Difficile diagnosi di carcinoma squamocellulare

MICROSCOPIA CONFOCALE /
Diagnostica
Difficile diagnosi
di carcinoma
squamocellulare
Cristel Ruini
Silvana Ciardo
Silvia Simonazzi
Francesca Farnetani
Clinica dermatologica
Università di Modena e Reggio Emilia
Diagnosi differenziale delle lesioni
nodulari mediante dermoscopia e
microscopia confocale in vivo
Introduzione
Il carcinoma squamocellulare (Squamous-cell carcinoma, Scc),
denominato anche carcinoma spinocellulare, è un tumore di
origine epiteliale che deriva dalla proliferazione delle cellule
dello strato malpighiano dell’epidermide.
Appartiene al gruppo dei tumori cutanei non melanocitici (Non
melanoma skin cancer, Nmsc) ed è secondo per incidenza soltanto al più comune epitelioma: rappresenta infatti il 20% dei
tumori maligni della cute (1).
Caratteristico dei soggetti di mezza età e di sesso maschile,
insorge principalmente in aree foto-esposte, sia su cute normale che su lesioni precancerose (cheratosi attiniche, leucoplachia,
cicatrici di ustioni, ulcere croniche, radiodermiti).
Ulteriori fattori di rischio coinvolti nello sviluppo del Scc includono: immunosoppressione, esposizione a radiazioni ionizzanti,
cancerogeni chimici, fumo di sigaretta, alcuni agenti virali quali
Hpv (2).
Le forme di Scc in situ sono rappresentate dalla malattia di
Bowen e dall’eritroplasia di Queyrat. A differenza del carcinoma basocellulare, che raramente metastatizza, l’Scc può interessare i linfonodi loco-regionali e tende a diffondersi a distanza,
localizzandosi prevalentemente a livello di polmone, fegato,
ossa, encefalo e mediastino. Il potenziale metastatico varia a
seconda della sede della lesione ed è leggermente maggiore per
i tumori insorti sulla cute del volto e del dorso.
A livello cutaneo, l’Scc si presenta clinicamente come una lesione papulosa o nodulare talora ulcerata, a margini infiltranti e
irregolari, di colore biancastro o rosato; con il tempo tende ad
Le lesioni nodulari
rappresentano un’entità
clinico-morfologica di
difficile caratterizzazione;
la dermatoscopia e la
microscopia confocale
rappresentano quindi un
valido ausilio qualora
la diagnosi differenziale
risulti complessa.
Quest’ultima, in
particolare, può essere
fondamentale per una
corretta diagnosi nei casi
in cui l’esame
dermatoscopico non risulti
dirimente
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MICROSCOPIA CONFOCALE /
assumere l’aspetto di una placca rilevata o di un nodulo di
consistenza dura (3).
Il trattamento di elezione è
quello chirurgico, da effettuarsi con obiettivo di radicalità
nella maggior parte dei casi; è
possibile l’utilizzo della tecnica di Mohs, specialmente nelle
recidive di malattia, così come,
più raramente, della radioterapia (4).
Diagnostica
Per le forme in situ, invece,
valide alternative al trattamento chirurgico sono rappresentate dalla terapia fotodinamica e
dall’applicazione topica di
Imiquimod crema al 5% (5).
Materiali e metodi
Le lesioni nodulari di difficile
inquadramento clinico vengo-
no abitualmente valutate, nella
nostra clinica, mediante dermatoscopia e microscopia
confocale: si tratta di metodiche di indispensabile ausilio
nell’approfondimento diagnostico e nella valutazione differenziale delle lesioni cutanee
di complessa interpretazione.
L’introduzione nella pratica
clinica della dermatoscopia,
metodica completamente non
CASO CLINICO
Fig. 1: immagine macroscopica di lesione
nodulare del gluteo sx di circa 3x7 cm
crostosa\ipercheratosica, asimmetrica
e multicolore
Fig. 3: immagine dermoscopica 30x-componente
piatta: sono visibili vasi atipici, dots e globuli
marroni irregolari, residui di reticolo pigmentato
alla periferia
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Fig. 2: immagine dermoscopica 30x-componente
nodulare: sono visibili squamocroste, multipli colori,
velo bianco blu, aree rosso-lattescenti, vasi atipici
Fig. 4:immagine al confocale (0,5x0,5 mm).
L’epidermide mostra cheratinociti atipici
iperriflettenti e pleomorfi (freccia bianca)
in un pattern a nido d’ape ispessito (freccia rossa)
invasiva, ha permesso di scoprire una nuova dimensione
morfologica delle lesioni cutanee, superando in parte le difficoltà diagnostiche poste dalla
sola osservazione a occhio
nudo.
La dermatoscopia è oggi fondamentale per lo specialista in
dermatologia, il quale si avvale
di strumenti portatili (dermoscopi o dermatoscopi) che
sfruttano il fenomeno dell’epiluminescenza.
Tale tecnica si avvale dell'emissione di luce polarizzata insieme a un sottile velo di liquido
(acqua, olio di vaselina o alcol)
che previene la normale diffusione della luce (light scattering) al solo strato corneo, ne
riduce l’indice di riflessione e
permette una chiara visualizzazione delle strutture sottostanti, fino al derma superficiale.
Esiste una correlazione tra
caratteristiche dermatoscopiche e strutture istologiche,
nonostante i due esami abbiano luogo su piani spaziali differenti: l’osservazione dermato-
scopica su piano orizzontale,
quella istologica su piano sagittale (6).
La correlazione tra riscontro
istologico e dermatoscopico ha
permesso di delineare la
semeiotica dermatoscopica,
sviluppando criteri che rivestono un significato diagnostico.
La dermatoscopia consente
infatti di riconoscere accuratamente le caratteristiche morfologiche della lesione (invisibili
a occhio nudo) definite pattern, strutture o descrittori
dermoscopici (7, 8).
I parametri dermatoscopici
correlati alla diagnosi di melanoma nodulare sono i seguenti
(9, 10):
pigmentazione distribuita in
maniera asimmetrica;
punti-globuli irregolari;
pattern vascolare atipico
(vasi polimorfi, a forcina,
lineari irregolari, puntiformi,
a cavaturaccioli);
velo blu-biancastro;
aree rosso-lattescenti;
presenza di ulcerazione;
aree di colore blu-nero este-
Fig. 5: l’immagine al confocale (0,5x0,5 mm)
di giunzione dermo-epidermica mostra papille
dilatate prive di bordo con multipli vasi sanguigni
(asterischi)
se ad almeno il 10% della
superficie della lesione, esclusi
gli sbocchi simil-comedonici e
le lacune vascolari (blue-blackrule) (9).
La diagnosi di carcinoma squamocellulare nodulare è invece
sostenuta dal riscontro dei
seguenti criteri dermatoscopici
(11):
vasi a forcina;
vasi lineari irregolari;
follicoli piliferi a bersaglio
(targetoid hair follicles);
ampie aree biancastre prive
di architettura definita;
presenza di materiale cheratosico nel centro della lesione;
presenza di ulcerazione.
Il microscopio laser confocale
è uno strumento innovativo
che consente di osservare in
modo non invasivo aspetti
cito-architetturali delle lesioni
cutanee a una risoluzione pressoché istologica.
Le immagini ottenute dal
microscopio laser confocale
permettono lo studio dell’epidermide e del derma superficiale in sezioni orizzontali e
Fig. 6: l’immagine al confocale (0,5x0,5 mm)
di derma reticolare mostra la presenza
di un aumentato flusso sanguigno (asterischi)
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MICROSCOPIA CONFOCALE /
con potere risolutivo subcellulare.
Il contrasto risolutivo della
microscopia confocale è ottenuto grazie al diverso indice di
riflettenza delle strutture analizzate, in particolare la melanina e i melanosomi, che grazie
al loro alto indice di riflettenza
sono particolarmente evidenti.
Nella pratica clinica tale strumento riveste un ruolo di rilievo nel campo dell’oncologia
dermatologica, consentendo un
aumento dell’accuratezza diagnostica con conseguente
incremento delle diagnosi precoci e riduzione delle escissioni non necessarie.
I pattern che caratterizzano i
melanomi nodulari in microscopia confocale sono (9, 12):
a livello epidermico: pattern
a nido d’ape atipico, pattern
disorganizzato, presenza di
infiltrazione pagetoide con cellule pleomorfe;
a livello della giunzione:
papille prive di bordo, presenza
di infiltrato di cellule atipiche
talora distribuite a tappeto;
a livello dermico: nidi di cellule atipiche (densi, sparsi e
cerebriformi), cellule infiammatorie, vasi atipici e strutture
fibrillari brillanti corrispondenti a collagene.
I pattern che caratterizzano gli
epiteliomi
squamocellulari
nodulari in microscopia confocale sono i seguenti (13, 14):
a livello epidermico: pattern
a nido d’ape atipico, pattern
disorganizzato, presenza di
cheratinociti
atipici
che
appaiono come cellule nucleate poligonali;
a livello della giunzione:
papille dermiche dilatate con
numerosi vasi sanguigni;
a livello dermico: aumento
del flusso sanguigno.
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Diagnostica
Case report
Proponiamo il caso di I.C.,
paziente di 62 anni che presentava una lesione nodulare,
insorta sul gluteo sinistro e in
rapida crescita nell’arco dei
mesi precedenti.
L’anamnesi patologica remota
della paziente era positiva per
carcinoma mammario, trattato
con mastectomia e chemioterapia.
All’esame clinico, la neoformazione cutanea appariva come
un nodulo delle dimensioni di
7 x 3 cm, di consistenza dura e
colore nerastro, circondata da
un orletto eritematoso (fig. 1).
L’indagine
dermatoscopica
(fig. 2-3) evidenziava la presenza di un pattern vascolare
polimorfo, rappresentato da
vasi atipici (a forcina, lineari
irregolari, glomerulari).
La lesione presentava multipli
colori dal marrone-nero al blu
e aree rosso lattescenti; erano
inoltre presenti il velo blubiancastro, tipico della regressione, l’ulcerazione e l’estensione delle aree di colore blunero in più del 10% della
superficie della lesione (positività della blue-black rule) (10).
La diagnosi di tale lesione dal
punto di vista dermatoscopico
si presentava quindi di difficile
interpretazione, essendo compatibile sia con un melanoma
nodulare che con un carcinoma squamocellulare; pertanto
è stato successivamente eseguito un approfondimento diagnostico mediante microscopia
confocale.
L’esame in microscopia confocale ha evidenziato a livello
epidermico (fig. 4) la presenza
di un pattern a nido d’ape atipico associato a infiltrazione di
grandi cellule nucleate; a livel-
lo giunzionale (fig. 5) e dermico (fig. 6) ha mostrato la presenza di papille dilatate e multipli vasi sanguigni che, in
assenza di nidi di cellule atipiche (caratteristici per melanoma nodulare), orientava la
nostra diagnosi verso un carcinoma squamocellulare.
Conclusioni
Date le importanti dimensioni
della lesione e la sua rapida
crescita, al fine di una migliore
definizione diagnostica è stata
eseguita una biopsia incisionale, il cui esame istologico ha
riportato come esito la diagnosi di “carcinoma squamocellulare ben differenziato infiltrante il derma superficiale”.
La paziente è stata successivamente sottoposta a intervento
di asportazione chirurgica radicale della lesione ed è tuttora
seguita presso il nostro dipartimento per il protocollo di follow up: attualmente gli esami
strumentali risultano negativi
per la presenza di metastasi a
distanza.
Il caso presentato evidenzia
l’utilità e l’elevata accuratezza
diagnostica della microscopia
laser confocale nei casi in cui
l’esame dermatoscopico non
risulti dirimente.
Riferimento per contatti
Francesca Farnetani
[email protected]
CONFLITTI D’INTERESSE DICHIARATI
NESSUNO
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RIASSUNTO
Difficile diagnosi di carcinoma
squamocellulare
Le lesioni nodulari
rappresentano un’entità di
difficile caratterizzazione; la
dermatoscopia e la microscopia
confocale sono quindi un
valido ausilio per la corretta
diagnosi. Esponiamo il caso di
una paziente di 62 anni con
lesione nodulare a rapida
crescita del fianco sinistro che,
pur soddisfacendo i parametri
suggestivi di melanoma
nodulare, presentava in
microscopia confocale aspetti
più evocativi di carcinoma
squamocellulare. L’esame
istologico ha poi confermato
quest’ultima ipotesi.
PAROLE CHIAVE
Carcinoma squamocellulare,
melanoma nodulare,
dermoscopia, microscopia
confocale
ABSTRACT
Difficult diagnosis of squamous cell carcinoma
Nodular lesions are very challenging entities and their diagnosis often requires additional tools, in particular videodermoscopy and reflectance
confocal microscopy. We present here the case of a 62 year
old patient brought to our
attention because of a rapidly
growing nodular lesion of the
left lower limb. The bluish
nodule was surrounded by a
reddish erythematous area and
fulfilled the dermoscopic criteria for the diagnosis of nodular
melanoma, however Rcm
images were suggestive for
squamous cell carcinoma. The
dermopathologic evaluation
confirmed the latter diagnosis.
KEY WORDS
Scc, nodular melanoma,
dermoscopy, reflectance
confocal microscopy
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