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A. Pieri

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21 Nov 2014
Postura in Flebologia
A. Pieri - Firenze
AMPIC 2014
Bellezza, armonia ed
equilibrio:
dal ringiovanimento del
volto
FIRENZE | 21-22 NOVEMBRE 2014
| Palazzo dei Congressi
all’estetica
delle gambe
Flebologia e Postura
Stabilire un preciso rapporto tra
Flebologia e Postura è un percorso non
facile da intraprendere …
Flebologia e postura
Stiamo parlando di varici “acquisite”
Ma resta la genetica … (familiarità)
Forse c’è la predisposizione ?
Ma non sempre è così
Non esiste un rapporto
biunivoco tra le due tematiche:
Tacco alto ?
Tacco basso ?
Lavoro in piedi ?
Lavoro seduto ?
Gravidanza ?
Sport ?
Genetica ?
Le gambe di Simona Cavaglieri
Ma …
Alcune modifiche posturali possono
costituire un ostacolo al ritorno
venoso profondo e determinare la
comparsa di varici (c.d. secondarie o
di compenso) che sono destinate a
scomparire con la modifica della
situazione che le aveva determinate
Le varici “della gravidanza”
offrono un buon esempio in merito:
La gravidanza determina l’ assunzione di una
postura lombare in iperestensione che procura
ostacolo al ritorno venoso iliaco sinistro
C’è inoltre compressione diretta degli assi iliaci e
della vena cava inferiore da parte dell’ utero.
Il parto determina molto spesso la scomparsa delle
varici che sono del tutto “extra-safeniche”
Pieri A. et al. –Phlébologie 1999; 52(1): 45-51
VARICI “ATIPICHE” in gravidanza
Pelvic varicocele, 2nd pregnancy
5th month
Gravidanza
• Molte donne non hanno varici safeniche né
extrasafeniche anche dopo 2-3 gravidanze,
magari dopo 10 sì ed anche di grosso
calibro (osservazione di Lorenzo Tessari in
Nicaragua)
• Probabilmente la gravidanza (e)
contribuisce anche a “slatentizzare” un
problema pre-esistente
• POST – Gravidanze
Post gravidanze
Ma anche lo sport offre
ottimi spunti di riflessione:
Qui le vene superficiali si sviluppano in
seguito alla compressione delle vene
profonde da parte delle masse muscolari
ipertrofiche perciò il ritorno venoso
deve sfruttare gli spazi extra-fasciali
che non sono compressi.
Culturisti
Ciclisti
Varici secondarie
Tutti conosciamo i circoli di compenso
superficiali di una TVP (segno di Pratt)
Meno note sono le varici di compenso di una
sindrome post-trombotica, che servono
ad evitare l’ evoluzione della patologia
verso l’ulcerazione
Diversione di flusso sulla VPS
Flessione Piede
Estensione
Diversione di
flusso sulla VPS
Compressione
Sindrome post-trombotica
Rilasciamento
Reflusso peroniero-soleare destinato alla VPS (continente !)
Varice della VPS come unico segno clinico di sindrome post-trombotica
Ma anche in assenza
di patologia venosa la VPS può servire
da shunt
ad es. nella sindrome venosa dell’ anello
del soleo
Soleal arcade
Anneau du
soleaire
SSV
Compressione muscolare posturale
Modifiche del segnale doppler della VPS durante
flesso-estensione del piede
Fl.
Est.
Segnale basale
Pieri A. et al. : Syndrome des “varices sans varices” – Angeiologie 1993
Piede cavo, ginocchio iperesteso
Swelling of the lower limbs:
differential diagnosis
Extension
Flexion
Flexion
Extension
Functional oedema: popliteal vein postural compression
while standing (hyper-extension of the knee)
La piccola safena
Lo studio della postura inizia dall’
osservazione della piccola safena.
Esistono piccole safene di grosso calibro,
per lo più asimmetriche, ma ancora
continenti.
Quale significato se non di shunt?
Normal SSV
slight SSV asymmetry
Normal SSV - asymmetry
L SSV 2.8 mm
R SSV 5.1 mm
Muscoli e vene profonde
I muscoli sono contenuti in compartimenti
fasciali inestensibili e ben si comprende
come l’incremento della loro massa,
determinato dall’ esercizio fisico, possa
determinare la riduzione del calibro delle
vene profonde che sono situate al loro
interno.
Location of the veins of the leg (middle third)
SUPERF. POST. COMPARTMENT
Small Saph Vein
Int Jumellar vessels
Ext Jumellar vessels
Soleal vessels
Greater Saph Vein
Peroneal vessels
Post Tibial vessels
Ant Tibial vessels
PERONE
Deep POST. COMPARTMENT
ANT-EXT COMPARTMENT
TIBIA
Modified From Barrèllièr M.T. - Artères et Veines 1991; 10 (6): 440-6
Compressione delle vv profonde
L’ ostruzione al ritorno venoso profondo
determina l’attivazione del circolo superficiale
che è indispensabile per mantenere la portata
del sistema.
L’attivazione del ritorno superficiale avviene
non solo con l’aumento della velocità (istantaneo)
ma anche, e soprattutto, con il progressivo
aumento (lento adattamento) del calibro venoso.
Varici
atletiche
Sindrome Compartimentale
Edema muscolare con
compressione delle vene
profonde
Sindrome delle Logge
(sindrome compartimentale)
La “sindrome delle logge” rappresenta l’estremizzazione
di tale concetto. In tale situazione l’incremento del
contenuto intrafasciale avviene bruscamente per
l’ematoma e l’edema muscolare traumatico e non
lentamente come nell’ esercizio fisico.
Le vene profonde divengono virtuali ed il circuito
superficiale non ha il tempo di adattarsi alla brusca
variazione di portata che gli viene richiesta e
soprattutto non ha il tempo di sviluppare una variazione
di calibro sufficiente: si dilata cioè solo fino alla
massima compliance venosa.
Ischemia su base venosa
Da ciò deriva la comparsa di ischemia poiché il marcato
aumento delle resistenze venose arriva ad equilibrare la
pressione arteriosa di perfusione.
Flittene emorragico-necrotiche
(epidermolisi bollosa)
Frattura bifocale terzo inferiore di gamba ed astragalo
Postura eretta protratta
E’ sicuramente responsabile di EDEMA
ma non di varici.
I pazienti portatori di insufficienza
venosa presentano sintomi correlati
alla postura eretta
Pompa muscolare di gamba
L’ importanza della pompa venosa muscolare è
ben nota ed è la fisiologica alternanza di
contrazione-rilasciamento rispettivamente della
loggia anteriore e delle logge posteriori di
gamba che determina il ritorno venoso profondo
durante la deambulazione (“cuore periferico”).
E’ sufficiente una alterazione della normale
deambulazione o la postura eretta immobile e
prolungata per far comparire l’edema distale
anche in presenza di normalità valvolare dei
sistemi venosi profondo e superficiale.
Da L. Scaramuzzino
Ulcera venosa
L’ ulcera venosa è sempre associata a
problemi di postura e di
deambulazione (pompa muscolare)
Flebologia e Postura
Ho iniziato ad interessarmi di postura da
tanti anni, dopo aver osservato due
pazienti che erano già stati messi in nota
operatoria per varici isolate della VSAA
con “sciarpa” antero-esterna,
Che hanno presentato la totale scomparsa
delle varici dopo correzione posturale
Flebologia e Postura
Ho pensato che la loro
scomparsa fosse secondaria
alla ripresa del tono
muscolare sulla faccia
postero-laterale della coscia
(probabilmente il tensore
della fascia lata)
Un po’ come accade nelle paresi, dove
l’ipertono muscolare blocca la perforante di
rientro …..
Flebologia e postura
Ovvero varici “acquisite”
Ma resta la genetica …
Forse il marker genetico della malattia
varicosa è costituito dalla
malformazione delle valvole venose
Floppy valve – GSV, v. terminale
PR, femmina, 42a
DSD, maschio 33a
Floppy valve – Aneurisma
Venoso
Giunzione SF sn -
Conclusioni
Le varici potrebbero anche rappresentare un
epifenomeno di anomalie posturali in cui un
gruppo muscolare (rientro) va in ipotono perché
escluso dal gioco delle “catene” muscolari.
L’ipotono muscolare determina un incremento del
serbatoio venoso ortostatico con conseguente
“arruolmento” delle vene regionali superficiali
da parte della perforante di rientro
Conclusioni - 2
La correzione posturale potrebbe determinare l’
abolizione di tale funzione, al pari delle tecniche
flebologiche basate sulla correzione della
periferia (flebectomie, Chiva 2, Asval,
scleroterapia emodinamica, “dal basso in alto”
etc.) che bloccano i rientri ma non i punti di fuga …
Forse basta pensare al modo di azione dell’
elastocompressione o al sollevamento dell’ arto ...
Conclusioni - 3
Niente di dimostrato, solo supposizioni basate
sull’ osservazione
ma affascinanti sul piano speculativo
Resta il gioco della genetica e forse l’ incontro
delle due condizioni è critico nel divenire
della malattia varicosa
Il progredire della Scienza ci darà
informazioni più sicure …
ma occorre tempo per dar corpo alle idee …
Ringrazio per il gradito invito e
per la Vs. attenzione
Le gambe di Simona Cavaglieri
Alessandro Pieri – Angiologo Medico, Firenze – [email protected]
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