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C. Incorvaia

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PERCHE’ L’ITS E’ POCO UTILIZZATA?
Cristoforo Incorvaia
Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
1
Mancata utilizzazione dell’ITS: quando la
causa è evidente
2
Possibili motivi per l’attuale sottoutilizzazione
dell’ITS
 Fraintendimenti
 Convinzioni errate
 Costo
3
Possibili motivi per l’attuale sottoutilizzazione
dell’ITS
 Fraintendimenti
 Convinzioni errate
 Costo
4
1. Meccanismo IgE accertato (skin test/RAST)
2. Chiara relazione causale tra esposizione all’allergene e
sintomatologia
3. Esclusione di altri fattori scatenanti
4. Gravità dei sintomi (inclusi effetti su attività lavorativa o scolastica)
5. Risposta alla farmacoterapia
6. Disponibilità di estratto standardizzato di cui sia stata dimostrata
efficacia.
7. Assenza di controindicazioni (trattamento con beta-bloccanti,
malattie immunologiche sistemiche, asma grave, accertata
mancanza di compliance)
8. Costi
Controindicazioni all’immunoterapia







Terapia in corso con farmaci cardiovascolari
Malattie autoimmuni
Malattie neoplastiche
Gravidanza
Asma grave
Polisensibilizzazione
Età avanzata
Malattie autoimmuni
La controindicazione è relativa e prevalentemente basata su case report
(vasculite, pericardite, s. di Sjogren, sclerosi multipla, artrite reumatoide,
sarcoidosi).
Malattie neoplastiche
La «pocket guide for allergen immunotherapy» GA2LEN
e le linee guida BSACI considerano le neoplasie maligne
una controindicazione all’ITS ma non ci sono evidenze di
rischio aumentato o di relapse durante ITS.
Sono disponibili studi (Wohrl et al, Int Arch Allergy
Immunol 2011;156:313; Helbling et al, Allergy 2006;61
(suppl):24) che hanno valutato gruppi di pazienti, anche
numerosi, trattati con VIT, senza rilevare differenze di
incidenza con la popolazione generale.
Gravidanza
E’ considerata una controindicazione a causa del rischio
di reazioni sistemiche con necessità di adrenalina
(dannosa per il feto). Studi retrospettivi hanno
dimostrato che la SCIT di per se non si associa a
patologie
da
gravidanza
(prematurità,
aborto,
malformazioni, morte neonatale (Metzger et al, JACI
1978;61:268; Shaikh, CEA 1993;23:857) e uno studio
prospettivo ha confrontato, in pazienti asmatiche in
gravidanza, SLIT, terapia con budesonide e terapia AB
con salbutamolo: l’incidenza di morte perinatale,
prematurità e tossiemia era più elevata nei due gruppi
trattati con farmaci.
Asma grave
Le linee guida sull’ITS e sull’asma raccomandano di
escludere i pazienti con asma grave dall’ITS. Il motivo
principale della raccomandazione è che la maggior parte
delle reazioni fatali alla SCIT si sono verificate in
soggetti con asma non controllato.
Tuttavia, il raggiungimento del controllo con la terapia
farmacologica riammette questi pazienti all’ITS.
Polisensibilizzazione
La condizione ideale per l’ITS è rappresentata dalla
monosensibilizzazione.
Studi
controllati
hanno
evidenziato che la SCIT con miscele di allergeni non è
efficace. Tuttavia, recenti ricerche hanno dimostrato che
la polisensibilizzazione non è un reale ostacolo a un
trattamento eseguito con gli allergeni di maggior rilievo
clinico.
Expert Opin Biol Ther 2011;11:715-22.
Ciprandi G, et al. Expert Opin Biol Ther 2011;11:715-22.
ITS e terapie cardiovascolari
Il rischio di reazioni all’ITS associato a Beta-bloccanti e
ACE-inibitori è tuttora oggetto di discussione, essendo
disponibili studi che hanno individuato differenze
significative tra soggetti trattati e non trattati e altri che
non hanno riscontrato alcuna differenza.
Età avanzata
«There is a general misconception that the immune
system of the elderly becomes hyporesponsive or
broadly non-functional, …. but if many aspects of
immunity decline … some elements of the aging immune
response
are
preserved
(e.g.
CD8+
T
cell
polyfunctionality) and others are enhanced (e.g. cytokine
production by macrophages)
Dorrington MG, Bowdish DM. Front Immunol 2013;4:171.
Immunoterapia specifica
nell’anziano


Immunoterapia specifica con veleno di
Imenotteri
Immunoterapia specifica con allergeni inalanti
Immunoterapia specifica con
veleno di Imenotteri





Introdotta nel 1978
Dose protettiva: 100-200 mcg di veleno
Capacità di prevenire le reazioni fatali: 100%
Capacità di prevenire le reazioni sistemiche:
circa 90% (la protezione completa viene
raggiunta aumentando la dose)
Gli anziani sono frequentemente interessati
dall’allergia al veleno di Imenotteri e
presentano un rischio maggiore di eventi fatali
a causa di concomitanti cardiopatie
Immunoterapia specifica nell’anziano con
allergia respiratoria

Studi in aperto
Armentia A et al. Immunotherapy with allergenic
extracts in geriatric patients: evaluation of effectiveness
ans safety. Allergol Immunopathol (Madr) 1993;21:1936.

Asero R. Efficacy of injection immunotherapy with
ragweed and birch pollen in elderly patients. Int Arch
Allergy Immunol 2004;135:332-5.

Marogna M et al. Sublingual immunotherapy for allergic
respiratory disease in elderly patients: a retrospective
study. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40:22-9.
Possibili motivi per l’attuale sottoutilizzazione
dell’ITS
 Fraintendimenti
 Convinzioni errate
 Costo
24
27
27
ORALAIR® Studio V0 56
ITS: effetto carry-over
Passalacqua G. Ann Allergy Asthma Immunol.
2011;107:401– 406.
© 2012 PROGETTO LIBRA • www.progettoaria.it •
Possibili motivi per l’attuale sottoutilizzazione
dell’ITS
 Fraintendimenti
 Convinzioni errate
 Costo
30
Immunoterapia vs. omeopatia
Immunoterapia specifica
In Italia il fatturato annuo
di prodotti allergenici,
inclusi i diagnostici, è di
circa 45 milioni di euro.
Omeopatia
L’Italia è il terzo mercato in
Europa, dopo Francia e
Germania, con un fatturato
annuo di oltre 170 milioni di
euro. Sono circa 11 milioni
gli italiani che usano
medicinali omeopatici, di cui
3 milioni abitualmente.
Evidenza EBM: 1A
Evidenza EBM: nessuna
31
Immunoterapia vs. farmacoterapia
ITS
Costo medio
annuo da 400
a 1000 euro
Farmaci per la
rinite
Farmaci per l’asma
Costo medio annuo
associazione
Costo medio annuo
fluticasone/salmeterolo
associazione
fluticasone/azelastina spray da 235 a 930
euro
spray da 120 a 350
euro
32
Farmacoeconomia dell’ITS
© 2014 PROGETTO LIBRA •
www.progetto-aria.it •
Patients
AIT
Allergen
Study
duration
Parameter/ Results
Buchner (1995)
adults
SCIT
pollen, mites
10 years
- 54% costs for symptomatic treatment
Schadlich (2000)
adults
SCIT
pollen, mites
10 years
Saving/patient 650-1190 DM (€ 332-608)
Petersen (2005)
adults
SCIT
pollen
4 years
Saving/patient of 1508 DKK (€ 203)
Ariano (2006)
adults
SCIT
pollen
6 years
- 48% money spent at year 4
Omnes (2007)
adults & children
SCIT
pollen, mites
6 years
Saving/patient 1327 € for pollen allergy, 393 € for mites
Hankin (2008)
children
SCIT
pollen, mites
1,5 years
Weighed 6-month saving/patient $ 401 (€ 308)
Hankin (2010)
children
SCIT
pollen, mites
1,5 years
- 34% total healthcare cost/patient
Wang (2011)
adults
SCIT
pollen, mites
1,5 years
- 41% total healthcare cost/patient
Berto (2005)
children
SLIT
pollen, mites
4 years
Saving/patient 2043 €
Berto (2006)
adults
SLIT
pollen
6 years
Break-even at year 4
Bachert (2007)
adults
SLIT
pollen
9 years
Cost-effective for SLIT cost <2200 €/year
Canonica (2007)
adults
SLIT
pollen
4 years
Cost-effective for SLIT cost <1900 €/year
Berto (2008)
adults
SLIT
pollen
1 year
- 34% costs for symptomatic treatment
Pollen
3 years
Not specified
18 months
Author (year)
SLIT 684 € vs. SCIT 1004 €
Podladnikova (2008)
Hankin (2013)
Adults
Adults &
children
SLIT
SCIT
$6,637 for SCIT patients vs $10,644 for control subjects)
Allergy Asthma Proc. 2006;27:159-63.
Pharmacoeconomics of allergen immunotherapy
compared with symptomatic drug treatment in patients
with allergic rhinitis and asthma.
Ariano R, Berto P, Tracci D, Incorvaia C, Frati F.
A significant difference in
favor of immunotherapy plus
drug treatment versus drug
treatment
alone
was
observed, reaching a cost
reduction of ca 15% the 2nd
year and 48% the 3rd year,
with
a
highly
statistical
significance
that
was
maintained up to the 6th year,
i.e., 3 years after stopping IT.
The net saving for each
patient at the final evaluation
corresponded
to
€623
($830)/year.
Adults
Adults
Parietaria
Parietaria
Asthma
Asthma--Rhinitis
Rhinitis
SCIT
SCIT
Prospective
Prospectivestudy
study
Symptoms
& costs
costo
costoper
per
paziente
paziente €€
1000
1000
punteggio
punteggio
sintomi
sintomi
16,00
16,00
900
900
14,00
14,00
800
800
12,00
12,00
700
700
10,00
10,00
600
600
500
500
costo
costoITS
ITS
costo
NoITS
costo NoITS
8,00
8,00
400
400
sintom
sintomi iITS
ITS
sintom
sintomi iNoITS
NoITS
6,00
6,00
300
300
4,00
4,00
200
200
2,00
2,00
100
100
00
0,00
0,00
00
11
22
33
44
55
66
34
Conclusioni
 L’attuale scarsa utilizzazione dell’ITS
non è facilmente spiegabile
 I fraintendimenti e le convinzioni
errate su questa terapia possono
essere superati con l’informazione
 Il costo unitario dell’ITS è il fattore
più
probabilmente
responsabile,
devono quindi essere valutate le
possibili soluzioni
Grazie dell’attenzione
[email protected]
36
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