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Vers 08-2014
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ASSOCIAZIONE
A.S.D.
Pro Mortara
PER L'ANNO SPORTIVO
Alla Disciplina:
GINNASTICA
2014 / 2015
PALLAVOLO
Il / La sottoscritto / a chiede di iscrivere il seguente atleta all' Associazione Sportiva Dilettantistica Pro Mortara con i seguenti
DATI OBBLIGATORI DEL SOCIO / A
ATLETA:
Cognome
Nome
Indirizzo
n°
Città di
Residenza
C.A.P.
Prov.
N° Telefono 1
P
R
E
F
N
U
M
E
R
O
P
R
E
F
N
U
M
E
R
O
Codice Fiscale
è …………………………
P
N° Telefono 2
R
E
F
N
U
M
E
R
O
N° Telefono 3
è …………………………
è …………………………
Indirizzo E-mail
G
Sesso
G
M
M
A
A
A
A
Prov
Città di
Nascita
Data di nascita
DATI OBBLIGATORI DEL GENITORE IN CASO DI MINORE:
Cognome
(del genitore che usufruisce dell'agevolazione D.L. 2007)
Nome
Indirizzo
n°
Città di
Residenza
C.A.P.
Prov.
N° Telefono 1
P
R
E
F
N
U
M
E
R
O
P
R
E
F
N
U
M
E
R
O
Codice Fiscale
è …………………………
P
N° Telefono 2
R
E
F
N
U
M
E
R
O
N° Telefono 3
è …………………………
è …………………………
Indirizzo E-mail
G
Sesso
G
M
M
A
A
A
A
Prov
Città di
Nascita
Data di nascita
∗ IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELLO STATUTO E DEL REGOLAMENTO DELL' ASS. SPORT. DILETT. PRO MORTARA E DI ACCETTARE IN TOTO QUANTO CONTENUTO.
∗
IL/LA SOTTOSCRITTO/A AUTORIZZA L'ASD PRO MORTARA ALLA PUBBLICAZIONE A TITOLO GRATUITO DELLE PROPRIE IMMAGINI, INERENTI L'ATTIVITA' SOCIALE, SU GIORNALI, ALBUM SPORTIVI VARI E SUL SITO INTERNET DELLA SOCIETA'.
∗ IL/LA SOTTOSCRITTO/A ACCONSENTE ALL'UTILIZZO DELLE IMMAGINI PURCHE' NON PREGIUDICHINO LA DIGNITA' PERSONALE ED IL DECORO DELL'ATLETA.
Mortara li,
Firma Socio / a
In caso di minore:
Firma GENITORE
P.S.: La presente DEVE essere corredata dal
CERTIFICATO MEDICO per attività sportiva non agonistica.
L ' A.S.D. PRO MORTARA NON SI ASSUME ALCUNA RESPONSABILITA' PER L'INESATTEZZA DEI DATI SOPRA ESPOSTI.
SPAZI RISERVATI ALLA COMPILAZIONE DELL' A. S. D. PRO MORTARA
Socio Presentato da:
Iscriz. accolta dal
Presidente in data
G
G
M
M
Gruppo
EFFETTIVO
FONDATORE
ATLETA
SOSTENITORE
BENEMERITO
ATLETA Minorenne
A
A
A
A
Iscriz. approvata dal
C. D. in data
G
G
Pagina 1 di 2
M
M
A
A
A
A
Scad.
Visita
Medica
G
G
M
M
A
A
A
A
Vers 08-2014
INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 D. Lgs. n. 196/2003 si rende noto quanto segue:
a) i dati personali da Lei volontariamente forniti all’atto di compilazione del presente modulo di iscrizione se ritenuti adeguati alla
formalizzazione di richieste di informazioni su prodotti, servizi, promozioni marketing, eventi ed iniziative promozionali dell’Associazione,
saranno oggetto di trattamento, anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche su database, per le seguenti finalità:
1) finalità gestionali, statistiche, commerciali, promozionali, pubblicitarie, relative a prodotti e servizi dell’Associazione Sportiva
Dilettantistica Pro Mortara;
b) l’acquisizione dei dati personali ha natura facoltativa; tuttavia un eventuale rifiuto del consenso può comportare l’impossibilità per
l’Associazione di dar seguito alle richieste dell’utente.
c) i dati personali da Lei forniti potranno essere comunicati e diffusi, per tutte le finalità indicate in precedenza alla lettera a) della presente
informativa, anche ad altre associaz. del gruppo di appartenenza dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Pro Mortara;
d) i dati personali da Lei forniti potranno essere oggetto di trattamento, per le finalità di cui al punto a) della presente informativa, anche
attraverso le seguenti modalità: telefax, telefono, anche senza assistenza di operatore, posta elettronica, ed altri sistemi informatici e/o
automatizzati di comunicazione.
e) in relazione al suddetto trattamento, il soggetto cui si riferiscono i dati personali ha il diritto in qualunque momento di ottenere la
conferma dell’esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o chiederne la
integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettifica, ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Ai sensi del medesimo articolo l’interessato
ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo
scopo della raccolta o ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
f) il titolare del trattamento dei dati personali è l’Associazione Sportiva Dilettantistica Pro Mortara con sede legale in Mortara (PV) via
XXV Aprile, 19;
g) i dati personali da Lei forniti saranno custoditi presso gli uffici dell’ Associazione Sportiva Dilettantistica Pro Mortara, locati in Mortara
(PV) Via XXV Aprile, 19;
h) i dati personali da Lei forniti potranno essere trasferiti all’estero, all’interno dell’Unione Europea, in conformità e nei limiti di cui all’art.
42 del D. Lgs. n. 196/2003. I dati personali potranno essere trasferiti all’estero in paesi extra UE nell’ambito e nei limiti previsti dell’ Art. 44
lett. B) del D. Lgs. n. 196/2003.
Al riguardo si specifica che Associazione Sportiva Dilettantistica Pro Mortara può operare esclusivamente con soggetti che abbiano aderito
ai “Principi di approdo sicuro in materia di riservatezza” (accordo di safe harbor).
Per qualsiasi richiesta di informazioni e/o chiarimenti Vi preghiamo di rivolgerVi a:
A.S.D. Pro Mortara
Via XXV Aprile 19 – Mortara (PV)
Tel.: 329-2838242
e-mail: [email protected]
nome, cognome e firma dell’interessato per il consenso
CONSENSO AL TESSERAMENTO
Con la sottoscrizione della presente clausola, l'Atleta, ovvero, se minorenne l'esercente la sua potestà genitoriale,
rilascia consapevole consenso
all'Associazione Sportiva Dilettantistica Pro Mortara di tesserare l'Interessato/a presso qualsiasi Federazione o Ente di
Promozione Sportiva, purchè gli scopi di Queste siano coerenti con quelli dell'Associazione.
In particolar modo tale consenso è da considerarsi esplicito nei confronti della Federazione Ginnastica d'Italia.
___________________________________________
Firma dell'Atleta
(se minorenne) Firma dell'esercente la potestà genitoriale
Pagina 2 di 2
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