: principalmente ossea. • B3: Rottura anteriore attraverso il disco. Tipo C fratture verificatesi in seguito a torsioni assiali che spesso sono sovrapposti alle lesioni tipo A e B. • C1: tipo A frattura con rotazione. • C2: tipo B frattura con rotazione. • C3:Rotational shear injuries . In assenza di danno neurologico la maggior parte delle lesioni traumatiche del segmento toracico e lombare può giovarsi di un trattamento conservativo, tale obiettivo è più facilmente raggiungibile in quelle lesioni definite stabili L’instabilità L’instabilità è caratterizzata dalla perdita della capacità della colonna di sopportare il carico fisiologico e si verifica con la lesione osteoligamentosa/articolare di due pilastri. Si manifesta durante movimenti attivi e passivi del rachide con uno spostamento del corpo vertebrale in senso antero-posteriore(e viceversa) e in senso latero-laterale Indicazione chirurgica • Fratture instabili con stenosi del canale > 50%, angolo di Cobb > 20°30° Indicazione chirurgica Fratture stabili nei pazienti politraumatizzati o in cui è controindicata l’immobilizzazione Trattamento chirurgico approccio posteriore Indicazioni: 1. Magerl A,B,C instabilità media (Load-sharing: punteggi 4-6) stabilizzazione corta e compliance del paziente 2. Correzione cifosi non mantenuta nel tempo 3. Decompressione indiretta Tecnica chirurgica approccio posteriore Trattamento chirurgico approccio anteriore Indicazioni: 1. Magerl A,B,C instabilità severa (load-sharing: punteggi 7-9 ricostruzione colonna anteriore 2. Correzione cifosi maggiormente mantenuta nel tempo 3. Decompressione diretta Muscoli obliqui Tecnica chirurgica approccio lombotomico Peritoneo Pleura Trasverso Psoas Tecnica chirurgica approccio lombotomico Disco superiore Psoas Tecnica chirurgica somatectomia Tecnica chirurgica ricostruzione colonna anteriore stabilizzazione laterale Trattamento chirurgico circonferenziale Indicazioni: Magerl B,C instabilità severa con danno neurologico: stabilizzaione post in urgenza ed anteriore in elezione danno alle tre colonne LESIONI DEL CONTENUTO LESIONI LESIONITRAUMATICHE TRAUMATICHEDEL DEL “CONTENUTO “CONTENUTO”” • • Lesioni del MIDOLLO SPINALE RIGONFIAMENTO Lesioni del MIDOLLO SPINALE EDEMA ACUTE EMATOMIELIA ACUTE TRANSEZIONE CRONICHE CRONICHE • • • • ATROFIA MIELOMALACIA CISTI MIDOLLARE SIRINGOMIELIA ADESIONI MIDOLLARI Lesioni dello SPAZIO EPIDURALE Lesioni dello SPAZIO EPIDURALE EMATOMA EPIDURALE EMATOMA EPIDURALE Lesioni di MENINGI e RADICI NERVOSE Lesioni di MENINGI e RADICI NERVOSE STRAPPAMENTO RADICOLARE STRAPPAMENTO RADICOLARE FISTOLE LIQUORALI FISTOLE LIQUORALI MECCANISMO del TRAUMA • •Compressione Compressione • •Iperflessione Iperflessione traumi traumiINDIRETTI INDIRETTI • •Iperestensione Iperestensione • •Rotazione Rotazione traumi traumiDIRETTI DIRETTI Iperflessione Iperflessionesemplice semplice IperflessioneIperflessionedistrazione distrazione IperflessioneIperflessionedislocazione dislocazione Iperflessione Iperflessioneee compressione compressione Iperestensione Iperestensionesemplice semplice IperestensioneIperestensionedistrazione distrazione IperestensioneIperestensionedislocazione dislocazione Rotazione Rotazione Taglio Taglio(shearing) (shearing) • •Chiusi (interessamento arco Chiusi (interessamento arco posteriore) posteriore) • •Aperti (da arma bianca o arma da Aperti (da arma bianca o arma da fuoco) fuoco) TRAUMI TRAUMIVERTEBRO-MIDOLLARI VERTEBRO-MIDOLLARI FRATTURA FRATTURAAMIELICA AMIELICA FRATTURA FRATTURAMIELICA MIELICA LESIONE LESIONE MIDOLLARE MIDOLLARE SENZA SENZAFRATTURA FRATTURA!!! !!! Quindi importante la clinica neurologica !! La lesione midollare Lesione midollare direttamente o indirettamente indotta dal trauma Compressione midollare da dislocazione di frammenti ossei o del disco che occupano il canale centrale Lesione da dislocazione secondaria ad instabilità della colonna LESIONI LESIONIdel delMIDOLLO MIDOLLOSPINALE SPINALE MECCANISMO MECCANISMOPATOGENETICO PATOGENETICOdel delDANNO DANNOLESIVO LESIVO PRIMARIO Meccanico: Compressione/Contusione (fratture/lussazioni vertebrali, frammenti ossei, materiale discale) • Lesioni midollari minime con disfunzione temporanea • Lesioni midollari maggiori (schiacciamento, lacerazione, strappamento) con disfunzione grave e spesso permanente SECONDARIO Fenomeni sistemici, locali, cellulari e biochimici Complesse alterazioni biochimiche e patologiche Ulteriore compromissione funzionale ed alterazione strutturale del midollo spinale LESIONI LESIONIdel delMIDOLLO MIDOLLOSPINALE SPINALE PATOGENESI PATOGENESIdel delDANNO DANNOLESIVO LESIVOSECONDARIO SECONDARIO fattori LOCALI Fattori SISTEMICI • Ipotensione • Ipossia • Ipercapnia • Ipertermia • Anemia • Squilibri idroelettrolitici alterazioni del microcircolo: • rottura dei piccoli vasi perforanti con conseguenti microemorragie (sost. grigia entro primi 30 min) • formazione di microtrombi (aggregazione piastrinica, trombossano A2) • vasospasmo • insufficienza dei meccanismi di autoregolazione del flusso ematico spinale ISCHEMIA SOSTANZA GRIGIA (> fabbisogno energetico) flusso nelle prime 2 ore LESIONI LESIONIdel delMIDOLLO MIDOLLOSPINALE SPINALE PATOGENESI PATOGENESIdel delDANNO DANNOLESIVO LESIVOSECONDARIO SECONDARIO •fattori LOCALI Produzione e/o rilascio di sostanze neurotossiche: • radicali liberi dell’ossigeno (ROS) • glutammato danno cellule neuronali ed endoteliali • calcio MORTE CELLULARE LESIONI LESIONIdel delMIDOLLO MIDOLLOSPINALE SPINALE MODIFICAZIONI MODIFICAZIONINEUROPATOLOGICHE NEUROPATOLOGICHE FASE FASEACUTA ACUTA • • RIGONFIAMENTO RIGONFIAMENTOMIDOLLARE MIDOLLARE • • EDEMA EDEMAMIDOLLARE MIDOLLARE • • EMATOMIELIA EMATOMIELIA • • TRANSEZIONE TRANSEZIONEMIDOLLARE MIDOLLARE Danno primario al midollo spinale Commozione transitoria Contusione/ lacerazione/ compressione Sezione completa/incompleta Danno secondario Edema, lesioni emorragiche, ipossia, ischemia, necrosi per alterata vascolarizzazione e catena di processi degenerativi a livello della lesione e segmenti sottostanti con sofferenza e distruzione delle fibre nervose. Danno secondario Lo sviluppo massimo del danno si ha entro 48h. Ulteriore sviluppo dell’edema si completa entro 72h- una settimana. Prima non è possibile stabilire l’entità globale del danno. LESIONI ACUTE RIGONFIAMENTO RIGONFIAMENTOMIDOLLARE MIDOLLARE ALTERAZIONE TRANSITORIA EDEMA EDEMAMIDOLLARE MIDOLLARE ACCUMULO ACCUMULODI DILIQUIDI LIQUIDIINTRA INTRA ED EDEXTRACELLULARI EXTRACELLULARINELLA NELLA SEDE SEDEDELLA DELLALESIONE LESIONE FOCALE ESTESO A PIU’ METAMERI MASSIMA INTENSITA’ ENTRO 24-48 ORE PROGNOSI FAVOREVOLE EMATOMIELIA EMATOMIELIA • FOCOLAIO EMORRAGICO SOSTANZA GRIGIA CENTRALE SOSTANZA BIANCA ADIACENTE FASE FASEACUTA ACUTA • EDEMA ED EMORRAGIA PETECCHIALE EMATOMIELIA EMATOMIELIA • CICATRIZZAZIONE GLIALE FASE FASE CRONICA CRONICA • LESIONE CAVITARIA • DEGENERAZIONE ATROFICA DANNO NEUROLOGICO IRREVERSIBILE TRANSEZIONE TRANSEZIONEMIDOLLARE MIDOLLARE SOLUZIONE DI CONTINUO, COMPLETA O INCOMPLETA DEI FASCI SPINALI • DA FRAMMENTI OSSEI • DA LUSSAZIONE LESIONI CRONICHE ATROFIA ATROFIAMIDOLLARE MIDOLLARE DEPLEZIONE DI NEURONI E DI FIBRE NERVOSE FOCALE DIFFUSA MIELOMALACIA MIELOMALACIA FASE FASE CRONICA CRONICA FOCOLAIO MIDOLLARE A MARGINI MAL DEFINITI DA DEPLEZIONE NEURONALE E DI FIBRE NERVOSE CON REAZIONE GLIALE CISTI CISTIMIDOLLARE MIDOLLARE FASE FASE CRONICA CRONICA CAVITA’ MIDOLLARE A MARGINI BEN DEFINITI E DI PICCOLE DIMENSIONI segnale simil-liquorale gliosi periferica SIRINGOMIELIA SIRINGOMIELIA CAVITA’ INTRAMIDOLLARE CON GLIOSI REATTIVA • da focolaio ematomielico • da focolai petecchiali COMPRESSIONE CRONICAANGOLAZIONE VERTEBRALE (frattura, aderenze) IPERAFFLUSSO ENDOCAVITARIO TENDENZA ALLA CRESCITA MIELOPATIA POST-TRAUMATICA PROGRESSIVA SIRINGOMIELIA SIRINGOMIELIA ADERENZE ADERENZEMIDOLLARI MIDOLLARI • PROLIFERAZIONE GLIALE • PROCESSO ARACNOIDITICO MIELOPATIA POST-TRAUMATICA PROGRESSIVA LESIONI DELLO SPAZIO EPIDURALE EMATOMA EMATOMAEPIDURALE EPIDURALE STRAPPAMENTO DEL PLESSO VENOSO EPIDURALE LESIONI LESIONIdi diMENINGI MENINGIeeRADICI RADICINERVOSE NERVOSE • DA IPERFLESSIONE DEL RACHIDE • DA COMPRESSIONE DISCOVERTEBRALE TRAUMI TRAUMIVERTEBRO-MIDOLLARI VERTEBRO-MIDOLLARI TRAUMI TRAUMISPINALI SPINALISENZA SENZAIRREGOLARITA' IRREGOLARITA'RADIOLOGICHE RADIOLOGICHE SCIWORA SCIWORA/ / SCIWORET SCIWORET >>nel nel bambino bambino (Spinal Cord Injury Without Radiological Anomalies) Spinal Cord Injury Without Radiological Evidence of Trauma maggiore mobilità dello scheletro assiale LESIONE LESIONECOMPLETA COMPLETADEL DELMIDOLLO MIDOLLOanche anchecon conRX RXnegativa negativa << nell’adulto nell’adulto favorito da alterazioni spondilosiche preesistenti (osteofitosi, stenosi del canale, ernie discali) conseguente conseguenteRESTRINGIMENTO RESTRINGIMENTODEL DELCANALE CANALE Sindromi midollari/ quadri clinici Da sezione trasversa completa: paralisi di tutti i movimenti volontari e perdita della sensibilità provenienti da sotto la lesione. Perdita di tutte le funzioni viscerali e riflesse( vescica, intestino, funzioni sessuali, controllo neurovegetativo). Da sezione trasversa incompleta: quando alcune vie nervose sono sfuggite al danno. Il quadro varia in funzione dell’estensione della lesione: paralisi spastica, paresi, alterazione della sensibilità profonda, tattile, termica, dolorifica. Livello della lesione Non esistendo una perfetta corrispondenza tra il livello della lesione spinale e quello vertebrale( perché il midollo spinale è meno allungato rispetto alla colonna vertebrale) è facile fare confusione quando si deve stabilire il livello di lesione. Il livello di lesione va sempre riferito al livello midollare( cioè al mielomero) e non alla vertebra lesa. Es.frattura vertebra D11= livello di lesione L1 Quattro quadri clinici /livello di lesione Lesione da C1 a D1: Tetraplegia. Sindrome sensitivo motoria con paralisi degli arti superiori/ inferiori, disturbi neurovegetativi. Tetraparesi: paralisi incompleta dei 4 arti. Lesione da D2 a S5 : Paraplegia: paralisi degli arti inf. e disturbi sfinterici Paraparesi: paralisi incompleta degli arti inf. Sezione midollare acuta Fase di shock o fase areflessica: può persistere fino a due mesi e la risoluzione è spontanea. È tanto più grave quanto più alta è la lesione. Fase di ipereccitabilità o automatismo midollare (disreflessia autonoma): durata da alcuni mesi ad alcuni anni. Fase di ipoeccitabilità o terminale SHOCK SPINALE ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI: - Sensibilità - Motilità attiva - Tono muscolare - Attività riflessa - Funzione neurovegetativa Shock spinale Coinvolgimento respiratorio: Perdita del tono muscolare, respirazione depressa/ insufficienza ventilatoria. Coinvolgimento cardiovascolare: Instabilità cardiovascolare: ipotensione, bradicardia . Tono vasomotore: Vasodilatazione, ipotensione, riduzione del ritorno venoso, aritmie ventricolari, asistolie, bradicardie.Manca la risposta simpatica di vasocostrizione e tachicardia compensatoria all’ipotensione. Coinvolgimento viscerale Paralisi atonica della vescica. Atonia gastrica: dilatazione gastrica e paralisi intestinale. Alterazione della termoregolazione Shock spinale SE RICOMPAIONO LE ATTIVITA’ RIFLESSE SENZA RICOMPARSA DI ATTIVITA’ MOTORIA LA LESIONE E’ REALMENTE COMPLETA I riflessi CUTANEI sono i primi a ricomparire con progressione caudo-craniale I riflessi cutanei: - bulbo-cavernoso - Delayed Plantar Reflex - cremasterico Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso bulbo cavernoso RICOMPARE LESIONE COMPLETA CONFERMATA INIZIO USCITA DALLO SHOCK 3-8 ORE Riflesso bulbo cavernoso NON RICOMPARE LESIONE CONO CAUDA LESIONE COMPLETA PRESUNTIVA Delayed plantar reflex Viene oggigiorno attribuita maggiore importanza Lento ed irregolare Stimolazione energica Delayed plantar reflex Se presente isolatamente in fase acuta: lesione probabilmente completa prognosi sfavorevole Esame clinico nel paziente con lesione midollare Esame sensitivo dx, sx. Esame motorio dx, sx. Esame dell’area sacrale Sensibilità perianale, contrazione dello sfintere,riflessi bulbo cavernosi Seguendo l’ASIA scale: AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION. ASIA ASIA IMPAIRMENT SCALE A = Completo: Assenza di funzione sensitivo motoria nei segmenti sacrali S4-S5 B = Incompleto: Preservazione della funzione sensitiva, ma non della motoria al di sotto il livello neurologico ed estesa ai segmenti sacrali S4-S5 C = Incompleto: Funzione motoria conservata al di sotto del livello neurologico, e più della metà dei muscoli “chiave” al di sotto del livello hanno un grado inferiore a 3 D = Incompleto: Funzione motoria conservata al di sotto del livello neurologico e al meno la metà dei muscoli “chiave” possiedono un grado 3 o maggiore. E = Normale: Funzione sensitiva e motoria normali Esame sensitivo • Sensibilità tattile superficiale • Sensibilità dolorifica • Sensiblità propriocettiva • Sensibilità pressoria obbligatorie consigliate • Sensiblità pallestesica o vibratoria opzionali • Sensibilità termica Esame sensitivo Sensibilità tattile superficiale Sensibilità dolorifica 28 punti chiave Asia: punteggio sensibilità tattile superficiale O: assente 1: alterato (ipoestesisa, disestesia,iperestesia) 2: normale NT: non valutabile Sensibilità tattile superficiale Asia: punteggio sensibilità dolorifica O: assente (non distinzione fra puntura e tocco ) 1: alterato (distinzione fra puntura e tocco ma senza dolore) 2: normale NT: non valutabile Sensibilità dolorifica Asia: punteggio motorio O : paralisi totale 1: contrazione palpabile o visibile 2: movimento attivo, gravità eliminate. 3: movimento attivo, contro gravità 4: movimento attivo, contro qualche resistenza 5: movimento attivo contro piena resistenza. NT: non testabile Esame motorio Da C1 a C4 Da C5 a T1 Livello motorio = Livello sensitivo Da T2 a L1 Da L2 a S1 Da S2 a S5 Livello dato dai Muscoli chiave Esame motorio Esame dell’area sacrale • Sensitivo: sensibilità perianale • Motorio: contrazione sfintere Definisce danno completo o incompleto CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI TRAUMATICHE ACUTE MIDOLLARI E DELLA CAUDA Danno midollare completo ASIA grado A Danno midollare incompleto ASIA grado B,C,D Sindrome midollare centrale Sindrome midollare anteriore Sindrome midollare posteriore Sindrome di Brown-Sequard Danno cauda completo ASIA grado A Danno cauda incompleto ASIA grado B,C,D SINDROME MIDOLLARE CENTRALE Sproporzione fra maggior grado di paresi agli arti superiori rispetto agli arti inferiori Vari gradi di perdita di sensibilità SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE Interessa area anteriore del midollo e il tratto spinotalamico e corticospinale Perdita di forza al di sotto del livello lesionale Perdita della sensibilità termico dolorifica Preservata il tatto e il senso di posizione e vibratoria SINDROME MIDOLLARE POSTERIORE Rara Maggiore il danno all’area midollare posteriore Conservata la funzione corticospinale e spinotalamica Perdita della propriocezione, tatto e vibrazione (difficile la deambulazione) SINDROME BROWN SEQUARD Danno alla ½ laterale del midollo Perdita della funzione motoria e propiocettiva omolaterale Perdita della sensibilità termico dolorifica controlaterale SINDROME DEL CONO MIDOLLARE •Combinazione di deficit motori con iniziale paralisi flaccida e paralisi dello sfintere anale, seguita da una fase cronica con atrofia muscolare e spasticità •Il quadro sensitivo è variabile talvolta solo incompleta perdita di sensibilità perianale •Nelle lesioni severe compaiono deficit vescicali ed intestinali con sviluppo di una vescica neurogena SINDROME DELLA CAUDA Traumi al di sotto di L2 coinvolgono le radici della cauda . Clinicamente possono essere lesioni complete ( ASIA A) o incomplete (ASIA B-D) •vari gradi di lesione motoria con o senza conservazione della sensibilità •Il grado di deficit della vescica ed intestino sono similI alla precedente sindrome DISRIFLESSIA AUTONOMICA Risposta esagerata ad uno specifico impulso localizzato sotto il livello della lesione spinale Si manifesta solo a fase di shock spinale terminate ovvero quando i riflessi si ristabiliscono DISRIFLESSIA AUTONOMICA risulta essere la complicazione più frequente nelle persone con lesioni spinali tra T4 e T6 e nei pazienti tetraplegici DISRIFLESSIA AUTONOMICA Meccanismo: Impulsi giungono al midollo che causa una risposta riflessa automatica da parte del sistema simpatico per mancata inibizione da parte della corteccia DISRIFLESSIA AUTONOMICA Risposta: vasocostrizione cute con conseguente aumento pressorio DISRIFLESSIA AUTONOMICA FATTORI SCATENANTI VESCICA E SISTEMA URINARIO • SOVRADISTENSIONE VESCICALE • CALCOLI RENALI E VESCICALI • OSTRUZIONE CATETERE • CATETERIZZAZIONE • TRAUMI URETRA DISRIFLESSIA AUTONOMICA FATTORI SCATENANTI INTESTINO E SISTEMA DIGERENTE • SOVRADISTENSIONE INTESTINALE • CALCOLI BILIARI • APPENDICITE • VARICI EMORROIDARIE • STIMOLAZIONE RETTALE (SONDE) DISRIFLESSIA AUTONOMICA FATTORI SCATENANTI CUTE • ULCERE • USTIONI, SCOTTATURE, • PUNTURE INSETTI • VESTITI TROPPO STRETTI DISRIFLESSIA AUTONOMICA FATTORI SCATENANTI ALTRE • INFEZIONI ORGANI GENITALI • TROMBOSI VENOSA • PROCEDURE DIAGNOSTICHE INVASIVE • PROCEDURE CHIRURGICHE DISRIFLESSIA AUTONOMICA segni e sintomi: • Emicrania • Variazione frequenza cardiaca • ipertensione • Contrazione diuresi • Febbre • Sudorazione • Pallore sotto lesionale sopralesionale • Offuscamento visus arrossamento Disreflessia Autonoma: eccessiva risposta del sistema nervoso simpatico che compare al termine della fase di shock spinale. Segni e sintomi: ipertensione, pallore cutaneo, vista confusa, nausea. cefalea pulsante severa. vampate di calore, sudorazione.. bradicardia. Può essere scatenata da stimolazioni sensitive quali: Distensione viscerale( vescica- retto). Contrazioni viscerali come spasmi viscerali, uterini. Stimoli dolorosi; stimoli pressori della cute. In queste fasi la presenza di spasmi e contrazioni muscolari involontari e improvvisi sono interpretati dal paziente come un segno prognostico favorevole ma non sono indicativi di una ripresa dell’attività della muscolatura volontaria. Obiettivi del trattamento Garantire la sopravvivenza sostenendo le funzioni vitali alterate. Evitare un ulteriore danno al midollo per ipossia cellulare. Favorire la riabilitazione precoce Evitare un ulteriore danno midollare Trattamento chirurgico Decompressione midollare urgente in lesioni incomplete. Riduzione delle fratture instabili . Trattamento medico/conservativo Favorire la perfusione midollare mantenendo la PAM 8590mmhg per 7gg. Favorire l’ossigenazione midollare sostenendo la funzioni polmonare/ cardiovascolare. Somministrazione di Metilprednisolone iniziando subito dopo il trauma e per 24/48h. Coinvolgimento respiratorio La respirazione può essere depressa o abolita per lesioni al di sopra di T12( diaframma, muscoli addominali e intercostali). L’insufficienza ventilatoria è presente con lesione al di sopra di C5, sotto si conserva parte della respirazione diaframmatica. Tosse abolita o inefficace Diminuzione della capacità vitale con ipossia, ipercapnia, atelectasia, accumulo di secrezioni. Edema polmonare neurogeno. Favorire la respirazione spontanea Monitorare SaO2,FR, affaticamento, EAB Trattare il dolore e l’agitazione Evitare la posizione supina Trattare la distensione addominale Assicurare idratazione e fluidificazione delle secrezioni Aiutare a tossire con accompagnamento del diaframma, benda elastica addominale, sostegno FKT, drenaggio posturale. Broncoaspirare con attenzione alla FC e all’inalazione del contenuto gastrico. Respirazione autonoma insufficiente Considerare con un certo anticipo la manovra d’intubazione: può essere difficoltosa. Preferire le tecniche di ventilazione che permettano una certa attività spontanea e capacità funzionale residua. La ventilazione controllata può determinare ipotrofia diaframmatica. La tracheotomia precoce può essere una scelta data dalla gravità della lesione. Coinvolgimento cardio/vascolare Instabilità cardiovascolare con lesione sopra T5, molto pronunciata nelle lesioni cervicali. Monitoraggio PA, FC, CVP, diuresi oraria, vigileo, SWG , EAB, SaO2. Trattamento Integrazione volemica Somministrazione di inotropi Prevenzione TVP Tono vasomotore: perdita del controllo del simpatico a livello cardiaco e vascolare Vasodilatazione, con aumento della capacitanza venosa. Riduzione del ritorno venoso: manca la pompa del tono muscolare e della muscolatura addominale. Insufficienza ventricolare sinistra. Ipovolemia, ipotensione senza la normale risposta simpatica di vasocostrizione e tachicardia compensatoria. Manca la normale risposta all’ipossia con tachicardia e ipertensione. Le estremità inferiori si raffreddano se lasciate scoperte e diventano edematose se lasciate in posizione declive. La pelle è secca e pallida e si possono verificare ulcerazioni da compressione. Complicanze vascolari quali TVP ed embolia polmonare sono la più frequente causa di morte in fase acuta. Squilibri idroelettrolitici Iponatremia, ipopotassiemia. Alterazione della termoregolazione Ipotermia/ ipertermia Difficoltà a disperdere adeguatamente il calore, carenza della sudorazione. Dolore neuropatico Presente in un alta percentuale di casi.rallenta l’iter riabilitativo e altera l’umore. Importante capire l’origine (viscerale, articolare, tendineo) per stabilirne un corretto trattamento. Curare la postura supina/laterale, evitare le contratture LIVELLI LESIONALI
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