Come possiamo dare un significato clinico all’uso di sostanze, fare una ipotesi diagnostica e prevenire lo sviluppo di patologie da dipendenza e le sue complicanze Emanuele Bignamini • L’uso di sostanze con effetti psicotropi fa parte della storia dell’Uomo e attualmente è diffuso in modo capillare, in particolare nel mondo occidentale • Alcol, tabacco, cannabinoidi, psicofarmaci fanno parte della vita della quasi totalità dei cittadini del primo mondo • Oppiacei, cocaina, anfetamine, allucinogeni e altre sostanze ancora sono anch’esse di largo consumo 2 Si stima che siano tra i 200 e i 300 milioni nel mondo le persone che assumono, con pattern differenti, sostanze illecite (da questa stima sono esclusi alcol, tabacco, psicofarmaci e le dipendenze non da sostanze ma da comportamenti e situazioni come gioco d’azzardo, lavoro, sesso, rischio, etc.) 3 • L’ampia diffusione non significa che l’assunzione di queste sostanze sia da considerare normale e neppure che abbiamo imparato ad utilizzarle in modo sicuro • Però dobbiamo riconoscere che la diffusione dell’uso di sostanze psicoattive è molto maggiore della diffusione delle patologie da dipendenza 4 • Dobbiamo quindi prendere atto che la semplice assunzione di una sostanza non definisce a priori alcun quadro patologico di per sé e non ha necessariamente rilievo clinico: deve sempre essere fatta una diagnosi, cioè deve essere dato un significato a ciò che si osserva • Questo vale per tutte le sostanze: è più facile accettarlo per l’alcol, con cui abbiamo una familiarità culturale, ma vale anche per tutte le altre 5 Questa prima considerazione di ordine culturale e epidemiologico, ci consiglia da una parte di non trarre conclusioni affrettate (assunzione di sostanza = patologia) e dall’altra di non banalizzare e non sottovalutare (è una droga leggera, lo fanno tutti = è normale); è necessario, invece, cercare di dare un senso al fenomeno che osserviamo 6 • Abbiamo quindi di fronte una serie di interrogativi a cui bisogna dare le risposte più ragionevoli e aggiornate oggi possibili • Prima cercheremo di capire che cosa è una patologia da dipendenza • Poi vedremo come si può diagnosticare e differenziare da altre condizioni 7 • Esploreremo le due estremità del range in cui si distribuiscono le modalità di rapporto con le sostanze: il consumo non patologico da una parte e lo sconfinamento nella follia autodistruttiva dall’altro • Vedremo quali elementi culturali, sociali e comunicativi dobbiamo tenere presenti per poter parlare di questi problemi con i diretti interessati e con i loro familiari 8 • Cercheremo di focalizzare l’attenzione sugli elementi che possono indurre precocemente il sospetto di una condizione problematica • Cercheremo di capire se possiamo fare qualcosa, come medici, per orientare i nostri assistiti verso uno stile di vita sano e autentico, senza dipendenze 9 Attenzione ai pre-giudizi • Non vi è nessuno che non abbia una opinione sulle droghe e sui drogati, anche se sono ben pochi quelli che hanno approfondito l’argomento e conoscenze adeguate • I pareri comunemente diffusi originano dall’impatto emotivo di notizie di cronaca o di esperienze personali, da convinzioni e giudizi morali, da considerazione di valore 10 In effetti, le convinzioni personali si strutturano attraverso due processi molto importanti: • L’ancoraggio: quando cerchiamo di capire che cosa sia un oggetto sconosciuto, cerchiamo di trovare nella nostra esperienza qualcosa che gli assomigli per potergli dare un significato. Questo meccanismo è dovuto al disagio provocato dal contatto con l’ignoto: il bisogno di dare un significato alle cose fa sì che, piuttosto che stare nell’incertezza, accettiamo come valido (ci ancoriamo) il significato piu vicino tra quelli che già conosciamo 11 • La semplificazione : la realtà è talmente complessa che non siamo in grado di tenerne in mente tutti gli aspetti. Sul piano pratico dobbiamo isolare alcuni elementi della realtà sufficienti per poter operare. Ovviamente, isoliamo quelli che servono dal nostro punto di vista, per i nostri obiettivi. Tuttavia, il fatto di aver fatto una semplificazione operativa, non significa che la realtà si è ridotta agli elementi che noi abbiamo isolato: la realtà non è diventata semplice, rimane complessa. È però fenomeno comune che si tenda a dimenticarlo e ad assumere il proprio punto di vista come corrispondente alla realtà nella sua totalità 12 Alcuni esempi renderanno chiaro come queste due operazioni automatiche, che avvengono al di fuori dei processi intenzionali e consapevoli, giocano un ruolo importante nell’approccio alla patologia da dipendenza 13 Le pre-comprensioni • I modi più comuni di vedere la tossicodipendenza sono: • è un vizio • è una intossicazione • è una condizione secondaria ad un “disagio” 14 “La td è un vizio” • Per vizio si intende • Indulgere al piacere senza subordinarlo ad altri principi • Reiterare il comportamento anche se provoca danno a sé e agli altri • Interrompere le attività utili per dedicarsi al vizio 15 • In effetti, la tossicodipendenza assomiglia ad un vizio, ad una debolezza di carattere e a un difetto di volontà • Visto che assomiglia ad un vizio (ancoraggio), alcuni assumono che sia effettivamente un vizio (semplificazione) • Un volta assunto questo punto di vista, ne conseguono effetti operativi 16 Vizio: obiettivi della cura • Riaffermare i principi/valori • Prendere coscienza dei danni e interrompere il comportamento (responsabilità) • Riprendere le attività “utili” e il proprio posto nella comunità 17 Vizio: strumenti e tecniche • Utilizzo dei gruppi di confrontazione, per far sì che si sviluppi la consapevolezza delle proprie debolezze • Organizzazione del tempo quotidiano (l’ozio è il padre dei vizi) • Controllo (sostegno e pressione) dell’ autorità e del gruppo (automutuo aiuto) • Richiesta di sottomissione (tu sei debole, non puoi fidarti della tua volontà, devi affidarti alla mia) 18 Vizio: l’organizzazione per curare • È necessaria una struttura totalizzante: o si sta dentro e si accetta in tutto e per tutto il modello, o si sta fuori • Pervasività in ogni aspetto della vita del paziente: non si controlla solo l’uso di droghe, ma il modo di vivere in generale • Queste strutture hanno un rapporto costo/controllo molto elevato 19 Vizio: esito della cura • I pazienti sono visti come probandi • La verifica è fatta sulla adesione alle regole • Il successo è dovuto alla cura (“hai fatto come ti ho detto e le cose ora vanno bene”) • L’insuccesso è dovuto al soggetto (“perchè non hai fatto come ti ho detto”) 20 “La td è una intossicazione” • Secondo quest’altra visione, la sostanza altera il funzionamento “normale” dell’organismo, sia sul piano fisico sia sul piano psichico • Si costituiscono i fenomeni della tolleranza e della astinenza 21 Intossicazione: obiettivi della curala crisi di astinenza • Superare • “depurare” gli organi (“lavare il sangue”), “liberare i recettori” • Recuperare la funzionalità fisiologica, fisica e psichica (restitutio ad integrum) 22 Intossicazione: strumenti e tecniche • Terapie (ortodosse ed eterodosse) disintossicanti • Applicazione di regole igieniche (seguire consigli di vita sana) 23 Intossicazione: organizzazione • Sono necessarie strutture contenitive per far sì che il paziente “resista” alla sindrome da astinenza acuta • Il paziente in genere presenta una condizione di malessere per cui è necessario accudirlo in modo puntuale 24 Intossicazione: esito della cura • • • • Paziente restituito alla normalità fisiologica Successo praticamente certo Negazione o minimizzazione di altri aspetti La ricaduta è responsabilità del paziente 25 “la td è secondaria ad un disagio” • Questa visione della tossicodipendenza presuppone che essa sia la conseguenza di un disagio psichico o sociale, o anche di un malessere dovuto a squilibri o malfunzionamenti costituzionali di sistemi biologici 26 • Secondo questa visione la tossicodipendenza è • secondaria ad altri problemi • Un modo di compensare dei deficit (per quanto patologico) • un epifenomeno che segnala che altrove vi è un problema (il vero probema) • La dipendenza, quindi, non ha rilevanza in sé, semplicemente rivela che c’è altro di cui occuparsi 27 • Questo punto di vista è il più diffuso e utilizzato, anche da chi si occupa professionalmente di dipendenza: ha il vantaggio di rendere ragione del perché una persona si droghi e consente di cercare ipotetiche cause del problema, cosa che ha un effetto molto rassicurante • è molto più difficile sopportare l’idea che una persona si droghi senza una causa accettabile: rimarrebbe solo il giudizio morale sulla cattiva volontà del soggetto 28 • Tuttavia, vi è il rischio che viene definito di “indottrinamento” del paziente: a furia di insistere nella ricerca di cause ipotizzate dal terapeuta, il paziente può convincersi (o accettare, per compiacere il curante) di aver problemi che danno origine alla tossicodipendenza 29 • Anche in questa visione vi è il rischio di adattare la realtà a schemi precostituiti semplificati, finendo per disconoscere la realtà e scotomizzare la patologia da dipendenza • La conseguenza peggiore è che dal paradigma “comprensivo” si torni a quello giudicante: se la rimozione della ipotetica causa origine della dipendenza non estingue al dipendenza, allora la colpa ricade sul paziente 30 • Avvertiti sui più comuni pregiudizi sulla tossicodipendenza, possiamo chiederci come è possibile pensarla oggi, alla luce delle conoscenze che si sono sviluppate dagli anni Novanta in poi 31 L’imprinting tossicomanico • Perché si verifichi la tossicodipendenza bisogna che un soggetto faccia esperienza degli effetti di una sostanza • Si tratta di una esperienza radicale e trasformativa (imprinting tossicomanico) 32 La trasformazione tossicomanica: aspetti psicologici • Cambia il modo di vedere la realtà, la gerarchia degli interessi, dei valori, il sistema delle gratificazioni e delle motivazioni • I bisogni primari e tutti gli altri bisogni sono superati dal bisogno di assumere sostanza, sostenuto dal rinforzo gratificante provocato da questa • Il soggetto sopporta ogni sacrificio per il suo scopo, non riesce a provare piacere diversamente • L’esperienza, una volta fatta, non è cancellabile 33 • Questi cambiamenti sono sostenuti dagli effetti farmacologici delle sostanze • Le “droghe” sono tali perché, oltre ad altri effetti specifici che le differenziano, inducono tutte una liberazione massiva di dopamina nel nucleo accumbens 34 Conseguenze della stimolazione DA • Modificazioni funzionali e strutturali del SNC • Gratificazione (sistema mesolimbico) • Fissazione nella memoria della esperienza di riferimento (specializzazione della gratificazione) • Impairment frontale (impulsività - compulsività) • Regolazione omeostatica • Regolazione allostatica 35 • La gratificazione è il più evidente degli effetti sperimentati dal soggetto • Ma non è tanto questo che mantiene la dipendenza 36 • L’effetto più importante è che la dopamina fa fissare nella memoria (ippocampo) l’esperienza di piacere come una esperienza “buona” e “utile” • Vengono utilizzati i circuiti cerebrali che garantiscono la sopravvivenza dell’individuo e della specie: mangiare e accoppiarsi sono comportamenti associati filogeneticamente ad un premio, il piacere, che motiva il soggetto a ripeterli 37 • Le droghe utilizzano gli stessi circuiti dei comportamenti istintuali: per cui il cervello recepisce che, dato che quel comportamento dà lo stesso piacere dei comportamenti importanti per la sopravvivenza, allora è buono e utile e va ripetuto • L’esperienza intensa di gratificazione diventa un parametro rispetto al quale il piacere prodotto da altri comportamenti risulta molto meno significativo e quindi meno “motivante” 38 • La fissazione nella memoria fonda il meccanismo “ossessivo” che tiene vivo il desiderio della droga (craving), che parte dalle strutture arcaiche del cervello • La DA, inoltre, ha un effetto di indebolimento sulle funzioni della corteccia prefrontale, che è deputata alla inibizione dei comportamenti impulsivi 39 • Pertanto, il tossicodipendente si trova ad avere una forte spinta (drive) verso la droga che arriva dai centri cerebrali della gratificazione e della memoria, non controbilanciata da una azione inibitoria adeguatamente forte della corteccia prefrontale • Il risultato è che il soggetto non riesce a controllarsi e il comportamento si ripete (recidiva) 40 • La fissazione nella memoria mantiene a lungo termine il ricordo, che è incancellabile (cronicità), e il desiderio (craving), che viene riacceso da stimoli (cue) associati alla assunzione della sostanza (luoghi, orari, situazioni, stati d’animo, etc.) 41 • Gli effetti delle sostanze, che inizialmente sono molto piacevoli, inducono adattamenti per cui i sistemi cerebrali rispondono in modo meno intenso alle droghe (regolazione allostatica) • Con il tempo, gli effetti piacevoli quasi scompaiono, ma questo non ha un effetto deterrente: la memoria degli effetti iniziali spinge il soggetto a reiterare il comportamento nella illusione di poter sperimentare nuovamente il godimento originale 42 • In sintesi, le droghe inducono una vera e propria trasformazione dapprima funzionale, poi plastica (cambia la microanatomia dei circuiti cerebrali) del cervello, che si adatta a funzionare in presenza di droghe • Il tossicodipendente si trova ad avere un cervello “diverso” da quello che aveva prima, per cui sente e pensa la realtà in un modo diverso 43 • Possiamo quindi comprendere perché la dipendenza non può essere ridotta ad un problema di intossicazione e come mai la disintossicazione non incida sul comportamento: non è un problema di legame con i recettori, ma di trasformazioni neurofunzionali e neuroplastiche che devono essere controbilanciate • Questo richiede tempo e la rapidità della disintossicazione non è compatibile con i processi psicobiologici di riparazione 44 • Analogamente possiamo capire perché la dipendenza assomigli così tanto ad un vizio, ma non lo sia • La funzione inibitoria della CPF è molto indebolita e la memoria spinge alla reiterazione del comportamento, ma possiamo riconoscere che il problema della “debolezza di volontà” non è di tipo morale, ma ha un fondamento neurobiologico 45 • Ancora, che la dipendenza sia secondaria ad un disagio può indicare qualcosa solo su ciò che può aver spinto il soggetto a sperimentare le droghe • Però, una volta avvenuto il contatto con le sostanze, i meccanismi appena descritti si sviluppano a prescindere dalle cause, strutturando una patologia specifica e autonoma 46 • Possiamo fare adesso un ulteriore passo avanti per cercare di comprendere meglio come si declina questo meccanismo nelle diverse situazioni: abbiamo detto infatti che l’assunzione di sostanze non definisce tautologicamente la dipendenza e che ci sono persone che possono assumere droghe senza essere o diventare dipendenti 47 SOGGETTO OGGETTO La dipendenza è il risultato della interazione soggetto-oggetto in un dato ambiente AMBIENTE 48 1) Il soggetto • Il soggetto consente gli effetti della sostanza, li modula e li direziona • Consente: anche nei confronti delle droghe esistono i “nonresponders”, i metabolizzatori lenti e quelli veloci, esattamente come per gli altri farmaci. La risposta alla droga avviene quindi in relazione al sistema neurobiologico geneticamente dato 49 • Modula: gli effetti delle sostanze subiscono le influenze dei fattori che interagiscono con qualsiasi farmaco, compreso l’effetto placebo/nocebo. Il soggetto, quindi, ha aspettative positive e negative sull’effetto della droga, che gli vengono dalla fase preparatoria: racconti, osservazioni di altri, informazioni, stati d’animo, ambiente in cui avviene l’assunzione, tempi, etc. Gli effetti si esprimono in modo personale per ognuno, soprattutto nelle prime esperienze 50 • Direziona: il soggetto interagisce con gli effetti della sostanza, cercando di ottenere ciò che desidera. Finalizza l’assunzione ai risultati che si era prefisso: aumentare l’eccitazione, disinibirsi, sedarsi, fare esperienze psichiche, rinforzando o attenuando gli effetti non desiderati • In conclusione, l’interazione soggetto – droga è complessa e vede il soggetto plasmare gli effetti in relazione al suo patrimonio genetico, alle sue aspettative e conoscenze e alle finalità dell’assunzione 51 2) La sostanza • Peraltro, la sostanza (l’oggetto che dà dipendenza) ha un proprio effetto farmacologico che, se il terreno costituzionale lo consente, produce concreti effetti funzionali e plastici sul SNC trasformando il soggetto, il suo modo di reagire alle droghe (tolleranza, astinenza, regolazione allostatica) e più in generale il suo essere e il suo rapporto con gli altri e la realtà (la sua identità) 52 3) l’ambiente • Le condizioni ambientali hanno enorme influenza sia facilitante sia deterrente sulla possibilità di sviluppare una dipendenza: la disponibilità di sostanze, il significato attribuito alle droghe, la cultura e i valori sociali, l’educazione, le relazioni che si intrattengono, il ruolo e le prospettive, etc. 53 • Dalla interazione tra questi tre elementi e quindi dalla relazione soggetto-oggetto che si sviluppa in determinate condizioni ambientali, possono originare diverse situazioni, tra cui la dipendenza • Sottolineiamo che la dipendenza non sta nel soggetto, né nella sostanza, né nelle condizioni ambientali: si genera nella particolare interazione tra questi elementi 54 • Considerando le diversità che esistono tra le persone, le differenze degli effetti delle sostanze e le particolarità di ambienti diversi, non sempre e non necessariamente dalla interazione soggetto-sostanza si genera una condizione di dipendenza 55 Il tipo di problema • Tra “soggetto” e “oggetto-sostanza tossicomanigena” si possono stabilire diversi tipi di relazione: • • • • USO ABUSO DIPENDENZA MANIA 56 USO • È possibile una assunzione di sostanza esclusivamente voluttuaria, senza alcun problema correlato • Questo è chiarissimo e generalmente accettato per l’alcol, che pure è una sostanza psicotropa pericolosissima; vale anche per le altre sostanze 57 • L’assunzione sporadica, occasionale, con tempi che non determinano abitudine, in quantità limitata, in condizioni ambientali di sicurezza, senza effetti negativi diretti sul proprio organismo e senza conseguenza per altri, può essere riprovevole o illecita, ma non ha rilievo clinico 58 ABUSO • L’abuso si distingue dall’uso solo perché il contesto in cui avviene l’assunzione della sostanza non è compatibile • Ad esempio, bere qualche bicchiere di vino può essere del tutto legittimo e non comportare conseguenze sulla saluta e sul comportamento: ma se poi si deve guidare si incorre in una infrazione di una norma 59 • Il contesto può essere di tipo normativo (divieti per legge), di tipo sanitario (protezione da rischi), di tipo relazionale (conflittualità) • Si configura come un problema clinico nella misura in cui il soggetto è informato del fatto che sta esponendosi a possibili conseguenze negative, ma decide ugualmente di assumere la sostanza 60 • Ci si deve chiedere come mai una persona che sa che quel comportamento è vietato, oppure è dannoso per la sua salute o gli crea un contrasto con altri decide comunque di non rinunciare, rimandandolo ad un contesto più propizio • Si possono profilare una serie di condizioni di difficoltà relazionale o psicologica, ma non di dipendenza 61 DIPENDENZA (tossico-dipendenza) • È la necessità di assumere la sostanza per compensare una alterazione dell’omeostasi biopsicologica dell’individuo indotta dalla sostanza stessa, alterazione che ne compromette la funzionalità (cognitiva, emotiva, fisiologica) 62 • In pratica, la droga altera le condizioni omeostatiche del soggetto (da cui la tolleranza), inducendo un nuovo equilibrio di funzionamento che richiede la presenza della sostanza stessa • In assenza della sostanza, il soggetto non si sente “a posto” (in casi estremi, si sviluppa la sindrome astinenziale), mentre assunta la sostanza ritorna l’equilibrio 63 • Il CRAVING tipico della dipendenza compare quando la concentrazione plasmatica della sostanza scende sotto il livello di astinenza 64 • La distinzione tra dipendenza fisica e psichica è superata e fuorviante: i sistemi interessati dal meccanismo della dipendenza rappresentano l’anello di congiunzione tra cervello e mente, tra biologico e psicologico, per cui la dipendenza coinvolge sempre l’unità psicosomatica dell’individuo (anche se, a seconda dei soggetti e delle sostanze possono essere più evidenti i segni di uno o dell’altro versante) 65 • Non si considera dipendenza la necessità di assumere sostanza (farmaco) se la sostanza non corregge uno squilibrio da essa stessa determinato. Ad esempio, la necessità di assumere oppiacei per una sindrome dolorosa non determinata dalla cessazione della sostanza stessa non può essere considerata dipendenza • Lo sviluppo di tolleranza e astinenza in queste condizioni non è sufficiente per definire una dipendenza: sono fenomeni biologici inevitabili che, se non accompagnati da altri sintomi e segni (in particolare il craving) non hanno significato patologico 66 • Si propone, a mo’ di sintesi, una definizione sintetica e riassuntiva che dovrebbe dare un riferimento per l’inquadramento concettuale della dipendenza 67 • condizione patologica • correlata ad una alterazione del sistema della gratificazione • e ad una coartazione delle modalità e dei mezzi con cui il soggetto si procura piacere • caratterizzata da craving • e da una relazione con un oggetto (sostanza, situazione, comportamento) connotata da reiterazione e marcata difficoltà alla rinuncia Bignamini et al., 2001 68 MANIA (tossico-mania) • È una assunzione di sostanza dominata dalla compulsività, dalla escalation della avidità, dalla coartazione della coscienza anche durante e dopo l’assunzione • La sostanza non apporta equilibrio e compenso e non consente una ripresa apparentemente normale delle funzioni cognitive, emotive, biologiche, ma anzi amplifica lo squilibrio 69 • Il craving tipico della mania compare quando la concentrazione plasmatica della sostanza è al di sopra del livello di tolleranza 70 PATOGENESI • Abbiamo visto che l’assunzione di sostanza di per sé non costituisce necessariamente una condizione patologica • Abbiamo visto anche che la relazione tra soggetto e sostanza può essere di diverso tipo (abbiamo descritto uso, abuso, dipendenza, mania) 71 • Abbiamo richiamato il fatto che i diversi esiti dell’incontro con la droga dipendono dalle caratteristiche biopsicologiche dell’individuo, dagli specifici effetti farmacologici delle sostanze, dalle influenze dell’ambiente • Cerchiamo ora di vedere perché una persona si avvicina alla droga (fatto salvo che condizione indispensabile è che la droga sia disponibile nell’ambiente a costi accessibili) 72 AVVISO • Le slide che seguono, fino alla prossima slide segnaletica gialla, sono di tipo più tecnico. Si può: • Lasciarle così come sono • Integrarle con ulteriori spiegazioni • Estrarre alcuni punti che sembrano più interessanti • Toglierle e metterle in una appendice per gli interessati 73 • Comprendere questo può aiutare ad inquadrare la situazione e anche a comprendere come impostare un eventuale counseling • Per farlo, utilizziamo come guida la sistematizzazione fatta da Robert West, che nel 2006 ha pubblicato “Theory of addiction” 74 • La definizione operativa di dipendenza (in inglese si distingue tra dependence e addiction, cosa che in italiano non è possibile) che West dà è: Perdita di controllo su un comportamento di ricerca di gratificazione, cui segue un danno 75 1) Dipendenza come scelta razionale basata su preferenze stabili • “rational informed stable choice” (RISC): tra le opzioni di vita realmente possibili, la dipendenza è considerata dal soggetto la migliore al momento • Importanza del punto di vista del paziente: non è detto che la “vita migliore” (= libera dalla droga) che altri immaginano per lui sia considerata una vita migliore anche da lui • In questa prospettiva, la dipendenza è un costrutto sociale 76 • Tra le teorie che assumono la dipendenza come una scelta è inclusa quella famosissima della “automedicazione” (Khantzian, 1997) secondo la quale il soggetto che ha un malessere cerca nella droga un sollievo come fosse una terapia 77 2) Dipendenza come scelta irrazionale, condizionata dalla patologia e con preferenze instabili • L’addiction è mantenuta da errori (biases) nel sistema cognitivo, come credenze, aspettative, scarsa stima di sé, attribuzioni di significato errate 78 • Le scelte sono malinformate (biases cognitivi) • Le scelte e le preferenze del paziente cambiano nel tempo • Le scelte sono governate da appetiti e motivi in conflitto (sono instabili) 79 Questa teoria generale fa da base per il “modello motivazionale” che ha descritto gli “stadi del cambiamento” (Prochaska e Diclemente, 1985) Secondo la teoria motivazionale il soggetto si dispone al cambiamento attraversando una serie di tappe, ognuna delle quali ha specifiche caratteristiche e deve essere trattata in modo appropriato • Solo a scopo di riferimento si riporta lo schema degli stadi del cambiamento definiti dalla teoria 80 81 3) Dipendenza come problema di impulso e self-control • Modello della “malattia”: cambiamenti patologici nel cervello determinano “bisogni” che sopraffanno il controllo • Modello dei sistemi neurotrasmettitoriali: il livello di attività geneticamente determinato dei principali sistemi neurotrasmettitoriali determina specifici comportamenti rischiosi, tra cui la ricerca di stimoli gratificanti 82 • Questa teoria, proposta da Cloninger, ha avuto una grande diffusione perché collega aspetti neurobiologici a comportamenti osservabili • A solo scopo di documentazione si riporta uno schema riassuntivo della teoria 83 Sistema cerebrale correlato alla dimensione di personalità Attivazione comportamentale (novelty seeking) Inibizione comportamentale (harm avoidance) Principale Stimoli rilevanti neuromediatore Dopamina DA Serotonina 5-HT Mantenimento comportamentale (reward dependence) Noradrenalina NA Novità Potenziale gratificazione Potenziale evitamento della monotonia o della punizione Segnali di punizione, di novità o di frustrante mancanza di gratificazione Segnali di gratificazione o di evitamento della punizione Risposte comportamentali Attività esploratoria Approccio appetitivo Evitamento attivo, fuga Evitamento passivo, estinzione Resistenza all’estinzione 84 • In questo gruppo di teorie, che mettono al centro la perdita di controllo, si è sviluppato il concetto di craving (letteralmente “fame”), uno stimolo irresistibile che si impone in modo ossessivo come una urgenza da soddisfare immediatamente • Il concetto ha avuto una evoluzione nel tempo 85 Craving: evoluzione storica Jellinek, 1960 “Loss of control” Marlatt, 1978 “Cognitive rationalization used by drinkers to explain relapse” Edwards, 1978 “Subjective awareness of compulsion to drink” Kozlowsky & Wilkinson, 1987 “…narrowing of the behavioral repertoire, a strong predisposition for actual use or compulsive use that is “ego dystonic”. Bandura, 1997 “Craving is simply a learned expectation Niaura, 2000 that could vary dramatically across different substances,people, situations, occasions and cultural norms” Comportamento Post - hoc (epifenomeno) Impellenza Compulsione Costrutto Drummond, 2000 “Conscious experience of a desire to take a drug” Motivazione Abrams, 2000 “Measurement of individual differences that predict why some individuals (…) will have difficulty controlling their addictive behaviors or will be prone to relapse, while others will not. Parametro 86 Correlazione tra desiderio e uso di sostanze Non-problematic use Craving Liking Abuse Addiction 87 • In realtà il craving non è sempre presente ed è un concetto ancora da definire chiaramente • Tuttavia, è usato frequentemente nella clinica per indicare l’impulso del dipendente verso l’assunzione di droga 88 4) Dipendenza come habit e condizionamento operante • L’apprendimento avviene al di fuori dei meccanismi coscienti (rinforzi positivi, rinforzi negativi, rinforzi occasionali) • Questo ambito teorico è dominato dalla teoria dopaminergica che, come è stato sopra descritto, considera centrale il ruolo della DA nei fenomeni neuroplastici che strutturano la dipendenza (Nestler, 2004) 89 • Altre teorie rilevanti in questo ambito sono • Incentive sensitisation theory (Robinson, 2003): la sensibilizzazione determina la salienza di determinati stimoli (cue) come trigger per il comportamento appetitivo • Social learning (Bandura, 1977): l’apprendimento del comportamento avviene attraverso l’osservazione e la comunicazione • A solo scopo esemplificativo si riporta uno schema delle teoria dopaminergica 90 Key Common Neurocircuitry Elements in Drug Seeking Behavior of Addiction da Koob 91 • Particolare rilievo ha, in questo ambito teorico, la memoria. • Abbiamo già visto che la DA media la fissazione del ricordo del comportamento tossicomanico e che il ricordo gioca un ruolo fondamentale nella ricaduta 92 “Addiction memory” • Disturbo acquisito individuale del software che integra "feedback loops” e “comparator systems” nella processazione neuronale delle informazioni • Diventa parte della personalità, come comportamento additivo di “perdita di controllo” e “craving ossessivo-compulsivo” Boening, 2001 93 Memoria, individuazione • Il ricordo è innanzitutto “ri-accordo” che dalla dispersione genera unità e, da questa, identità soggettiva e oggettiva • La memoria inaugura il punto di vista dell’individuo, costruisce le rappresentazioni dell’Io e del Mondo, apre al senso, espone alla ricerca della felicità 94 Memoria, felicità • Nella mitologia greca, l’uomo invidia l’animale per la sua felicità, ma l’animale “dimentica subito ciò che vuole dire” • Lo sguardo della Natura sulla progettualità individuale ne evidenza l’insignificanza e mette a nudo la contraddizione di una esistenza aperta al senso per il naufragio di ogni senso 95 Memoria, tragedia • “Nella memoria è custodita l’essenza del tragico” (Galimberti, 2003) • Sileno dice a re Mida “stirpe miserabile ed effimera, figlio del caso e della pena, il meglio per te è irraggiungibile: non essere nato, non essere, essere niente. La seconda cosa migliore per te è morire presto” 96 Piacere e felicità • Nella esaltazione dionisiaca la vita è un flusso che divora continuamente le sue forme, che si libera da ogni visione antropomorfica, ogni individuazione è apparenza • La potenza della vita distrugge, ma continuamente ricrea, le sue forme, senza fedeltà e senza memoria 97 Td e memoria • La tossicodipendenza è al contempo fuga e soluzione dalla memoria che alimenta la tragedia del vivere • La ricerca di felicità viene scambiata per il piacere (o sollievo del dolore), che è legato all’attimo, non al progetto 98 • Quanto più ci si lascia conquistare dall’immediatezza della soddisfazione, tanto più la felicità diviene un pericolo … che fa dimenticare la complessità dell’esistenza. Se la felicità sta nell’attimo, la si guadagna e la si perde, il tempo la consuma. Se sta nella prospettiva della vita, è qualcosa che si accumula nel tempo Natoli, 1994 99 Td e memoria • La memoria viene modificata, sia sul piano neurobiologico, sia su quello psicologico • Si passa dal piano del senso al piano sensoriale, da quello verbale al non verbale, dall’azione all’agito, dallo psichico al somatico • O, meglio, li si con-fonde 100 • È come se le sostanze fossero in grado di “fondere” ciò che Mancia distingue in memoria implicita ed esplicita • La memoria implicita deriva dalle esperienze precocissime ed è quella che determina il tono affettivo della persona per tutta la vita; non è consapevole • La memoria esplicita è quella che utilizziamo consapevolmente per agire nel mondo e che struttura la nostra identità attraverso il ricordo di chi siamo 101 MEMORIA (Mancia, 2004) • IMPLICITA/non dichiarativa (correlazione automatica tra stimolo e interpretazione) Priming Procedurale Emozionale e affettiva • ESPLICITA/dichiarativa (capacità di dare un senso alla propria storia) Episodica Semantica 102 Memoria IMPLICITA • Inconscia non rimossa • Non verbalizzabile ESPLICITA • Conscia ed inconscia • Verbalizzabile • Amigdala, cervelletto, gangli della base, aree corticali associative occipito-temporali e parietali (emisfero destro) • Ippocampo, lobo temporale mediale, nucleo medio-dorsale del talamo, corpi mammillari, aree corticali associative 103 Sintesi di West • La dipendenza è un costrutto sociale e non un oggetto che può essere definito in modo univoco • È utile vederla come una condizione cronica del “sistema motivazionale” in cui un comportamento “reward seeking” è andato fuori controllo; spesso, ma non necessariamente, vi può essere craving e sindrome da astinenza 104 AVVISO • FINE DALLE SLIDE TECNICHE • DA QUI RIPRENDE IL TESTO BASE 105 Le dipendenze secondarie • L’uso di sostanze “autoterapeutico” o comunque associato ad altri problemi o disturbi, è certamente un fatto frequente. • In condizioni di malessere o anche solo di disagio, le sostanze con effetti calmanti o antiangoscia, euforizzanti, estranianti, disinibenti possono essere utilizzate per sentirsi o per funzionare meglio 106 Le sostanze tossicomanigene… 1. Curano una sofferenza strutturata in patologia (Khantzian 1985, Mueser 1998) 2. Consentono il miglioramento della percezione di Sé alla persona in difficoltà esistenziale (Rigliano 2004) 107 • Va ricordato che, anche se la genesi della dipendenza è associata ad altri disturbi che possono avere un ruolo cocausale, una volta strutturata la patologia da dipendenza ha sue specifiche caratteristiche e si configura come una condizione clinica a se stante • (cioè non basta curare la causa per estinguere automaticamente la dipendenza) 108 Le dipendenze primarie • In molti casi, non è possibile rintracciare nell’anamnesi e nell’esame del soggetto condizioni di malessere o disagio di particolare rilievo 109 • In effetti, è sempre più comune che il soggetto si avvicini alle droghe semplicemente perché sono ampiamente disponibili, hanno prezzi accessibili, vi è una forte pressione del gruppo dei pari, si è culturalmente orientati ad interpretare la vita come godimento, il loro uso è considerato normale o addirittura migliorativo dello status della persona, si possiedono informazioni che fondano aspettative di prestazioni o sensazioni accentuate 110 • In questo contesto, che costituisce di fatto la “normalità” della nostra cultura sociale, persone che cercano di godersi la vita e di fare esperienze piacevoli, senza per forza avere condizioni di sofferenza, possono avvicinarsi alle droghe • Naturalmente, una volta avviati, i meccanismi neurobiologici che fissano l’esperienza e inducono la dipendenza procedono autonomamente 111 • La sofferenza, non necessariamente presente prima, si sviluppa invece dopo l’assunzione di sostanze che 3. Rivelano la condizione precedente come dolorosa (effetto di disvelamento) (Bignamini 2004) Inducono una sofferenza prima sconosciuta attraverso la “trasformazione” del soggetto (Bignamini 2004) 4. 112 • Una volta assunta la sostanza, se il soggetto è sensibile agli effetti gratificanti e quindi tende a ripetere l’assunzione, gli effetti farmacologici trasformano il soggetto e strutturano la dipendenza • Da quel momento, le possibilità sono due 113 a) La gratificazione radicalmente intensa della droga “svela” al soggetto che esiste un insospettato godimento al cui paragone ogni altra gratificazione appare insoddisfacente • Il soggetto rivede le sue esperienze precedenti rendendosi conto che fino a quel momento non aveva mai goduto fino in fondo 114 b) La trasformazione induce nel soggetto una trasformazione per cui è condizionato, per mantenere il suo benessere, a continuare la assunzione della droga • la cessazione dell’assunzione mette il soggetto di fronte ad un dolore psicofisico nuovo, di straordinaria intensità e difficoltà di gestione 115 Alcuni elementi che vanno tenuti presenti • Nel valutare il fenomeno dell’uso di droghe, ben più ampio della dipendenza, bisogna essere consapevoli del contesto culturale e sociale in cui ci muoviamo. Vanno in particolare ricordate le questioni riguardanti l’identità personale e i valori sociali che portano al successo 116 L’ IDENTITÀ • Innanzitutto, si deve tenere presente che il modo di vedere sé stessi e il proprio rapporto con il mondo sta cambiando: le caratteristiche della identità personale si sono modificate 117 Identità “classica” In genere si è abituati a pensare alla identità personale con queste caratteristiche • • • • • • • • Continuità Limite (confini del Sé) Coerenza Costanza Unità Unicità Intenzionalità Profondità 118 • In pratica, si tende a pensare ad una persona (anche a sé) come a qualcosa di costante nel tempo, i cui cambiamenti sono in continuità e coerenti con il modo di essere precedente. Se si prende un impegno e poi si deve cambiare la decisione, si cerca di spiegare le ragioni che hanno portato al cambiamento, cioè si cerca di collegare il prima e il dopo 119 • I nuovi stili di vita sociale, fortemente influenzati dai mezzi di comunicazione (in particolare, dalla “rete”), introducono diverse possibilità di essere • Relazioni e comunicazioni virtuali molto intense e “intime” possono essere del tutto fittizie: in rete ci si può presentare in modo diverso da come si è, si può cambiare genere, età, profilo personale, assumere più identità 120 • Prevale il verosimile, cioè la simulazione, sul vero, che presuppone una oggettività condivisa • L’identità personale, nel web, diventa una funzione manipolabile. I cambiamenti non devono essere collegati al prima e al dopo: basta fare un nuovo account e ripartire da capo, fare una storia e una identità nuova 121 • Il tipo di identità che ne deriva è chiamata “postmoderna” ed ha caratteristiche molto diverse da quella “classica” 122 Identità “post-moderna” Discontinua Limiti imprecisati, modificabili Incostante nel tempo Incoerente tra le parti di sé Condivisibile, fungibile Casuale, reattiva, aprogettuale Superficiale 123 • Ne consegue una notevole difficoltà a definire i confini del “patologico” in una condizione dove manca il concetto di unità e coerenza della personalità, mentre irrompe la discontinuità e la nuova psicopatologia della frammentazione • Il rapporto terapeutico è sfuggente: oggi ci si trova davanti una cosa e domani un’altra 124 • Sarà irrealistico fare un “contratto terapeutico” in una condizione di mutevolezza e fluidità superficiale e aspettarsi che venga rispettato nel suo senso logico e nelle sue finalità • Le difficoltà diagnostiche e di strutturazione di un progetto terapeutico non dipendono, in questo caso, da limiti del terapeuta o del paziente, ma da una incongruenza culturale e strategica tra oggetto e soggetto dell’intervento 125 • In modo analogo, cercare risposte razionali a problematiche spostate in una dimensione ipotetica e temporanea non sembra potere avere molto successo. Interrogarsi sulla additività di alcuni comportamenti (ad esempio l’uso del WEB) è un po’ come cercare di dare coordinate al volo di una farfalla: possibile, ma sensato? 126 I VALORI SOCIALI • L’ambiente culturale nel quale viviamo influenza profondamente il funzionamento mentale, al di là di quello che si pensa 127 Luois Cozolino. Il cervello sociale, 2008 Il cervello è un organo sociale costruito tramite l’esperienza; è un sistema vivente progettato dall’evoluzione per l’apprendimento e la memoria; è intersecato da reti neurali destinate a ricevere, elaborare e comunicare messaggi attraverso la sinapsi sociale 128 128 La sinapsi sociale è lo spazio che ci separa e il mezzo che ci lega insieme in organismi più ampi (famiglia, gruppi, società, specie) Gran parte della comunicazione è automatica e al di sotto del livello di consapevolezza, per cui molto di ciò che accade è invisibile e apparentemente ovvio 129 129 • Nel nostro ambiente non può essere sottovalutato il ruolo dei mass media e in particolare del “mercato globale” che fonda sul consumo il benessere (economico) della società • Spesso si sente dire che si uscirà dalla crisi solo se ci sarà una ripresa dei consumi 130 Ma i mezzi di marketing, sempre più raffinati, non sono orientati alla crescita della felicità “Sono un pubblicitario. Farvi sbavare è la mia missione. Nel mio mestiere nessuno desidera la vostra felicità, perché la gente felice non consuma” (F. Beigbeder) 131 131 Il “consumo” è un dogma sociale. In modo ormai automatico si aderisce a stimoli, si orienta il desiderio ad oggetti, ci si pone il problema del costo invece che del senso Per consumare servono i soldi: “i soldi non fanno la felicità ma quello che affascina è come la sanno imitare”: manierismo cinico che svela un vero equivoco (simulazione) 132 132 Economisti e sociologi hanno riconosciuto che l’aumento del PIL è in controtendenza con l’aumento del senso di felicità La riduzione del senso di “felicità” è collegata con l’aumento della “povertà relazionale”: solitudine, difficoltà comunicative, paura, isolamento, diffidenza, sfiducia, instabilità delle relazioni, peggioramento del clima sociale (General Social Survey, 19752004) 133 133 Inoltre, l’individualismo radicale delle società occidentali è stato collegato alla maggiore incidenza di disturbi psichici e tossicodipendenza (Kessler, 2003; Kawakami, 2004) 134 134 Viviamo immersi in un ambiente che determina le nostre esperienze anche al di là delle relazioni di cura, affettive e delle esperienze specifiche spazio urbano (città a bassa densità, piazza, periferie) pervasività del lavoro (bisogno di denaro) il traffico la scuola il sistema sanitario la pubblicità e i mass-media il sistema post-democratico (C. Crouch) 135 135 Sintesi • Coerentemente con la cultura in cui siamo immersi, sembra che si perda il senso di ciò che succede, in una frantumazione di riferimenti e di percorsi individuali, che rendono tutto verosimile e niente vero 136 136 La cultura sociale e il sistema economico attuali favoriscono un funzionamento mentale “simulante”, in quanto più funzionale alla espansione del desiderio e alla logica del consumo 137 L’identità subisce una radicale trasformazione, anche attraverso lo sviluppo delle protesi tecnologiche e farmacologiche (droghe comprese) Le dinamiche del desiderio diventano centrali e totalizzanti (avidità e craving, ma anche paura della perdita) 138 138 Lo scambio “felicità per piacere” non è limitato alla tossicodipendenza, ma è il paradigma culturale su cui si regge il nostro sistema sociale ed economico L’uso di sostanze si è progressivamente trasformato da comportamento deviante a strumento adattativo 139 • Tutto questo ci rende ragione della ampia diffusione del consumo di sostanze e anche della difficoltà di distinguere l’uso patologico dall’uso adattato ai sistemi sociali 140 Una precisazione sugli adolescenti • L’uso di sostanze psicotrope negli adolescenti e nei giovani fino ai 25 anni anni va considerato con particolare attenzione 141 La vulnerabilità del SNC in adolescenza • Il SNC ha uno sviluppo top-down (da genetica) e bottom-up (da ambiente) • Maturano per prime le aree senso motorie, per ultime orientamento temporo-spaziale, linguaggio, ragionamento • Lo sviluppo si completa verso i 25 anni 142 • Meccanismi della maturazione: mielinizzazione; sinaptogenesi; pruning (“use it or lose it”) • In adolescenza sono ancora immaturi i fasci associativi e proiettivi e le connessioni interemisferiche 143 • Da considerare con attenzione anche la maturazione dei circuiti e non solo quella delle regioni: la maturazione delle connessioni (mielinizzazione) e il pruning proseguono durante tutta l’adolescenza in modo tumultuoso 144 • Non basta l’immaturità della corteccia a spiegare il comportamento dell’adolescente (se no il bambino sarebbe un piccolo adolescente) • Ha invece molta importanza l’ asincronia tra la maturazione del sistema limbico e quella della corteccia prefrontale 145 • Il sistema limbico, che stimola il comportamento esplorativo e la sottovalutazione dei rischi matura prima della corteccia prefrontale che ha funzioni inibitorie • Nella adolescenza lo squilibrio tra i due sistemi è massimo 146 Maturazione del SL e della CPF Nel gap dei tempi di maturazione vi è la ragione della differenza dell’adolescente sia dal bambino sia dall’adulto 147 • L’impulsività è in riduzione dal bambino all’adulto, anche durante l’adolescenza, per la progressiva maturazione della CPF che inibisce i comportamenti inappropriati al raggiungimento dell’obiettivo, soprattutto se incentivato da gratificazioni 148 • Invece, durante l’adolescenza aumenta la propensione alla assunzione di rischi, per un aumento relativo della funzionalità del sistema limbico, che matura prima della CPF • Ciò determina uno squilibrio tra i sistemi, una “insufficienza” del controllo sul sistema limbico da parte delle aree prefrontali • (mentre nel bambino entrambi i sistemi sono immaturi e sono quindi più bilanciati) 149 • Questo meccanismo avrebbe un significato evolutivo: la propensione al rischio aiuta a lasciare i genitori e il nido, induce comportamenti esplorativi e, unitamente alla maturazione sessuale, alla ricerca del partner 150 • Molti comportamenti di “sperimentazione” delle droghe sono riconducibili a questa condizione • È una fase rischiosa perché se si fissa la dipendenza si strutturano i quadri patologici più gravi e più difficilmente reversibili • Peraltro, molte situazioni di uso di sostanze si estinguono spontaneamente con la maturazione del SNC e il potenziamento delle funzioni inibitorie della CF 151 LA DIAGNOSI • Da tutto quanto sopra detto, risulta evidente che la diagnosi di dipendenza non coincide con il riscontro positivo di cataboliti di droghe in campioni biologici (urina, capelli) • Va sempre posta in ambiente specialistico 152 • Lo diagnosi, che segue la classica metodologia, si fonda sulla raccolta dell’insieme di informazioni, sintomi e segni che legittimano l’interpretazione • Data la natura multifattoriale della patologia da dipendenza, il processo diagnostico è sempre multidisciplinare • Ineludibile è l’osservazione nel tempo (due/tre mesi) della risposta al trattamento della persona (trattamento diagnostico) 153 • La diagnosi, oltre a tecniche e metodi generali (anamnesi, esame obiettivo indagini mediche e di laboratorio, colloqui psicologici e valutazione sociale) utilizza alcuni strumenti specifici per le dipendenze (Addiction severity index; MAC: test per riconoscere la fase di motivazione al cambiamento) e altri strumenti non specifici (test psicodiagnsotici, scale di valutazione sociale, etc) 154 • Si indagano aree specifiche: 1. 2. 3. 4. 5. 6. L’oggetto della dipendenza La dinamica della dipendenza La situazione di salute La situazione sociale La situazione giuridica La situazione affettiva e relazionale 155 • Come si raccolgono le informazioni? ascolto restituzione osservazione intervista indagini strumentali 156 • Ascolto: dare la possibilità di esprimere, (far) accogliere, stare nella relazione • Intervista: necessario contratto che espliciti finalità e metodo • Indagini strumentali: necessario contratto che espliciti finalità e metodo • Osservazione: creare/cogliere occasioni di “reattività” e registrare gli accadimenti • Restituzione e verifica delle sintesi 157 • L’insieme dei dati viene raccolto in sintesi diagnostiche, anche attraverso strumenti standard appositi, nei quali sono riportati, se del caso, anche gli obiettivi del trattamento, da rivalutare periodicamente 158 Come deve muoversi il MMG • AL MMG non è richiesto di formulare diagnosi specifiche, ma di far emergere il problema se presente • La prima cosa è pensare che ci può essere un problema • Va introdotto, nell’insieme degli interrogativi che il MMG si pone sulla salute dei suoi assistiti, anche il pensiero che i comportamenti di dipendenza sono estremamente frequenti 159 • Vanno quindi sempre tenuti presenti per poter: • Offrire suggerimenti, informazioni e orientamenti di tipo preventivo • Intercettare il prima possibile condizioni di dipendenza al suo esordio • Interagire con stili di consumo giovanile che, apparentemente “normali”, possono costituire un danno per la salute 160 Fattori di rischio • I fattori di rischio riconosciuti correlano in genere con situazioni di dipendenza piuttosto gravi • Sono riassunti nella tabella che segue 161 Carenza o mancanza dell’attività educativa dei genitori (negligenza, omissione di sorveglianza, abusi o violenze in famiglia) Adozione di modelli di comportamento fondati sulla violenza e appartenenza a un giro di amici deviante Assenza di sostegno o strutture per attività nel tempo libero Basso livello d’istruzione scolastica o abbandono precoce 162 • È importante esplorare le relazioni tra genitori e figli cercando di cogliere il clima comunicativo, la conoscenza delle abitudini dei figli, il livello di attenzione • Ricordarsi che molto spesso i genitori sottovalutano, fino a disconoscere, i comportamenti dei figli: invitarli ad osservare, a riflettere e a comunicare è un intervento cruciale 163 • Con i più giovani possono essere utili materiali informativi (pieghevoli, gadget che vengono spesso offerti durante iniziative di progetti dei SERD sul territorio) che fungono da “oggetto mediatore” per introdurre il discorso 164 • Fondamentale che il MMG abbia conoscenza dei Servizi e delle Agenzie educative e sociali attivi sul suo territorio, dai quali ricevere materiale, informazioni e suggerimenti e ai quali rivolgersi 165 • Da osservare con estrema attenzione ogni cambiamento improvviso nella condotta o nell’umore della persona • In questi casi, mai sottovalutare le influenze di un possibile uso di sostanze 166 Condotte di rottura • Negli adolescenti alcuni comportamenti sono segno di gravità e sono spesso associati anche all’uso di droghe. Sono stati individuati gli elementi riportati nella tabella seguente 167 • Scarificazioni e deformazioni del corpo • Disturbi del comportamento alimentare • Precocità: comparsa di disturbi prima dei 15 anni Associazioni di più comportamenti rischiosi o di sfida quali fumo di tabacco, alcol, guida pericolosa, guida in stato di ebbrezza, furti • 168 Fattori di protezione • I fattori protettivi, che solo da pochi anni hanno ricevuto attenzione scientifica, vengono definiti sia come situazioni che diminuiscono la probabilità di coinvolgimento nel rischio, sia come fattori che ne riducono i danni, sia come elementi che influenzano i fattori ambientali 169 • Si parla di resistenza (resilience) per indicare il risultato della negoziazione fra individuo e ambiente che permette un ottimale livello di adattamento • I fattori protettivi sono essenzialmente di tipo ambientale: la famiglia, la scuola, la comunità in cui si vive (i pari e le relazioni con gli adulti) • Come detto prima questi fattori protettivi stanno attraversando, in generale un periodo di particolare difficoltà 170 Tuttavia, sul piano individuale, è possibile e necessario prestare estrema attenzione a questi aspetti. 171
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