MOTO CLUB PONTE SAN PIETRO Associazione Sportiva Dilettantistica Via Caironi 9 24036 Ponte San Pietro BG Coni C.F. e P.IVA n. 03618480168 www.motoclubpsp.eu Registro N°104144 [email protected] Moto Club Ponte San Pietro Tesseramento Anno 2015 Il/La sottoscritto/a, Cognome: …………………………………………..………...…………………….. Nome: .…………………………………………………..………………..……………. Sesso: M F Cittadinanza: ………………………..……………..…… Data di nascita: ……..…. / …..……. / ……..…. Luogo di nascita: …….…………………………………..…………………...………………….………… Indirizzo residenza: ……………..…………………………………………………………………….…….. Città: ……………………………….…………………………… CAP …………………… Prov : .………………… Tel abitazione: ……………………………………. avviso SMS : Cell: …………………………….……………. SI No e-mail: ……………..……….………………………………….. Marca moto posseduta: ………………..……..……………… Modello: …………………………………… CC ………….., Quale luogo ti piacerebbe visitare con il M.C. nell’anno 2015 ? …………………………....Quale gita vorresti rifare?............................. n. 1 tessera MC PsP + n. 1 tessera FMI 2015 Member a Euro 50,00 Nuovo Rinnovo (barrare una o entrambe le caselle secondo l’opzione desiderata n. 1 tessera Moto Club PsP a Euro 30,00 Nuovo Firma (A): ……………………………………….. Rinnovo Firma (B): ……………………………………….. Firma (A): Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare lo Statuto, i Regolamenti e le norme della F.M.I. e di avere acquisito le informazioni di cui all'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003. Acconsent e al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano n el novero dei dati sensibili di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D.lgs. 196/2003, vale a dire "i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute…". Firma (B): Il sottoscritto esprime il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la F.M.I. abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nell a misura necessaria all'adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Il sottoscritto autorizza inoltre il Moto Cl ub Ponte San Pietro a riprendere ed utilizzare gratuitamente e senza limite temporale immagini, riprese TV o audio che lo ritraggano durante le partecipazioni alle manifestazioni dallo stesso Moto Club organizzate. Il modulo debitamente compilato in ogni sua parte e la relativa quota di iscrizione vanno consegnati presso la sede sociale del Moto Club Ponte San Pietro (per le date e gli orari di apertura consultare l’area “Agenda” sul sito web). Data limite per le iscrizioni: 31 Maggio 2015. Ricevuta Versamento Il/La sig./a …………………………………………………………..……………… ha versato al Moto Club Ponte San Pietro, per il tesseramento all’anno sociale 2015 la quota associativa di €…….…...............…… in data …….........……… relativa all’acquisizione di: n. 1 tessera MC PsP + n. 1 tessera FMI 2015 Member n. 1 tessera MC PSP (Timbro MC e firma del Tesoriere) Moto Club Ponte San Pietro, via Caironi n.°9 - 2406 Ponte S. Pietro BG tel. 3487103975