antibiotici pediatrica

USO APPROPRIATO DI ANTIBIOTICI IN ETA' PEDIATRICA
APPROPRIATEZZA
Indicazione clinica
Via di somministrazione
Modalità prescrittive
Principio attivo
La terapia iniettiva rispetto a
quella per os comporta in genere:
Maggiori precauzioni d'uso
e avvertenze da rispettare e
conoscere
per evitare
effetti indesiderati anche
gravi
Maggiore disagio per il
paziente e i familiari
Maggior costo a parità di
efficacia
In ottemperanza a normative
nazionali , regionali e a
disposizioni locali
Dosaggio
Durata terapia
Per evitare conseguenze
negative per il singolo e la
collettività per il rischio di
comparsa di resistenze
batteriche
Hanno partecipato al Lavoro di Gruppo:
Azienda Ospedaliera Pavia:
IRCCS Policlinico San Matteo:
Istituto Casa di Cura Città di Pavia:
Pediatri di libera scelta Uffici di
coordinamento distrettuali:
ASL Pavia:
Bruschi L., Fugini C, Lodi M., Noè G., Vecchi E.
Guarnone E., Marseglia G., Pagella T., Ricci A.
Quaglieri S.
Cravidi C, Cristini L., Dell’Acqua S., Manzini G.
Borri A., Dellagiovanna M., Fratino P., Rea A., Repossi T.
Martinotti C., Poggi V.
Uso appropriato di antibiotici in età pediatrica Maggio-Luglio 04
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CRITERI PER IL CORRETTO USO DI ANTIBIOTICI IN ETA' PEDIATRICA:
INDICAZIONE TERAPEUTICA - PRINCIPIO ATTIVO - DOSAGGIO E DURATA DELLA TERAPIA
ALTE VIE AEREE
PATOLOGIA
ANTIBIOTICO
DOSE
DURATA
TERAPIA
Penicillina G benzatidina
(benzilpenicillina benzatidica)
600.000 U.I.
(< 30 kg)
1.200.000 U.I. (> 30 kg)
Monosomm.
Amoxicillina
50 mg /Kg/die per os in 3 somministrazioni
10 gg
Cefalosporina per os
2 dosi/die in relazione al principio attivo
5 gg
Macrolidi: uso limitato ai casi di allergia ad
amoxicillina
2 dosi/die in relazione al principio attivo
8-10 gg
Amoxicillina + acido clavulanico
50-70 mg/kg /die in 2 somministrazioni
14 gg
Cefalosporine
2 dosi/die in relazione al principio attivo
14 gg
Macrolidi: uso limitato ai casi di allergia ad
amoxicillina
2 dosi/die in relazione al principio attivo
14 gg
Amoxicillina + acido clavulanico
50-80 mg/die per os in 3 dosi
21 gg
Cefalosporine di terza generazione per via
parenterale in caso di mancata risposta alla
terapia amoxicillina+ac clavulanico
Dosaggio in relazione al principio attivo
8 gg
Amoxicillina
50-80 mg/die per os in 3 somministrazioni
10 gg
Amoxicillina e acido clavulanico
50-80 mg/die per os in 3 somministrazioni
10 gg
Amoxicillina e acido clavulanico +
100-150/mg/kg/die e.v in infusione continua o in 3 dosi
14 gg
cefalosporina
2 dosi/die in relazione al principio attivo
10 gg
Cefalosporina
100-200 mg/kg/die in infusione continua o in 3 dosi
14 gg
Faringotonsillite
Forme acute e subacute
Rinosinusite
Forme croniche
Senza complicanze
Otite media acuta
Con complicanze
Con complicanze gravi
In questi casi è
raccomandata la
ospedalizzazione. La
terapia che segue è quella
eseguita in ospedale
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BASSE VIE AEREE
PATOLOGIA
FASCIA ETA'
0 - 3 MESI
Broncopolmonite
ANTIBIOTICO
DOSE
Ampicilina + gentamicina per via I.M.
Preferibilmente in regime di ricovero
ospedaliero
100 mg/kg/die os in tre dosi + 5 mg/kg/die e.v. o i.m. in singola dose
10 gg
Amoxicillina per os in 3
somministrazioni/die
50-80 mg /kg/die in tre dosi
14 gg
3 MESI - 3 ANNI
> 3 ANNI
DURATA
TERAPIA
14 gg
In caso di mancata risposta dopo le prime 48
ore associare macrolidi
dosaggio macrolidi in relazione al principio attivo
Amoxicillina per os in 3 somministrazioni +
50-80 mg /kg/die in tre dosi +
macrolidi
dosaggio macrolidi in relazione al principio attivo
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10-14 gg
3
VIE URINARIE
PATOLOGIA
FASCIA ETA’
A
B
0 – 28 gg
28 gg – 3 MESI
>3 MESI <6
Infezioni alte vie urinarie
C
ANTIBIOTICO
Ospedalizzazione ♥
Aminoglicosidi (gentamicina, netilmicina, amikacina)
per via parenterale *
Ospedalizzazione ♣ ♥
Aminoglicosidi (gentamicina, netilmicina, amikacina)
per via parenterale*
Ospedalizzazione
Se grave* ♥
Aminoglicosidi (gentamicina, netilmicina, amikacina)
per via parenterale
Amoxicillina + Acido clavulanico
o
Cefaclor
o
Cefixin
Se grave Ospedalizzazione
terapia domiciliare
Amoxicillina + Acido clavulanico
D
Profilassi infezione alte vie urinarie
DOSE
DURATA TERAPIA
Dosaggio in relazione al principio attivo
10 – 14 gg
Dosaggio in relazione al principio attivo
Dosaggio in relazione al principio attivo
Primi 3 gg
50 mg in tre somministrazioni per os
50 mg in tre somministrazioni per os
Successivi 7-11 gg
8 mg/kg in una somministrazione per os
50 mg /Kg di amoxicillina in 3
somministrazioni per os
10 – 14 gg.
50 mg /Kg in 3 somministrazioni per os
8mg/Kg in una somministrazione per os
10 -14 gg.
10 -14 gg.
1/3 della dose terapeutica giornaliera in una
somministrazione la sera
4 – 6 mesi
1/3 della dose terapeutica giornaliera in una
somministrazione la sera
6 – 8 mesi ♦
Altre fasce di età
pediatrica
In caso di problemi di compliance e/o tollerabilità:
cefalosporine di seconda e terza generazione
cefaclor
cefixime
Nessun reflusso Amoxicillina * Acido clavulanico
vescico uretrale o
agli esami
cefixime
strumentali
o
(RVU)
Bactrim
Reflusso vescico Amoxicillina * Acido clavulanico
uretrale agli
o
esami strumentali cefixime
solo terapia
o
medica
Bactrim
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PATOLOGIA
Infezioni basse vie urinarie
FASCIA ETA’
ANTIBIOTICO
DOSE
DURATA TERAPIA
0 – 28 gg
Come A
Come A
7 gg
28 gg – 3 MESI
Come B
Come B
5 – 7 gg
>3 MESI <6
+ maschio + prima infezione
Come C
Come C
5 – 7 gg
Altre fasce di età pediatrica
Se grave Ospedalizzazione e terapia B
Amoxicillina + Acido clavulanico
o
Cefaclor
o
Cefixime
50 mg/kg in tre somministrazioni per os
50 mg/kg in tre somministrazioni per os
5 – 7 gg
8 mg/kg in una somministrazione per os
♥ La terapia deve essere modificata dopo antibiogramma.
* In attesa di antibiogramma è indispensabile iniziare con il doppio antibiotico (Ampicillina 100 mg/kg in tre somministrazioni o Ampicillina + Sulbactamn 150mg in tre somministrazioni ev o im) o Ceftriaxone 100mg/kg
ev o im in una somministrazione.
♣ Se non grave può essere presa in considerazione l’atteggiamento C con dimissione dall’ospedale.
♦ Dopo due anni dalla prima diagnosi ripetere gli esami strumentali.
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CRITERI DI UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI INIETTABILI
•
La scelta dell’iniettabile non dovrebbe riguardare più del 5% dei soggetti che necessitano di terapia antibiotica
•
Le situazioni patologiche gravi ( patologia grave delle vie respiratorie superiori come ascesso retrotonsillare o rinosinusiti croniche non guarite dopo due cicli di terapia oppure
broncopolmonite in minore di 4 mesi ) richiedono terapia parenterale: in questi casi è raccomandabile il ricovero ospedaliero.
•
A domicilio la scelta dell’iniettabile è riservata a situazioni particolari : compliance della famiglia, presenza di vomito o di altri fattori di rischio legati al paziente.
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MODALITA' PRESCRITTIVE:
Sul referto specialistico va indicato “Si consiglia terapia medica”: essendo il pediatra di libera scelta uno specialista, potrà scegliere la terapia più idonea
per il bambino. Si auspica, in tali casi, una comunicazione tra i professionisti .
Nel caso in cui lo specialista ritenga di dover prescrivere uno specifico farmaco(specialità terapeutica),deve utilizzare il ricettario regionale. Si
raccomanda l’uso di questa procedura nel caso di prestazioni di pronto soccorso al fine di evitare difficoltà alla famiglia. ( da evitare la prescrizione di
farmaci solo perché la famiglia ha avuto difficoltà nel reperire il pediatra di libera scelta)
Con la prescrizione ospedaliera del 1° ciclo di terapia dopo la dimissione, deve essere assicurato al paziente il fabbisogno terapeutico fino al primo
controllo clinico e comunque per un periodo non superiore a 10 gg. ( il primo ciclo terapeutico può riguardare oltre che la prosecuzione della terapia del
processo infettivo anche la profilassi di complicanze infettive dopo terapia chirurgica qualora richiesta )
In caso di prescrizione di farmaci soggetti a nota CUF (note 55, 56), deve esserne indicata la congruità sul referto e sulla scheda di dimissione.
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NOTE CUF RELATIVE ALLA PRESCRIZIONE ED AL CONTROLLO DELLE CONFEZIONI
(D.M. 22-12-2000 e successive modifiche)
ANTIBIOTICI
NOTA 55
La prescrizione a carico del SSN degli antibiotici iniettabili per l’uso comunitario, è limitata alle seguenti
condizioni:
Antibiotici iniettabili per uso territoriale:
•
•
trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli, intraaddominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari;
trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici,
particolarmente nei pazienti immunocompromessi.
Cefamandolo, Cefmetazolo, Cefonicid, Cefotetan Cefoxitina,
Cefodizima, Ceftezolo, Cefurossima, Cefoperazone, Cefotaxima, Un razionale utilizzo degli antibiotici permette di preservare l’ambiente territoriale extra-ospedaliero dalla
Ceftazidima (*), Ceftizoxima, Ceftriaxone, Cefepime (*),
Mezlocillina, Piperacillina, Piperacillina + Tazobactan (*),
Ampicillina + Sulbactam, Ticarcillina + Ac. Clavulanico (*)
Amikacina, Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina
diffusione delle resistenze batteriche, mantenendolo separato da quello ospedaliero ed evitando il ricorso
all’ospedalizzazione per trattare infezioni risolvibili efficacemente al domicilio del paziente. Tali farmaci
non dovrebbero rappresentare, di norma, la prima scelta terapeutica, ma vanno riservati a casi selezionati,
anche allo scopo di prevenire l’insorgere di ceppi resistenti sul territorio; ciò vale in particolare per gli
antibiotici impiegati nei confronti di Pseudomonas aeruginosa contrassegnati da asterisco (*). Per gli
aminoglicosidi in particolare è indicato l’impiego in associazione con B lattamine, in pazienti anziani che
vivono in RSA o strutture protette, in pazienti defedati o immuno-compromessi o recentemente dimessi
dall’ospedale e/o sottoposti a trattamenti protratti con antibiotici a largo spettro, allo scopo di potenziare o
ampliare lo spettro d’azione antibatterica.
NOTA 56
Antibiotici per continuità ospedale - territorio:
Aztreonam, Ertapenem, Imipenem + Cilastatina, Meropenem,
Rifabutina, Teicoplanina
La prescrizione a carico del SSN è limitata al trattamento iniziato in ambito ospedaliero ed al successivo
utilizzo in ambito territoriale da parte del Medico di Medicina Generale per garantire la continuità
terapeutica.
La prescrivibilità esclusiva in ambito ospedaliero è finalizzata al mantenimento dell’efficacia ed alla
contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenza batterica ai principi attivi. La scelta di iniziare
un trattamento ospedaliero con tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di
alternative terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, il
mantenimento della continuità assistenziale ospedale-territorio a carico del SSN, ove fosse necessario
proseguire la terapia a domicilio.
Aggiornamento Note Novembre 2004
Uso appropriato di antibiotici in età pediatrica Maggio-Luglio 04
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USO APPROPRIATO ANTIBIOTICI ETA’ PEDIATRICA
INDICATORI
OBIETTIVI
Appropriatezza utilizzo antibiotico parenterale in età
pediatrica
Adesione - Modalità prescrittive concordate
Prescrizione diretta su ricettario regionale da parte degli
specialisti
INDICATORI
Percentuale di bambini trattati con
ceftriaxone rispetto al totale dei
bambini trattati con antibiotici
GOLDEN STANDARD
< = 5%
MODALITA’
Monitoraggio ASL del consumo
di ceftriaxone :
confronto 1° semestre ‘03-’04
confronto del trend mensile 2°
semestre ‘03-‘04
Percentuale referti specialistici con
generica indicazione di terapia medica o
antibiotica
> = 90%
A campione sui referti monitorati
da 6 pediatri, di libera scelta, 2 per
distretto di appartenenza
Percentuale lettere di dimissione con
generica indicazione di terapia medica o
antibiotica
> = 90%
Monitoraggio ASL
>= 15%
Monitoraggio ASL :
confronto 1° semestre ‘03-’04
confronto del trend mensile 2°
semestre ‘03-’04
Variazione percentuale del numero di
prescrizioni da parte degli specialisti su
ricettario regionale
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Hanno partecipato al Gruppo di Lavoro:
Azienda Ospedaliera Pavia
Bruschi L.
…………………………………………………………….
Fugini C.
…………………………………………………………….
Lodi M.
…………………………………………………………….
Noè G.
…………………………………………………………….
Vecchi E.
…………………………………………………………….
IRCCS Policlinico San Matteo
Guarnone E.
…………………………………………………………….
Marseglia G.
…………………………………………………………….
Pagella T.
…………………………………………………………….
Ricci A.
…………………………………………………………….
Istituto Casa di Cura Città di Pavia
Quaglieri S.
…………………………………………………………….
PLS UDCM
Cravidi C.
…………………………………………………………….
Cristini L.
…………………………………………………………….
Dell’Acqua S.
…………………………………………………………….
Manzini G.
…………………………………………………………….
ASL Pavia
Borri A.
…………………………………………………………….
Dellagiovanna M.
…………………………………………………………….
Fratino P.
…………………………………………………………….
Rea A.
…………………………………………………………….
Repossi T.
…………………………………………………………….
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