Le patologie venose Anatomia del sistema venoso Epigastrica superficiale Circonflessa iliaca superficiale Pudenda estrena S.accessoria postero-mediale S.accessoria postero-laterale Grande safena Vena di Leonardo Tibiale anteriore di gamba Marginale interna Danno valvolare varici tvs tvp spf ulcera La Insufficienza Venosa INQUADRAMENTO CLINICO DEFINIZIONE Le varici o “ vene varicose “ sono alterazioni morfo - funzionali delle vene superficiali o “ soprafasciali” che divengono allungate ,dilatate e/o tortuose. EZIOPATOGENESI DANNO VALVOLARE VARICI DILATAZIONE PARIETALE FLEBOLOGIA SPERIMENTALE MICROSCOPIA ELETTRONICA HA DIMOSTRATO : uno squilibrio tra i costituenti della parete venosa (cellule muscolari congenite circolari , collagene e fibre elastiche) FLEBOLOGIA SPERIMENTALE IMMUNOFLUORESCENZA HA DIMOSTRATO :un incremento di alcuni enzimi lisosomiali di parete rilevabili mediante un TEST di indagine sui leucociti. FLEBOLOGIA SPERIMENTALE EMBRIOLOGIA MOLECOLARE IPOTIZZA : che esista un difetto del DNA mitocondriale rilevabile nei linfociti dei pazienti con alterazioni della parete venosa CLASSIFICAZIONI Classificazione topografica VARICI TRONCULARI • tronchi safenici principali VARICI COLLATERALI • rami extrasafenici VARICI RETICOLARI VARICI VENULARI • rami superficiali • teleangectasie Classificazione fisiopatologica Goren e Yellin 1990 Gruppo I Varici safeniche tronculari con reflussi ostiali (71%) Incontinenza dell’ostio SF con reflusso lungo (89%) Incontinenza Incontinenza dell’ostio dell’ostio SP SP con con reflusso reflusso lungo lungo (10%) (10%) Gruppo II Varici safeniche tronculari con reflussi ostiali (22%) (varicosita’ atipiche) Incontinenza di perforanti fisse – Dodd, Dodd, Boyd,Cockett Boyd,Cockett (43%) (43%) Incontinenza di perforanti extrasafenici insufficienti(47%) Gruppo III Varici extrasafeniche ( 6,5%) CEAP Classificazione CEAP Rappresenta un ” linguaggio” comune mondiale in ambito flebologico Classificazione CEAP CEAP C0 Non segni clinici visibili o palpabili di malattia C1 Teleangectasie o varici reticolari C2 Varici C3 Edema C4 C5 Lesioni distrofiche : Dermatite da stasi , pigmentazioni , eczema Lesioni distrofiche + ulcera venosa guarita C6 Lesioni distrofiche + ulcera venosa aperta A : asintomatico edema pesantezza S sintomatico parestesie formicolio restleg sindrome Classificazione CEAP Ec Congenita Ep Primitiva Es Secondaria Post-traumatica, post-trombotica etc CEAP Classificazione CEAP Anatomica Superficiale AS 1 Teleangectasie AS 2 GS sopra il ginocchio AS 3 GS sotto il ginocchio Anatomica Profondo AS 4 Piccola safena AD 6 Cava inferiore AS 5 Non safenica AD 7 Iliaca comune AD 8 Iliaca interna AD 9 Iliaca esterna AD 10 V.pelviche AD11 Femorale com AD 12 Femorale prof AD 13 Femorale sup AD 14 Poplitea AD 15 Tibiali peroneali AD 16 V .muscolari Anatomica Perforanti AP 17 Coscia AP 18 gamba Classificazione CEAP Pr Reflusso Po Ostruzione Pro Reflusso + ostruzione INQUADRAMENTO CLINICO CRITERIO CLINICO CRITERIO ULTRASONOGRAFICO CRITERIO FLEBOGRAFICO OBIETTIVO CORRETTO orientamento terapeutico DIAGNOSTICA INQUADRAMENTO ETIOPATOGENETICO E CLINICO ANAMNESI - Familiarita’ - Professione RICERCA DEI SINTOMI edema pesantezza - Malattie sistemiche concomitanti parestesie formicolio - Traumi - TVP restleg sindrome DIAGNOSTICA ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE PALPAZIONE • SEMEIOTICA FUNZIONALE Definire la sede , valutare la funzionalita’ , quantizzare la eventuale incontinenza degli osti S-F e S-P . Localizzare i rami perforanti insufficienti. Valutare la pervieta’ e la morfologia del circolo venoso superficiale e profondo DIAGNOSTICA Prove posturali Doppler CW Ecodoppler Flebografia PREVENZIONE ADEGUATA TERAPIA ELASTOCOMPRESSIVA COMPLICANZE Trombosi venosa superficiale Tromboflebite Per impilamento del trombo Varicoflebite Trombo non adeso Indotte da un processo infiammatorio Trombo adeso Danno parietale Formazione del trombo Stasi ematica Stasi ematica Formazione del trombo Danno parietale COMPLICANZE Tromboflebite Stasi venosa COMPLICANZE Varicoflebite QUADRO CLINICO DIAGNOSI • Clinica •Strumentale Rubor , Calor, Tumor, Dolor , Functio lesa -Eco color doppler Varicoflebite INQUADRAMENTO CLINICO • A bottone di camicia • Centrifuga • Centripeta • Ascendente • Della crosse • Della piccola safena TVP EP DATI STATISTICI TVS 6,8% ------ 40% TVP EP 0,5% -----11% 33% SINTOMATICHE ASINTOMATICHE Varicoflebite PRINCIPI DI TERAPIA Bendaggio e mobilizzazione FANS Impacco caldo umido EBPM sc secondo il peso corporeo per almeno 1 settimana Varicoflebite PRINCIPI DI TERAPIA Trombectomia chirurgica Della crosse SF Delle varicosita’periferiche Malattia varicosa - SDR POSTROMBOTICA IPERTENSIONE VENOSA CRONICA DISTRETTUALE APPORTO OSSIGENATIVO ALLE UNITA’ VASCULO TISSUTALI Ulcere Soluzione di continuo ad evoluzione cronica ingravescente che puo’ interessare esclusivamente i piani dermoepidermici o estendersi a strutture piu’ profonde Come trattarle ? Come gestirle ? C0 Sintomatici Non segni clinici visibili o palpabili di malattia •Terapia medica •Elastocompressione preventiva C1 Elastocompressione preventiva 8 -14 mm hg 14 -18 mm Hg 70 DEN 18 -20 mm hg 140 DEN Elastocompressione terapeutica 1 classe 20 -30 mm hg Varici , IVC 1° stadio 2 classe 30 -40 mm hg IVC 2° stadio Sdr postfleb. 3 classe 40 -50 mm hg Linfedema Come trattarle ? Come gestirle ? C2 Terapia chirurgica Correzioni emodinamiche Chirurgia radicale tradizionale Elastocompressione terapeutica Mobile 1° classe Ablazione con radiofrequenza CHIRURGIA DEMOLITIVA Selezione dei pazienti Varici essenziali C2As2/3 Mappaggio preoperatorio SAFENECTOMIA RADICALE Incisione inguinale Isolamento crosse SF Legatura dei collaterali e crossectomia Legatura della v Giacomini Incisione al condilo mediale o malleolo interno Isolamento della g. safena Stripping corto Stripping lungo LA FLEBECTOMIA SEC MULLER Microincisioni cutanee (0,5 cm) ESITI DELLA SAFENECTOMIA RADICALE Estese dissezioni e cicatrici inestetiche Frequenti ematomi Reliquati neurologici Insufficienze linfatiche residue CHIRURGIA MININVASIVA CHIRURGIA MININVASIVA Nuove tecnologie Radiofrequenza Laser Metodiche endovascolari Radiofrequenza / Laser SONO DESTINATE A PZ CON REFLUSSO SAFENOFEMORALE VARICI DI RECENTE INSORGENZA Vene con diametro non sup a 12 mm e non inf a 3 Vene non tortuose e prive di trombi endoluminali RAZIONALE DETERMINARE OCCLUSIONE DEL LUME DEL VASO CON MINIMO ACCESSO VENOSO SFRUTTANDO UNA ENERGIA CONTROLLATA RAZIONALE Radiofrequenza ENERGIA da radiofrequenza Vibrazione delle molecole dell’intima (trasmessa dal contatto con gli elettrodi) che si trasforma in calore endogeno e provoca contrazione del collagene della parete del vaso infiammazione FIBROSI Laser ENERGIA LASER Danno termico irreversibile limitato alla parete del vaso Immediata e permanente DENATURAZIONE del vaso Nuove apparecchiature VNUS CLOSURE FAST Come trattarle ? Come gestirle ? Attenzione alle diagnosi differenziali C3 EDEMI cardiogeni linfatici disprotidemici flebostatici da TVP terapia medica elastocompressione terapeutica Mobile 1°- 2 °classe Come trattarle ? Come gestirle ? C4 terapia medica Elastocompressione fissa elastocompressione terapeutica Mobile 1°- 2 °classe Come trattarle ? Come gestirle ? PREVENZIONE : C5 C6 • Elastocompressione fissa • Terapia chirurgica Come trattarle ? Come gestirle ? Ulcere infette Come trattarle ? Come gestirle ? ULCERE VENOSE infette Tampone microbiologico Antibiotico-terapia mirata locale e/o sistemica Detersione con soluzione di H2O2 diluita Curretage chirurgico (se necessario) Apposizione di medicazione avanzata Hiaff Idrocolloidi Bendaggio con benda bielastica idrofibra Medicazione a gg alterni fino a detersione della lesione Medicazioni avanzate ULCERE DETERSE A FONDO PIANO ULCERE TORPIDE CAVE ULCERE SECERNENTI ELASTOCOMPRESSIONE MOBILE Gambaletto 2°classe Ulcere postflebitiche Come trattarle ? Come gestirle ? ULCERE VENOSE estese Innesti dermoepidermici Ulcere postflebitiche Come trattarle ? Come gestirle ? ULCERE VENOSE estese Innesti epidermici passati al mesher ULCERE PLURIRECIDIVE Come trattarle ? Come gestirle ? Necessita’ di radicalizzare la patologia Terapia chirurgica SEPS
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