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Classificazione CEAP - istituto di patologia chirurgica

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Le patologie venose
Anatomia del sistema venoso
Epigastrica superficiale
Circonflessa iliaca superficiale
Pudenda estrena
S.accessoria
postero-mediale
S.accessoria
postero-laterale
Grande safena
Vena di Leonardo
Tibiale anteriore di gamba
Marginale interna
Danno valvolare
varici
tvs
tvp
spf
ulcera
La Insufficienza Venosa
INQUADRAMENTO CLINICO
DEFINIZIONE
Le varici o “ vene varicose “
sono alterazioni morfo - funzionali delle vene
superficiali o “ soprafasciali” che divengono
allungate ,dilatate e/o tortuose.
EZIOPATOGENESI
DANNO VALVOLARE
VARICI
DILATAZIONE PARIETALE
FLEBOLOGIA SPERIMENTALE
MICROSCOPIA ELETTRONICA
HA DIMOSTRATO : uno squilibrio tra i
costituenti della parete venosa (cellule
muscolari congenite circolari , collagene
e fibre elastiche)
FLEBOLOGIA SPERIMENTALE
IMMUNOFLUORESCENZA
HA DIMOSTRATO :un incremento di
alcuni enzimi lisosomiali di parete
rilevabili mediante un TEST di indagine
sui leucociti.
FLEBOLOGIA SPERIMENTALE
EMBRIOLOGIA MOLECOLARE
IPOTIZZA : che esista un difetto del DNA
mitocondriale rilevabile nei linfociti dei
pazienti con alterazioni della parete
venosa
CLASSIFICAZIONI
Classificazione topografica
VARICI TRONCULARI • tronchi safenici principali
VARICI COLLATERALI • rami extrasafenici
VARICI
RETICOLARI
VARICI VENULARI
• rami superficiali
• teleangectasie
Classificazione fisiopatologica
Goren e Yellin 1990
Gruppo I
Varici safeniche tronculari con reflussi ostiali (71%)
Incontinenza dell’ostio SF con reflusso lungo (89%)
Incontinenza
Incontinenza dell’ostio
dell’ostio SP
SP con
con reflusso
reflusso lungo
lungo (10%)
(10%)
Gruppo II
Varici safeniche tronculari con reflussi ostiali (22%)
(varicosita’ atipiche)
Incontinenza di perforanti fisse – Dodd,
Dodd, Boyd,Cockett
Boyd,Cockett (43%)
(43%)
Incontinenza di perforanti extrasafenici insufficienti(47%)
Gruppo III
Varici extrasafeniche ( 6,5%)
CEAP
Classificazione CEAP
Rappresenta un ” linguaggio”
comune mondiale in ambito flebologico
Classificazione
CEAP
CEAP
C0
Non segni clinici visibili o palpabili di malattia
C1
Teleangectasie o varici reticolari
C2
Varici
C3
Edema
C4
C5
Lesioni distrofiche : Dermatite da stasi , pigmentazioni ,
eczema
Lesioni distrofiche + ulcera venosa guarita
C6
Lesioni distrofiche + ulcera venosa aperta
A : asintomatico
edema
pesantezza
S sintomatico
parestesie
formicolio
restleg sindrome
Classificazione CEAP
Ec
Congenita
Ep
Primitiva
Es
Secondaria
Post-traumatica, post-trombotica etc
CEAP
Classificazione CEAP
Anatomica Superficiale
AS 1
Teleangectasie
AS 2
GS sopra il ginocchio
AS 3
GS sotto il ginocchio
Anatomica Profondo
AS 4
Piccola safena
AD 6
Cava inferiore
AS 5
Non safenica
AD 7
Iliaca comune
AD 8
Iliaca interna
AD 9
Iliaca esterna
AD 10
V.pelviche
AD11
Femorale com
AD 12
Femorale prof
AD 13
Femorale sup
AD 14
Poplitea
AD 15
Tibiali peroneali
AD 16
V .muscolari
Anatomica Perforanti
AP 17
Coscia
AP 18
gamba
Classificazione CEAP
Pr
Reflusso
Po
Ostruzione
Pro
Reflusso + ostruzione
INQUADRAMENTO CLINICO
CRITERIO CLINICO
CRITERIO ULTRASONOGRAFICO
CRITERIO FLEBOGRAFICO
OBIETTIVO
CORRETTO
orientamento terapeutico
DIAGNOSTICA
INQUADRAMENTO
ETIOPATOGENETICO E CLINICO
ANAMNESI
- Familiarita’
- Professione
RICERCA DEI SINTOMI
edema
pesantezza
- Malattie
sistemiche
concomitanti
parestesie
formicolio
- Traumi
- TVP
restleg sindrome
DIAGNOSTICA
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
PALPAZIONE
• SEMEIOTICA FUNZIONALE
Definire la sede , valutare la funzionalita’ ,
quantizzare la eventuale incontinenza degli
osti S-F e S-P .
Localizzare i rami perforanti insufficienti.
Valutare la pervieta’ e la morfologia del
circolo venoso superficiale e profondo
DIAGNOSTICA
Prove posturali
Doppler CW
Ecodoppler
Flebografia
PREVENZIONE
ADEGUATA TERAPIA ELASTOCOMPRESSIVA
COMPLICANZE
Trombosi venosa superficiale
Tromboflebite
Per impilamento del trombo
Varicoflebite
Trombo non adeso
Indotte da un processo infiammatorio
Trombo adeso
Danno parietale
Formazione del trombo
Stasi ematica
Stasi ematica
Formazione del trombo
Danno parietale
COMPLICANZE
Tromboflebite
Stasi venosa
COMPLICANZE
Varicoflebite
QUADRO CLINICO
DIAGNOSI
• Clinica
•Strumentale
Rubor , Calor, Tumor, Dolor ,
Functio lesa
-Eco color doppler
Varicoflebite
INQUADRAMENTO CLINICO
• A bottone di camicia
• Centrifuga
• Centripeta
• Ascendente
• Della crosse
• Della piccola safena
TVP
EP
DATI
STATISTICI
TVS
6,8% ------ 40%
TVP
EP
0,5% -----11%
33%
SINTOMATICHE
ASINTOMATICHE
Varicoflebite
PRINCIPI DI TERAPIA
Bendaggio e mobilizzazione
FANS
Impacco caldo umido
EBPM sc secondo il peso corporeo
per almeno 1 settimana
Varicoflebite
PRINCIPI DI TERAPIA
Trombectomia chirurgica
Della crosse SF
Delle
varicosita’periferiche
Malattia varicosa
- SDR POSTROMBOTICA
IPERTENSIONE VENOSA CRONICA
DISTRETTUALE
APPORTO OSSIGENATIVO
ALLE UNITA’ VASCULO TISSUTALI
Ulcere
Soluzione di continuo ad evoluzione cronica
ingravescente che puo’ interessare esclusivamente i piani
dermoepidermici
o estendersi a strutture piu’ profonde
Come trattarle ? Come gestirle ?
C0
Sintomatici
Non segni clinici visibili o palpabili di malattia
•Terapia medica
•Elastocompressione
preventiva
C1
Elastocompressione preventiva
8 -14 mm hg
14 -18 mm Hg
70 DEN
18 -20 mm hg
140 DEN
Elastocompressione terapeutica
1 classe
20 -30 mm hg
Varici , IVC 1° stadio
2 classe
30 -40 mm hg
IVC 2° stadio
Sdr postfleb.
3 classe
40 -50 mm hg
Linfedema
Come trattarle ? Come gestirle ?
C2
Terapia chirurgica
Correzioni emodinamiche
Chirurgia radicale tradizionale
Elastocompressione terapeutica
Mobile 1° classe
Ablazione con radiofrequenza
CHIRURGIA DEMOLITIVA
Selezione dei pazienti
Varici essenziali
C2As2/3
Mappaggio preoperatorio
SAFENECTOMIA RADICALE
Incisione inguinale
Isolamento crosse SF
Legatura dei collaterali e crossectomia
Legatura della v Giacomini
Incisione al
condilo mediale o
malleolo interno
Isolamento della g. safena
Stripping corto
Stripping lungo
LA FLEBECTOMIA SEC MULLER
Microincisioni cutanee
(0,5 cm)
ESITI DELLA
SAFENECTOMIA RADICALE
Estese dissezioni e cicatrici inestetiche
Frequenti ematomi
Reliquati neurologici
Insufficienze linfatiche residue
CHIRURGIA MININVASIVA
CHIRURGIA MININVASIVA
Nuove tecnologie
Radiofrequenza
Laser
Metodiche endovascolari
Radiofrequenza / Laser
SONO DESTINATE A
PZ CON REFLUSSO SAFENOFEMORALE
VARICI DI RECENTE INSORGENZA
Vene con diametro non sup a 12 mm e non inf a 3
Vene non tortuose e prive di trombi endoluminali
RAZIONALE
DETERMINARE OCCLUSIONE DEL LUME DEL
VASO
CON MINIMO ACCESSO VENOSO SFRUTTANDO
UNA ENERGIA CONTROLLATA
RAZIONALE
Radiofrequenza
ENERGIA da radiofrequenza
Vibrazione delle molecole dell’intima
(trasmessa dal contatto con gli elettrodi)
che si trasforma in calore endogeno e provoca
contrazione del collagene della parete del vaso
infiammazione
FIBROSI
Laser
ENERGIA LASER
Danno termico irreversibile
limitato alla parete del vaso
Immediata e permanente DENATURAZIONE del vaso
Nuove apparecchiature
VNUS CLOSURE FAST
Come trattarle ? Come gestirle ?
Attenzione alle diagnosi differenziali
C3
EDEMI
cardiogeni
linfatici
disprotidemici
flebostatici
da TVP
terapia medica
elastocompressione terapeutica
Mobile 1°- 2 °classe
Come trattarle ? Come gestirle ?
C4
terapia medica
Elastocompressione fissa
elastocompressione terapeutica
Mobile 1°- 2 °classe
Come trattarle ? Come gestirle ?
PREVENZIONE :
C5
C6
• Elastocompressione fissa
• Terapia chirurgica
Come trattarle ? Come gestirle ?
Ulcere infette
Come trattarle ? Come gestirle ?
ULCERE VENOSE infette
Tampone microbiologico
Antibiotico-terapia mirata
locale e/o sistemica
Detersione con soluzione di H2O2 diluita
Curretage chirurgico (se necessario)
Apposizione di medicazione avanzata
Hiaff
Idrocolloidi
Bendaggio con benda bielastica
idrofibra
Medicazione a gg alterni fino a detersione della lesione
Medicazioni avanzate
ULCERE DETERSE A FONDO PIANO
ULCERE TORPIDE CAVE
ULCERE SECERNENTI
ELASTOCOMPRESSIONE MOBILE
Gambaletto 2°classe
Ulcere postflebitiche
Come trattarle ? Come gestirle ?
ULCERE VENOSE estese
Innesti dermoepidermici
Ulcere postflebitiche
Come trattarle ? Come gestirle ?
ULCERE VENOSE estese
Innesti epidermici
passati al mesher
ULCERE PLURIRECIDIVE
Come trattarle ? Come gestirle ?
Necessita’ di radicalizzare la patologia
Terapia chirurgica
SEPS
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