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auto storiche - Trofeo Luigi Fagioli

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49
DOMANDA DI ISCRIZIONE / ENTRY FORM
Chiusura iscrizioni / Entries closing date: 19
18 agosto 2013
2014 / 19
18 auguste 2013
2014
22/23 /24 agosto 2014
inviare a: / send to: COMITATO EUGUBINO CORSE AUTOMOBILISTICHE
via Tifernate, 3 - 06024 Gubbio PG - Italia - tel. +39 075 922 01 83 - fax +39 075 927 91 00 - [email protected]
RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE / RESERVED FOR THE ORGANIZA
ORGANIZATION
www.trofeofagioli.it
Prot.
GARA NAZIONALE
AUTOSTORICHE
Data
Numero
di gara
CL
GR
Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla gara 49° Trofeo Luigi Fagioli e dichiara di conoscere ed accettare il regolamento particolare della Manifestazione, il Codice Sportivo Internazionale, il
Regolamento Nazionale Sportivo e le Norme Supplementari le cui norme tutte si impegna ad osservare, in particolare le norme relative all’utilizzo dell’abbigliamento e dei dispositivi di sicurezza
personali e della vettura.
Il concorrente dichiara altresì di esonerare gli Enti organizzatori, gli Ufficiali di Gara nonché loro incaricati e dipendenti da ogni responsabilità per la violazione degli obblighi assunti con la suddetta
dichiarazione e di rinunciare di conseguenza ad ogni pretesa risarcitoria per eventuali danni conseguenti all’uso dell’abbigliamento ed all’impiego dei dispositivi di sicurezza attestati dallo stesso
come conformi.
Concorrente / Competitor
Conduttore / Driver
Conduttore di riserva / Reserve Driver
Cognome / Surname
Nome / Name
Data e luogo di nascita /
Date and place of birth
Under 25 al 1° gennaio corrente anno
to the 1st of january of the current year
SI
NO
SI
NO
Pseudonimo / Pseudonym
Indirizzo / Address
CAP - Città - Naz. / Postal Code - City - Nat.
Telefono / Telephone
Licenza sportiva / Licensed sports
Cat.
Cat.
Cat.
Patente guida N° / Number driving licence
Scad.
Scad.
Scad.
Socio dell’Automobile Club / Automobil Club
Scuderia / Team
N° di licenza / Nr of license
Preparatore / Technical preparer
N° di licenza / Nr of license
N° di licenza / Nr of license
Noleggiatore / Hirer
Allegare dichiarazione di
appartenenza alla scuderia
con fotocopia licenza.
VETTURA / CAR
Marca / Make
Modello / Model
Cilind. / Cylind. capac.
Classe / Class
Categoria / Category
Raggrup. / Grouping
Periodo / Period
Anno costr. / Years constr.
N° HTP
Tassa di iscrizione IVA inclusa / Entry fee VAT included
PER TUTTI I RAGGRUPPAMENTI
€ 195,20
Ai fini dell’accertamento della data del pagamento fa fede quella riportata in valuta nel bonifico o nell’assegno.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
ASSEGNO CIRCOLARE O BANCARIO
DATI FATTURAZIONE:
SI
NO
BONIFICO BANCARIO
A FAVORE DI Comitato Eugubino Corse Automobilistiche - via Tifernate, 3 - 06024 Gubbio PG - Italia
CAUSALE 48° Trofeo Luigi Fagioli
Banca Popolare di Spoleto - Ag. Gubbio Coordinate IBAN IT66 X057 0438 4800 0000 0005 589
Valido solo per gli iscritti italiani - valable only for italian entrants
Richiesta vidimazione nuovo passaporto tecnico
SI
NO
Richiesta Verifica Tecnica Unica Annuale
SI
NO
Non accettando la pubblicità
della gara la tassa di iscrizione
viene raddoppiata
ACCETTO
NON ACCETTO
P. IVA
C.F.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in oggetto, i sottoscritti concorrente e conduttore/i prendono atto che i dati personali, contenuti nella presente domanda d'iscrizione, saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara.
Autorizzano pertanto l'organizzatore, ai sensi della legge 657/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dell’art. 3 della legge richiamata.
Concerning any correspondence regarding the participation in the above mentioned competition, the undersigned competitor and driver(s) understand that the personal data in this entry form will be treated only for the finalities of the competition.
According to the Italian law 196/2003 regarding Privacy, we authorise the organization to utillze and disseminate any such data, and declare to understand the rights recognized by art. 3 of the abovementioned law.
IMPORTANTE PER LE COMUNICAZIONI DELL’ORGANIZZAZIONE / IMPORTANT FOR THE COMUNICATIONS OF THE ORGANIZATION
indicare n. tel.
Data / Date
n. fax
Firma Concorrente / Competitor’s signature
e-mail
Firma Conduttore / Driver’s signature
Firma Conduttore di riserva / Reserve driver’s signature
NORME PER L’ACCETTAZIONE DELLE ISCRIZIONI
Inizio iscrizioni: lunedì 21 luglio 2014, ore 9.00 Termine iscrizioni: lunedì 18 agosto 2014, ore 24.00
Secondo le disposizioni dell’annuario CSAI 2014, si comunica quanto segue:
1. verrà tenuto un protocollo ufficiale delle iscrizioni secondo l’ordine cronologico di arrivo;
2. verranno protocollate solo le iscrizioni complete di tutte le indicazioni richieste, conformi alle prescrizioni ed accompagnate dalla tassa di
iscrizione prevista; ai fini dell’accertamento della data del pagamento farà fede quella della valuta riportata nel bonifico, vaglia o assegno;
3. le iscrizioni devono essere spedite per posta; possono essere anticipate per telegramma, fax o altro mezzo a condizione di essere confermate
con lettera spedita in pari data;
4. le vetture dei gruppi E3 ed Autostoriche verranno accettate in ordine di priorità fino al raggiungimento del numero massimo ammesso (250);
5. in caso di superamento del numero massimo di iscrizioni ammesse i concorrenti iscritti con una vettura moderna avranno priorità su quelli
iscritti con vetture del gruppo E3 ed Autostoriche anche se questi ultimi hanno provveduto a regolarizzare la propria iscrizione in precedenza
rispetto ai primi;
6. gli esclusi verranno inclusi in una lista d’attesa secondo la priorità del protocollo d’iscrizione ai sensi dell’articolo 75 del R.N.S.;
7. agli iscritti che verranno definitivamente esclusi spetterà di diritto il rimborso dell’intera tassa di iscrizione versata.
NORME PER L’ASSEGNAZIONE DEI POSTI NEI PARCHI ASSISTENZA
Al fine di gestire nel miglior modo possibile i parchi assistenza si invitano i concorrenti/conduttori ad indicare nello schema allegato le reali
dimensioni necessarie per la sosta della vettura da gara e del mezzo di assistenza.
Denominazione del richiedente
scuderia, preparatore o concorrente
Responsabile sul campo di gara
cellulare
nominativo
Dimensioni area assistenza richiesta
lunghezza mt. x larghezza mt.
Specificare se la tenda deve stare lateralmente al mezzo assistenza
Descrizione mezzi per l’assistenza
Barrare con una “X”
SI
NO
AUTO
tipo
targa
FURGONE
tipo
targa
CAMPER
tipo
targa
CAMION
tipo
targa
Nel caso in cui il presente modello sia compilato da una scuderia, un Team o un preparatore, elencare qui di seguito i conduttori assistiti sul campo di gara.
CONDUTTORE
VETTURA
GRUPPO/CLASSE
L'organizzazione provvederà ad assegnare lo spazio richiesto distinguendo le vetture per gruppi di appartenenza.
L’ingresso dei mezzi dei concorrenti nel parco assistenza sarà autorizzato esclusivamente dalle ore 8.00 di venerdì 22 agosto 2014 sotto il controllo del personale
dell’organizzazione. All’interno del parco assistenza è assolutamente vietato perimetrare qualsiasi area con bandelle, vernici od altro; qualunque allestimento di tale
tipo sarà rimosso senza preavviso dall’organizzazione.
Il Concorrente.............................................................
Il Conduttore.............................................................
Scegliere tipologia di paddock e specificare metrature (Lunghezza x Larghezza)
Dim. ____x____
Dim. ____x____
Dim. ____x____
singola vettura
Dim. ____x____
Dim. ____x____
Dim. ____x____
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