Post-chirurgia toracica e cardiaca

Radiol med (2010) 115[Suppl]:S45–S61
DOI 10.1007/s11547-000-0000-0
COME INTERPRETARE L’IMAGING TORACICO
Post-chirurgia toracica e cardiaca
B. Feragalli • C. Mantini • M. Mereu • A. Travaglini • M.L. Storto
Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini, Sezione di Scienze Radiologiche, Università “G. d’Annunzio”, Chieti
Introduzione
I quadri radiologici che vengono comunemente osservati nei
pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia polmonare o
cardiaca sono molteplici e spesso di difficile interpretazione; molte delle alterazioni apprezzabili in fase acuta sono
strettamente correlate al tipo di intervento subito e non rivestono particolare importanza clinica mentre altre possono
sottendere a problemi clinicamente rilevanti che rappresentano complicanze precoci, cioè intercorrenti entro i primi 30
giorni dall’intervento chirurgico [1]. Allo stesso modo, dopo
il primo mese dall’intervento, è possibile identificare alterazioni di nuova comparsa, alcune delle quali rappresentano
complicanze tardive. In tutti i pazienti post-chirurgici è pertanto opportuno conoscere i quadri cosiddetti attesi che rappresentano la normale evoluzione post-operatoria in base al
tipo di intervento ed al timing rispetto al tempo operatorio,
integrando l’interpretazione delle immagini con il quadro
clinico-laboratoristico. Solo a fronte di queste conoscenze
sarà possibile riconoscere quei quadri radiologici cosiddetti
disattesi che possono indicare eventuali complicanze. A tal
fine l’analisi retrospettiva di radiogrammi sequenziali è generalmente indispensabile per identificare eventuali alterazioni che possono essere misconosciute qualora vengano
analizzati solo i radiogrammi più recenti [2]. Quando i reperti radiografici risultano inconclusivi o discordanti con il
quadro clinico, la tomografia computerizzata (TC), grazie
anche alla sua possibilità di ottenere ricostruzioni multiplanari, è indicata come metodica di secondo livello per identificare possibili complicanze post-chirurgiche [3].
Post-chirurgia toracica
Gli interventi di resezione del polmone e delle vie aeree più
frequentemente effettuati comprendono la pneumonectomia, la lobectomia, le resezioni polmonari segmentarie o atipiche, le resezioni polmonari associate ad anastomosi bronchiali o bronco-vascolari (sleeve lobectomy o sleeve pneumonectomy) e le resezioni tracheo-bronchiali. La scelta del
tipo di intervento dipende dall’estensione del tumore, dai
suoi rapporti con le strutture bronchiali e vascolari del mediastino, e da fattori clinici del paziente quali la funzionalità
polmonare e la presenza di eventuali alterazioni cardio-circolatorie o patologie concomitanti. Nella valutazione del torace post-chirurgico devono essere sistematicamente presi
in considerazione l’aspetto dello spazio post-operatorio, la
sede delle strutture mediastiniche e la diafania del polmone
residuo e del polmone controlaterale.
Pneumonectomia
La pneumonectomia consiste nell’asportazione chirurgica di
un intero polmone. In base all’estensione ed al tipo di patologia possono essere effettuati quattro differenti interventi di
pneumonectomia [4]: la pneumonectomia intrapleurica, che
consiste nell’asportazione del polmone e della sola pleura
viscerale e viene generalmente effettuata in pazienti con carcinoma broncogeno senza segni di infiltrazione della parete
o del pericardio; la pneumonectomia intrapericardica, che
prevede l’asportazione del polmone e della pleura viscerale
con apertura del pericardio, e viene effettuata nei casi di carcinoma broncogeno con infiltrazione del pericardio o quando sia necessaria la legatura intrapericardica delle vene polmonari; la pneumonectomia extrapleurica, che prevede
l’asportazione in blocco del polmone, di tutte le superfici
pleuriche, del pericardio e dell’emidiaframma omolaterali e
viene effettuata nei pazienti con mesotelioma pleurico maligno giudicato resecabile in associazione a terapie multimodali; la sleeve pneumonectomy, infine, è un intervento raramente effettuato in casi di carcinoma broncogeno avanzato
con infiltrazione della carena per cui prevede l’asportazione,
oltre che del polmone, anche della carena con anastomosi
termino-terminale tra il tratto distale della trachea ed il bronco principale controlaterale.
In I giornata post-operatoria dopo una pneumonectomia,
il cavo residuo è ripieno pressoché esclusivamente di aria
con una minima quantità di liquido per cui il radiogramma
del torace atteso mostrerà l’emitorace operato a densità
completamente aerea, il mediastino in asse o lievemente attratto verso il lato chirurgico ed il polmone controlaterale
normoespanso, con regolare diafania o caratterizzato dalla
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Fig. 1a-d Normale decorso post-operatorio in paziente di anni 55 anni sottoposto ad intervento di pneumonectomia destra per carcinoma squamocellulare.
a In I giornata post-operatoria il radiogramma del torace in proiezione frontale mostra il cavo residuo completamente ripieno di aria; il mediastino è in asse. b In III giornata il cavo residuo inizia a riempirsi di liquido nella sua porzione inferiore. c In IX giornata il livello idro-aereo è salito al III superiore del
cavo residuo. d In XX giornata il cavo residuo è completamento opacato per la presenza di liquido ed il mediastino è lievemente deviato dal lato della pneumonectomia.
presenza di modesti segni di congestione (Fig. 1a). Nelle
successive giornate post-operatorie l’aria nel cavo residuo
viene gradualmente sostituita da liquidi derivanti da fenomeni di trasudazione passiva, da sanguinamento e da trasudazione dai vasi linfatici per cui nei radiogrammi del torace
si evidenzierà la comparsa di un versamento nella porzione
inferiore del cavo residuo (Fig. 1b) e successivamente un livello idro-aereo che salirà progressivamente (Fig. 1c) [5].
Entro la X–XIV giornata la maggior parte dell’aria viene
generalmente riassorbita ed il cavo residuo riempito da liquidi per cui radiograficamente si evidenzierà un opacamento pressoché completo dell’emitorace operato (Fig. 1d);
il mediastino sarà modicamente attratto verso l’emitorace
operato ed il polmone controlaterale normodiafano. Dopo la
XIV giornata post-operatoria si assiste ad un progressivo
riassorbimento dell’aria residua e del liquido, che può ri-
chiedere settimane o mesi, durante i quali l’emitorace operato rimarrà completamente opacato, ma il mediastino devia
ulteriormente verso il cavo residuo, il cuore ruota posteriormente ed il polmone controlaterale va incontro ad una iperdistensione compensatoria oltrepassando la linea mediana
anteriormente al cuore ed all’aorta [6, 7]. L’entità della deviazione del mediastino verso il lato operato è variabile in
quanto dipende dal grado di compliance ed iperespansione
del polmone controlaterale nonché dall’entità del riassorbimento di liquido dal cavo residuo. Gli esami TC effettuati a
distanza di mesi da un intervento di pneumonectomia dimostrano, infatti, che in circa due terzi dei casi nel cavo residuo persiste una discreta quantità di liquido circondato da
una cotenna di tessuto fibrotico mentre nel restante terzo
dei casi il cavo residuo è completamente obliterato da tessuto fibrotico e dalle normali strutture mediastiniche [2, 5].
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Sia negli interventi di pneumonectomia che, come vedremo,
negli interventi di lobectomia, specialmente quelli associati
ad anastomosi bronchiali, è possibile utilizzare dei lembi
muscolari per rinforzare la sutura bronchiale al fine di ridurre la percentuale di complicanze e migliorare il processo
di cicatrizzazione. Tali lembi possono essere mobilizzati dai
muscoli intercostali, dal dentato anteriore, dal grande pettorale, dal grande dorsale o dal romboide e ribaltati sino alla
sutura chirurgica. È assolutamente necessario che il radiologo sia a conoscenza di tale procedura chirurgica al fine di
evitare di interpretare erroneamente l’opacità determinata
da un eventuale lembo muscolare come un’alterazione patologica. In particolare nella radiografia del torace effettuata nell’immediato post-operatorio, il lembo muscolare verrà
evidenziato come un’opacità omogenea, a morfologia allungata, con decorso trasversale dalla parete toracica alla
regione ilare, completamente circondata dall’aria del cavo
residuo (Fig. 2).
Le complicanze precoci più frequentemente correlate ad
interventi di pneumonectomia sono la fistola bronco-pleurica, l’empiema e l’emotorace; la fistola bronco-pleurica tardiva, la fistola esofago-pleurica e la sindrome post-pneumonectomia sono le complicanze tardive più frequentemente
osservate nei pazienti sottoposti a pneumonectomia. Infine
esistono complicanze che coinvolgono il polmone controlaterale rappresentate dall’edema polmonare, dalla polmonite
e dalla sindrome da insufficienza respiratoria acuta (ARDS).
La fistola bronco-pleurica è una complicanza potenzialmente fatale, sebbene la sua incidenza si sia ridotta negli ultimi anni. In letteratura è riportata un’incidenza dell’1%–9%
[8] ed un associato tasso di mortalità del 16%–23% [9]. La
causa più frequente di morte associata a tale complicanza è
la polmonite da aspirazione con conseguente ARDS [10].
La fistola bronco-pleurica si verifica più frequentemente in
caso di pneumonectomia destra probabilmente a causa della
minore lunghezza e maggiore larghezza del moncone bronchiale di destra rispetto al sinistro e della maggiore vulnerabilità all’ischemia dopo l’asportazione del polmone destro
in quanto la funzione vicariante di irrorazione sanguigna
può essere sostenuta da un’unica arteria bronchiale residua.
Altri fattori predisponenti sono rappresentati da infezioni
pleuro-polmonari antecedenti all’intervento, da traumi, da
eventuale terapia radiante post-operatoria o dalla ventilazione assistita post-operatoria. Abbiamo precedentemente ricordato che, nel normale decorso operatorio successivo ad
un intervento di pneumonectomia, il cavo residuo si riempie
gradualmente di liquido e radiograficamente ci si attende un
progressivo innalzamento del livello idro-aereo. Ne consegue che, in un adeguato contesto clinico, è possibile ipotizzare sul radiogramma del torace una fistola bronco-pleurica
in presenza di uno dei seguenti segni [4]: mancato riempimento liquido del cavo residuo con persistenza o aumento
della componente aerea; enfisema sottocutaneo o mediasti-
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Fig. 2 Paziente in I giornata post-operatoria dopo un intervento di pneumonectomia destra. Nel cavo residuo, completamente ripieno di aria, si nota un’opacità omogenea a decorso trasversale che dalla parete toracica si
porta fino all’ilo polmonare e che rappresenta un lembo di muscolo dentato anteriore.
nico progressivo; riduzione in altezza del livello idro-aereo
nel cavo residuo maggiore di 1,5 cm, più o meno associata a
deviazione controlaterale del mediastino (Fig. 3); comparsa
di aria in un emitorace già completamente opacizzato. Una
riduzione in altezza del livello idro-aereo minore di 1,5 cm
non si ritiene suggestiva di tale complicanza in quanto può
essere legata a fattori tecnici, quali una diversa posizione
del paziente o un differente grado di inspirazione, e può essere trascurata a meno che si associ a deviazione controlaterale del mediastino. Da quanto detto si può concludere che,
essendo la riduzione di liquido e l’incremento di aria nel cavo residuo segni suggestivi di fistola bronco-pleurica, un attento monitoraggio radiografico del livello idro-aereo nei
radiogrammi sequenziali è fondamentale per una diagnosi
tempestiva di tale complicanza. Ovviamente la TC è indicata per confermare il sospetto di fistola bronco-pleurica in
quanto consente spesso di identificare la comunicazione diretta tra la via aerea ed il cavo pleurico (Fig. 3).
Qualora il cavo residuo post-pneumonectomia si riempia
di liquidi con maggiore rapidità rispetto ai quadri attesi, specialmente se tale aspetto si associa a dislocazione controlaterale del mediastino, è possibile sospettare altre due complicanze, quali l’empiema e l’emotorace.
L’empiema è una complicanza attualmente meno frequente rispetto al passato con valori di incidenza riportati tra
l’1% ed il 10%, ma generalmente inferiori al 5% [2, 5]; la
mortalità è ancora piuttosto alta, variabile dal 16% al 70%
[5]. Si può verificare sia in fase precoce che a distanza di
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mesi o anni dall’intervento chirurgico. Nel periodo postoperatorio precoce la causa più frequente è la contaminazione intraoperatoria mentre la disseminazione ematogena è la
causa più frequente di infezione tardiva; l’empiema può
inoltre essere secondario ad una fistola bronco-pleurica o
esofago-pleurica. Generalmente si accompagna a sintomi sistemici quali iperpiressia, leucocitosi e deterioramento delle
condizioni generali. I segni radiografici più indicativi di empiema sono rappresentati dal rapido opacamento del cavo
Fig. 3a-f Paziente di sesso maschile, di
anni 60 sottoposto a pneumonectomia destra. La radiografia del torace in proiezione frontale (a) e laterale (b) effettuata in X
giornata post-operatoria documenta la presenza di un livello idro-aereo al III superiore del cavo residuo. c,d La radiografia
del torace effettuata due giorni dopo documenta un marcato aumento della componente aerea nel cavo residuo con dislocazione controlaterale del mediastino. Il polmone sinistro presenta delle aree di sfumata ipodiafania localizzate prevalentemente in sede parailare. e,f Le scansioni
TC confermano la presenza di una fistola
bronco-pleurica a livello della parete laterale del bronco principale destro e l’iperdensità parenchimale del polmone controlaterale compatibile con la presenza di una
polmonite da aspirazione.
residuo, più o meno associato a dislocazione controlaterale
del mediastino, o dalla sovradistensione di uno spazio postchirurgico già opacato con deviazione controlaterale del mediastino. Con un quadro clinico compatibile, anche la comparsa di un livello idro-aereo in un cavo residuo già opacizzato può essere indicativo di empiema sostenuto da microrganismi produttori di gas o da una fistola bronco-pleurica
(Fig. 4). La TC è sicuramente l’esame diagnostico principale nella diagnosi di un empiema sospettato clinicamente. Se-
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Fig. 4a-f Paziente di anni 64 sottoposto a
pneumonectomia destra. a Il radiogramma
del torace effettuato in X giornata post-operatoria evidenzia completo opacamento del
cavo residuo. b Il radiogramma effettuato in
XIV giornata documenta la comparsa di abbondante componente aerea nel cavo residuo. Le scansioni TC sul piano assiale (c,d)
mostrano un voluminoso empiema nel cavo
residuo con estensione nella parete toracica
sostenuto da una fistola bronco-pleurica
(freccia in c) ben visibile anche nelle ricostruzioni multiplanari (e) e volume rendering
(VRT) (f).
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gni TC indicativi di empiema sono rappresentati da un
aspetto convesso del margine mediastinico del cavo residuo,
che appare solitamente concavo, da un ispessimento irregolare con enhancement della pleura parietale e dalla presenza
di livelli idro-aerei con aspetto multiloculato nel cavo residuo più o meno associati alla presenza di fistola broncopleurica e esofago-pleurica.
L’emotorace è una complicanza caratterizzata da mortalità molto bassa, inferiore allo 0,1% [1], generalmente dovuta ad inadeguata emostasi delle arterie bronchiali o dei
vasi sistemici della parete toracica. Radiograficamente
l’emitorace è indistinguibile dall’ascesso in quanto determina un incremento improvviso del versamento nel cavo residuo; la TC in questi casi può consentire di identificare la natura emorragica del versamento che appare disomogeneo
con aree iperdense all’esame di base ed aspetto saccato con
livelli fluido-fluido dovuti alla presenza di coaguli e fibrina.
La fistola esofago-pleurica è una condizione patologica
devastante che si manifesta nello 0,2%–1% dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di pneumonectomia [4], con
tassi di mortalità molto alti. Raramente può costituire una
complicanza precoce quasi sempre determinata da lesione
iatrogena intraoperatoria mentre nella maggior parte dei casi si tratta di una lesione tardiva conseguente ad una recidiva neoplastica con infiltrazione mediastinica o ad una infezione cronica. I segni radiografici sono sovrapponibili a
quelli di una fistola bronco-pleurica con empiema; l’esofagogramma è diagnostico quando evidenzia il passaggio diretto del mezzo di contrasto orale dall’esofago al cavo pleurico (Fig. 5); il leak è solitamente localizzato nel tratto medio dell’esofago. Per favorire il passaggio del mezzo di contrasto attraverso la fistola è consigliabile effettuare l’esame
in decubito laterale con il lato della pneumonectomia in basso. La TC è comunque l’esame fondamentale in quanto permette di identificare direttamente sia la fistola che le alterazioni concomitanti quali la recidiva neoplastica, l’empiema
nello spazio chirurgico post-pneumonectomia e l’eventuale
polmonite da aspirazione.
La sindrome post-pneumonectomia è una complicanza tardiva della pneumonectomia che colpisce generalmente bambini o giovani adulti entro un anno dall’intervento; si manifesta
clinicamente con dispnea da sforzo, stridore inspiratorio ed infezioni polmonari recidivanti. È più frequentemente associata
a pneumonectomia destra ed è caratterizzata da una dislocazione a destra e posteriormente delle strutture mediastiniche,
da una marcata sovradistensione compensatoria del polmone
sinistro e da una rotazione antioraria del cuore lungo il suo asse principale. Tale riallineamento delle strutture anatomiche
intratoraciche determina stiramento della trachea distale e del
bronco principale sinistro che viene compresso tra l’arteria
polmonare sinistra e la colonna vertebrale con conseguente
stenosi e malacia delle vie aeree [11]. La maggior incidenza di
questa sindrome nei bambini e nei giovani adulti è verosimil-
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mente legata alla maggiore elasticità e compliance del polmone residuo rispetto ad individui di età più avanzata. La radiografia del torace dimostra una evidente dislocazione a destra
del mediastino con marcata sovradistensione compensatoria
del polmone sinistro che ernia anteriormente e verso destra; la
TC evidenzia in questi casi un restringimento del tratto distale
della trachea e del bronco principale sinistro che viene compresso tra l’arteria polmonare principale anteriormente e l’aorta discendente e la colonna posteriormente. L’impianto di silicone nello spazio post-pneumonectomia è una tecnica che ha
mostrato buoni risultati nel riposizionare il mediastino lungo la
linea mediana e nel prevenirne la dislocazione rotatoria.
Sino ad ora abbiamo preso in considerazione complicanze che determinano modificazioni radiologiche nel normale
aspetto post-operatorio del cavo residuo; in tutti i pazienti
post-chirurgici è sempre necessario valutare anche l’aspetto
del polmone controlaterale al fine di identificare condizioni
patologiche che possono complicare qualsiasi intervento di
resezione polmonare.
L’edema polmonare rappresenta una seria complicanza
che può verificarsi a distanza di 2–3 giorni dall’intervento
chirurgico, con un’incidenza del 2,5%–5% dopo pneumonectomia ed inferiore all’1% dopo lobectomie o resezioni limitate; il tasso di mortalità è estremamente alto,
dell’80%–100% [12, 13]. Le cause di tale complicanza, dovuta verosimilmente ad improvviso sovraccarico di volume
ed iperperfusione del polmone residuo, non sono ancora ben
conosciute; fattori predisponenti sono rappresentati da un
eccessivo carico idrico nel periodo perioperatorio, dalle trasfusioni di plasma, dalle aritmie e dalla riduzione della pressione osmotica del siero. L’edema polmonare si verifica più
frequentemente dopo pneumonectomia destra, probabilmente a causa di una maggior quantità di flusso sanguigno al
polmone sinistro che normalmente riceve solo il 45% del
flusso polmonare totale e contiene approssimativamente il
45% della capacità linfatica totale dei polmoni [12, 14]. La
diagnosi è fondamentalmente di esclusione e viene ipotizzata solo quando non vi siano segni clinici o radiologici di una
polmonite da aspirazione, di una polmonite infettiva, di uno
scompenso cardiaco, di tromboembolia polmonare, di fistola-broncopleurica o di altre cause che possano determinare
un ARDS. Nelle forme severe, l’edema post-chirurgico si
evidenzia radiograficamente con un quadro sovrapponibile a
quello di un ARDS caratterizzato dalla presenza di opacità
alveolari confluenti con broncogramma aereo. Nelle forme
meno severe i segni radiografici sono equivalenti a quelli di
un edema idrostatico con aspetto sfumato dei vasi, cuffing
peribronchiale e strie di Kerley di tipo B. Nei pazienti che
sopravvivono, le alterazioni radiologiche descritte tendono a
regredire in pochi giorni a dimostrazione del fatto che si
tratta di un edema idrostatico senza danno alla barriera alveolo-capillare.
La polmonite del polmone residuo dopo resezione pol-
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Fig. 5a-d Paziente di anni 64 sottoposto a pneumonectomia sinistra. a,b L’esame radiografico effettuato dopo somministrazione di contrasto per os documenta spandimento del contrasto nel cavo pleurico; tale segno è indicativo di fistola esofago-pleurica, come documentato anche nelle scansioni TC effettuate al termine della procedura (c,d).
monare o del polmone controlaterale dopo pneumonectomia ha un’incidenza variabile riportata in letteratura dal 2%
al 15% ed è associata ad un tasso di mortalità del 25% circa
[15]. L’aspirazione di materiale gastrico, la colonizzazione
batterica di aree atelettasiche e la fistola bronco-pleurica sono le cause più frequenti. L’intubazione e la ventilazione
meccanica prolungata rappresentano ulteriori fattori causali;
è riportato infatti che circa il 40% dei pazienti sottoposti a
ventilazione meccanica sviluppa colonizzazioni batteriche
da gram negativi entro 5 giorni [15]. La radiografia del torace mostra la presenza di ipodiafania con broncogramma aereo generalmente con pattern lobulare, senza la tipica distribuzione lobare o segmentaria. La comparsa di aree di escavazione è un segno suggestivo di evoluzione necrotizzante
di malattia.
L’ARDS e la acute lung injury (ALI) sono complicanze
post-chirurgiche caratterizzate da un’incidenza del 5% circa
e da tassi di mortalità molto elevati, superiori all’80% [16,
17]. Si tratta di un edema ad elevata permeabilità con danno
irreversibile alla barriera alveolo-capillare frequentemente
causato da una sepsi o da un danno dovuto all’alta concentrazione di ossigeno durante la ventilazione assistita. La diagnosi viene formulata nei pazienti in cui sia presente una
grave ipossiemia refrattaria alla terapia con ossigeno, bassa
pressione idrostatica polmonare (<18 mmHg) ed un quadro
radiologico compatibile, caratterizzato da opacità alveolari
confluenti con broncogramma aereo [18, 19].
Lobectomia
Gli interventi di lobectomia prevedono l’asportazione di un
intero lobo con conservazione dei normali piani scissurali
interlobari. Dopo la rimozione di un lobo polmonare, i lobi
residui, se normali, tendono a sovraespandersi rapidamente
riempiendo lo spazio chirurgico. In I giornata post-operatoria il radiogramma del torace atteso generalmente evidenzia
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Fig. 6 Radiogramma del torace di un paziente di anni 56 sottoposto a lobectomia superiore destra con trasposizione di lembo di muscolo dentato
anteriore. Da notare l’opacità omogenea apprezzabile in sede medio-toracica destra corrispondente al lembo muscolare. È presente una minima falda di versamento pleurico basale; il mediastino è lievemente attratto a destra.
una lieve riduzione di volume del polmone sottoposto a lobectomia, una falda di versamento e di pneumotorace omolaterale rispetto alla sede dell’intervento ed un mediastino in
asse o lievemente deviato verso il polmone operato. Il parenchima residuo mostra solitamente una riduzione della sua
diafania dovuta in parte ad ipoventilazione parenchimale ed
in parte a fenomeni contusivi secondari alle manovre chirurgiche; il polmone controlaterale presenta normale diafania. Anche nei casi di lobectomia è necessario conoscere
l’eventuale posizionamento di lembi muscolari che determinano un’opacità aggiuntiva, omogenea nell’emitorace sede dell’intervento (Fig. 6). Generalmente vengono posizionati due tubi di drenaggio con estremità distali rispettivamente in sede apicale ed in sede basale posteriore. Nelle
successive giornate post-operatorie, approssimativamente
a
sino alla XIV giornata, si assiste ad un progressivo aumento
del liquido nello spazio anatomico post-chirurgico che si
evidenzierà radiograficamente come idropneumotorace saccato e successivamente come opacamento dello spazio chirurgico. Dopo la XIV giornata inizia il progressivo riassorbimento di aria e liquido con obliterazione dello spazio anatomico post-chirurgico; il mediastino apparirà lievemente
attratto verso il lato operato. L’obliterazione e la riduzione
di volume dello spazio chirurgico si evidenzierà radiograficamente con un aspetto simile a quello di un collasso lobare
(Fig. 7). Un particolare tipo di lobectomia è la cosiddetta
sleeve lobectomy in cui l’asportazione di un lobo polmonare
si associa a resezione ed anastomosi delle vie aeree; si tratta
di interventi che servono per evitare la pneumonectomia in
pazienti in cui un tumore centrale abbia infiltrato, oltre ad
un bronco lobare, anche un bronco principale [20]. L’intervento prevede la resezione del bronco principale a monte
della lesione con successiva anastomosi termino-terminale
tra il bronco principale stesso ed il bronco lobare non coinvolto da patologia. Possono essere effettuati diversi tipi di
resezione tra cui la più frequente è la sleeve lobectomy superiore destra in cui viene asportato il lobo superiore destro,
resecato il bronco principale omolaterale e anastomizzato
con il bronco intermedio. La double sleeve resection o resezione broncovascolare viene effettuata per evitare la pneumonectomia quando la neoplasia infiltra, oltre che un bronco principale, anche l’arteria polmonare per cui si effettua
una doppia anastomosi bronchiale e vascolare (Fig. 8) [21].
Le complicanze post-chirurgiche tipicamente correlate agli
interventi di lobectomia o di sleeve resections sono rappresentate dall’atelettasia, dalla deiscenza anastomotica, dalla
stenosi anastomotica e dalla torsione lobare.
L’atelettasia è una complicanza frequente negli interventi di lobectomia ed è dovuta ad accumulo di secrezioni o a
mancata riespansione dei lobi residui [10]. Si è detto che,
b
Fig. 7a,b Paziente sottoposta
a lobectomia superiore sinistra. a La radiografia del torace in proiezione frontale
documenta riduzione di volume dell’emitorace sinistro
con lieve attrazione omolaterale del mediastino. b Nella
proiezione laterale è visibile
un’opacità a margine posteriore scissurale con aspetto
sovrapponibile a quello di un
collasso del lobo superiore
sinistro.
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Fig. 8a,b Paziente di anni 68 sottoposta a sleeve lobectomy superiore
sinistra con anastomosi vascolare. a
La ricostruzione TC delle vie aeree
evidenzia l’anastomosi termino-terminale tra il bronco principale sinistro ed il bronco lobare inferiore
omolaterale (freccia); è presente
una stenosi a livello dell’origine del
bronco segmentario apicale del lobo inferiore (testa di freccia). b La
ricostruzione TC mirata alla valutazione delle strutture vascolari dimostra una stenosi dell’anastomosi vascolare tra l’arteria principale sinistra e il ramo lobare inferiore.
dopo una lobectomia, il polmone residuo tende ad espandersi rapidamente e le strutture mediastiniche appaiono in asse
o sono lievemente deviate verso il lato operato; una dislocazione delle strutture mediastiniche verso il lato operato associata alla presenza di un’opacità omogenea a disposizione
lobare o segmentaria è fortemente suggestiva di atelettasia
nel polmone residuo. È opportuno che il radiologo segnali la
presenza di aree atelettasiche in quanto queste possono andare incontro a complicanze infettive; l’alterazione in genere si risolve dopo broncoaspirazione [1, 10].
La deiscenza anastomotica si verifica più frequentemente negli interventi di sleeve lobectomy per i quali viene riportata un’incidenza di tale complicanza superiore al 6%;
nella maggior parte dei casi tale complicanza è conseguente
ad un’ischemia della parete bronchiale soprattutto quando
sia stata effettuata una linfoadenectomia estesa. Sul radiogramma del torace la deiscenza anastomotica viene sospettata in caso di air leak persistente ossia quando uno pneumotorace, uno pneumomediastino o un enfisema mediastinico persistano oltre i tempi attesi (Fig. 9a,b) o quando si
verifichi un aumento dei livelli idro-aerei nello spazio chirurgico [10]. I segni TC della deiscenza anastomotica sono
stati riportati da Semenkovich et al. [22] in uno studio su 21
pazienti nei quali tale complicanza è stata confermata alla
broncoscopia. Il segno TC più sensibile e specifico è rappresentato da una soluzione di continuità della parete bronchiale (Fig. 9c,d); la presenza di una raccolta aerea perianastomotica è risultata essere un segno ugualmente sensibile
anche se meno specifico.
La stenosi anastomotica è una complicanza frequente negli interventi di sleeve lobectomy per i quali viene riportata
un’incidenza maggiore del 18%–20% [20, 21]. Tale complicanza può manifestarsi sia in fase precoce, nella maggior
parte dei casi dovuta ad accumulo di secrezioni nella sede
dell’anastomosi, sia in fase tardiva ed è principalmente causata da una reazione cicatriziale perianastomotica o da reci-
diva di malattia. Nel primo caso la broncoscopia con broncoaspirazione è sufficiente per la ricanalizzazione della via
aerea mentre nel secondo caso la stenosi dovrà essere trattata con posizionamento di stent o con laserterapia. L’esame
TC effettuato con scansioni sottili e completato con ricostruzioni mirate allo studio delle vie aeree consente di identificare la presenza, l’entità e la severità della stenosi e di
valutare la risposta al trattamento (Fig. 10).
La torsione lobare si verifica in seguito a rotazione, generalmente di 180º, del lobo adiacente a quello asportato
chirurgicamente con conseguente torsione delle strutture ilari ed in particolare delle vene polmonari che determina una
stasi venosa, edema interstiziale, essudazione alveolare e
successivo infarto emorragico nel lobo coinvolto [23]. È una
complicanza severa caratterizzata clinicamente da segni
progressivi di shock, sepsi e deterioramento delle condizioni generali del paziente con rapida evoluzione verso l’exitus
a meno che sia tempestivamente riconosciuta e trattata chirurgicamente con asportazione del lobo [10]. Sul radiogramma del torace post-operatorio tale complicanza può essere sospettata in presenza di un’opacità parenchimale a rapida insorgenza e con distribuzione lobare associata ad aumento di volume del lobo coinvolto. I segni TC della torsione lobare sono rappresentati da un rapido e progressivo aumento di volume del lobo che mostra nel suo contesto aree
di consolidazione con scarso enhancement associate ad
ispessimento dei setti interlobari e dell’interstizio intralobulare; a livello ilare si documenta ostruzione dell’arteria polmonare principale e frequentemente anche del bronco lobare corrispondente (Fig. 11).
È bene ricordare, infine, che i pazienti sottoposti a lobectomia possono andare incontro, oltre alle complicanze
descritte, anche a quelle già riportate per la pneumonectomia sebbene con frequenza minore rispetto a quest’ultimo
intervento. In particolare è possibile identificare complicanze nello spazio post-chirurgico come l’empiema, la fi-
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a
c
b
d
Fig. 9a Radiografia del torace effettuata in I giornata post-operatoria in paziente sottoposto ad intervento di sleeve lobectomy superiore destra. b La radiografia del torace effettuata in X giornata documenta marcato aumento dell’enfisema sottocutaneo. c,d Le scansioni TC mostrano la presenza di una raccolta aerea localizzata posteriormente alla carena (freccia nera in c) ed una comunicazione diretta tra la raccolta aerea ed il bronco principale destro (freccia
nera in d). Da notare la presenza dei tubi di drenaggio (frecce bianche).
stola bronco-pleurica e l’emotorace o complicanze nel polmone residuo omo e/o controlaterale come l’edema e la
polmonite.
Resezioni segmentarie e atipiche
Il quadro radiografico apprezzabile nei pazienti sottoposti
ad interventi di segmentectomia o resezione atipica è molto
simile a quello post-lobectomia con qualche importante differenza dovuta al fatto che tali resezioni minori prevedono
la sutura del parenchima polmonare ove non esiste una copertura della pleura viscerale. Ne consegue che un air leak
post-operatorio dalla superficie parenchimale è praticamente sempre presente e spesso determina pneumotorace persistente per il quale è necessario lasciare il drenaggio per tempi prolungati [2]. Analogamente ai pazienti sottoposti a lo-
bectomia, anche in questi casi il torace post-operatorio evidenzierà frequentemente aree di ipodiafania che rappresentano contusione e/o ipoventilazione parenchimale. Essendo
resezioni minime esiste un minimo riallineamento del parenchima polmonare, per cui qualsiasi deviazione del mediastino verso il lato operato indica la presenza di un’atelettasia, che è la seconda complicanza più frequente associata a
tali interventi [10].
Post-chirurgia cardiaca
La radiografia del torace è un esame fondamentale nel valutare il decorso post-operatorio dei pazienti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia per patologia cardiaca acquisita
quali la rivascolarizzazione miocardica, la ricostruzione o
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b
Fig. 10a,b Paziente di anni
68 sottoposto a sleeve lobectomy superiore destra con
reimpianto del bronco intermedio sul bronco principale
omolaterale. a La ricostruzione VRT delle vie aeree
documenta una stenosi a livello dell’anastomosi bronchiale. b La ricostruzione
VRT effettuata dopo trattamento con laser dimostra
parziale risoluzione della stenosi anastomotica.
a
b
c
d
Fig. 11a-d Paziente donna di anni 64 sottoposta ad intervento di lingulectomia e resezione atipica del lobo inferiore sinistro. a,b Le scansioni TC dimostrano
la presenza di aree di iperdensità a vetro smerigliato e di consolidazione parenchimale nel lobo superiore sinistro associate ad ispessimento dei setti interlobulari (crazy paving). c,d Nelle immagini visualizzate con finestra per il mediastino l’arteria lobare superiore sinistra non è opacizzata ed è presente un
trombo nella vena polmonare superiore sinistra a livello dello sbocco in atrio (freccia in d). Le alterazioni descritte sono compatibili con torsione lobare, diagnosi confermata al reintervento chirurgico.
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b
Fig. 12 a,b Radiogramma post-operatorio effettuato in paziente sottoposto ad intervento di sternotomia mediana, rivascolarizzazione miocardia e valvuloplastica mitralica. Da notare il corretto posizionamento del tubo endotracheale (freccia bianca in b), del catetere di Swan-Ganz con estremità nella sede del
tronco comune delle arterie polmonari (freccia nera in b), dei tubi di drenaggio mediastinico e pericardio (teste di freccia in b), e dei tubi di drenaggio pleurico (frecce in a). Nel parenchima polmonare di destra si evidenziano delle opacità sostenute dalla patologia pneumoconiotica di cui il paziente era portatore. Da notare una modesta congestione più evidente in sede parailare sinistra.
sostituzione valvolare ed il trapianto cardiaco. Indipendentemente dal tipo di intervento effettuato per il quale esistono
valutazioni e complicanze post-operatorie differenti, la cui
trattazione esula dallo scopo di questo intervento, il radiologo è tenuto ad analizzare alcuni aspetti nel radiogramma post-operatorio comuni a tutti gli interventi. Una radiografia
del torace nella proiezione postero-anteriore e laterale effettuata pochi giorni prima dell’intervento chirurgico è fondamentale in quanto rappresenta lo standard per la valutazione
preoperatoria del paziente; è consigliabile tuttavia effettuare
un esame radiografico nella proiezione frontale in clinostatismo immediatamente prima dell’intervento cardiochirurgico da utilizzare come baseline per un confronto accurato
con quelli che saranno i radiogrammi post-operatori effettuati in decubito supino [24].
Il primo radiogramma post-operatorio viene generalmente eseguito in sala operatoria o immediatamente dopo l’ingresso nel reparto di terapia intensiva cardiochirurgica. Durante il trasporto il paziente, ancora emodinamicamente instabile ed in ipotermia, è collegato a sistemi di monitoraggio
e a devices che possono anche modificare la loro posizione
corretta durante il movimento; compito principale del radiologo è pertanto quello di verificare la sede di tutti i mezzi di
supporto il cui mal posizionamento potrebbe essere fonte di
complicanze importanti per il paziente critico [2, 25].
Il tubo endotracheale (TE), che assicura il supporto ventilatorio al paziente, è inevitabilmente presente; l’estremità
distale di un tubo endotracheale ben posizionato dovrebbe
essere localizzata circa 3–7 cm cranialmente alla carena
(Fig. 12). In caso di mancata visualizzazione della carena è
opportuno ricordare che normalmente essa è situata all’altezza della V–VII vertebra dorsale nel 90% dei pazienti. Il
malposizionamento più frequente è quello in cui l’estremità
del TE è localizzata nel bronco principale destro per il suo
decorso più verticale e tale localizzazione deve essere immediatamente riferita al clinico per evitare il collasso del
polmone controlaterale; l’intubazione dell’esofago è difficile da riconoscere a meno che l’estremità del TE non si
proietti caudalmente rispetto alla carena. Nel valutare la posizione del TE è opportuno considerare sempre anche la posizione del capo che, qualora flesso o ipereteso, può modificare proiettivamente la sede dell’estremità caudale del TE
rispettivamente in senso caudale o craniale.
Il catetere venoso centrale (CVC) è posizionato in tutti i
pazienti per la misurazione della pressione venosa centrale e
per la somministrazione di liquidi. L’estremità distale del
CVC deve essere localizzata in vena cava superiore. Qualsiasi malposizionamento deve essere riferito al clinico compresa la sede più bassa in atrio destro; il posizionamento in
atrio, infatti, sebbene permetta una corretta valutazione della pressione, determina un alto rischio di aritmie.
Il catetere di Swan-Ganz viene utilizzato nei casi in cui
sia necessario monitorizzare lo stato emodinamico del paziente e consente di misurare la pressione in arteria polmonare (PAP vn: sistolica 15–30 mmHg; diastolica 4–12
mmHg; media 9–16 mmHg) e la pressione capillare polmonare di incuneamento (PCWP vn: 8–12 mmHg); esso pertanto è un indicatore della pressione atriale sinistra e del volume telediastolico ventricolare sinistro ed è utile per differenziare un edema cardiogeno, in cui la pressione idrostati-
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ca capillare è aumentata, da un edema non cardiogeno, in
cui tale pressione rimane al di sotto dei 18 mmHg. Il catetere di Swan-Ganz viene solitamente introdotto dalla vena
giugulare interna, raggiunge il cuore destro attraverso la vena cava superiore e termina in un’arteria polmonare principale. L’estremità distale del catetere non dovrebbe oltrepassare il tratto distale delle arterie polmonari principali o il
tratto prossimale dell’arteria interlobare (Fig. 12). Nel radiogramma del torace in proiezione frontale l’estremità distale di tale catetere deve proiettarsi sempre all’interno
dell’ombra mediastinica; localizzazioni più distali aumentano il rischio di trombosi e/o di rottura del vaso e conseguente emorragia.
Il contropulsatore aortico o intra-aortic balloon pump
(IABP) è un sistema di assistenza circolatoria temporanea,
in grado di aumentare la velocità del flusso coronarico e diminuire l’afterload agendo così favorevolmente sull’apporto e la richiesta di ossigeno da parte del miocardio; esso
inoltre aumenta la frequenza cardiaca in pazienti in shock
cardiogeno. Il catetere viene generalmente inserito per via
percutanea attraverso l’arteria femorale usando la tecnica di
Seldinger e la sua punta è posizionata nel tratto prossimale
dell’aorta discendente, pochi centimetri a valle dell’emergenza dell’arteria succlavia di sinistra e sopra l’emergenza
delle arterie renali. Il corretto posizionamento può essere
verificato sul radiogramma del torace individuando il
marker radiopaco della punta del catetere all’altezza dell’arco posteriore della VI–VII costa di sinistra (Fig. 13). Una
localizzazione distale deve essere segnalata per evitare il rischio di ostruzione dei vasi viscerali dell’aorta addominale,
in particolare delle arterie renali, da parte del palloncino.
Due o tre tubi di drenaggio mediastinico con bande radiopache sono comunemente introdotti attraverso l’incisione mediana. Uno o due tubi vengono posizionati anteriormente lungo la linea mediana al III medio del mediastino
(proiettivamente all’altezza della VI–VII vertebra dorsale)
(Fig. 12); il terzo tubo viene posizionato inferiormente verso sinistra per drenare lo spazio pericardio inferiore e postero-laterale.
Uno o due tubi di drenaggio pleurico vengono inoltre introdotti attraverso l’incisione mediana e generalmente sul
radiogramma frontale si proiettano in sede medio-toracica o
basale (Fig. 12).
In alcuni casi è possibile identificare sul radiogramma
del torace dei fili metallici epicardici temporanei, che si
proiettano in prossimità delle cavità cardiache di destra; si
tratta di dispositivi che vengono utilizzati nel periodo perioperatorio per garantire una stimolazione cardiaca efficace
qualora si verifichino instabilità elettriche o aritmie. La loro
efficacia si riduce con il passare dei giorni dall’intervento
per cui vengono successivamente rimossi alla dimissione
del paziente. Qualora non si sfilino facilmente, per evitare
pericolosi sanguinamenti, vengono sezionati e lasciati in se-
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Fig. 13 Corretto posizionamento del contropulsatore aortico la cui estremità è apprezzabile nel tratto prossimale dell’aorta discendente, proiettivamente a livello dell’arco posteriore della VI costa sinistra.
de per cui può capitare che siano identificati nei radiogrammi del torace effettuati anche a distanza di mesi o anni
dall’intervento chirurgico; generalmente nella proiezione laterale vengono rappresentati come sottili immagini lineari
radiopache apprezzabili lungo il profilo anteriore della base
del cuore e nei tessuti molli adiacenti (Fig. 14).
Il sondino naso-gastrico, infine, è sempre posizionato
nell’immediato periodo post-operatorio per assicurare un
adeguato drenaggio dei fluidi gastrici ed è radiograficamente visibile come una sottile banda radiopaca che attraversa il
torace in posizione mediana o paramediana e termina a livello dello stomaco.
Oltre al posizionamento dei devices di supporto è opportuno valutare altri aspetti del torace post-operatorio, cioè la
ventilazione, il bilancio idrico e l’immagine cardiaca. Per
quanto riguarda la ventilazione è opportuno distinguere tra
un’ipoareazione polmonare e la presenza di aree di atelettasia o ipoventilazione. Nell’immediato post-operatorio in
quasi tutti i pazienti si osserva una ridotta espansione polmonare dovuta al fatto che durante l’intervento cardiochirurgico i polmoni non sono ventilati per cui perdono una
parte del loro volume normale chiamato capacità funzionale
residua. La posizione supina contribuisce alla scarsa espansione polmonare [25, 26]. A ciò si aggiunge la presenza di
aree di ipoventilazione parenchimale dovute per lo più a ristagno di secrezioni; i lobi polmonari inferiori, in particolare il sinistro, sono coinvolti con maggiore frequenza in
quanto, in posizione supina, i segmenti posteriori dei lobi inferiori hanno un drenaggio più difficoltoso. Ne consegue
che nel radiogramma frontale effettuato nelle prime due o
tre giornate dopo un intervento di cardiochirurgia il quadro
atteso sarà quello di polmoni scarsamente distesi, con aree
di ipoventilazione parenchimale più frequenti alle basi e con
emidiaframmi modicamente sollevati (Fig. 15). Tali altera-
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a
b
Fig. 14a,b Il radiogramma del torace in proiezione laterale documenta la presenza di fili epicardici sezionati nei tessuti molli della parete toracica anteriore in prossimità del margine antero-inferiore del cuore (frecce). Da notare come reperto collaterale la presenza di un frammento di tubo di drenaggio pericardico (teste di freccia).
a
b
Fig. 15a Radiogramma del torace preoperatorio in proiezione frontale in clinostatismo. b Il radiogramma del torace nell’immediato post-operatorio, effettuato lo stesso giorno del radiogramma preoperatorio, dimostra aspetto lievemente ipoespanso dei polmoni con strie di ipoventialzione parenchimale, modesti segni di congestione e falda di versamento pleurico basale sinistro.
zioni possono essere minime o assenti nei casi in cui il paziente sia sottoposto a ventilazione assistita con pressione
positiva di fine espirazione (PEEP) che, ovviamente, incrementa l’espansione polmonare [26]. Oltre alla ventilazione
polmonare, la valutazione del bilancio idrico e della funzione cardiocircolatoria costituiscono aspetti critici nel periodo
post-operatorio; lo stato idrico del paziente è estremamente
variabile e dipende dallo stato preoperatorio, dalla riuscita
del trattamento chirurgico, dall’estensione del danno capillare e dalla quantità di fluidi somministrati per ottimizzare la
pressione di riempimento cardiaca dopo il by-pass e per
contrastare l’effetto vasodilatatore degli anestetici. Da ciò
consegue che quasi tutti i pazienti nell’immediato post-operatorio presentano almeno un modesto edema interstiziale
che può essere riscontrato nel radiogramma. Per quel che riguarda la valutazione radiografica dell’immagine cardiaca,
essa va sempre effettuata mediante il confronto con il radiogramma preoperatorio al fine di identificare variazioni di
forma o dimensioni che possano far ipotizzare complicanze
importanti quali l’emorragia o il tamponamento. Per tale
motivo, come si è detto, è auspicabile che venga effettuata
una radiografia del torace in posizione supina immediata-
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mente prima dell’intervento chirurgico affinché sia possibile tale confronto [26]. Infine l’analisi del radiogramma postoperatorio prevede la valutazione delle cavità pleuriche: una
minima falda di versamento può ritenersi normale in questa
fase a causa dell’aumento generalizzato della permeabilità
capillare mentre la presenza di pneumotorace, anche se di
minima entità, va sempre segnalata per evitare il rischio di
pneumotorace iperteso nei pazienti sottoposti a ventilazione
assistita a pressione positiva. È bene ricordare che lo pneumotorace, specialmente se di modesta entità, può essere difficilmente riconosciuto nel radiogramma in posizione supina; segni indicativi sono l’aumento di profondità del seno
costo-frenico laterale (deep sulcus sign), dovuto alla presenza di aria nel solco costo-frenico anteriore, l’iperdiafania basale e cardiaca, dovuta alla presenza di aria nel recesso antero-mediale, ed il segno del doppio diaframma, dovuto
all’aria che circonda sia il domo diaframmatico che la sua
inserzione anteriore. Uno pneumomediastino minimo è
tutt’altro che occasionale e non riveste particolare importanza dato il recente intervento chirurgico.
Tutte le alterazioni che abbiamo descritto e che sono comunemente riscontrabili nel radiogramma del torace effettuato nell’immediato post-operatorio tendono a risolversi
nelle successive giornate quando il paziente recupera le sue
normali funzioni respiratorie e diviene emodinamicamente
stabile. Verso la III–IV giornata post-operatoria il paziente
viene stubato ed i devices rimossi.
Esistono numerose complicanze che possono verificarsi
nel periodo post-operatorio; una delle più frequenti è la sindrome da bassa gittata che colpisce circa il 20% dei pazienti sottoposti ad intervento di by-pass coronarico [26]. Il
quadro radiografico della sindrome da bassa gittata è variabile a seconda della causa: qualora essa sia secondaria ad
ipovolemia con bassa pressione capillare di incuneamento
il radiogramma del torace non mostrerà alterazioni significative; qualora invece sia dovuta ad altre cause che determinino un incremento della pressione capillare di incuneamento il radiogramma evidenzierà un edema polmonare
progressivo di tipo interstiziale o alveolare (Fig. 16). Altra
complicanza possibile associata ad interventi cardiochirurgici è rappresentata dal sanguinamento: un modesto sanguinamento evidenziabile dai tubi di drenaggio mediastinici è molto comune dopo interventi di by-pass o di sostituzione valvolare [2]. Fortunatamente emorragie importanti
che rendono emodinamicamente instabile il paziente e richiedono un intervento di emostasi sono infrequenti con
a
Fig. 16a,b Paziente di 74 anni sottoposto a sternotomia mediana per rivascolarizzazione miocardia e sostituzione valvolare aortica. a La radiografia del torace mostra
un edema polmonare in fase prevalentemente interstiziale, versamento pleurico bilaterale ed un marcato ingrandimento dell’immagine cardiaca. b Le immagini TC evidenziano raccolte a densità ematica in corrispondenza del mediastino anteriore ed
dell’angolo cardio-frenico associate alla presenza di abbondante versamento pericardico.
b
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a
b
Fig. 17a,b Nelle immagini TC sul piano assiale si evidenzia deiscenza della sutura sternale con presenza di raccolte aeree tra i monconi e soluzione di continuo della cute e del tessuto sottocutaneo in corrispondenza della sternotomia.
una prevalenza riportata del 1%–5% [2] e possono essere
conseguenti sia a fattori meccanici, come il sanguinamento
della sutura, sia a fattori non chirurgici quali effetti della terapia anticoagulante o a deficit piastrinico. Quando il sanguinamento è importante sul radiogramma del torace è possibile evidenziare uno slargamento del mediastino e
dell’immagine cardiaca (Fig. 16). Altre possibili complicanze che possono verificarsi nell’immediato periodo postoperaratorio sono rappresentate dalla deiscenza della sutura sternale, che si verifica nel 2%–6% dei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico (Fig. 17) o dalle compli-
canze infettive, più frequenti dopo gli interventi di sostituzione valvolare e nei pazienti sottoposti a ventilazione assistita per un tempo maggiore delle prime 2–3 giornate postoperatorie [24]. L’identificazione radiografica di un’alterazione flogistico infettiva in questi pazienti può essere difficoltosa per la presenza di alterazioni emodinamiche concomitanti e per la presenza di aree atelettasiche che possono
manifestarsi con quadri radiografici simili; in questi casi
l’analisi retrospettiva di radiogrammi seriati e soprattutto la
correlazione temporale con i dati clinico-laboratoristici, è
fondamentale per la diagnosi.
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