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David Lazzari

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14° Congresso AIP – Firenze 2014
L’anziano che si ammala: quale
approccio globale?
David Lazzari
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
1
UOC di Psicologia Ospedaliera
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
2
Quale… e perché?
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
3
La situazione attuale
₊
₊
₊
₊
Epidemiologia
Dati
Costi
COMPLESSITA’
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
4
Malattie croniche - non communicable diseases:
a "slow motion disaster“ (WHO)
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
5
Situazione in Italia
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SPESA SSN
MAL CRONICHE
ALTRO
% almeno 1
pat cronica
Fonte: Libro Verde sul futuro del modello sociale” del Ministero della Salute 2008
08/05/2014
Lazzari (C) Ripr.riservata
6
Co-morbidità e quadri complessi
Lazzari, Psicoterapia: efficacia e costi-benefici,
in pubbl.
RIPRODUZIONE RISERVATA
LAZZARI 2014
7
Disturbi funzionali e disagio psicologico
non diagnosticato in Medicina di Base
(Kroenke 2003; Ansseau e coll. 2004)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% PAZIENTI
DISTURBI
DISAGIO O
FUNZIONALI DIST. PSICH.
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
8
Incidenza dei disturbi psichici sulla Qualità della
Vita in persone con patologie fisiche
245.404 sogg. di 60 paesi, da Moussavi et al.
2007
08/05/2014
Lazzari - Ripr Riservata
9
Aumento dei costi in persone con patologie
fisiche se associate ad ansia e depressione
9 milioni di soggetti USA, Melek e Norris
2008
08/05/2014
Lazzari - Ripr Riservata
10
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
11
Percentuale persone con disturbi psichici in
trattamento
(fonte McManus 2009, Green et al. 2005)
08/05/2014
Lazzari - Ripr Riservata
The crisis of the mainstream medical
system
•
•
•
•
•
Unsustainable costs
Poor outcomes
Frequent medical errors
Poor patient and doctor satisfaction
Worsening health disparities
• Fani Marvasti F., Stafford R.S. New Engl J Med 2012 Sep
6;367(10):889-91.
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
13
WHY? HISTORIC CAUSES
Obsolete Model
• Permanence of acute care model, built at beginning
of the 20th century and based on acute infectious
diseases in a young population
• 21° Century: Prevalence of Uncummunicable Chronic
Diseases.
• Cardiovascular disease, cancer and diabetes now
cause 70% of US deaths
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
14
BIOMEDICAL PARADIGM
Consequences
• The current medical model ignores the complex
origin of disease
• Medicalizes risk factors
• Asymptomatic persons are redefined “diseases” to
facilitate drug treatment
• Prevention failure
• Patentable Therapy Primacy
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
15
Una storia di riduzionismi
• Riduzionismo
sociologico
• Riduzionismo
psicologico
• Riduzionismo
biologico
AMBIENTE –
SOCIETA’ CULTURA
PSICHE
CERVELLO CORPO
• La sintesi di Engel è cosa ben diversa da una generica
“umanizzazione” della Medicina (“effimeri ed inconsistenti
gli appelli all’umanesimo quando non basati su principi
razionali” Engel 1977),
• la sua proposta è quella di “un approccio razionale e
scientifico ai dati comportamentali e psicosociali” (Engel
1977).
• uno studio scientifico degli aspetti psicologici
(comportamenti, comunicazione,
vissuti, ecc.)17
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARIrelazioni,
2014
These results suggest that the
deleterious effects of high trait
anxiety could be:
• exacerbated by life
stressors,
• accentuated by the stress
of cancer
diagnosis/treatment,
• and mediate increased
tumor progression and/or
metastasis.
08/05/2014
Lazzari 2014 -Lazzari
Riproduzione
riservata
(c)
19
19
Andamento salute dopo 7 anni in relazione allo stress
8
6
4
Parametri di salute
2
MORTALITA'
0
MAL.CARDIOMETAB.
-2
FUNZ.FISICHE
FUNZ.COGNITIVE
-4
-6
-8
-10
1e2
3e4
5e6
7e+
Categorie di carico allostatico (valori da 1 a 7)
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
Fonte: Seeman et al. 2001
(modificata)
20
Stress e fasi della vita
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
21
Riproduzione Riservata Lazzari 2012
22
La «matrice»
Network
di mediatori
RIPRODUZIONE RISERVATA
LAZZARI
2014
allostatici
23
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
24
Mind-body communication
via molecular messengers
1.
2.
3.
4.
Input mente-cervello via
molecole messaggere ai
recettori nel SNC e nel
corpo
I recettori trasmettono il
segnale al nucleo cell. >
attivazione RNA mess.
Espressione genica>
codifica proteine (varie
funzioni)
Molecole messaggere
retroagiscono e modulano
l’attività cerebrale
Riproduzione Riservata Lazzari 2012
25
Conversione dello stress psicologico in trascrizione
genica
Intensità segnale NF-kB
Gruppo Sperimentale
Gruppo Controllo
(spettatori)
Tempi dell’esperimento
Densitometria
Stress psicologico
08/05/2014
Lazzari - Ripr Riservata
Da Bierhaus et al. 2003
26
Ruolo modulatore del sistema
mente/cervello
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2013
Risorse
psicologiche/
attivazione
neurale/
risposta allo
stress
08/05/2014
LAZZARI - ripr riservata
28
Salivary cortisol – working day
P = .009
8 samples (08:00 – 22:30)
08/05/2014
ripr riservata
Adjusted
for gender, age, occupationalLAZZARI
grade,- smoking,
BMI, and GHQ
Steptoe et al, 2005
PNAS 29
IL-6 and happiness (women)
2.25
P = .016
pg /ml
2
1.75
1.5
1.25
Low
Moderate
High
Happiness tertiles
Adjusted for age, income, ethnicity, BMI,
08/05/2014
smoking,
waist/hip ratio, employment,LAZZARI
CES-D- ripr riservata
Am J Epidemiol,
30
2008
Positive affect and cortisol responses to stress
PNEC, 2011
31
Riproduzione Riservata Lazzari 2012
32
08/05/2014
LAZZARI - ripr riservata
33
08/05/2014
LAZZARI - ripr riservata
34
•
•
expectancies might influence
health outcomes by altering the
rate of biological aging,
specifically of the immune
system (immunosenescence).
Multiple regression analyses
were chronological age and
caregiver status was controlled,
indicated that pessimism was
independently associated with
shorter TL (β = −.68, p =.001)
and higher IL-6 concentrations
(β =.50, p =.02).
Riproduzione Riservata Lazzari 2012
35
Nevroticismo
Coscienziosità
Amicalità
08/05/2014
LAZZARI - ripr riservata
36
La mente che modula la biologia
nella cura
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
37
L’esperienza soggettiva del dolore:
quando l’aspettativa diventa realtà
PNAS, 2005; 36(102), 12950-55.
08/05/2014
Lazzari D.
Lazzari - Ripr. Riservata
38
SEGN 50 = ST 50
SEGN 40 = ST 40
SEGN 40 = ST 50
SEGNALE
STIMOLO
ATT SNC
DOLORE
08/05/2014
Lazzari D.
Lazzari - Ripr. Riservata
39
SEGN 50 = ST 50
SEGN 40 = ST 40
SEGN 40 = ST 50
SEGNALE
STIMOLO
ATT SNC
DOLORE
08/05/2014
Lazzari D.
Lazzari - Ripr. Riservata
40
SEGN 50 = ST 50
SEGN 40 = ST 40
SEGN 40 = ST 50
SEGNALE
STIMOLO
ATT SNC
DOLORE
08/05/2014
Lazzari D.
Lazzari - Ripr. Riservata
41
Attività Neurale
Esempio di modulazione mentale del SNC
Rivalutazione
Soppressione
Tempo
Inizio
Da Goldin et al. 2008
Metà
successivo
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
42
INSULA ANT DX
GIRO FONT SUP SIN
IPOTALAMO
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
43
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
44
La mente nella cura
I processi attivati dalla mente
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
46
L’EFFETTO NOCEBO
STIMOLAZIONE NON DOLOROSA
ACCOMPAGNATA DA SUGGESTIONI NOCEBO
CAUSA DOLORE
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
Benedetti cit.
PO= Opercolo pariet.
PI= Insula poster.
47
Interdipendenza e multifattorialità nella salute
Mente
VIE
PSICOCOMPORTAMENTALI
cognitivo/emotive: es. livelli di
Benessere
Salute
consapevolezza e coerenza,
autoefficacia, ansia, depressione.
Comportamentali: coping, qualità
e funzionalità (capacità di
controllo) dei comportamenti
VIE BIOLOGICHE
es. livelli di stress,
allostasi e modificazioni
metaboliche e
immunitarie, nel SNC,
agenti ambientali, farmaci
VIE
SOCIORELAZIONALI
Malattie
fisiche/
psichiche
es. ruolo sociale, status
socioeconomico,
qualità relazioni, reti
sociali
Ambiente
Corpo
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
48
Gli aspetti psico-comportamentali come
fattore etiologico e di rischio
ASPETTI
SOGGETTIVI
MALESSERE/
MALATTIA
(personalità,
comportamenti, emozioni,
stile di vita)
La malattia come fattore di rischio
Lazzari 2014 - Riproduzione riservata
49
Esempio: signor M.
BENESSERE
SALUTE
MALESSERE
MALATTIA
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
50
Un modello di integrazione
PATH OF CARE
DISEASE
Educational and
psychological
Interventions
Psych
Assessment
INDIVIDUAL
MAX ADJUST.
MIN STRESS
PSYCHO-BEHAV
CLASSIFICATION
OF PATIENTS
MIN ADJUST.
MAX STRESS
Diversified by
type, goals,
intensity,
professionals
involved
CAREGIVER
Riproduzione riservata Lazzari 2012
52
CARE PATHWAY
DISEASE
Educational and
psychological
Interventions
Psych
Assessment
INDIVIDUAL
MAX ADJUST.
MIN STRESS
PSYCHO-BEHAV
CLASSIFICATION
OF PATIENTS
MIN ADJUST.
MAX STRESS
Diversified by
type, goals,
intensity,
professionals
involved
CAREGIVER
Riproduzione riservata Lazzari 2012
53
Il funzionamento del sistema (individuo)
DINAMICA DEI BISOGNI
(OBIETTIVI)
(auto-realizzazione)
COMPORTAMENTI
(auto-regolazione)
STRUTTURE E PROCESSI
(auto-organizzazione)
54
Lazzari (C) Ripr. Ris.
Ilness Self-regulation
SELEZIONE OBIETTIVI E
COSTRUZIONE
PERSEGUIMENTO DEGLI
OBIETTIVI
Riproduzione Riservata Lazzari 2012
RAGGIUNGIMENTO,
MANTENIMENTO E
CAMBIAMENTO
OBIETTIVI
55
Dal funzionamento del sistema (individuo) alla
«Bilancia»
DINAMICA DEI BISOGNI
(OBIETTIVI)
(auto-realizzazione)
?
COMPORTAMENTI
(auto-regolazione)
STRUTTURE E PROCESSI
(auto-organizzazione)
56
Lazzari (C) Ripr. Ris.
Dal funzionamento del sistema (individuo) alla
«Bilancia»
DINAMICA DEI BISOGNI
(OBIETTIVI)
(auto-realizzazione)
Esterno
COMPORTAMENTI
(auto-regolazione)
STRUTTURE E PROCESSI
(auto-organizzazione)
Interno
57
Lazzari (C) Ripr. Ris.
Dal funzionamento del sistema (individuo) alla
«Bilancia»
DINAMICA DEI BISOGNI
(OBIETTIVI)
(auto-realizzazione)
Risorse
Richieste
COMPORTAMENTI
(auto-regolazione)
Esterno
STRUTTURE E PROCESSI
(auto-organizzazione)
Interno
58
Lazzari (C) Ripr. Ris.
Sistema, autoregolazione e «Bilancia»
DINAMICA DEI BISOGNI
(OBIETTIVI)
(auto-realizzazione)
STRUTTURE E PROCESSI
(auto-organizzazione)
RICHIESTE
ESTERNE
RISORSE
ESTERNE
Risorse
Richieste
COMPORTAMENTI
(auto-regolazione)
Esterno
RISORSE
INTERNE
RICHIESTE
INTERNE
Interno
Ripr.riservata Lazzari 2013
Dinamiche della «Bilancia»
DINAMICA DEI BISOGNI
(OBIETTIVI)
(auto-realizzazione)
RICHIESTE
ESTERNE
RISORSE
ESTERNE
COMPORTAMENTI
(auto-regolazione)
STRUTTURE E PROCESSI
(auto-organizzazione)
RICHIESTE
INTERNE
Ripr.riservata Lazzari 2013
RISORSE
INTERNE
«La Bilancia dell’auto-regolazione»:
valutazione degli equilibri individuali
rispetto alla malattia e alla cura
Esterno
RICHIESTE ESTERNE
Es. Caratteristiche della
malattia, cure, stile di vita, ecc.
RISORSE ESTERNE
Es. Familiari, sanitari, amici,
informazioni, ecc.
Richieste
Risorse
RICHIESTE INTERNE
Es. Aspettative e, bisogni
personali, ecc.
RISORSE INTERNE
Es. Fiducia nelle proprie
possibilità fiducia nelle cure,
ecc.
Interno
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
6161
Confronto Bilancia/indici disagio
(Ricerca-Intervento su pazienti con obesità presso Azienda Osp.Univ. di Terni – 96 sogg.)
Richieste
Esterne
Richieste
Interne
Risorse
Esterne
Risorse
Interne
ANSIA
DEPRESSIONE
BURDEN
PSICOSOCIALE
.38**
.41**
.44**
.27
.34*
.33*
-.59***
-.35*
-.36*
-.55***
-.48**
-.41**
Ripr.riservata Lazzari 2013
Cambiamento di prospettiva:
l’Individuo in primo piano
Disease
Centred
Person
Centred
MALATTIA
PERSONA
MALATTIA
MALATTIA
PERSONA
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
63
Da: Lazzari,Psicologia Sanitaria e Malattia Cronica, Pacini 2011
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014
64
Grazie per l’attenzione!
…e buona vita!
RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2013
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