Tessera Garage del Tempo n° ________________________ Tessera Automotoclub Storico Italiano n° ________________________ Associazione Automotostoriche fondata nel 2004 Club Federato A.S.I. n° 300 dal 2010 Corso G. Matteotti, 117 - 57023 Cecina (LI) | 348-8805636 | [email protected] | www.garagedeltempo.org DOMANDA DI AMMISSIONE il/la Sottoscritto/a_________________________________________________________________________ nato/a a____________________________________________ Prov./Stato____________ il______________ residente in______________________________________________________________________ n°______ Città__________________________________________________________ CAP________ Provincia______ Codice Fiscale_______________________________________________ Tel. Casa_____________________ Telefax________________________ Cellulare______________________ e-mail__________________________________________________________________________________ CHIEDE di far parte dell'Associazione Automotostoriche “Garage del Tempo - Costa degli Etruschi” con sede a Cecina (LI) in Corso G. Matteotti, 117 e si impegna ad osservare lo Statuto ed il Regolamento. Firma_________________________________________ Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Data___________________________________ Firma_________________________________________ Socio presentatore____________________________________ Firma_______________________________ Sono già Socio/a A.S.I. SI □ NO Possiedo veicoli storici a me intestati MARCA MODELLO □ Club Federato di provenienza____________________________ SI □ ANNO NO □ TARGA TELAIO CERTIFICATO ASI SI □ NO □ Tipo SI □ NO □ Tipo SI □ NO □ Tipo SI □ NO □ Tipo SI □ NO □ Tipo SI □ NO □ Tipo SI □ NO □ Tipo
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